Judicialis Rechtsprechung

in dem Rechtsstreit

Az: B 6 KA 78/96 R

Kläger und Revisionskläger,

Prozeßbevollmächtigte:

gegen

Berufungsausschuß für Ärzte in Rheinland-Pfalz, Emil-Schüller-Straße 14-16, 56073 Koblenz,

Beklagter und Revisionsbeklagter,

beigeladen:

1. Kassenärztliche Vereinigung Koblenz, Emil-Schüller-Straße 14-16, 56073 Koblenz,

2. AOK - Die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz, Virchowstraße 30, 67304 Eisenberg,

3. BKK-Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland, Essenheimer Straße 126, 55128 Mainz,

4. Innungskrankenkasse Rheinland-Pfalz, Saarstraße 1, 55122 Mainz,

5. Landwirtschaftliche Krankenkasse Rheinland-Pfalz, Theodor-Heuss-Straße 1, 67346 Speyer,

6. Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg,

7. Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg.

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat ohne mündliche Verhandlung am 18. März 1998 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Clemens und Kruschinsky sowie die ehrenamtliche Richterin Dr. Bert und den ehrenamtlichen Richter Rebscher

für Recht erkannt:

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 30. Mai 1996 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat dem Beklagten seine Kosten auch für das Revisionsverfahren zu erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Gründe:

I

Der Kläger, der seit dem 1. Juli 1992 als praktischer Arzt an der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung im Planungsbereich Koblenz teilnimmt und im Juli 1993 die Anerkennung als Arzt für Innere Medizin erlangte (Urkunde der Bezirksärztekammer Koblenz vom 6. Juli 1993), beantragte, ihm den Wechsel zum internistischen Fachgebiet zu genehmigen (Schreiben vom 15. Juli 1993). Dies lehnte der Zulassungsausschuß für Ärzte wegen der Zulassungsbeschränkungen ab, die der Landesausschuß für den dortigen Planungsbereich im Juni 1993 für Internisten angeordnet hatte (Bescheid des Zulassungsausschusses vom 15. September 1993). Den Widerspruch des Klägers wies der beklagte Berufungsausschuß zurück (Bescheid vom 27. April 1994).

Der Klage hat das Sozialgericht (SG) entsprochen und den Beklagten verpflichtet, dem Kläger den Fachgebietswechsel zu genehmigen (Urteil vom 18. Januar 1995). Auf die Berufung des Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 30. Mai 1996): Die Zulassungsbeschränkungen seien verfassungsgemäß und auch auf Fachgebietswechsel anzuwenden.

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, der vom LSG herangezogene Gesichtspunkt, daß er eine hausärztlich-internistische Tätigkeit anstrebe, sei erst nach erfolgter Zulassung relevant. Er könne daher dem angestrebten Fachgebietswechsel nicht entgegengehalten werden. Auch die Zulassungsbeschränkungen für die Internisten stünden dem Wechsel nicht entgegen. Im Verhältnis von Internisten und Allgemeinärzten erfolge nach den Bedarfsplanungs-Richtlinien eine wechselseitige Anrechnung des über 110 % liegenden Versorgungsgrades mit einem Faktor von 0,8 bei der jeweils anderen Fachgruppe (hier: Versorgungsgrade nach dem Stand vom 3. Januar 1995 je weit über 110 %, bei den Internisten 154,9 % und bei den Allgemeinärzten 135,4 %). Da der Bundesausschuß in den Richtlinien von einem hohen Maß an Übereinstimmung bei den Tätigkeitsfeldern ausgehe, könne es auch zulassungsrechtlich keine strenge Trennung geben. Der Wechsel zwischen diesen Fachgebieten vertrage sich zudem damit, daß die Begrenzung der Ärztezahl zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung beitragen solle. Denn aufgrund der wechselseitigen Anrechnung habe der Fachgebietswechsel darauf nur geringe Auswirkungen. Der Honorarverteilungsmaßstab unterwerfe (seit dem 1. Juli 1997) sowohl die Allgemeinärzte als auch die hausärztlich tätigen Internisten Budget- und Fallzahlgrenzen, so daß ein Fachgebietswechsel keine Leistungs- und Kostenausweitungen ergeben könne.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 30. Mai 1996 aufzuheben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 18. Januar 1995 zurückzuweisen.

Der Beklagte und der Beigeladene zu 6) beantragen,

die Revision zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil im Ergebnis für zutreffend, denn dem Fachgebietswechsel stünden die Zulassungsbeschränkungen entgegen. Der Versorgungsgrad betrage bei den Internisten 156,4 % (und bei den Allgemeinärzten 133,7 %) nach dem Stand vom 27. Januar 1997. Ein Fachgebietswechsel komme trotz weitgehender Übereinstimmung der Tätigkeitsfelder nicht in Betracht. Er würde die anderen noch nicht zugelassenen, aber bereits auf der Warteliste befindlichen Bewerber zurücksetzen. Die vom LSG angeführte Aufgliederung in eine haus- und eine fachärztliche Versorgung und ein insoweit bestehendes Wahlrecht könnten dem Fachgebietswechsel allerdings nicht entgegengehalten werden. Die Aufgliederung und das Wahlrecht würden erst auf einer zweiten Stufe nach der Zulassung bzw dem Zulassungswechsel aktuell. Im Ergebnis indessen habe das LSG die Klage zu Recht abgewiesen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

II

Die zulässige Revision ist unbegründet.

Der Kläger, der die Zulassung als praktischer Arzt hat, kann nicht beanspruchen, sie statt dessen als Arzt für Innere Medizin zu erhalten. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, so müssen ebenso wie Anträge auf Zulassung (vgl § 19 Abs 1 Satz 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte <Ärzte-ZV> ) auch solche auf Genehmigung von Fachgebietswechseln abgelehnt werden.

Die Regelungen über die Zulassungsbeschränkungen und die ihr zugrundeliegende Bedarfsplanung ergeben sich aus §§ 99 ff des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) iVm §§ 12 ff Ärzte-ZV und aus den aufgrund der § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9, § 101 Abs 1 und 2 SGB V zu erlassenden und bereits erlassenen Richtlinien über die Bedarfsplanung (Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte vom 9. März 1993, BAnz Nr 110a vom 18. Juni 1993, mit späteren Änderungen). Für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad legt der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen in den Richtlinien Verhältniszahlen fest (§ 101 Abs 1 Nr 1 SGB V), und zwar für die verschiedenen Arztgruppen getrennt, jeweils nach dem Verhältnis der Zahl der Einwohner zur Zahl der Kassen- und Vertragsärzte nach dem Stand vom 31. Dezember 1990 (Richtlinien aaO Nrn 7 und 8, mit Modifizierungen nach der mehr städtischen oder ländlichen Gebietsart gemäß Nrn 9, 10, 12). Die Abgrenzung der Planungsbereiche erfolgt in Anlehnung an die kommunalen Gliederungen (§ 101 Abs 1 Satz 5 SGB V, § 12 Abs 3 Satz 2 Ärzte-ZV iVm Richtlinien aaO Nrn 5 und 11 iVm Anlage 3). Wenn in einem Planungsbereich der bedarfsgerechte Versorgungsgrad bei einer Arztgruppe um 10 % überschritten wird, liegt eine Überversorgung vor (§ 101 Abs 1 Satz 2 SGB V, § 16b Abs 1 Ärzte-ZV iVm Richtlinien aaO Nrn 13 bis 15, 20, 21, mit Modifizierungen nach Nrn 16 bis 19), und der Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen ordnet für diesen Bereich und diese Arztgruppe Zulassungsbeschränkungen an (§ 103 Abs 1 und 2 SGB V, § 16b Abs 2 und 4 Ärzte-ZV).

Zulassungsbeschränkungen sind bisher in keiner Arztgruppe für alle Planungsbereiche angeordnet worden. Somit ist in keinem Fachgebiet dem Arzt die Möglichkeit der Zulassung völlig versperrt. Vielmehr hat es bislang für jede Arztgruppe noch immer eine nennenswerte Zahl zugänglicher Planungsbereiche gegeben (vgl die Meldungen der Kassenärztlichen Vereinigungen <KÄV> über den Stand Anfang 1998: 25 % offene Planungsbereiche < Anfang 1997: 28 % >, zusammengestellt in DÄ 1998, Beilage zu Heft 22/1998, S 5). Dies gilt auch für die hier betroffene Arztgruppe der Internisten. Wie sich aus der genannten Zusammenstellung ergibt, waren Anfang 1998 für Ärzte der Inneren Medizin 28 % der Planungsbereiche offen (Anfang 1997: 32 %). Seit dem 1. Juli 1997 ist auch gesetzlich abgesichert, daß für jede Arztgruppe eine ausreichende Zahl von Planungsbereichen zugänglich bleibt. Gemäß § 101 Abs 2 Nr 3 SGB V (eingefügt durch Art 1 Nr 35b des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes <2. GKV-NOG> vom 23. Juni 1997, BGBl I S 1520) muß der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung für eine ausreichende Mindestzahl von Ärzten in den einzelnen Arztgruppen gewährleistet bleiben, weshalb nötigenfalls die bedarfsbezogenen Verhältniszahlen anzupassen oder neu festzulegen sind. Mithin können sich aus den Zulassungsbeschränkungen keine "absoluten" Zugangshindernisse ergeben. Es handelt sich vielmehr nur um örtliche Zulassungssperren.

Die Zulassungsbeschränkungen sind auch bei dem Wechsel des Fachgebietes anwendbar. Dies läßt sich allerdings nicht unmittelbar den Regelungen des SGB V und der Ärzte-ZV entnehmen. Sie enthalten keine inhaltlichen Vorgaben für die Zulässigkeit von Fachgebietswechseln, vielmehr nur die Rahmenregelung des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV, daß ein Vertragsarzt das Fachgebiet, für das er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln darf. Inhaltliche Bestimmungen, unter welchen Voraussetzungen diese Genehmigung zu erteilen oder zu versagen ist, ergeben sich indessen aus den Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte. Nach Nr 26 gelten die Bestimmungen in Nr 24 über sog Sonderbedarfs-Ausnahmen entsprechend, wenn ein zugelassener Vertragsarzt die Änderung des Fachgebiets, unter welchem er zugelassen ist, in ein anderes, für welches Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden sind, beantragt hat. Diese Bezugnahme auf Ausnahmetatbestände läßt erkennen, daß die Geltung der Bedarfsplanung und der Zulassungsbeschränkungen bei einem Fachgebietswechsel als selbstverständlich vorausgesetzt wird.

Die Anwendung der Zugangssperren im Falle eines Fachgebietswechsels wird auch vom Gesamtsystem der Bedarfsplanung her gefordert. Dieses wäre lückenhaft, wenn ein Arzt, der in einem bestimmten Fachgebiet zugelassen werden will, die Bedarfsplanung und die Zulassungsbeschränkungen, die gemäß § 103 Abs 2 Satz 2 SGB V arztgruppenbezogen anzuordnen sind, umgehen könnte, indem er sich zunächst für ein anderes Fachgebiet qualifiziert sowie dort zulassen läßt und dann im Wege des Fachgebietswechsels - unter Hintansetzung anderer darauf schon länger wartender Bewerber - in das eigentlich gewünschte gesperrte Fachgebiet hineingelangen könnte.

Die Anwendung der Zulassungsbeschränkungen auch auf Fachgebietswechsel kann nicht etwa in Fällen der hier vorliegenden Art mit Blick auf die Besonderheiten eines Wechsels von dem allgemeinärztlichen in das internistische Fachgebiet in Frage gestellt werden. Zwar trifft der Hinweis des Klägers zu, daß die Tätigkeitsfelder des Allgemeinarztes und des hausärztlich tätigen Internisten in großen Teilen miteinander übereinstimmen und deshalb in ihrem Verhältnis zueinander eine gegenseitige Anrechnung der über 110 % hinausgehenden Überversorgung mit dem Faktor 0,8 vorgesehen ist (Nrn 16 und 17 der Bedarfsplanungs-Richtlinien), so daß sich bei einem Wechsel zwischen diesen Fachgebieten der Grad der Überversorgung nur um den Faktor 0,2 ändert. Deshalb Zulassungsbeschränkungen außer Anwendung zu lassen, findet aber in den Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte keine Stütze. Die Ausnahmen von den Zulassungsbeschränkungen, die in den Bedarfsplanungs-Richtlinien in Nr 24 normiert sind und gemäß Nr 26 auch für Fachgebietswechsel gelten, betreffen andere Fälle, wie zB einen lokalen oder sonstigen Sonderbedarf oder den Bereich des ambulanten Operierens oder psychotherapeutischer Behandlung. Der Fall des Wechsels zwischen dem allgemeinärztlichen und dem internistischen Fachgebiet ist darin nicht vorgesehen. Eine solche Ausnahme widerspräche im übrigen dem Gesamtkonzept der Bedarfsplanung, bei dem an die Aufgliederung der vertragsärztlichen Tätigkeit in verschiedene Fachdisziplinen angeknüpft wird und die Zulassungsbeschränkungen arztgruppenbezogen angeordnet werden (§ 103 Abs 2 Satz 3 SGB V; vgl auch die Fachgebietsaufgliederung in Nr 7 der Bedarfsplanungs-Richtlinien und die Führung getrennter Wartelisten nach § 103 Abs 5 SGB V). Die Anerkennung einer Ausnahme für Fachgebietswechsel würde die schon länger auf der Warteliste für Internisten vermerkten Bewerber zurücksetzen; diese müßten wegen des durch den Fachgebietswechsel weiter gestiegenen Überversorgungsgrades noch länger warten. Damit würde gegen das dem Gesetz zugrundeliegende Konzept der fachgebietsbezogenen örtlichen Zulassungsbeschränkungen und Bewerbungslisten verstoßen. Diese für die Anwendung der Zulassungsbeschränkungen auch auf Fachgebietswechsel sprechenden Gründe werden allgemein geteilt (vgl zB LSG Nordrhein-Westfalen E-LSG Ka-052; LSG Baden-Württemberg MedR 1997, 470, 471; Hess in: Kasseler Kommentar, Stand: Januar 1998, § 95 SGB V, RdNr 56; Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte/Vertragszahnärzte, Kommentar, 2. Aufl 1998, § 24 RdNr 288; Heinemann/Liebold, Kassenarztrecht, 5. Aufl, Bd II, Stand: September 1997, § 24 Ärzte-ZV, RdNr E 144 am Ende <S E 103>).

Demgemäß stehen dem Begehren des Klägers nach einem Fachgebietswechsel vom praktischen Arzt zum Internisten die für den internistischen Bereich angeordneten Zulassungsbeschränkungen nach § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV entgegen. Den Fachgebietswechsel hat der Kläger im Juli 1993 und damit erst nach der Anordnung der Zulassungsbeschränkung beantragt. Diese hatte - wie im Berufungsurteil festgestellt - der Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen für den Planungsbereich Koblenz im Juni 1993 aufgrund der dortigen Überversorgung für Internisten getroffen.

Der Kläger hat keinen Anspruch nach Art 33 § 3 Abs 1 Satz 1 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), ungeachtet angeordneter Zulassungsbeschränkungen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen zu werden. Diese Regelung gilt nur für solche Ärzte, die ihren Zulassungsantrag bis zum 31. Januar 1993 gestellt hatten (siehe hierzu BSGE 79, 152, 153 = SozR 3-2500 § 103 Nr 1 S 2 und Urteil vom 3. Dezember 1997 - 6 RKa 64/96 -, zur Veröffentlichung vorgesehen). Anhaltspunkte dafür, daß ein Sonderbedarf vorliegen und deshalb eine ausnahmsweise Zulassung möglich sein könnte (vgl § 101 Abs 1 Nr 3 SGB V iVm Nr 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte), was gemäß Nr 26 der Richtlinien für Fachgebietswechsel entsprechend gilt, sind auf der Grundlage der Feststellungen des LSG ebenfalls nicht ersichtlich. Von dem Kläger wird ein Sonderbedarf auch nicht geltend gemacht.

Ein Anspruch des Klägers, trotz der Zulassungsbeschränkungen zugelassen zu werden, läßt sich nicht aus verfassungsrechtlichen Gewährleistungen herleiten. Die gegen die Zulassungsbeschränkungen und die ihr zugrundeliegende Bedarfsplanung erhobenen verfassungsrechtlichen Bedenken greifen nicht durch. Ein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 Grundgesetz (GG) liegt nicht vor. Es ist auch nicht zu beanstanden, daß die Einzelregelungen in Richtlinien enthalten sind.

Was den grundrechtlichen Schutz der Berufsfreiheit gemäß Art 12 GG betrifft, so begrenzen die Zulassungsbeschränkungen nicht die stärker geschützte Freiheit der Berufswahl, sondern lediglich die Berufsausübung (zur Stufentheorie grundlegend BVerfGE 7, 377, 403 ff). Wird der Zugang nur zur kassen- bzw vertragsärztlichen Tätigkeit und nicht zum Arztberuf insgesamt eingeschränkt, so ist nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) und des Senats lediglich die Berufsausübung und nicht die Berufswahl betroffen (BVerfGE 11, 30, 41 ff; BSGE 73, 223, 226 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4). Innerhalb der Berufsausübungsregelungen bestehen Abstufungen hinsichtlich des erforderlichen Gewichts der den jeweiligen Eingriff rechtfertigenden Gründe. So werden erhöhte Anforderungen gestellt, falls sie Beschränkungen der Berufswahl nahekommen. Dies ist zB dann der Fall, wenn der Zugang zur kassen- bzw vertragsärztlichen Tätigkeit - wie bis zum Jahre 1960 - umfassend gesperrt wird (BVerfGE 11, 30, 42-45; ebenso BVerfGE 12, 144, 147). Als berufswahlnahe Regelung hat der erkennende Senat auch die gesetzliche Zulassungssperre für über 55 Jahre alte Ärzte angesehen (BSGE 73, 223, 226 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4; vgl ferner - betr Großgeräte-Standortplanung - BSGE 70, 285, 303 f = SozR 3-2500 § 122 Nr 3 S 22 f). Ein Eingriff, der einer Beschränkung der Berufswahl nahekommt, liegt demgegenüber bei den Zulassungsbeschränkungen aufgrund der §§ 99 ff SGB V, §§ 12 ff Ärzte-ZV nicht vor (ebenso zB Hess, KassKomm, § 103 SGB V, RdNr 3). Denn es handelt sich, wie dargestellt, nicht um absolute Zugangshindernisse, sondern lediglich um örtliche Zulassungsbeschränkungen. Dem Vertragsarzt ist der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung nur in bestimmten Planungsbereichen verwehrt, in anderen dagegen nicht. Es verhält sich hier ebenso wie bei anderen Berufen, bei denen nicht an jedem Ort, sondern nur in bestimmten Bereichen noch freie Arbeitsplätze zu finden sind. In dem Bestehen nur örtlicher Zulassungsbeschränkungen zeigt sich ein maßgeblicher Unterschied gegenüber den Zulassungsbeschränkungen, die Gegenstand des Kassenarzt-Urteils des BVerfG vom 23. März 1960 (BVerfGE 11, 30) waren und die die Zulassung zur kassenärztlichen Versorgung im gesamten Bundesgebiet vom Vorliegen eines Bedarfs aufgrund von starren Verhältniszahlen abhängig gemacht hatten.

Die strengeren Rechtmäßigkeitsanforderungen, die bei berufswahlnahen Ausübungsregelungen für Beschränkungen gemäß Art 12 Abs 1 Satz 2 GG erfüllt sein müssen, gelten mithin für die hier maßgeblichen Zulassungsbeschränkungen der §§ 99 ff SGB V, §§ 12 ff Ärzte-ZV nicht. Zur Rechtfertigung dieser nur örtlichen Zugangssperren reicht es vielmehr aus, wenn den allgemein für Berufsausübungsregelungen geltenden Anforderungen entsprochen ist. Sie müssen durch ausreichende Erwägungen des Gemeinwohls gerechtfertigt sein und dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit entsprechen; das gewählte Mittel muß also zur Erreichung des verfolgten Zwecks geeignet sowie erforderlich sein. Ferner muß bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe die Grenze der Zumutbarkeit gewahrt sein (vgl zB BVerfGE 94, 372, 390; 70, 1, 28; 68, 193, 218; ebenso BSGE 80, 256, 261 = SozR 3-2500 § 73 Nr 1 S 6 f).

Eine Überprüfung anhand dieser Maßstäbe ist den Gerichten allerdings nur begrenzt möglich. Es ist vorrangig die Aufgabe des Gesetzgebers, zu entscheiden, ob und welche Maßnahmen er im Interesse des Gemeinwohls ergreifen will. Ihm steht dabei eine weitgehende Gestaltungsfreiheit sowie ein weiter Einschätzungs- und Prognosespielraum zu (vgl BVerfGE 77, 84, 106; BSGE 73, 223, 226 f, 229 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4 f, 7; BSGE 80, 9, 14 = SozR 3-2500 § 98 Nr 4 S 13). Nur wenn die Erwägungen des Gesetzgebers so offensichtlich fehlsam sind, daß sie vernünftigerweise keine Grundlage für gesetzgeberische Maßnahmen abgeben können, wenn also die Einschätzung des Gesetzgebers unvertretbar ist, können die Gerichte diese beanstanden (BVerfGE 91, 1, 29; 77, 84, 106; BSGE 73, 223, 227 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4).

Nach den vorgenannten Grundsätzen stellen die mit dem GSG eingeführten Zulassungsbeschränkungen (§§ 99 ff SGB V, §§ 12 ff Ärzte-ZV) rechtmäßige Berufsausübungsregelungen iSd Art 12 Abs 1 Satz 2 GG dar. Ihnen liegen ausreichende Erwägungen des Gemeinwohls zugrunde, und der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ist nicht verletzt.

Der Gesetzgeber des GSG hat sich veranlaßt gesehen, der dramatischen finanziellen Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung entgegenzuwirken (Begründung Entwurf zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 66, 72, 97). Er ist - gestützt auf gutachterliche Stellungnahmen der Enquete-Kommission "Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung" und des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen - zu der Auffassung gelangt, daß ein wesentlicher Grund für die dramatische Finanzentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung in dem Überangebot von Vertragsärzten liege. Die Ausgaben stiegen nämlich mit wachsender Arztzahl, weil der Arzt das Angebot und zugleich die Nachfrage nach medizinischen Leistungen mitbestimme (sog angebotsinduzierte Nachfrage, aaO S 72, 97 f). Daraus hat der Gesetzgeber gefolgert, daß der Ausgabenentwicklung durch eine Beschränkung der Zahl der Ärzte begegnet werden müsse, weil gleich wirksame andere Maßnahmen - wie Vergütungsregelungen - nicht vorhanden seien (aaO S 98 f). Deshalb hat er - neben anderen Maßnahmen, die direkt der Ausgabenbegrenzung dienen (aaO S 159 f) - den weiteren Zugang von Kassen- bzw Vertragsärzten in überversorgten Gebieten begrenzt, um eine dauerhafte finanzielle Entlastung der gesetzlichen Krankenversicherung zu erreichen und zur Beitragssatzstabilität beizutragen (aaO S 160 f iVm S 96 ff).

Die Einschätzung und Prognose des Gesetzgebers, daß eine Begrenzung des Zugangs von Ärzten zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung beitragen werde, hat der Senat schon früher seinen Entscheidungen zugrunde gelegt und nicht beanstandet. Hieran wird festgehalten. Im Urteil vom 24. November 1993 (BSGE 73, 223, 227 ff = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 5 ff) wird auf den in zahlreichen Untersuchungen herausgearbeiteten Mechanismus der "anbieterinduzierten Nachfrage" hingewiesen, wonach Ärzte in überversorgten Gebieten sich veranlaßt sehen könnten, die infolge geringerer Patientenzahlen je Arzt drohenden Einkommenseinbußen durch eine Ausweitung ihres Leistungsvolumens je Patient auszugleichen. Daher kann eine Begrenzung der Zahl der Vertragsärzte entscheidend dazu beitragen, den als untragbar angesehenen Ausgabenzuwachs in der gesetzlichen Krankenversicherung einzudämmen. Der Einwand, daß es - zB im Wege von Veränderungen im Vergütungssystem - andere gleich wirksame, aber weniger fühlbare Eingriffe gegeben hätte, greift nicht durch (BSGE 73, 223, 229 f = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 7 f). Auf diese Bewertungen hat der Senat in seinem Urteil vom 18. Dezember 1996 Bezug genommen. Wie dort ausgeführt worden ist, sind die Einschätzungen zwar nicht unwidersprochen geblieben, aber auch nicht widerlegt worden (vgl BSGE 80, 9, 13 f = SozR 3-2500 § 98 Nr 4 S 12 für den zahnärztlichen Bereich). Sie sind ausreichend plausibel und hinsichtlich ihrer prognostischen Aussagen vertretbar (BSGE 73, 223, 229 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 7). Hieran hat sich bis heute nichts geändert (ebenso zB Breyer/Zweifel, Gesundheitsökonomie, 2. Aufl 1997, S 143, 145, 242 ff, 258). Mithin ist die Annahme des Gesetzgebers, daß sich durch eine Beschränkung der Zahl der Ärzte eine - durch die Morbiditätsentwicklung der Versicherten und den medizinischen Fortschritt nicht gerechtfertigte - Ausweitung der Leistungen und damit auch der Anstieg der Kosten begrenzen lasse, von seinem Einschätzungs- und Prognosespielraum gedeckt und kann nicht beanstandet werden.

Da die Regelungen über örtliche Zulassungsbeschränkungen zur finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung beitragen sollen, dienen sie einem Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung (BVerfGE 68, 193, 218; 70, 1, 30; 82, 209, 230; ferner BVerfGE 77, 84, 107), der sogar Eingriffe, die Beschränkungen der Berufswahl nahekommen, rechtfertigen würde (vgl BVerfGE 77, 84, 106 ff und BVerfGE 82, 209, 229 ff). Mithin ist er auf jeden Fall eine tragfähige Grundlage zur Rechtfertigung von örtlichen Zulassungsbeschränkungen, die sich nur als Berufsausübungsregelung erweisen. Demgemäß hat der Senat bereits in zwei früheren Urteilen ausgeführt, daß die Vereinbarkeit von Zulassungsbeschränkungen mit dem Grundrecht der zulassungswilligen Ärzte aus Art 12 GG sich erst dann als problematisch darstellen würde, wenn ein Arzt seinen Zulassungswunsch weder an dem von ihm gewünschten Ort noch in einem anderen Planungsbereich verwirklichen könnte (BSGE 79, 152, 157 f = SozR 3-2500 § 103 Nr 1 S 7 f und Urteil vom 3. Dezember 1997 - 6 RKa 64/96 -, zur Veröffentlichung vorgesehen).

Gegenüber diesen Gründen kann nicht etwa eingewandt werden, daß aber in den Fällen des Wechsels eines Allgemeinarztes zum hausärztlich tätigen Internisten der Gemeinwohlbelang der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung überhaupt nicht tangiert sei. Die Ansicht des Klägers, daß "die Gefahr einer Leistungs- und Kostenausweitung ... vollständig gebannt" sei, trifft nicht zu. Es kann nicht ausgeschlossen werden, daß sich Patienten mit Bedarf auf internistische Betreuung statt an andere Internisten nunmehr an den neu zugelassenen wenden, daß dadurch andere Internisten weniger Patienten haben und dann in dem internistisch überversorgten Bereich einen Ausgleich suchen, indem sie bei ihren Patienten die Leistungen und damit auch die Kosten ausweiten. Dies ist ebensowenig ausgeschlossen wie die Möglichkeit, daß mehr Kosten auch bei dem in das internistische Fachgebiet gewechselten Arzt selbst anfallen. Die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM) durchschnittlich je Behandlungsfall zugestandenen Fallpunktzahlen (Praxisbudgets: EBM, Allgemeine Bestimmungen A I. B) sind bei den Allgemeinärzten / praktischen Ärzten und bei den Internisten nicht identisch. Die Möglichkeit, daß der Arzt insoweit, als die Fallpunktzahlen für Internisten höher sind, auch mehr Leistungen erbringen und dann damit mehr Kosten verursachen würde, erscheint nicht völlig ausgeschlossen.

Hinzuweisen ist im übrigen darauf, daß in Fällen wie dem vorliegenden, in dem der bereits als Allgemeinarzt zugelassene Arzt nur das Fachgebiet wechseln und dann als hausärztlicher Internist tätig werden seinen Patientenstamm behalten will, ohnehin ein Eingriff von nur geringem Gewicht vorliegt. Der angestrebte Wechsel würde seine Tätigkeit nicht wesentlich verändern, so daß ihm um so mehr zugemutet werden kann, an seinem bisherigen Status festzuhalten, wenn er sich nicht an einem anderen Ort um die Zulassung als Internist bewerben will.

Die Vereinbarkeit der örtlichen Zulassungsbeschränkungen mit Art 12 Abs 1 GG kann auch nicht mit Blick auf das in Satz 1 der Vorschrift besonders genannte Recht auf freie Wahl des Arbeitsplatzes in Frage gestellt werden. Dieses gewährt keinen grundsätzlich erhöhten Schutz, zumal keinen Anspruch auf Bereitstellung eines Arbeitsplatzes eigener Wahl (vgl BVerfGE 84, 133, 146 f; siehe auch BVerfGE 85, 360, 372 f; 92, 140, 150 f). Es kann jedenfalls in Fällen der hier vorliegenden Art nicht verletzt sein, in denen - wie ausgeführt - die Beschränkungen durch den wichtigen Gemeinwohlbelang der finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung gerechtfertigt sind.

Die Zulassungsbeschränkungen unterliegen auch nicht deshalb rechtlichen Bedenken, weil - wie oben dargestellt - gemäß § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9, §§ 99, 101 SGB V, § 12 Abs 3 Ärzte-ZV zahlreiche Regelungen in Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen enthalten sind.

Der erkennende Senat geht im Ergebnis ebenso wie der 1. Senat des Bundessozialgerichts - BSG - (BSGE 81, 54, 64 = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 S 20; BSGE 81, 73, 84 = SozR 3-2500 § 92 Nr 7 S 60) davon aus, daß sich dem GG nicht das Verbot entnehmen läßt, für einen begrenzten Sachbereich Satzungsautonomie auch auf eine Einrichtung zu übertragen, die von zwei Körperschaften gebildet und durch diese demokratisch legitimiert ist. Einer solchen Einrichtung kann die Befugnis zur Satzungsgebung eingeräumt werden, wenn von den Mitgliedern beider Körperschaften her eine (verbands-)demokratische Legitimation besteht. Dann kann die Einrichtung verbindliche Regelungen gegenüber den Mitgliedern beider Körperschaften treffen, und die Bindungswirkung kann auch auf die Mitglieder jeweils nachgeordneter weiterer Körperschaften erstreckt werden. Eine derartige Struktur weist der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen auf, dem die Befugnis eingeräumt ist, Regelungen mit normativer Wirkung für die ihn tragenden Körperschaften und für deren Mitglieder sowie für die Angehörigen der weiteren nachgeordneten Körperschaften zu erlassen. Der Bundesausschuß kann Richtlinien erlassen mit bindender Wirkung sowohl für die KÄVen und ihre Mitglieder - die Ärzte - als auch für die Krankenkassen und ihre Mitglieder - die Versicherten -. Von beiden Gruppen her, sowohl von den Ärzten als auch von den Versicherten, besteht eine ausreichende (verbands-)demokratische Legitimation. Hierfür ist - in Anlehnung an die Rechtsprechung des BVerfG zum allgemeinen Demokratieprinzip - eine kontinuierliche (ununterbrochene) Legitimationskette erforderlich, wobei ein nur mittelbarer Legitimationszusammenhang - eventuell vermittelt über mehrere Stufen - grundsätzlich ausreicht (vgl BVerfGE 47, 253, 275; 52, 95, 130; 77, 1, 40; 83, 60, 72 f). Eine solche Kette ergibt sich bei den betroffenen Ärzten dadurch, daß diese ihre Vertreter in die Vertreterversammlung der KÄV wählen (§ 80 Abs 1 Satz 1 SGB V), diese ihrerseits Vertreter in die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) wählt (§ 80 Abs 1 Satz 3 SGB V) und diese wiederum ihre Vertreter in den Bundesausschuß wählt (§ 5 Abs 2 der Satzung der KBV). Eine demokratische Legitimation besteht im übrigen aber auch (entgegen Ossenbühl NZS 1997, 497, 502) bei den Versicherten. Diese wählen im Rahmen der Sozialversicherungswahlen (§ 45 Sozialgesetzbuch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung <SGB IV>) ihre Vertreter in den Verwaltungsrat der Krankenkasse (§ 46 iVm § 31 Abs 3a SGB IV), dieser wählt dann - sofern die Krankenkasse nicht ohnehin die Rechte und Pflichten des Landesverbandes wahrnimmt - seine Vertreter in den Verwaltungsrat des Landesverbandes (§ 209 Abs 2 Satz 2 iVm Abs 3 SGB V), dieser wiederum wählt seine Vertreter in den Verwaltungsrat des Bundesverbandes der Krankenkassen (§ 215 Abs 1 Satz 1 SGB V), und dieser bestimmt seine Vertreter für die Bundesausschüsse (vgl zB § 12 Abs 7 Nr 4 der Satzung des AOK-Bundesverbandes). Die Schlußfolgerung, daß der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen aufgrund seiner Struktur als gemeinsames Gebilde der ihn tragenden Körperschaften - der KBV und der Bundesverbände der Krankenkassen - verbandsdemokratisch legitimiert ist und dadurch die Verleihung autonomer Rechtsetzungsbefugnisse keinen verfassungsrechtlichen Bedenken unterliegt, läßt sich zusätzlich stützen durch den folgenden Vergleich. Die gleichen Ergebnisse und normativen Wirkungen hätte der Gesetzgeber erreichen können, indem er die Körperschaften ermächtigt, durch Verträge miteinander bindende Normen für ihre jeweiligen Mitglieder und diejenigen der weiteren nachgeordneten Körperschaften zu schaffen (sog Normsetzungsverträge, vgl zu deren Zulässigkeit zusammenfassend BSGE 81, 73, 83 f = SozR 3-2500 § 92 Nr 7 S 59). In der Weise zu differenzieren, daß zwar diese Struktur zulässig, die Bildung eines körperschaftsübergreifenden Ausschusses und der Erlaß untergesetzlicher Normen durch ihn aber unzulässig sein könnte, wäre verfassungsrechtlich nicht gerechtfertigt.

Vor dem Hintergrund dieser Legitimationsbasis hat der Senat schon bisher die Befugnis des Bundesausschusses zur Normkonkretisierung anerkannt, auch gerade im Bereich der Bedarfsplanung (vgl Senatsurteile vom 19. März 1997, BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 1 S 3, und vom 3. Dezember 1997 - 6 RKa 64/96 -, zur Veröffentlichung vorgesehen). Er hat damit an seine Entscheidung zu den Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-RL) angeknüpft (vgl das sog Methadon-Urteil vom 20. März 1996, BSGE 78, 70, 74 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr 6 S 29 ff). Ebenso haben auch andere Senate des BSG die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen als Maßstab richterlicher Kontrolle angesehen, ihre Bindungswirkung also grundsätzlich bejaht (betr NUB-RL Urteile des 1. Senats vom 16. September 1997, BSGE 81, 54, 63 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 S 18 ff; BSGE 81, 73, 80 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr 7 S 55 ff; ebenfalls betr NUB-RL Beschluß des 10. Senats vom 9. Dezember 1997 - 10/4 BK 1/96 -; siehe weiterhin schon früher im Grundsatz ebenso, wenn auch mit anderer Begründung, das Urteil des 4. Senats vom 16. Dezember 1993, BSGE 73, 271, 287 ff = SozR 3-2500 § 13 Nr 4 S 27 ff betr Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien des Bundesausschusses; vgl ferner das Urteil des 3. Senats vom 19. November 1997 - 3 RK 6/96 -, zur Veröffentlichung vorgesehen, betr NUB-RL mit Bezugnahme auf die Urteile des 1. und 6. Senats).

Nach alledem ergibt sich, daß die Bedarfsplanung und Zulassungsbeschränkungen keinen durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken unterliegen. Da sie, wie ausgeführt, auch bei Fachgebietswechseln gelten und eine Ausnahme für Wechsel zwischen dem allgemeinärztlichen und dem (hausärztlich-)internistischen Fachgebiet nicht gerechtfertigt ist, stehen die im Planungsbereich Koblenz für die Arztgruppe der Internisten angeordneten Zulassungsbeschränkungen gemäß § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV dem vom Kläger angestrebten Wechsel von dem allgemeinärztlichen zum internistischen Fachgebiet entgegen. Demnach hat das Berufungsgericht im Ergebnis zu Recht das Begehren des Klägers nach Genehmigung des Fachgebietswechsels zurückgewiesen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz.

Ende der Entscheidung