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Verkündet am 16. Mai 2001

Az: B 6 KA 40/00 R

in dem Rechtsstreit

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 16. Mai 2001 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Clemens und Dr. Kretschmer sowie die ehrenamtliche Richterin Dr. Wiese und den ehrenamtlichen Richter Dr. Walmuth

für Recht erkannt:

Tenor:

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Land Brandenburg vom 8. März 2000 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten auch für das Revisionsverfahren zu erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Gründe:

I

Die Beteiligten streiten um die Befreiung von einem Teilbudget.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Innere Medizin an der hausärztlichen Versorgung teil. Er beantragte bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), ihn von dem - seit dem Quartal III/1996 geltenden - sog Teilbudget für sonographische Leistungen freizustellen und ihm alle von ihm erbrachten sonographischen Leistungen voll zu vergüten. Er führe die Untersuchungen für einen Einzugsbereich von insgesamt ca 50.000 Einwohnern durch, zu einem großen Teil auf Überweisung von Ärzten verschiedenster Fachrichtungen. Die Beklagte lehnte den Antrag ab und wies seinen Widerspruch mit der Begründung zurück, daß der bei ihm im Quartal III/1996 eingetretene Honorarverlust von nur ca 7 % seines Gesamtleistungsvolumens für eine Befreiung nicht ausreiche.

Mit seiner Klage ist der Kläger beim Sozialgericht ohne Erfolg geblieben (Urteil vom 30. September 1998). Das Landessozialgericht (LSG) hat seine Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 8. März 2000). Zur Begründung ist ausgeführt, die Beklagte habe die von ihm begehrte Befreiung vom Teilbudget für sonographische Leistungen zu Recht abgelehnt. Die Voraussetzung, daß diese Leistungen einen Versorgungsschwerpunkt in seiner Praxis bildeten, habe er nicht dargelegt bzw nachgewiesen. Er habe lediglich angegeben, wie hoch seine Einkommenseinbußen und daß sonographische Untersuchungen für ihn nicht mehr wirtschaftlich seien. Abgesehen von der Nichterfüllung der Darlegungslast sei darauf hinzuweisen, daß die von der Beklagten zugrunde gelegten Kriterien für ihr Ermessen nicht zu beanstanden seien und sie es in sachgerechter Art und Weise ausgeübt habe.

Mit seiner Revision rügt der Kläger, das LSG hätte ihn darauf hinweisen müssen, daß ihn die Darlegungslast für das Vorliegen eines Versorgungsschwerpunktes treffe. Dann hätte er seine früheren Ausführungen belegt und vertieft, so daß das LSG möglicherweise weitere Ermittlungen durchgeführt und zu seinen Gunsten entschieden haben würde. Er habe sonographische Untersuchungen vor allem bei ihm überwiesenen Patienten erbracht (600 bis 850 je Quartal). In seinem Einzugsbereich mit ca 50.000 Einwohnern führe weder ein anderer Internist noch der dortige Radiologe Sonographien durch. Die Ausführungen des LSG zur Darlegungs- und Beweislast träfen überdies in der Sache nicht zu. Soweit diese Last bei ihm liege, habe er ihr genügt. Er habe Angaben zur Häufigkeitsstatistik, zum Umfang der Überweisungen und zur Versorgungssituation in seinem Einzugsgebiet gemacht. Hinsichtlich der weiteren Fragen zum Versorgungsschwerpunkt sei der Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln. Die Ablehnung der Budgetbefreiung sei ferner ermessensfehlerhaft. Nach der Regelung in der Vereinbarung zur Weiterentwicklung der Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) komme es vor allem auf die Frage an, ob ein Sicherstellungsbedarf vorliege. Dies sei der Fall, wie der Vergleich der Zahlen der von ihm und der von der Fachgruppe erbrachten sonographischen Leistungen belege. Seine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 200 bis 325 % sei als Praxisbesonderheit anerkannt. Der Bedarf ergebe sich auch aus dem hohen Überweisungsanteil sowie daraus, daß er schon in seiner früheren Tätigkeit als Krankenhausarzt zur Durchführung sonographischer Untersuchungen ermächtigt worden sei. Wie sachwidrig es wäre, auf das Verhältnis der Punkte im Schwerpunktbereich zur Gesamtpunktzahl abzustellen, zeige sich zB dann, wenn zwei Ärzte in derselben Stadt die Schwerpunktleistungen in gleichem Umfang erbrächten, der eine aber darüber hinaus ein großes, der andere nur ein kleines Leistungsvolumen aufzuweisen habe. Nur diesen, nicht aber auch den ersten vom Teilbudget freizustellen, wäre widersinnig. Schließlich sei zu beanstanden, daß die Beklagte die ihr nach Nr 2.2 der Weiterentwicklungsvereinbarung empfohlenen Maßnahmen zur Gewährleistung der Kostendeckung bei den fraglichen Leistungen nicht getroffen habe. Dies müsse sie durch eine großzügigere Ermessenshandhabung bei Budgetbefreiungen kompensieren. Im übrigen müsse bei Anwendung des Kriteriums "nicht vertretbarer Honorarverlust" berücksichtigt werden, daß seine Honorare für sonographische Leistungen um 30 bis 75 % zurückgegangen seien und daß er, wie nach dem EBM-Ä möglich, in vielen Fällen statt der Gebühren-Nr für die sonographische Untersuchung die Nr 1 EBM-Ä in Ansatz gebracht habe (im Quartal III/1996: 152; - IV/1996: 120; - I/1997: 206; - II/1997: 123 Fälle). Diese Fälle seien je mit 570 Punkten den von ihm erbrachten sonographischen Leistungen hinzuzurechnen, wodurch sich dann im Gesamtbild über die Quartale hinweg ein Anteil von mehr als 20 % seines Gesamtleistungsvolumens ergebe.

Der Kläger beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts für das Land Brandenburg vom 8. März 2000 und des Sozialgerichts Potsdam vom 30. September 1998 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 18. Dezember 1996 in der Gestalt ihres Widerspruchsbescheides vom 9. Mai 1997 zu verurteilen, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Revision des Klägers zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG im Ergebnis für zutreffend. Nach den nunmehr vorliegenden Urteilen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 6. September 2000 könne ein Versorgungsschwerpunkt nur anerkannt werden, wenn mindestens 20 % der von der Praxis insgesamt abgerechneten Gesamtpunktzahl auf die vom Teilbudget erfaßten Leistungen entfielen und wenn sich die Praxis hinsichtlich dieser Leistungen deutlich von der Typik der Praxen der Fachgruppe abhebe. Das vom Kläger für sonographische Untersuchungen geltend gemachte Punktvolumen habe in den Quartalen III/1996 bis II/1997 jeweils nur 16,67 %, 19,34 %, 18,46 % bzw 16,31 % der von ihm abgerechneten Gesamtpunktzahl ausgemacht. Diesen Berechnungen lägen die jeweils angeforderten Punktzahlen und nicht etwa die durch das Budget begrenzten Punktzahl- oder Vergütungsvolumina zugrunde.

Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung vor dem BSG erklärt, daß er die Berechnung der prozentualen Anteile als richtig anerkenne und einverstanden sei, daß das Revisionsgericht sie zugrunde lege. Er halte aber daran fest, daß die ihm nach Nr 1 EBM-Ä vergüteten sonographischen Leistungen hinzuzurechnen seien.

II

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Die Vorinstanzen haben im Ergebnis zutreffend entschieden, daß ihm kein Anspruch auf Befreiung vom Teilbudget für Sonographien zusteht.

In der Zeit vom 1. Juli 1996 bis zum 30. Juni 1997 waren auf die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen die Regelungen in den Allgemeinen Bestimmungen des Kapitel A Abschnitt I 1. des EBM-Ä idF des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 13. Juni 1996 (Deutsches Ärzteblatt <DÄ> 1996, Ausgabe B, Beilage zum Heft 26 vom 28. Juni 1996) anzuwenden. Nach Nr 5 aaO EBM-Ä (DÄ aaO S 4) galt ua für die in Nr 5.7.2 genannten Leistungen (Sonographische Untersuchungen mit B-Bildverfahren für die Leistungen nach Abschnitt C VII EBM-Ä) ein fallzahlabhängiges arztgruppenbezogenes Teilbudget. Nach Nr 5.1 aaO EBM-Ä ergab sich die Höhe der jeweiligen rechnerischen Teilbudgets aus dem Produkt der festgesetzten arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl für die im Teilbudget aufgeführten Leistungen und der Zahl der kurativ-ambulanten Fälle. Nach Abs 4 der Präambel zu Abschnitt C VII EBM-Ä (eingeführt durch DÄ aaO Nr 62) betrug die Fallpunktzahl des Teilbudgets für Internisten 130 Punkte. Die Gesamtpunktzahl des jeweiligen Teilbudgets, die sich für die Praxis aus dem Produkt von Fallpunktzahl und der Zahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle ergab, bildete für die Honorierung die Obergrenze. Eine vom Arzt angeforderte, darüber hinausgehende Punktmenge wurde nicht vergütet. Der Bewertungsausschuß hat diese Regelungen, die er zunächst lediglich für die Zeit bis zum 31. Dezember 1996 beschlossen hatte (s Nr 5 und 5.7 aaO EBM-Ä), bis zum 30. Juni 1997 verlängert (Beschluß vom 19. November 1996, DÄ 1996, C-2350).

Diese Budgetierungsregelungen sind, wie der Senat mit Urteilen vom 8. März 2000 (ua BSGE 86, 30, 39 ff = SozR 3-2500 § 83 Nr 1 S 12 ff) und vom 6. September 2000 (ua BSGE 87, 112, 113 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 133) entschieden hat, durch § 87 Abs 2a Satz 1 und 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) idF des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266) gedeckt. Bedenken gegen die Ausgestaltung des Teilbudgets für sonographische Untersuchungen sowie gegen die Höhe der Fallpunktzahl für die Internisten macht der Kläger nicht geltend. Solche sind auch nicht ersichtlich. Die Berechnung dieses Budgets auf 130 Punkte erfolgte nach den zugrunde liegenden Vereinbarungen in der Weise, daß die Punktzahl, die die Internisten im Jahre 1994 bundesweit für sonographische Untersuchungen abgerechnet hatten, durch die Gesamtfallzahl aller Internisten geteilt wurde (so die Ergänzende Vereinbarung zur Reform des EBM-Ä vom 14. September 1995, DÄ 1995, C-1719 <vor 2. und in 2.3>). Ein solches Verfahren, das ein weitgehend konstantes Leistungsverhalten der betroffenen Ärzte unterstellt und die so errechneten Punktzahlen auf die aktuellen Verhältnisse transformiert, ist nicht zu beanstanden, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat (vgl Senatsurteil vom 8. März 2000 - B 6 KA 8/99 R - S 17, unveröffentlicht, mit Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 16 S 66 ff; s ferner BSG SozR aaO Nr 15 S 61). Im Ergebnis berücksichtigt das Budget eine durchschnittliche Häufigkeit, nämlich auf zwei bis vier Patienten eine Sonographie, die nach der Nr 376 ff mit 200 bis 520 Punkten bewertet ist. Bedenken, daß dies unangemessen wenig sein könnte, sind weder vorgetragen noch erkennbar.

Ergänzend zu den dargestellten Regelungen im Abschnitt A I 1. EBM-Ä für dieses Teilbudget sind für Leistungen auf Überweisung noch weitere Vorschriften von Bedeutung.

So ist im selben Abschnitt die Bestimmung Nr 5.2 enthalten, die bei Leistungen auf Überweisung nähere Bestimmungen für die Berechnung trifft, ob die Teilbudgets eingehalten oder überschritten werden (s DÄ 1996, Ausgabe B, Beilage zu Heft 26 vom 28. Juni 1996, S 4, mit Änderung vom 26. Juni 1996, DÄ 1996, C-1354). Danach sind von der Berechnung solche kurativ-ambulanten Fälle ausgenommen, in denen ausschließlich die budgetierte Leistung auf Überweisung sowie außerdem allenfalls weitere definierte und ebenfalls budgetierte Auftragsleistungen oder sog Nebenleistungen nach Nr 4 aaO EBM-Ä erbracht und berechnet worden sind. Mithin werden die Fälle, in denen der Vertragsarzt nur die im Überweisungsauftrag aufgeführte sonographische Leistung (sowie ggf weitere in dem Auftrag definierte budgetierte Leistungen und sog Nebenleistungen) erbrachte und nicht noch zusätzlich weitere kurative ärztliche Leistungen durchführte - er also nicht als maßgeblicher Behandler tätig wurde -, bei der Berechnung, ob die Teilbudgets eingehalten oder überschritten sind, nicht berücksichtigt.

Weiterhin ist für Überweisungsaufträge im Kapitel B Allgemeine Bestimmungen Nr 3 EBM-Ä geregelt, daß der Arzt grundsätzlich anstelle der Auftragsleistung - außer bei einer Probeuntersuchung - die Ordinationsgebühr nach Nr 1 als alleinige Leistung im Behandlungsfall abrechnen kann. Diese Art der Abrechnung gewährleistet dem Arzt, daß er, ohne daß es auf die Ausschöpfung seines Budgets ankommt, für seine Leistung eine zusätzliche Vergütung erhält.

Die Kriterien, nach denen eine vollständige oder teilweise Befreiung von einem Teilbudget erteilt wird, sind in Nr 4 der Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen (KKn) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zur Weiterentwicklung der Reform des EBM-Ä vom 7. August 1996 (Weiterentwicklungsvereinbarung) konkretisiert worden. Danach sind die KÄVen berechtigt, aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einvernehmen mit den KKn-Verbänden auf Antrag eines Arztes im Einzelfall Ausnahmen von den Teilbudgets nach Abschnitt A I 1. Nr 5 EBM-Ä zuzulassen, soweit der Arzt einen entsprechenden Versorgungsschwerpunkt seiner Praxis nachweist (s DÄ 1996, A-2815 f = C-1986 f). In der Protokollnotiz zu dieser Regelung ist bestimmt: "Das Einvernehmen zwischen der KÄV und den Verbänden der Krankenkassen ist auch dann hergestellt, wenn eine Übereinstimmung darüber erzielt wird, auf welche Sachverhalte sich eine Ausnahmeregelung beziehen soll. Dabei kann auch für andere als in Abschnitt 4 genannte Sachverhalte eine solche Ausnahmeregelung erfolgen" (DÄ 1996, A-2816 = C-1987).

In seinen Urteilen vom 6. September 2000 (ua BSGE 87, 112 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26) hat der Senat im einzelnen dargelegt, daß die Regelung der Nr 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung mit höherrangigem Recht in Einklang steht, sie nicht nur objektiv-rechtlichen Charakter hat, sondern auch ein subjektives Recht des betroffenen Arztes auf vollständige oder teilweise Befreiung von den begrenzenden Wirkungen eines Teilbudgets bei Vorliegen der in der Norm geregelten Voraussetzungen enthält, und daß schließlich der KÄV kein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zukommt. Dies bedarf hier keiner näheren Begründung, zumal die Beteiligten insoweit keine abweichende Rechtsansicht vertreten.

Der für eine Befreiung von der Teilbudgetierung erforderliche "Versorgungsschwerpunkt" iS der Nr 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung muß sich im Verhältnis zur jeweiligen Fachgruppe ergeben. Die einzelnen Arztgruppen weisen einen sehr unterschiedlichen Bedarf (auch) hinsichtlich der von den Teilbudgets erfaßten Leistungen auf. Wenn die für die einzelne Arztgruppe festgesetzte Fallpunktzahl typischerweise den Bedarf von Ärzten dieser Gruppe hinsichtlich der im Teilbudget zusammengefaßten Leistungen decken soll, besteht Anlaß für Ausnahmen von vornherein nur, wenn sich eine einzelne Praxis hinsichtlich des vom Teilbudget erfaßten Leistungsbereichs deutlich von der Typik der Fachgruppe abhebt. Das kann etwa der Fall sein, wenn in einer Praxis vermehrt bestimmte Leistungen erbracht und abgerechnet werden und dies den Schluß auf eine Schwerpunktsetzung bzw Spezialisierung in diesem Leistungsbereich zuläßt. Da nicht jede vom Durchschnitt der Arztgruppe abweichende Punktzahlanforderung in einem bestimmten Leistungsbereich einen "Versorgungsschwerpunkt" begründen kann, muß auf einen als Versorgungsschwerpunkt geltend gemachten Leistungsbereich ein Anteil von zumindest 20 % der von der Praxis insgesamt abgerechneten Gesamtpunktzahl entfallen. Dabei dürfen "Versorgungsschwerpunkt" und die von der Budgetierung erfaßten Leistungen nicht gleichgesetzt werden. Da "Versorgungsschwerpunkt" immer eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung, einen besonderen Behandlungsschwerpunkt bzw eine Konzentration auf die Erbringung von Leistungen aus einem Teilbereich des Fachgebiets bedeutet, für das der Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, werden die Teilbudgets nach Abschnitt A I 1. Nr 5 EBM-Ä im Regelfall nicht damit zusammentreffen. Vielmehr muß sich die Praxis durch eine atypische Ausrichtung oder Spezialisierung deutlich von der Typik der Praxen der Arztgruppe abheben (Senatsurteile vom 6. September 2000, ua BSGE 87, 112, 116 ff = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 136 ff). An dieser Auffassung hält der Senat fest (vgl dazu auch das Urteil vom heutigen Tag - B 6 KA 69/00 R - mit weiteren Ausführungen).

Nach diesen Maßstäben hat die Beklagte den Antrag des Klägers auf Befreiung vom Teilbudget nach Abschnitt A I 1. Nr 5.7.2 EBM-Ä zu Recht abgelehnt. Die vollständige oder teilweise Befreiung von dem Teilbudget für sonographische Untersuchungen scheitert schon daran, daß die von ihm erbrachten sonographischen Untersuchungen mit B-Bildverfahren nicht einen Anteil von 20 % der von ihm abgerechneten Gesamtpunktzahl ergaben. Einer Erörterung der weiteren Voraussetzungen, nämlich ob seine Praxis überhaupt eine atypische Praxisausrichtung oder Spezialisierung aufwies, die sich deutlich von der Typik der Praxen der Arztgruppe abhob, und ob die Honorareinbuße bei ihm überhaupt das Ausmaß erreichte, das für die Budgetfreistellung erforderlich ist, bedarf es daher nicht.

Das vom Kläger für sonographische Untersuchungen geltend gemachte Punktvolumen betrug in den Quartalen III/1996 bis II/1997 jeweils weniger als 20 % - nämlich nur 16,67 %, 19,34 %, 18,46 % bzw 16,31 % - der von ihm abgerechneten Gesamtpunktzahl.

Gegen dieses Berechnungsergebnis wendet der Kläger zwar ein, es müsse deshalb von einem Anteil von mehr als 20 % ausgegangen werden, weil diejenigen sonographischen Untersuchungen mitberücksichtigt werden müßten, für die er gemäß Kapitel B Allgemeine Bestimmungen Nr 3 EBM-Ä die Ordinationsgebühr nach Nr 1 EBM-Ä geltend machte und erhielt (im Quartal III/1996 in 152, in IV/1996 in 120, in I/1997 in 206 und in II/1997 in 123 Fällen). Damit hat er indessen keinen Erfolg. Denn soweit er eine Vergütung nach einer anderen Gebühren-Nr erhielt - mag diese auch einen geringeren Punktbetrag ausweisen -, konnte sich die Begrenzung durch das Budget nicht auswirken und hat die Budgetierung nicht zu einer budgetbedingten Honorareinbuße geführt. Dies kann somit kein Bedürfnis nach einer Befreiung vom Budget begründen.

Im übrigen dürfte es auch, ohne daß dies - wie ausgeführt - abschließender Erörterung bedarf, an dem Erfordernis einer atypischen Praxisausrichtung oder Spezialisierung fehlen.

Insoweit greift die Argumentation des Klägers nicht durch, daß sich aus dem hohen Überweisungsanteil eine Atypik ergebe. Denn die Überweisungsfälle, in denen sich der Arzt auf die Durchführung der im Überweisungsauftrag genannten Leistungen konzentriert und beschränkt, werden gemäß Abschnitt A I 1. Nr 5.2 EBM-Ä bei der Berechnung, ob die Teilbudgets eingehalten oder überschritten sind, nicht berücksichtigt. Nur wenn er selbst weitere Behandlungsleistungen erbringt, wird die sonographische Leistung angerechnet und kann zur Überschreitung der Budgetgrenze führen bzw beitragen. In solchen Fällen tritt der Charakter als Überweisungsfall in den Hintergrund, so daß insoweit von einer atypischen, durch Überweisungen geprägten Praxisausrichtung oder Spezialisierung keine Rede sein kann und die Zuordnung der Leistung zum Budget berechtigt ist.

Schließlich greift auch die vom Kläger erhobene Verfahrensrüge nicht durch. Die Klageabweisung kann nicht darauf beruhen, daß das LSG, wie er geltend macht, ihn nicht auf seine weittragende Auffassung von der ihn treffenden Darlegungslast hingewiesen und er dadurch keine Gelegenheit gehabt habe, sein früheres Vorbringen zum Versorgungsschwerpunkt zu wiederholen und zu vertiefen. Denn eine Befreiung vom Budget für sonographische Leistungen hätte er ohnehin nicht erhalten können, weil - wie dargelegt - der Anteil von 20 % seines Gesamtleistungsvolumens nicht erreicht ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz.

Ende der Entscheidung