Judicialis Rechtsprechung

in dem Rechtsstreit

Verkündet am 8. November 2000

Az: B 6 KA 55/00 R

Klägerin und Revisionsbeklagte,

Prozeßbevollmächtigte:

gegen

Berufungsausschuß für Ärzte für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Emanuel-Leutze-Straße 8, 40547 Düsseldorf,

Beklagter,

beigeladen:

1. AOK Rheinland - Die Gesundheitskasse, Kasernenstraße 61, 40213 Düsseldorf,

2. Innungskrankenkasse Nordrhein, Kölner Straße 1-5, 51429 Bergisch Gladbach,

3. Landesverband der Betriebskrankenkassen Nordrhein-Westfalen, Kronprinzenstraße 6, 45128 Essen,

4. Krankenkasse der rheinischen Landwirtschaft, Merowingerstraße 103, 40225 Düsseldorf,

5. Bundesknappschaft, Pieperstraße 14/28, 44789 Bochum,

6. Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg,

7. Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg,

8. Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, Emanuel-Leutze-Straße 8, 40547 Düsseldorf,

Revisionsklägerin.

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 8. November 2000 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Wenner und Dr. Clemens sowie die ehrenamtliche Richterin Dr. Dawid und den ehrenamtlichen Richter Stuppardt

für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Revision der Beigeladenen zu 8. werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. Mai 2000 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 15. Dezember 1999 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin hat dem Beklagten die außergerichtlichen Kosten für alle Rechtszüge zu erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Gründe:

I

Streitig ist die Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.

Die am 7. November 1929 geborene Klägerin erlangte im Jahr 1958 die Qualifikation als Diplom-Psychologin. Die zu 8. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) ließ sie 1971 zum Delegationsverfahren mit eigener Abrechnungsnummer zur psychotherapeutischen Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen zu. Sie führt seitdem in eigener Praxis tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapien durch. Sie erwarb zudem die Qualifikationen einer Fachpsychologin für Klinische Psychologie und für Psychoanalytische Therapien (1972 und 1979). Sie übt(e) keine andere berufliche Tätigkeit aus. Mit Wirkung vom 1. Januar 1999 wurde ihr die Approbation als Psychologische Psychotherapeutin erteilt.

Auf ihren Antrag vom 16. November 1998 ließ der Zulassungsausschuß sie als Psychologische Psychotherapeutin mit der von ihr angegebenen Praxis in Düsseldorf ohne Bedarfsprüfung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung zu (Bescheid vom 15. Juli 1999). Auf den Widerspruch der Beigeladenen zu 8. hob der beklagte Berufungsausschuß die Entscheidung auf und lehnte den Zulassungsantrag ab (Bescheid vom 27. September 1999). Er führte zur Begründung aus, die Klägerin, die älter als 68 Jahre und mehr als 20 Jahre im Delegationsverfahren tätig gewesen sei, könne nach der Gesetzeslage nicht zugelassen werden.

Auf ihre Klage hat das Sozialgericht (SG) den Beklagten verurteilt, sie als Psychologische Psychotherapeutin mit dem von ihr angegebenen Sitz in Düsseldorf ohne Bedarfsprüfung zuzulassen (Urteil vom 15. Dezember 1999). Die Berufung der Beigeladenen zu 8. ist ohne Erfolg geblieben (Urteil des Landessozialgerichts <LSG> vom 24. Mai 2000).

SG und LSG haben ausgeführt, der Zulassung stehe weder die 55-Jahres-Zugangsgrenze noch die 68-Jahres-Altersgrenze entgegen. Die 55-Jahres-Regelung des § 25 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) gelte gemäß § 47 Abs 2 Ärzte-ZV für die Klägerin nicht, weil sie ihre Zulassung noch 1998 beantragt habe. Die 68-Jahres-Altersgrenze des § 95 Abs 7 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) greife ebenfalls nicht ein. Denn die Klägerin sei nicht iS von Satz 3 Nr 1 dieser Vorschrift schon 20 Jahre als Vertragsärztin tätig gewesen. Hierzu rechne ihre Tätigkeit im Delegationsverfahren nicht. § 95 Abs 7 Satz 4 SGB V habe für die Psychotherapeuten lediglich Satz 3 Nr 2 aaO modifiziert. Auch der Sinngehalt der Regelungen sowie das Gleichbehandlungsgebot erforderten nicht die Berücksichtigung ihrer Tätigkeit im Delegationsverfahren. Dies sei keine freie und selbständige Berufsausübung; vielmehr nehme der Psychotherapeut nur ähnlich dem Gehilfen eines Vertragsarztes in Abhängigkeit von ihm an der ambulanten Versorgung teil. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) halte die Teilnahme am Delegationsverfahren zwar für vergleichbar mit der Zulassung als Vertragsarzt, weise aber zugleich daraufhin, daß der Statusschutz für die Teilnahme am Delegationsverfahren schwächer ausgeprägt sei. Dies rechtfertige die Differenzierung im Rahmen der Auslegung des § 95 Abs 7 SGB V. Die Entstehung der Norm ergebe nichts anderes.

Mit ihrer Revision macht die Beigeladene zu 8. geltend, der Klägerin sei die Zulassung zu versagen. Die 68-Jahres-Altersgrenze des § 95 Abs 7 Satz 2 SGB V gelte auch für Psychotherapeuten, wie die Generalklausel des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V und auch der Sinngehalt des § 95 Abs 7 SGB V ergäben. Wer das 68. Lebensjahr vollendet habe, könne gemäß § 95 Abs 7 Satz 3 iVm Satz 4 SGB V nur zugelassen werden, wenn er noch nicht 20 Jahre "als Vertragsarzt tätig" gewesen sei. Psychotherapeuten wie Ärzte müßten seit Ende 1998 mit Vollendung des 68. Lebensjahres ausscheiden und könnten lediglich übergangsweise noch bis zu 20 Jahre vertragsärztlich bzw vertragspsychotherapeutisch tätig sein. Diese Übergangsregelung sei auf diejenigen zugeschnitten, die in ihrem Beruf noch nicht ausreichend lange tätig gewesen seien, um eine Altersversorgung aufbauen zu können. Eine Tätigkeit im Delegationsverfahren sei dabei ebenso wie diejenige als Vertragsarzt anzurechnen. Dies werde vom Gebot der Gleichbehandlung aller im System des Kassenarztrechts vereinten Gruppen gefordert. Die Teilnahme am Delegationsverfahren habe für die Psychotherapeuten den Beruf dargestellt, aus dem sie ihr Einkommen erzielt hätten. Die Genehmigung dazu sei, wenngleich schwächer ausgeprägt, der Zulassung als Vertragsarzt vergleichbar, wie das BVerfG ausgeführt habe. Für die Begrenzung der Ausnahmen von der 68-Jahres-Altersgrenze spreche ferner der vom BVerfG angeführte Gesichtspunkt, daß ältere Behandler uU nicht mehr voll leistungsfähig und den Anforderungen der beruflichen Tätigkeit nicht mehr gewachsen seien. Aus allen diesen Gründen sei die von der Klägerin ausgeübte psychotherapeutische Tätigkeit im Delegationsverfahren wie die eines Vertragsarztes iS des § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 1 SGB V anzurechnen, so daß ihr wegen der Überschreitung der 68-Jahres-Altersgrenze und im Hinblick auf ihre Tätigkeit als Delegationspsychotherapeutin seit 1971 die Zulassung zu versagen sei.

Die Beigeladene zu 8. und der Beklagte, der sich ihren Ausführungen anschließt, beantragen,

die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. Mai 2000 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 15. Dezember 1999 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die vorinstanzlichen Urteile für zutreffend. Das in § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 1 SGB V enthaltene Merkmal der Tätigkeit als Vertragsarzt sei im Falle des lediglich im Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten nicht erfüllt. Die in § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V angeordnete entsprechende Geltung der §§ 69 ff SGB V für die Psychotherapeuten betreffe nur ihre Gleichstellung mit Ärzten, nicht aber auch die mit Vertragsärzten, auf die § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 1 SGB V abstelle. Diese Unterscheidung werde auch in den Materialien zum Gesetzgebungsverfahren deutlich, in denen entsprechend dem Begriff des "Vertrags"arztes vom "zugelassenen" Psychotherapeuten die Rede sei. Unterschiede ergäben sich ferner aus der Funktion der im Delegationsverfahren tätig gewesenen Psychotherapeuten, die als bloße Heilhilfspersonen einen deutlich schwächeren Status als Vertragsärzte gehabt hätten. Schließlich spreche der Sinn der Regelung, eine längere Tätigkeitsdauer für den Aufbau einer Altersversorgung zu gewähren, gegen die Anwendung auf die Psychotherapeuten. Diese hätten sich anders als die Ärzte mangels eines für ihren Berufsbereich bestehenden Versorgungswerks vor 1999 keine Altersversorgung aufbauen können. Dementsprechend werde auch im Schrifttum die Anwendung des § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 1 SGB V auf Psychotherapeuten übereinstimmend abgelehnt.

II

Die Revision der zu 8. beigeladenen KÄV hat Erfolg.

Die Revision ist zulässig. Die für Rechtsmittel von Beigeladenen erforderliche materielle Beschwer ist gegeben. Die KÄVen sind mitverantwortlich für eine den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechende Durchführung der vertragsärztlichen - und ebenso der vertragspsychotherapeutischen - Versorgung. Deshalb sind sie zur Einlegung von Rechtsmitteln gegen Entscheidungen in Zulassungsangelegenheiten befugt (stRspr, vgl zB BSGE 85, 145, 146 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 S 2 betr eine Kassenzahnärztliche Vereinigung; vgl auch BSG, Urteil vom 6. September 2000 - B 6 KA 27/99 R -).

Die Revision ist auch begründet. Die vorinstanzlichen Urteile sind aufzuheben, und die Klage ist abzuweisen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zulassung als Psychologische Psychotherapeutin.

Nach § 95 Abs 1 SGB V setzt die Berechtigung zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen die Zulassung zur vertragsärztlichen bzw vertragspsychotherapeutischen Versorgung voraus. Gemäß § 95 Abs 10 SGB V, angefügt durch Art 2 Nr 11 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16. Juni 1998 (BGBl I 1311; im folgenden: Gesetz vom 16. Juni 1998), können Psychologische Psychotherapeuten (im folgenden: Psychotherapeuten) unabhängig vom Bedarf und der späteren Anordnung von Zulassungsbeschränkungen zur psychotherapeutischen Versorgung zugelassen werden. Die Klägerin erfüllt - wovon alle Beteiligten übereinstimmend ausgehen - die Voraussetzungen dieser Vorschrift. Insbesondere hat sie aufgrund ihrer langjährigen Tätigkeit als sog Delegationspsychotherapeutin iS des § 95 Abs 10 Satz 1 Nr 3 SGB V an der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens teilgenommen (zu den Voraussetzungen der Teilnahme iS des § 95 Abs 10 Satz 1 Nr 3 SGB V im einzelnen: Urteile des Senats vom heutigen Tage, ua Az B 6 KA 52/00 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Die Klägerin hätte danach an sich Anspruch auf eine bedarfsunabhängige Zulassung.

Diesem Anspruch der 1929 geborenen Klägerin steht aber die Regelung des § 95 Abs 7 Satz 2 SGB V (angefügt durch Art 1 Nr 51 Buchst h des Gesundheitsstrukturgesetzes <GSG> vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266) über die 68-Jahres-Altersgrenze entgegen. Nach Satz 1 des § 95 Abs 7 SGB V endet die Zulassung mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Vertragsarztsitzes; nach Satz 2 aaO endet sie ab dem 1. Januar 1999 am Ende des Kalendervierteljahres, in dem der Vertragsarzt sein 68. Lebensjahr vollendet.

Die Regelung des § 95 Abs 7 Satz 2 SGB V erfaßt auch die Fälle, in denen eine Zulassung nach Vollendung des 68. Lebensjahres begehrt wird. Nach ihrem Sinngehalt ergibt sich aus ihr nicht nur das Ende bestehender Zulassungen, sondern sie verwehrt ebenso Neuzulassungen, wenn die Altersgrenze schon erreicht bzw überschritten ist. Die Regelung des § 95 Abs 7 Satz 2 SGB V gilt trotz der darin nur ausdrücklich angesprochenen Vertragsärzte auch für Psychotherapeuten. Dies ergibt sich aus dem Gesamtkonzept und den Einzelbestimmungen der gesetzlichen Neuregelung.

Mit dem Gesetz vom 16. Juni 1998 hat der Gesetzgeber nicht nur die neuen Heilberufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten geschaffen (Art 1 des Gesetzes vom 16. Juni 1998 - Psychotherapeutengesetz - <PsychThG>), sondern auch deren Tätigkeit in den Kreis der durch die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten zu gewährenden ambulanten Behandlungen einbezogen (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1, § 28 Abs 3 SGB V, jeweils idF des Gesetzes vom 16. Juni 1998). Damit hat das Gesetz die Psychotherapeuten - in vergleichbarer Weise wie bisher schon Ärzte und Zahnärzte - zur unmittelbaren Behandlung der Versicherten der Krankenkassen zugelassen. Die in diesem Zusammenhang zentrale Vorschrift ist § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V (idF durch Art 2 Nr 5 des Gesetzes vom 16. Juni 1998). Danach gelten die Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB V, des sog Leistungserbringungsrechts, soweit sie sich auf Ärzte beziehen, für Zahnärzte und Psychotherapeuten entsprechend, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist. Die Termini "Ärzte", "Zahnärzte" und "Psychotherapeuten" erfassen einerseits die bereits zur ambulanten Versorgung der Versicherten zugelassenen Vertragsärzte, -zahnärzte und Psychotherapeuten, andererseits auch diejenigen Angehörigen dieser Berufsgruppen, die erst zur ambulanten Versorgung zugelassen werden wollen. Dementsprechend sind die (Vertrags-)Psychotherapeuten auch den Regelungen der §§ 95 ff SGB V iVm §§ 12 ff Ärzte-ZV über die Zulassung sowie denjenigen über die versorgungsgradabhängige Bedarfsplanung mit örtlich begrenzten Zulassungssperren wegen Überversorgung unterworfen. Auf sie finden - wie auf die ärztlichen Leistungserbringer - auch die seit 1989 geltende 55-Jahres-Zugangsgrenze (§ 98 Abs 2 Nr 12 SGB V iVm § 25 Ärzte-ZV) und die am 1. Januar 1993 mit Wirkung zum 1. Januar 1999 in Kraft gesetzte 68-Jahres-Altersgrenze (§ 95 Abs 7 Sätze 2 ff SGB V) Anwendung. Eine abweichende Bestimmung iS des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V, die die - ggf auch nur auf einen bestimmten Zeitraum begrenzte - Nichtanwendung des § 95 Abs 7 Satz 2 SGB V auf Psychotherapeuten vorschreibt, existiert nicht.

Die Regelungen des Gesetzes vom 16. Juni 1998 belegen, daß die Problematik einer generellen Anwendung der für Vertragsärzte geltenden Altersgrenzen auf die neu in das System der vertragsärztlichen Versorgung zu integrierenden Psychotherapeuten durchaus gesehen worden ist. Denn bei der 55-Jahres-Zugangsgrenze des § 98 Abs 2 Nr 12 SGB V iVm § 25 Ärzte-ZV, die seit 1989 die Zulassung von Vertragsärzten und nunmehr grundsätzlich auch diejenige von Psychotherapeuten beschränkt, sind für Ärzte und Psychotherapeuten unterschiedliche Regelungen getroffen worden. Nach § 47 Abs 2 Ärzte-ZV - angefügt durch Art 7 Nr 2 Buchst b des Gesetzes vom 16. Juni 1998 - gilt die 55-Jahres-Zugangsgrenze des § 25 Ärzte-ZV erst für nach dem 31. Dezember 1998 gestellte Anträge von Psychotherapeuten auf erstmalige Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung. Damit wurde die Zugangsaltersgrenze für die bis zu diesem Stichtag gestellten Zulassungsanträge ausgesetzt, so daß insoweit auch über 55-jährige Psychotherapeuten zur psychotherapeutischen Versorgung zugelassen werden konnten. Dies betrifft die im Zusammenhang mit den Besitzstandsschutz- und Härtefallregelungen des § 95 Abs 10 und 11 SGB V gestellten Zulassungsanträge (Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten, 3. Aufl 2000, § 47 Ärzte-ZV, RdNr 859). Auf die ab dem 1. Januar 1999 gestellten Zulassungsanträge von Psychotherapeuten findet die 55-Jahres-Zugangsgrenze des § 25 Ärzte-ZV hingegen Anwendung.

Eine dem § 47 Abs 2 Ärzte-ZV entsprechende Bestimmung hat der Gesetzgeber für die hier maßgebliche Beendigungsaltersgrenze des § 95 Abs 7 Satz 2 SGB V nicht getroffen, so daß sie auch für Psychotherapeuten gilt. Auch die - später noch näher zu erörternde - speziell auf diese Gruppe zugeschnittene Vorschrift des § 95 Abs 7 Satz 4 SGB V zeigt, daß von der grundsätzlichen Geltung der 68-Jahres-Altersgrenze des § 95 Abs 7 Satz 2 SGB V für die Psychotherapeuten auszugehen ist. Die Anwendung dieser Regelung auf Psychotherapeuten entspricht zudem ihrem Sinn und Zweck. Der Gesetzgeber hat die Einführung der 68-Jahres-Altersgrenze ua damit begründet, daß die zur Sicherung der Finanzierbarkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zwingend erforderliche Beschränkung der Zahl der zugelassenen Vertragsärzte nicht einseitig zu Lasten der jungen, an einer Zulassung interessierten Ärztegeneration erfolgen dürfe (Begründung des Gesetzentwurfs der Fraktionen von CDU/CSU, SPD und F.D.P. zum GSG, BT-Drucks 12/3608, S 93, zu Nr 48, zu Buchst b). Um diesen jungen Ärzten die Chance auf eine existenzsichernde berufliche Betätigung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erhalten, garantiert die Altersgrenze von 68 Jahren, daß der - auch unter dem Gesichtspunkt der Gewährleistung einer Versorgung nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) wünschenswerte - innerärztliche Generationswechsel tatsächlich in ausreichendem Umfang stattfindet, indem jedes Jahr eine gewisse Zahl an Vertragsarztsitzen zur Nachbesetzung gelangt (vgl BSG, Urteil vom 25. November 1998, BSGE 83, 135, 141, 143 f = SozR 3-2500 § 95 Nr 18 S 69, 71 f). Diese Erwägungen treffen auch auf die Psychotherapeuten zu, die von Gesetzes wegen erstmals voll in das herkömmliche System der vertragsärztlichen Versorgung integriert werden. Bei ihnen besteht ebenfalls im Interesse der jungen Psychotherapeuten ein Bedürfnis nach einer solchen Altersgrenze, wie die schon jetzt in zahlreichen Planungsbereichen eingetretene psychotherapeutische Überversorgung erweist, derentwegen Zulassungssperren für Psychotherapeuten angeordnet werden mußten (vgl zB die Angaben in DÄ 97 <2000>, A-2278; Westfälisches Ärzteblatt 2000, Heft 7, S 39; KÄV Berlin <Hrsg>, KV-Blatt 12/1999).

Allerdings enthält die demnach grundsätzlich anwendbare Regelung in § 95 Abs 7 Sätze 2 ff SGB V keine starre Anordnung einer Beendigung der vertragsärztlichen bzw vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit bei Vollendung des 68. Lebensjahres. Nach Satz 3 der Vorschrift, angefügt durch das GSG, kann vielmehr unter bestimmten Voraussetzungen die Zulassung von Vertragsärzten, die das 68. Lebensjahr vollenden, verlängert werden. War der Vertragsarzt 1. zum Zeitpunkt der Vollendung des 68. Lebensjahres weniger als 20 Jahre als Vertragsarzt tätig und 2. vor dem 1. Januar 1993 bereits als Vertragsarzt zugelassen, so verlängert der Zulassungsausschuß die Zulassung längstens bis zu insgesamt 20 Jahren.

Diese Regelung bezweckt unter anderem, es denjenigen Vertragsärzten, die nicht lange genug tätig waren, um sich eine ausreichende Altersversorgung aufzubauen, zu ermöglichen, dies nachzuholen (Begründung des Gesetzentwurfs der Fraktionen von CDU/CSU, SPD und F.D.P. zum GSG, BT-Drucks 12/3608, S 93, zu Nr 48, zu Buchst b).

Die Verlängerung der Zulassung eines 68-jährigen Leistungserbringers nach § 95 Abs 7 Satz 3 SGB V setzt zunächst voraus, daß die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung vor dem 1. Januar 1993 erfolgte (Satz 3 Nr 2 aaO). Da das Gesetz vom 16. Juni 1998 den Psychotherapeuten den unmittelbaren Zugang zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung erst zum 1. Januar 1999 eröffnet hat, wäre der in dem Verlängerungstatbestand des Abs 7 Satz 3 aaO enthaltene Zeitpunkt (1. Januar 1993) kein sachlich vertretbarer Anknüpfungspunkt gewesen. Auch die Einbeziehungsnorm des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V hätte es nicht ermöglicht, den Zeitpunkt 1. Januar 1993 als durch den des 1. Januar 1999 ersetzt anzusehen; denn das wäre über die darin vorgesehene "entsprechende" Anwendung auf die Psychotherapeuten hinausgegangen. Das Gesetz vom 16. Juni 1998 hat dem Rechnung getragen, indem nach Abs 7 Satz 3 aaO ein neuer Satz 4 eingefügt worden ist (Art 2 Nr 11 Buchst b aa des Gesetzes vom 16. Juni 1998). Danach gilt Abs 7 Satz 3 Nr 2 aaO für Psychotherapeuten mit der Maßgabe, daß diese vor dem 1. Januar 1999 an der ambulanten Versorgung der Versicherten mitgewirkt haben. Dies zeigt, daß die Zulassungsverlängerung nach § 95 Abs 7 Satz 3 iVm Satz 4 SGB V grundsätzlich auch für die Psychotherapeuten gelten soll, sofern diese schon bisher an der ambulanten Versorgung der Versicherten mitgewirkt haben. Dies kann nur dahin verstanden werden, daß der Tatbestand alle diejenigen erfassen soll, die als Delegationspsychotherapeuten oder im Rahmen der Kostenerstattung gemäß § 13 Abs 3 SGB V vor dem 1. Januar 1999 Versicherte der GKV psychotherapeutisch behandelt haben (so auch Hencke in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V, § 95 RdNr 46). Das bedeutet, daß Psychotherapeuten, die im Zeitpunkt der Vollendung ihres 68. Lebensjahres nach dem 1. Januar 1999 noch keine 20 Jahre an der ambulanten Versorgung der Versicherten mitwirkten, eine Verlängerung ihrer Zulassung bis zu einer Gesamttätigkeitsdauer von insgesamt 20 Jahren erhalten können. Insoweit führt die Anwendung der Norm auf Psychotherapeuten zu vergleichbaren Rechtsfolgen wie bei den Vertragsärzten.

Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen kann daraus, daß § 95 Abs 7 Satz 4 SGB V idF des Gesetzes vom 16. Juni 1998 nur die Anwendung des Abs 7 Satz 3 Nr 2 aaO auf Psychotherapeuten regelt, aber für die Geltung des Satz 3 Nr 1 aaO keine Bestimmung trifft, nicht abgeleitet werden, diese Anrechnungsregelung sei auf die zum 1. Januar 1999 zuzulassenden Psychotherapeuten unanwendbar. Folgte man dieser Auffassung, so wäre bei diesen Psychotherapeuten eine Mitwirkung an der ambulanten Versorgung der Versicherten vor dem 1. Januar 1999 auf den 20-Jahres-Zeitraum des § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 1 SGB V nicht anzurechnen. Mit anderen Worten, bei den zum 1. Januar 1999 bedarfsabhängig oder bedarfsunabhängig zugelassenen Psychotherapeuten, die nach dem 1. Januar 1999 das 68. Lebensjahr vollenden, wären ausschließlich die ab dem 1. Januar 1999 zurückgelegten Zeiten als Vertragspsychotherapeut auf den 20-Jahres-Zeitraum des § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 1 SGB V anzurechnen (so zB Behnsen/Bernhadt, Psychotherapeutengesetz, 1999, S 91; Plagemann, Vertragsarztrecht - Psychotherapeutengesetz, 1998, RdNr 301; Salz/Steege, Psychotherapeutengesetz, 1999, S 46; Schirmer, MedR 1998, 435, 448). Das hätte zur Konsequenz, daß - anders als bei ärztlichen Psychotherapeuten - für die Psychologischen Psychotherapeuten die Regelung über die 68-Jahres-Altersgrenze (§ 95 Abs 7 Satz 2 SGB V) für 20 Jahre ab dem Inkrafttreten des Gesetzes vom 16. Juni 1998 zum 1. Januar 1999 - also bis zum 31. Dezember 2018 - suspendiert wäre. Im vorliegenden Fall wäre die Klägerin ungeachtet ihres Alters von 69 Jahren zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Gesetzes und ihrer bereits seit 1971 geleisteten Tätigkeit als Delegationspsychotherapeutin noch für weitere 20 Jahre - also bis nach Vollendung ihres 89. Lebensjahres - zur ambulanten Versorgung der Versicherten der GKV zuzulassen.

Anhaltspunkte, die für eine solche Auslegung sprechen, finden sich nicht. Diese ist mit dem Regelungsgehalt des § 95 Abs 7 Satz 3 iVm § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V sowie dem in dieser Bestimmung zum Ausdruck gekommenen Sinn und Zweck der Vorschrift unvereinbar.

Über die gemäß § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V angeordnete entsprechende Geltung des Leistungserbringungsrechts für Psychotherapeuten ergibt sich mit hinreichender Deutlichkeit, daß § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 1 SGB V - ebenso wie andere Vorschriften der §§ 69 ff SGB V - auch die Psychotherapeuten erfaßt. Hierfür bedurfte es keiner ausdrücklichen, den § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 1 SGB V ergänzenden Regelung. Die entsprechende Geltung des Abs 7 Satz 3 Nr 1 aaO bedeutet - wie oben ausgeführt -, daß das Tatbestandsmerkmal "weniger als 20 Jahre als Vertragsarzt tätig" mit dem Sinngehalt "weniger als 20 Jahre als Psychotherapeut tätig" anzuwenden ist.

Die Sachlage stellt sich hier anders dar als bei Abs 7 Satz 3 Nr 2 aaO, für dessen Anwendbarkeit wegen des nicht passenden Stichtags eine ausdrückliche modifizierende Bestimmung erforderlich war. Im Gegenteil belegt die auf Abs 7 Satz 3 aaO bezogene, auf die Psychotherapeuten abstellende Anfügung des Satz 4 aaO, daß das Gesetz vom 16. Juni 1998 die entsprechende Anwendung der Zulassungsverlängerungsregelung (§ 95 Abs 7 Satz 3 SGB V) auf die zum 1. Januar 1999 in das System der vertragsärztlichen Versorgung integrierten Psychotherapeuten als selbstverständlich zugrunde gelegt hat. Hätte das Gesetz die Anrechnungsregelung des Abs 7 Satz 3 Nr 1 aaO nicht als für Psychotherapeuten einschlägig ansehen wollen, so hätte es sich geradezu aufgedrängt, dies ausdrücklich klarzustellen. Ohne gesetzliche Ausnahmeregelung kann aber von einer Unanwendbarkeit des Abs 7 Satz 3 Nr 1 aaO auf Psychotherapeuten nicht ausgegangen werden.

Dieses Verständnis des § 95 Abs 7 Satz 3 iVm Satz 4 SGB V liegt auch der Begründung des Gesetzentwurfs der Fraktionen der CDU/CSU und F.D.P. (BT-Drucks 13/8035, S 21, zu Nr 10, zu Buchst b) zur Anfügung des § 95 Abs 7 Satz 4 SGB V zugrunde. Sie lautet: "Die Begünstigung, über das 68. Lebensjahr hinaus in der vertragsärztlichen Versorgung tätig sein zu dürfen, wird demjenigen Psychotherapeuten eingeräumt, der im Zeitpunkt der Vollendung des 68. Lebensjahres noch nicht 20 Jahre als zugelassener Psychotherapeut tätig gewesen ist und im Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Gesetzes an der ambulanten Versorgung der Versicherten mitgewirkt hat. Damit werden die Psychotherapeuten den Ärzten gleichgestellt, die bei Einführung der 68-Jahres-Regelung durch das Gesundheitsstrukturgesetz am 1. Januar 1993 bereits als Vertragsarzt zugelassen waren und damals - ebenso wie die Psychotherapeuten heute - darauf vertrauen durften, ohne gesetzliche Begrenzung auch im Alter noch behandeln zu dürfen."

Zwar scheint die Formulierung "zugelassener Psychotherapeut" zunächst darauf hinzudeuten, der Gesetzgeber habe die Anrechnungsregelung des § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 1 SGB V für die zum 1. Januar 1999 zuzulassenden Psychotherapeuten noch nicht eingreifen lassen wollen, da es vor diesem Zeitpunkt im strengen Sinne noch keine "zugelassenen" Psychotherapeuten gab. Demgegenüber ergeben sich aber aus dieser Begründung zum Gesetzentwurf Anhaltspunkte dafür, daß der Begriff "zugelassen" hier nicht auf die erst seit 1999 mögliche Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung beschränkt gewesen sein kann. So wird in dem nachfolgenden Text der Begründung der Vergleich zur Situation der Vertragsärzte bei Einführung der 68-Jahres-Grenze im Jahr 1993 gezogen. Für diese wurde keine Regelung getroffen, nach der sie noch einen Anspruch gehabt hätten, vom 1. Januar 1993 an ohne Berücksichtigung ihrer Vortätigkeit weitere 20 Jahre vertragsärztlich tätig zu sein. Vielmehr war ihre vor dem 1. Januar 1993 ausgeübte vertragsärztliche Tätigkeit gemäß § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 1 SGB V auf den 20-Jahres-Zeitraum anzurechnen. Die nach der Gesetzesbegründung beabsichtigte "Gleichstellung" der Psychotherapeuten mit den Vertragsärzten ergibt sich also nur dann, wenn bei der Ausfüllung des 20-Jahres-Zeitraums auch die vor dem 1. Januar 1999 ausgeübten Tätigkeiten im Rahmen der GKV als Delegations- oder Erstattungspsychotherapeut mit erfaßt werden (zur Berücksichtigung sowohl der Delegations- als auch der Erstattungspsychotherapeuten im Rahmen des § 95 Abs 10 SGB V s Urteile des Senats vom heutigen Tage, ua Az B 6 KA 52/00 R). Für die Bewertung solcher Tätigkeiten als dem System der vertragsärztlichen Versorgung zugehörig spricht weiterhin, daß die sog Psychotherapie-Vereinbarungen (Vereinbarungen über die Anwendung von Psychotherapie in der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung vom 20. September 1990, Anlagen 1 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte und zum Arzt-/Ersatzkassenvertrag) auch schon vor dem Inkrafttreten des Gesetzes vom 16. Juni 1998 dem Delegationspsychotherapeuten die Möglichkeit zur "Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffn(et)en" (so BSGE 72, 227, 236 = SozR 2500 § 15 Nr 2 S 20; bestätigt durch Urteil vom 3. März 1999, SozR 3-5540 Anl 1 § 10 Nr 1), ungeachtet dessen, daß er nicht wie ein Arzt zur eigenverantwortlichen Versorgung der Versicherten der Krankenkassen "zugelassen" war. Nach diesen Vereinbarungen waren die im Delegationsverfahren tätigen Diplom-Psychologen verpflichtet, die Psychotherapie persönlich durchzuführen (§ 4 Abs 5 der Psychotherapie-Vereinbarungen). Sie waren gehalten, ihre Leistungen auf normierten Vordrucken abzurechnen (vgl § 10 Abs 3 Satz 3 der Psychotherapie-Vereinbarungen iVm dem vorgeschriebenen Vordruck "PTV 9") und durften die ihnen vom delegierenden Arzt abgetretenen Honoraransprüche in der Regel unter einer eigenen Abrechnungsnummer gegenüber der KÄV abrechnen (vgl Senatsurteil vom 3. März 1999, SozR aaO S 6). Die Rechtsstellung der Delegationspsychotherapeuten hat das BVerfG unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Senats dahin gekennzeichnet, daß die von der KÄV erteilte Genehmigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Wege des Delegationsverfahrens für den Therapeuten eine statusbegründende begünstigende Regelung darstellt, die - wenn auch schwächer ausgeprägt - einer Kassenzulassung bzw Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung für Ärzte entspricht (BVerfG <Kammer>, Beschluß vom 22. Dezember 1999 - 1 BvR 1657/99 -, MedR 2000, 192).

Hinzu kommt, daß das Gesetz - anders als in § 95 Abs 10 SGB V im Zusammenhang mit der bedarfsunabhängigen Zulassung - in Abs 7 Satz 4 aaO nicht die "Teilnahme" an der ambulanten Versorgung der Versicherten vor dem 1. Januar 1993 fordert, sondern die "Mitwirkung" an ihr als schwächere Form der Teilnahme ausreichen läßt (zum Verhältnis der Begriffe "Teilnahme" und "Mitwirkung" s Urteile des Senats vom heutigen Tage, ua Az B 6 KA 52/00 R). So ist die Mitwirkung des Psychotherapeuten an der ambulanten Versorgung vor dem 1. Januar 1999 mit der vertragsärztlichen Tätigkeit vor dem 1. Januar 1993 iS des § 95 Abs 7 Satz 3 SGB V gleichzustellen. Das gilt - wie ausgeführt - nicht nur für die Anwendung des § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 2 SGB V, sondern gleichermaßen auch für die Anrechnungsregelung der Nr 1 aaO. Im übrigen knüpft das Gesetz vom 16. Juni 1998 nicht nur in seinem berufsrechtlichen Teil an Tätigkeiten vor Inkrafttreten des Gesetzes an. Dies geschieht auch in seinem sozialversicherungsrechtlichen Teil, nämlich bei den Voraussetzungen für die bedarfsunabhängige Zulassung bzw Ermächtigung. Wie in den Urteilen vom heutigen Tage (ua Az B 6 KA 52/00 R) ausgeführt, setzt die Regelung des § 95 Abs 10 Satz 1 Nr 3 SGB V voraus, daß der Psychotherapeut in der Zeit vom 25. Juni 1994 bis zum 24. Juni 1997 als Delegations- oder Kostenerstattungspsychotherapeut Versicherte der GKV in einem beruflich prägenden Ausmaß behandelt hat.

Zusammenfassend ergibt sich, daß die abweichende Auslegung der Vorinstanzen, die im Rahmen der Anrechnungsregelung des § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 1 SGB V die vor dem 1. Januar 1999 erfolgte Mitwirkung der Psychotherapeuten an der ambulanten Versorgung der Versicherten unberücksichtigt läßt, zur Folge hätte, daß die Regelung des § 95 Abs 7 Sätze 3 und 4 SGB V auf die zum 1. Januar 1999 zuzulassenden Psychotherapeuten noch nicht anwendbar wäre. Diese könnten dann auch noch nach einer schon 20-jährigen Tätigkeit im Delegationsverfahren, unabhängig davon, ob sie bei Inkrafttreten des Gesetzes vom 16. Juni 1998 - wie hier die Klägerin - bereits das 68. Lebensjahr vollendet hatten oder es später überschreiten, ab dem 1. Januar 1999 für noch mindestens 20 Jahre - uU bis weit über das 80. Lebensjahr hinaus - die Zulassung zur psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten beanspruchen. Hätte das Gesetz dieses Ergebnis gewollt, so hätte der Gesetzgeber dies ausdrücklich bestimmen müssen. Das Gebot der Rechtsklarheit schließt es aus, aus der Nichtänderung einer Teilregelung abzuleiten, daß diese trotz der Anordnung des § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V, wonach ganz allgemein die auf Ärzte bezogenen Vorschriften für Psychotherapeuten entsprechend gelten, auf die zum 1. Januar 1999 zuzulassenden Psychotherapeuten nicht anwendbar sei. Auch von der Gesetzessystematik her wäre ähnlich dem auf die 55-Jahres-Zugangsaltersgrenze bezogenen § 47 Abs 2 Ärzte-ZV eine ausdrückliche Bestimmung des Inhalts zu erwarten gewesen, daß die Anrechnungsvorschrift des § 95 Abs 7 Satz 3 SGB V für sie nicht gelte.

Das Auslegungsergebnis, daß die 68-Jahres-Altersgrenze und auch die Anrechnungsregelung des § 95 Abs 7 Satz 3 SGB V zugleich mit der Integration der Psychotherapeuten in das System der vertragsärztlichen Versorgung ab dem 1. Januar 1999 Wirkung entfalten, ist mit dem höherrangigen Recht des Grundgesetzes (GG) vereinbar.

Die Einführung der Altersgrenze von 68 Jahren ist grundsätzlich verfassungsgemäß, wie das BVerfG und das BSG hinsichtlich der für Vertragsärzte geltenden 68-Jahres-Altersgrenze insbesondere unter dem Gesichtspunkt des grundrechtlichen Schutzes der beruflichen Betätigung durch Art 12 Abs 1 GG dargelegt haben (BVerfG <Kammer>, Beschluß vom 31. März 1998 - 1 BvR 2167/93 und 2198/93 -, NJW 1998, 1776 = MedR 1998, 323; BSGE 83, 135, 140 ff = SozR 3-2500 § 95 Nr 18 S 68 ff). Diese Ausführungen gelten für die Psychotherapeuten entsprechend.

Auch die weiteren Gesichtspunkte, die speziell bezogen auf die Psychotherapeuten geltend gemacht werden, ergeben keine Verfassungswidrigkeit. Das gilt sowohl für den Einwand, die ihnen eingeräumten Übergangsregelungen seien zu kurz, nämlich kürzer als diejenigen, die den Vertragsärzten bei der für diese eingeführten Altersgrenze gewährt wurden, als auch für das Argument, sie hätten nicht ausreichend Zeit gehabt, sich auf die Altersgrenze einzustellen und eine ausreichende Altersversorgung aufzubauen.

Die Anforderungen, die die Rechtsprechung zu Notwendigkeit und Bemessung von Übergangsregelungen herausgearbeitet hat, sind gewahrt. Die Maßstäbe, die sich aus dem grundrechtlichen Schutz der beruflichen Betätigung iS des Art 12 Abs 1 GG, aus den Geboten der Verhältnismäßigkeit und Zumutbarkeit von Eingriffen sowie aus den Grundsätzen zur sog unechten Rückwirkung bzw tatbestandlichen Rückanknüpfung ergeben (vgl zusammenfassend - mit BVerfG-Angaben - BSG, Urteil vom 8. März 2000, SozR 3-2500 § 72 Nr 11 S 32 ff), sind eingehalten. Die Psychotherapeuten mußten seit dem Gesetzesentwurf vom Juni 1997, der ihre Integration in das System des Vertragsarztrechts vorsah (s BT-Drucks 13/8035 vom 24. Juni 1997), damit rechnen, daß die 68-Jahres-Regelung des SGB V auch für sie gelten würde. Angesichts des dort vorgeschlagenen Wortlauts der Regelungen (aaO Art 2 Nrn 5 und 10 <S 9 f> und Art 7 Nr 2 <S 11>) konnten sie nicht darauf vertrauen, ungeachtet ihres Alters und ihrer Vortätigkeit ab ihrer Zulassung noch 20 Jahre lang an der Versorgung der GKV-Versicherten mitwirken zu dürfen. Sie mußten vielmehr damit rechnen, ihre Tätigkeit im GKV-Bereich nur noch so lange fortsetzen zu können, bis der Zulassungsausschuß über ihren Antrag auf Zulassung entschieden hatte (so Art 10 PsychThG, vgl BT-Drucks 13/9212 vom 25. November 1997 <Art 9a>, S 26 und 42) bzw bis ihr Antrag bestandskräftig abgelehnt sein würde (so BVerfG <Kammer>, Beschluß vom 22. Dezember 1999 - 1 BvR 1657/99 -, MedR 2000, 192, 193). Die sich ergebende Vorlaufzeit von ca zwei Jahren kann nach den Maßstäben der Rechtsprechung für Übergangsregelungen und Vertrauensschutz (vgl BSG SozR 3-2500 § 72 Nr 11 S 32 ff) nicht als zu kurz beanstandet werden. Der Personenkreis, der von dieser nur ca zweijährigen Frist betroffen ist, hatte bereits mindestens 20 Jahre an der Versorgung im Rahmen der GKV mitgewirkt und stand zum Teil schon in fortgeschrittenem Alter (vgl hierzu BVerfG <Kammer>, Beschluß vom 31. März 1998 - 1 BvR 2167/93 und 2198/93 -, NJW 1998, 1776 = MedR 1998, 323). Soweit die Psychotherapeuten die Erwartung hatten, mit der Integration in das System des Vertragsarztrechts noch 20 Jahre Zeit zum Aufbau einer Altersversorgung im Rahmen des ihnen dann zugänglichen Versorgungswerks für Ärzte zu erhalten, handelte es sich um eine rechtlich nicht geschützte Hoffnung, für die sich weder eine verfassungsrechtliche noch eine einfachrechtliche Anspruchsgrundlage finden läßt. Dies gilt insbesondere auch für die Klägerin, bei der im Alter von 69 Jahren der Aufbau einer Altersversorgung typischerweise abgeschlossen gewesen sein müßte.

Diese Übergangsfrist von ca zwei Jahren kann auch im Vergleich mit der Frist, die den Ärzten bei Einführung der 68-Jahres-Altersgrenze eingeräumt worden war, nicht als gleichheitswidrig iS des Art 3 Abs 1 GG beanstandet werden. Die den Ärzten eingeräumte Frist von mehr als sechs Jahren ermöglichte diesen, sich von Herbst 1992 (BT-Drucks 12/3209 vom 7. September 1992, Art 1 Nr 19 Buchst b <S 8>) bis Ende 1998 auf das Ende ihrer Zulassung einzurichten. Diesen Zeitraum brauchte der Gesetzgeber den Psychotherapeuten nicht zuzubilligen. Er durfte dem - auch von ihren Berufsverbänden seit Jahren geforderten - Ziel, sie möglichst zügig in das System des Vertragsarztrechts zu integrieren und dessen Regelungen bald umfassend anwendbar zu machen, Priorität beimessen und konnte daher bei ihnen die Frist bis zum Eingreifen der Altersgrenze kürzer bemessen. Auch dieses Ziel rechtfertigte es, die bisherigen Tätigkeiten im Delegations- und/oder Kostenerstattungsverfahren im Rahmen der Anrechnungsvorschrift des § 95 Abs 7 Satz 3 iVm Satz 4 SGB V zu berücksichtigen.

Ferner war der Gesichtspunkt der Gleichbehandlung der Psychotherapeuten untereinander zu beachten. Der Gesetzgeber durfte es als gewichtiges Anliegen bewerten, möglichst bald die neuzuzulassenden nichtärztlichen Psychotherapeuten den bereits zugelassenen ärztlichen Psychotherapeuten gleichzustellen, die der 68-Jahres-Grenze und der Anrechnungsregelung (§ 95 Abs 7 Sätze 2 und 3 SGB V) schon in vollem Umfang unterworfen waren.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG.

Ende der Entscheidung