Judicialis Rechtsprechung

I.

Der Kläger, der bei der X in ... (X) gesetzlich krankenversichert ist, unterhält bei der Beklagten seit Februar 1994 eine Ergänzungsversicherung zur gesetzlichen Krankenversicherung in den Tarifen AM 9 und SM 9. Nach dem Tarif SM 9 Ziffer 2.1.1 sind bei stationärer Heilbehandlung erstattungsfähig nach vorheriger Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung u.a. Aufwendungen für Mehrkosten der Unterkunft im Zweibett- oder Einbettzimmer und für wahlärztliche Leistungen, und zwar zu 100 %, soweit sie nach den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung verblieben sind. Im Eingang des Ergänzungstarifs wurde darauf hingewiesen, dass die allgemeinen Versicherungsbedingungen auch die MB/KK 94 und die Tarifbedingungen der Beklagten umfassen. In § 4 Abs. 7 wurde bestimmt:

"Bei ambulanter und stationärer Psychotherapie wird nur geleistet, wenn und soweit der Versicherer vor der Behandlung eine schriftliche Zusage gegeben hat." Die Leistungspflicht ist eingeschränkt für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht.

Der Kläger wurde am 10.8.2001 bei einem Verkehrsunfall schwer verletzt. Infolge dessen leidet er unter seelisch-geistigen Beeinträchtigungen im Sinne eines hirnorganischen Syndroms und einer posttraumatischen Belastungsstörung mit Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen, Albträumen und bildhaften Szenen im Wacherleben. Er unterzog sich deshalb einer psychiatrischen Behandlung vom 15.3.2002 bis 26.3.2004 bei Dr. A und ab dem 4.2.2003 einer neurologisch-psychiatrischen Behandlung bei Dr. B. Die Kosten hierfür wurden nach Genehmigung von der X übernommen. Die Beklagte hatte hierzu keine Zuzahlungen zu erbringen.

Am 27.1.2004 unterzog sich der Kläger einer Untersuchung durch den ärztlichen Direktor der Klinik Y Prof. C, der in einem Schreiben vom 5.2.2004 an die X darlegte, dass eine stationäre Therapie unbedingt erforderlich sei und um Genehmigung bat. Eine Durchschrift des Schreibens wurde der Beklagten übermittelt. Der Kläger wurde sodann stationär in der Zeit vom 30.3. bis 17.5.2004 in der Klinik Y aufgenommen. Die gesetzliche Krankenkasse genehmigte die Behandlung und übernahm einen Teil der entstandenen Kosten. Die Beklagte schrieb am 20.4.2004, dass sie den Leistungsanspruch prüfen werde, aber noch keine ausreichende Basis habe. Sie bat um Übersendung eines Verlaufs- und Entlassungsberichts. Am 26.5.2004 lehnte sie die Erbringung von Leistungen mit der Begründung ab, dass die medizinische Notwendigkeit nicht nachgewiesen sei. Die Behandlung habe einer stationären Rehabilitationskur entsprochen. In einem Telefongespräch des Klägers mit der Mitarbeiterin D der Beklagten, teilte ihm diese mit, dass bei der Vorlage eines Entlassungsberichts erneut geprüft und evt. gezahlt werde. Am 28.6.2004 unterrichtete die Klinik Y die X darüber, dass eine erneute stationäre Aufnahme des Klägers geplant sei, wovon eine Nachricht an die Beklagte übermittelt wurde. Diese teilte am 7.7.2004 mit, dass sie nach wie vor davon ausgehe, dass eine psychosomatische Rehabilitationskur durchgeführt worden sei, und lehnte auch für die geplante weitere stationäre Aufnahme die Kostenübernahme ab. Gleichzeitig wies sie erstmals darauf hin, dass bei stationärer Psychotherapie von ihr Leistungen nur erbracht werden, wenn vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Zusage des Versicherers vorliege. Der Kläger unterzog sich einer weiteren stationären Behandlung in der Zeit vom 15.7. bis 12.8.2004, die die GKV genehmigte.

Mit der Klage hat der Kläger die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung der von der GKV nicht übernommenen Kosten beider stationärer Behandlungen in der Klinik Y verfolgt. Er hat die Auffassung vertreten, dass die Beklagte nach den vereinbarten Tarifen einzutreten habe, wenn die GKV geleistet habe. Die allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten seien ihm nicht übermittelt worden und deshalb nicht Vertragsbestandteil geworden. Die stationären Behandlungen seien medizinisch notwendig gewesen und hätten auch nicht in einer Kurklinik stattgefunden. Die Zahlungspflicht der Beklagten sei nicht wegen einer fehlenden vorherigen Zustimmung ausgeschlossen. Eine solche sei in den speziellen Tarifen AM 9/SM 9 nicht vorgesehen gewesen. Überdies sei die vorherige Zustimmung in dem Schreiben vom 4.9.2001 erteilt worden. Darüber hinaus sei ihm mehrfach telefonisch von Mitarbeitern der Beklagten zugesagt worden, dass die Beklagte leisten werde. Er habe auch darauf vertrauen dürfen, dass die Beklagte Leistungen erbringen werde, wenn die GKV eingetreten sei. Das sei in der Vergangenheit auch so gehandhabt worden.

Die Beklagte hat ihre Leistungsverweigerung darauf gestützt, dass die Klinikaufenthalte ohne vorherige schriftliche Leistungszusage angetreten worden seien. Eine medizinische Notwendigkeit für stationäre Klinikaufenthalte habe nicht bestanden, vielmehr hätte eine ambulante Behandlung ausgereicht. Schließlich hat sich die Beklagte darauf berufen, dass Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen erbracht worden seien, für die sie nicht nach ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen eintrittspflichtig sei.

Das Landgericht hat in dem angefochtenen Urteil, wegen dessen Einzelheiten auf Bl. 189 ff d.A. verwiesen wird, die Klage abgewiesen, weil keine vorherige schriftliche Leistungszusage für die beabsichtigte stationäre Behandlung vorgelegen habe.

Hiergegen wendet sich die Berufung des Klägers, der die Abänderung der angefochtenen Entscheidung und Verurteilung der Beklagten verfolgt, an den Kläger 9.380,05 € sowie vorgerichtliche Anwaltskosten und Zinsen zu zahlen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil. Wegen der Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird zur Ergänzung des Tatbestandes auf den vorgetragenen Inhalt ihrer Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

II.

Die zulässige, insbesondere frist- und formgerecht eingelegte und begründete Berufung des Klägers hat keinen Erfolg. Das angefochtene Urteil weist weder Rechtsverletzungen zum Nachteil des Klägers auf noch rechtfertigen neue, nach §§ 529 ff ZPO zugrunde zu legende Tatsachen eine anderweitige Entscheidung zu Gunsten des Klägers.

Das Landgericht hat es mit Recht offen gelassen, ob wegen der Notwendigkeit medizinischer Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen ein Versicherungsfall vorlag, da die Beklagte jedenfalls nach § 4 Nr. 7 der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen deshalb leistungsfrei geworden ist, weil die Beklagte die vor der Inanspruchnahme stationärer Psychotherapie erforderliche schriftliche Zusage nicht erteilt hat.

Diese Klausel ist unabhängig von einer Einbeziehungsvereinbarung Vertragsinhalt geworden, weil der Versicherungsvertrag zur Zeit der Geltung des § 23 Abs. 3 AGBG abgeschlossen worden ist. Da der Versicherungsantrag vom 17.3.1994 herrührte, die Deregulierung und der Wegfall des Genehmigungserfordernisses für allgemeine Versicherungsbedingungen indessen erst am 29.7.1994 eingetreten ist und damit auch nach Fertigung des Versicherungsscheins vom 29.3.1994 entfallen war, lag eine Einbeziehung der in Betracht kommenden Klausel nach § 23 Abs. 3 AGBG vor.

Von dem Erfordernis einer schriftlichen Zusage vor der Behandlung durch Erbringung stationärer psychotherapeutischer Leistungen ist auch nicht in den Zusatztarifen AM 9 und SM 9 abgesehen worden. Soweit der Kläger unter Wiederholung seines erstinstanzlichen Vorbringens in der Berufung davon ausgeht, dass die Versicherungsbedingungen in den AVB durch die Ergänzungstarife AM 9 und SM 9 in der Weise konkretisiert worden seien, dass das Erfordernis vorheriger schriftlicher Zusage für psychotherapeutische Behandlungen beseitigt worden sei, kann dem nicht gefolgt werden. Entgegen der Ansicht des Klägers musste in den Tarifbedingungen der Tarife AM 9 und SM 9 nicht wiederholend das Erfordernis einer vorherigen schriftlichen Leistungszusage für psychotherapeutische Behandlung als Anspruchsvoraussetzung aufgenommen werden. Da einleitend in den Ergänzungstarifen AM 9 und SM 9 aufgeführt ist, dass die allgemeinen Versicherungsbedingungen die Tarife AM 9 und SM 9 umfassen, wobei auf die Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Krankenversicherung abgestellt worden ist, war es nicht erforderlich, eine wiederholende Regelung zu treffen, dass psychotherapeutische Behandlungen nur nach vorheriger schriftlicher Genehmigung erbracht wurden. Soweit in dem Tarif AM 9 ambulante Heilbehandlung psychotherapeutischer Leistungen zeitlich in der Weise begrenzt wurde, dass bis zu 30 Sitzungen eine Erstattung der Kosten zu 100 % und von der 61. Sitzung an zu 70 % stattfand, begründete dies nicht die Notwendigkeit, dass eine Begrenzung psychotherapeutischer Leistungen durch vorherige schriftliche Zusage der Beklagten zusätzlich erwähnt wurde. Dass in dem Tarif AM 9 die Leistungsvoraussetzungen des § 4 Abs. 2.1 der allgemeinen Versicherungsbedingungen erwähnt worden ist, ein Hinweis auf die Notwendigkeit der Leistungserbringung durch bestimmte qualifizierte Ärzte oder im Arztregister eingetragene psychologischer Psychotherapeuten erfolgt ist, lässt nicht den Rückschluss darauf zu, dass ein wiederholender Hinweis auf eine vorherige schriftliche Genehmigung seitens der Beklagten bei beabsichtigter stationärer psychotherapeutischer Behandlung erforderlich war. Insoweit konnte dem Kläger nicht entgehen, dass er entsprechend § 4 Nr. 7 jeweils die vorherige schriftliche Zusage der Beklagten einholen müsste.

Nicht zu beanstanden ist es weiterhin, dass das Landgericht davon ausgegangen ist, dass die Klausel wirksam ist, wonach bei stationärer Psychotherapie von der privaten Krankenversicherung nur Leistungen zu erbringen sind, wenn und soweit die Versicherung vor der Behandlung eine schriftliche Zusage hierzu gegeben hat. Aus der maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse konnte der Kläger bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs die Klausel nur so verstehen, dass die Entschädigungspflicht für Leistungen des Versicherers für psychotherapeutische Behandlung von einer Zusage vor Behandlungsbeginn abhängig gemacht wurde. Damit war der Anspruch auf Versicherungsschutz für die Behandlungen zunächst ausgeschlossen und wurde erst durch die Zusage begründet. Die Klausel begründete damit eine Risikobeschreibung, mit der der Versicherer hinsichtlich der allgemeinen Leistungsvoraussetzungen, wie insbesondere der Notwendigkeit der Heilbehandlung, sich eine Prüfungsmöglichkeit sichern wollte (vgl. auch BGH VersR 1999, 745 /746); OLG Hamm, VersR 1992, 687; Landgericht Berlin Recht und Schaden 2003, 160 (161); Amtsgericht Duisburg, Recht und Schaden 2000, 341 (342); Amtsgericht Hamburg, Recht und Schaden 2002, 77; Amtsgericht Schöneberg, Recht und Schaden 1990, 429). Die Bestimmungen in den allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten stellten auch keine ungewöhnliche und überraschende Klausel dar, mit der ein Versicherungsnehmer nicht zurechnen brauchte (§ 305 c Abs. 1 BGB). Das Landgericht ist mit Recht davon ausgegangen, dass der Einführung einer solchen Klausel in Allgemeinen Versicherungsbedingungen kein Überraschungsmoment inne wohnt, vielmehr auch nach den Erkenntnismöglichkeiten des typischerweise zu erwartenden Versicherungskunden er damit rechnen musste, dass eine Einschränkung hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit psychotherapeutischer Behandlungen eingeführt wurde. Psychotherapeutische Behandlungen sind oft hinsichtlich ihrer medizinischen Notwendigkeit nur eingeschränkt überprüfbar, so dass eine frühzeitige Klärung der Leistungspflicht durch eine erteilte Zusage der Haftpflichtversicherung auch im eigenen Interesse des Versicherungsnehmers liegt. Die Entscheidung über die Notwendigkeit von Versicherungsleistungen verschafft sowohl dem Versicherer wie dem Versicherten Klarheit und schließt das Risiko einer späteren nachträglichen Auseinandersetzung aus (vgl. auch Bach/Moser/Schönfeld/Kalis "Private Krankenversicherung", 3. Aufl., § 4 MB/KK Rdn. 12 (13). Die abweichende Ansicht des Oberlandesgerichts Köln (Recht und Schaden 1996, 195), wonach diese leistungsausschließende Klausel intransparent und unwirksam sei, weil der Versicherungsnehmer nicht erkennen könne, ob und unter welchen Voraussetzungen der Krankenversicherer zur Erteilung der Leistungszusage verpflichtet sei, überzeugt nicht. Von einer Intransparenz der Klausel kann deshalb nicht ausgegangen werden, weil die Zusage jedenfalls dann zu erteilen ist, wenn die Psychotherapie notwendige Heilbehandlung darstellt (vgl. BGH VersR 1999, 745 (747); Prölss/Martin "VVG", 27. Aufl., 2004, § 4 MB/KK Rdn. 3). Mit dem Erfordernis der schriftlichen Zusage von Versicherungsleistungen für die Auslösung eines Entschädigungsanspruches hatte sich die Versicherung kein ungebundenes Entscheidungsrecht ausbedungen, da sie eine Zusage dann zu erteilen hatte, wenn sich die psychotherapeutische Behandlung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Zusage als medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheiten oder Unfallfolgen darstellte (vgl. BGH VersR 1999, 745 (747). Vielmehr stellte sich die Klausel als Mittel der Abstimmung zwischen den Parteien des Versicherungsvertrages über die zu erbringenden Versicherungsleistungen dar, die damit weder eine Gefährdung des Vertragszwecks der Krankheitskostenversicherung noch eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers herbeiführte.

Nach Treu und Glauben kann auch nicht von der Notwendigkeit einer schriftlichen Zusage abgesehen werden. Zunächst scheidet die Annahme einer Entbehrlichkeit einer schriftlichen Leistungszusage vor der Behandlung auf Grund einer Selbstbindung der Versicherung auf Grund vorangegangener Leistungszusagen aus. Selbst wenn die Beklagte früher Genehmigungen erteilt hätte, was nicht dargetan ist, begründete dies für sie keine Selbstbindung.

Sie durfte, wie in dem Fall des § 4 Nr. 5 MB/KK nicht frei darüber entscheiden, ob sei eine Zusage erteilte oder nicht; war sie vielmehr daran gebunden, ob eine medizinische Notwendigkeit für die Heilbehandlung vorlag.

Eine schriftliche Zusage der Beklagten war auch nicht gemäß § 242 BGB wegen einer einen Eilfall bildenden Notfallbehandlung gegeben. Da dem Kläger ausreichend Zeit verblieb, entweder eine Zusage zu erreichen oder eine Therapie zu wählen, die nicht den Einschränkungen des § 4 Nr. 7 MB/KK unterlag, ist schon deshalb nicht von einer Entbehrlichkeit einer Zusage auszugehen. Soweit der Kläger hat vortragen lassen, die Einweisung sei nach einem weiteren schweren psychischen Zusammenbruch erfolgt, ist von einer von der Beklagten bestrittenen lebensbedrohenden Notlage mangels einer näheren Schilderung der Notwendigkeit einer sofortigen psychotherapeutischen Behandlung nicht auszugehen. Vielmehr zeigt gerade die einige Zeit vor Beginn der Behandlung liegende Ankündigung einer bevorstehenden Behandlung, dass ein Notfalltatbestand nicht vorlag.

Schließlich kann auch nicht von einer Entbehrlichkeit einer mündlichen Zusage auf Grund des von dem Kläger geschilderten Inhalts des Telefonats vom 4.6.2004 ausgegangen werden. Soweit der Kläger hierzu hat ausführen lassen, die Beschäftigte der Beklagten D habe in diesem Telefonat mitgeteilt, sie brauche einen Entlassungsbericht, dann werde nochmals geprüft und evtl. gezahlt werden, lag hierin gerade nicht die Zusage einer Entschädigung einer bevorstehenden Behandlung. Im übrigen wäre selbst eine solche Zusage nicht bindend gewesen, da die am Telefon angesprochene Mitarbeiterin ersichtlich keine verbindliche Festlegung hinsichtlich der Entschädigungspflicht treffen konnte und treffen wollte. Da danach eine Voraussetzung der Entschädigungspflicht der Beklagten für die durchgeführte stationäre psychotherapeutische Behandlung nicht erfüllt ist, scheidet die Annahme eines Entschädigungsanspruchs des Klägers aus.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil die dafür erforderlichen Voraussetzungen nicht vorliegen (§ 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO).

Ende der Entscheidung