Judicialis Rechtsprechung

2. Zur Umkehr der Beweislast für die Kausalität des Behandlungsfehlers für den eingetretenen Gesundheitsschaden bei einem Verstoß gegen diese Befunderhebungspflicht.

Aktenzeichen: 5 U 2/06

Verkündet am: 24.4.2007

In dem Rechtsstreit

wegen Feststellung und Forderung (Arzthaftung),

hat der 5. Zivilsenat des Pfälzischen Oberlandesgerichts Zweibrücken durch den Vizepräsidenten des Oberlandesgerichts Hoffmann sowie die Richter am Oberlandesgericht Geisert und Kratz auf die mündliche Verhandlung vom 20. März 2007

für Recht erkannt:

Tenor:

I. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Frankenthal (Pfalz) vom 25. Januar 2006 teilweise geändert:

1. Die Beklagten zu 1 und 3 werden als Gesamtschuldner verurteilt, an den Kläger 13.913,90 € nebst 5% Punkte Zinsen über den Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit (19.6.2004) zu zahlen.

2. Es wird festgestellt, dass die Beklagten zu 1 und 3 als Gesamtschuldner dem Kläger allen weiteren aus der unterlassenen Behandlung vom 7. Juni bis 10. Juni 2001 im ...-Krankenhaus ... entstehenden Zukunftsschaden zu ersetzen haben, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger übergegangen sind.

3. Die weitergehende Klage (gegen den Beklagten zu 2) wird abgewiesen.

II. Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

III. Die Gerichtskosten beider Instanzen haben der Kläger zu 1/3 und die Beklagten zu 1 und 3 als Gesamtschuldner zu 2/3 zu tragen.

Die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits fallen zur Last:

- diejenigen des Klägers: den Beklagten zu 1 und 3 zu 2/3;

- diejenigen des Beklagten zu 2: dem Kläger insgesamt;

- im Übrigen trägt jede Partei ihrer außergerichtlichen Auslagen selbst.

IV. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Parteien können eine Vollstreckung der Gegenseite jeweils durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht zuvor Sicherheit in gleicher Höhe geleistet wird.

V. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe:

I.

Bei dem am ... 1988 geborenen Kläger wurde Anfang des Jahres 2001 Morbus Crohn diagnostiziert. Seither befand er sich mehrfach in ambulanter und stationärer Behandlung im ...-Krankenhaus in ..., dessen Trägerin die Beklagte zu 3 ist. Der Beklagte zu 1 ist dort selbstliquidierender Chefarzt und Facharzt für Kinderheilkunde, der Beklagte zu 2 war damals Assistenzarzt und Dienst habender Arzt in der Nacht vom 10. auf den 11. Juni 2001.

Seit seiner stationären Behandlung vom 9. bis 15. Mai 2001 wurde der Kläger auf Verordnung des Beklagten zu 1 mit einer erhöhten Kortisondosis behandelt. Auch danach hatte er in Abständen von ca. acht Tagen immer wieder Beschwerden, worüber er den Beklagten zu 1 unterrichtete. Am 5. Juni 2001 wurde vom Hausarzt eine Sonografie des Abdomens durchgeführt. Am 7. Juni 2001 erfolgte im Rahmen einer ambulanten Untersuchung durch den Beklagten zu 1 eine Blutentnahme beim Kläger. Die Ergebnisse der Laboruntersuchung lagen am 11. Juni 2001 vor.

In der Nacht zum 11. Juni 2001 meldete sich die Mutter des Klägers im Krankenhaus der Beklagten zu 3 fernmündlich wegen starker Schmerzen und Erbrechens des Klägers. Der Inhalt des mit dem Beklagten zu 2 geführten Telefongesprächs ist im Wesentlichen streitig.

Im Laufe des 11. Juni 2001 wurde der Kläger in der Kinderklinik H... notfallmäßig operiert, wobei multiple freie Durchbrüche der Darmwand und eine generalisierte eitrige 4-Quadranten-Peritonitis des Bauchraums festgestellt wurden. Dem Kläger wurde ein künstlicher Darmausgang gelegt. Im Rahmen der operativen Rückverlegung des künstlichen Ausgangs im Oktober 2001 musste die Ileozökalklappe (= BauhinKlappe; Übergang Dünndarm-Dickdarm) entfernt werden. Es ist nicht auszuschließen, dass ein weiterer operativer Eingriff erforderlich wird.

Der Kläger beansprucht ein angemessenes Schmerzensgeld, Ersatz materiellen Schadens (von der Krankenkasse nicht erstattete Behandlungskosten der Kinderklinik H...) sowie Feststellung der Ersatzpflicht für zukünftige Schäden.

Er hat dazu vorgetragen, seine Behandlung sei fehlerhaft gewesen. Seit seinem Krankenhausaufenthalt im Mai 2001 sei ihm das Kortisonpräparat Urbason zu lange und zu hoch dosiert verabreicht worden. Die Blutwerte seien am 7. Juni 2001 behandlungsfehlerhaft nicht sofort kontrolliert worden. Seine Angaben über starke Schmerzen und Brennen im Bauch sowie Fieber bis 39 Grad am Vorabend hätten zu weiteren Untersuchungen Veranlassung geben müssen. Im Telefongespräch am 11. Juni 2001 habe der Beklagte zu 2 erklärt, da er den Fall nicht kenne, müsse der Kläger bei einer stationären Aufnahme noch in der Nacht ohnehin warten, bis der Beklagte zu 1 am nächsten Morgen komme.

Die Beklagten sind den Klageanträgen entgegengetreten und haben sich darauf berufen, den Kläger fehlerfrei behandelt zu haben. Auch bei Kenntnis und Beurteilung der Blutwerte am Abend des 7. Juni 2001 hätte sich kein anderer Krankheitsverlauf beim Kläger ergeben. Der Beklagte zu 2 habe der Mutter des Klägers erklärt, sie könne den Kläger in die Klinik bringen.

Die Zivilkammer hat die Mutter des zu diesem Zeitpunkt noch minderjährigen Klägers und den Beklagten zu 2 angehört sowie Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Oberarztes Dr. med. ... K..., das von diesem sodann mündlich erläutert wurde. Des Weiteren wurde die Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft bei gezogen.

Das Landgericht hat die Klage sodann abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils wird Bezug genommen.

Zur Begründung seiner Berufung, mit der er seine Anträge erster Instanz weiterverfolgt, trägt der Kläger vor:

Bei der Beweiswürdigung habe das Landgericht unberücksichtigt gelassen, dass der Beklagte zu 2 auf Grund des gegen ihn gerichteten staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens weniger glaubwürdig sei als die Mutter des Klägers. Es sei auch davon auszugehen, dass diese sich an den Vorfall verlässlicher erinnern könne. Der Beklagte zu 2 hätte eine Aufforderung, die Klinik aufzusuchen, dokumentieren müssen.

Der hohe CRP-Wert der am 7. Juni entnommenen Blutprobe des Klägers habe weitere diagnostische Maßnahmen zwingend erfordert. Es sei unverständlich, dass der maßgebliche Untersuchungswert erst nach vier Tagen vorgelegen habe. Der Sachverständige habe nicht nachvollziehbar begründet, weshalb es spekulativ sei, ob der Krankheitsverlauf andernfalls hätte beeinflusst werden können.

Die Auffassung des gerichtlichen Sachverständigen, die lange und extrem hoch dosierte Gabe von Kortison sei nicht fehlerhaft gewesen, sei mit dem Gutachten des Kinderchirurgen Dr. W... im Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft nicht vereinbar, das eine strenge Überwachung des Patienten und ein sofortiges chirurgisches Eingreifen für erforderlich halte. Damit sei eine ambulante Behandlung in diesem Umfang ausgeschlossen.

Der Kläger beantragt,

auf seine Berufung das Urteil des Landgerichts Frankenthal vom 25. Januar 2006 zu ändern und die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, zuzüglich 5% Zinsen über Basis seit Rechtshängigkeit;

die Beklagten zu verurteilen, an ihn 1913,90 Euro zuzüglich 5% Zinsen über Basis seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

festzustellen, dass die Beklagten ihm allen aus der unterlassenen Behandlung bzw. Fehlbehandlung vom 9.5.2001 bis 11.6.2001 in ...-Krankenhaus ... entstehenden Zukunftsschaden zu ersetzen haben, soweit er nicht auf Sozialversicherungsträger übergegangen ist.

Die Beklagten beantragen, die Berufung zurückzuweisen.

Der Senat hat gemäß dem vorbereitenden Beweisbeschluss vom 10. Mai 2006 (Blatt 205, 206 der Akten) ein schriftliches Ergänzungsgutachten des Sachverständigen erster Instanz eingeholt, welches im Senatstermin vom 20. März 2007 mündlich erläutert wurde; auf das schriftliche Gutachten vom 31. Oktober 2006 (Blatt 223 folg. der Akten) sowie die Sitzungsniederschrift vom 20. März 2007 (Blatt 287 folg. der Akten) wird verwiesen.

II.

Die Berufung des Klägers begegnet keinen Zulässigkeitsbedenken. Das Rechtsmittel ist überwiegend begründet.

1. Soweit der Kläger weiterhin eine Verurteilung des Beklagten zu 2 erstrebt, bleibt dem allerdings ein Erfolg versagt.

a. Die mit der Berufung erhobenen Einwendungen gegen die Beweiswürdigung des Landgerichts vermögen Zweifel an der Richtigkeit der im Urteil getroffenen Feststellungen nicht zu begründen.

Die Behauptung, der Beklagte zu 2 sei weniger glaubhaft, weil er sich bei abweichenden Angaben in Widerspruch zu seiner Vernehmung im Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft M... - gemeint wohl F... - gesetzt hätte, ist nicht nachvollziehbar. Der Inhalt dieser Vernehmung ist zwar nicht aktenkundig. Der Begründungszusammenhang legt aber nahe, dass der Beklagte zu 2 sich dort genauso geäußert hat wie in der Anhörung durch das Landgericht. Dies beeinträchtigt die Glaubhaftigkeit der Angaben oder die Glaubwürdigkeit seiner Person für sich allein nicht. Allein die Tatsache, dass der Kläger Strafantrag gestellt hat, führt nicht zu einer Entwertung der Parteiangaben des Beklagten zu 2, soweit sich - wie es hier gerade nicht geltend gemacht wird - keine Widersprüche zu früheren Aussagen feststellen lassen. Die Mutter des Klägers ist nicht von vornherein die verlässlichere Zeugin, weil für sie die Vorgänge einprägsamer gewesen sein mögen als für den Beklagten zu 2. Zweifel an der Würdigung der Parteianhörung durch das Landgericht sind insgesamt nicht gerechtfertigt.

b. Auch der Auffassung der Berufungsbegründung, der Beklagte zu 2 habe es dokumentieren müssen, wenn er die Mutter des Klägers zur Vorstellung ihres Sohnes aufgefordert hätte, vermag der Senat nicht zu folgen. Aus dem Fehlen einer solchen Dokumentation vermag der Kläger deshalb keine Beweiserleichterungen für sich herzuleiten.

Dokumentationspflichten bestehen allerdings im Zusammenhang mit einer notwendigen Therapieaufklärung, insbesondere bei Behandlungsverweigerung des Patienten (vgl. dazu Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 5. Aufl. Teil B Rdnr. 222). Diese Grundsätze sind hier nicht entsprechend anwendbar. Es besteht keine Veranlassung, dem Kläger Beweiserleichterungen zugute kommen zu lassen, weil eine Ungewissheit darüber besteht, ob er das Krankenhaus in der Nacht zum 11. Juni 2006 entgegen dem Rat des Beklagten zu 2 nicht aufgesucht hat. Der Beklagte zu 2 musste dem Kläger eine sofortige stationäre Aufnahme nicht dringend anraten. Aus einem der Darstellung des Beklagten zu 2 entsprechenden Ablauf - mit dem Hinweis darauf, er müsse den Kläger erst untersuchen, dazu könne dieser das Krankenhaus jederzeit aufsuchen - lässt sich weder eine Dokumentationspflicht noch ein behandlungsfehlerhaftes Verhalten herleiten. Es wäre allerdings grob fehlerhaft gewesen, dem Kläger von einem sofortigen Aufsuchen des Krankenhauses abzuraten, wie dies vom Kläger geltend gemacht wird. Behandlungsfehler sind aber nicht zu dokumentieren, sondern zu unterlassen.

2. Die Berufung des Klägers hat aber Erfolg, soweit er sein Klagebegehren gegenüber dem Beklagten zu 1 und der Beklagten zu 3 weiterverfolgt.

Der Kläger kann gem. den §§ 847, 823, 831 BGB (in der bis 31. Dezember 2001 geltenden Fassung) ein angemessenes Schmerzensgeld und Ersatz seines materiellen Schadens von den Beklagten zu 1 und 3 als Gesamtschuldnern beanspruchen und Feststellung ihrer Ersatzpflicht für künftige Schäden verlangen. Der Beklagte zu 1 haftet vertraglich wegen eines Behandlungsfehlers im Rahmen der ambulanten Behandlung des Klägers als selbstliquidierender Chefarzt allein (BGH NJW 2006,767).

a) Die Verordnung und Dosierung eines kortisonhaltigen Medikaments seit der stationären Behandlung des Klägers im Mai 2001 lässt keinen Behandlungsfehler erkennen, wie das sachverständig beratene Landgericht bereits ohne Rechtsfehler entschieden hat. Die dazu unter Bezugnahme auf das für die Staatsanwaltschaft Frankenthal erstattete kinderchirurgische Fachgutachten des ärztlichen Direktors Prof. Dr. W... erhobenen Einwendungen der Berufung vermögen dieses Ergebnis nicht in Frage zu stellen. Auch in diesem Gutachten wird die Kortisonbehandlung nicht als fehlerhaft beurteilt. Aus einer hochdosierten Behandlung mit Kortison wird keine Notwendigkeit einer stationären Überwachung abgeleitet. Die im Gutachten W... angesprochenen »stand-by der Kinderchirurgie« bzw. »intensiv-medizinischen Bedingungen« beziehen sich nicht auf notwendige Behandlungsstandards im Zusammenhang mit einer erhöhten Kortisondosis, sondern werden im Hinblick auf die mit einem Rezidiv einhergehenden Gefahren - insbesondere eines Darmverschluss - als erforderlich angesehen, solange unklar ist, ob die konservative Behandlung ausreicht. Es bestanden nach den klinischen Befunden beim Kläger bis zum 7. Juni 2001 aber keine ausreichenden Anhaltspunkte für ein Rezidiv.

b) Ein Behandlungsfehler ist aber darin zu sehen, dass der Beklagte zu 1 nicht für eine Kenntnisnahme von den Laborbefunden der Blutuntersuchung spätestens am 8. Juni 2001 sorgte.

Im Rahmen der ambulanten Untersuchung des Klägers am 7. Juni 2001 wurde eine Blutprobe entnommen. Die Ergebnisse der Laboruntersuchung dieser Blutentnahme lagen verspätet erst am 11. Juni 2001, einem Montag, vor. Der dann unternommene Versuch, den Kläger fernmündlich zu erreichen und einzubestellen (Arztbrief des Beklagten zu 1 vom 18. Juni 2001), erfolgte deshalb verspätet.

Der Sachverständige Oberarzt Dr. K... hat bereits in seinen gutachterlichen Stellungnahmen in erster Instanz den Zeitraum zwischen Blutentnahme und Vorlage der Laboruntersuchungen als »ziemlich lang« angesehen. Es entspreche - wenn wie hier (am 7. Juni 2001) kein Notfall vorliege - medizinischem Standard, wenn das Ergebnis der CRP-Bestimmung innerhalb einer Frist von 24 Stunden vorliege. Als so genannter Akutphase-Parameter weist das C-reaktive Protein (CRP) eine enge Korrelation zum Auftreten eines Rezidivs bei Morbus Crohn auf und stellt damit einen wertvollen Parameter in der Überwachung der inflammatorischen Aktivität bei dieser Erkrankung dar. Die Ausführungen des Sachverständigen hierzu überzeugen den Senat auch deshalb, weil bei Beurteilung des klinischen Befundes zu berücksichtigen war, dass die Behandlung mit einem Kortisonpräparat Symptome eines Rezidivs im Anfangsstadium unterdrücken konnte. Auch wenn am 7. Juni 2001 keine klinischen Hinweise auf ein Rezidiv, insbesondere ein so genanntes »akutes abdomen« bestanden, wäre im Hinblick auf die klinischen Symptome - Fieber am Vorabend und brennende Schmerzen - eine zeitnahe Auswertung der Blutprobe und nach den ergänzenden Ausführungen des Sachverständigen in zweiter Instanz ein Wiedereinbestellen des Klägers für den nächsten Tag, jedenfalls aber eine telefonische Rückfrage über sein weitere Befinden, angezeigt gewesen. Diese gebotenen Maßnahmen wurden vom Beklagten zu 1 unterlassen. Die Beklagten zu 1 und 3 behaupten auch nicht, organisatorische Maßnahmen getroffen zu haben, um eine Vorlage der Ergebnisse der Blutuntersuchung innerhalb 24 Stunden sicherzustellen. Der Beklagte zu 1 hätte durch geeignete organisatorische Maßnahmen sicherstellen müssen, dass die Laboruntersuchungen am 8. Juni 2001 vorgelegen hätten und der Kläger spätestens sodann zu weiteren Untersuchungen einbestellt und gegebenenfalls auch stationär aufgenommen worden wäre.

Entgegen der Entscheidung des Landgerichts trifft nicht den Kläger die Beweislast für den Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler des Klägers zu 1 und dem geltend gemachten Gesundheitsschaden. Wegen unterlassener Befunderhebung durch den Beklagten zu 1 ist vielmehr von einer Umkehr der Beweislast zu Lasten der Beklagten zu 1 und 3 auszugehen.

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs führt es zu einer Umkehr der Beweislast betreffend die Kausalität für den Primärschaden, wenn eine gebotene Diagnose nicht erhoben oder deren Ergebnis nicht gesichert wird und, soweit sich das Unterlassen nicht bereits für sich allein als nicht mehr verständliches ärztliches Fehlverhalten darstellt, das Verkennen des hinreichend wahrscheinlichen Befundes und eine Nichtreaktion hierauf seinerseits grob fehlerhaft wäre (BGHZ 338, 1, 4 = VersR 1998,457; VersR 1999,1282; NJW 2001,2827; NJW 2004,1871).

Die nach ärztlichem Standard verspätete Erhebung eines medizinisch gebotenen Befundes - hier des CRP-Wertes - kann rechtlich nicht anders beurteilt werden als das (im gebotenen Zeitraum) Unterlassen der Maßnahme.

Die Ergebnisse der Laboruntersuchung der Blutprobe - CRP: 210,7 mg/l; Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit BSG 70 mm pro Stunde - hätten für den Beklagten zu 1 Veranlassung zu einer weiterführenden Diagnostik durch eine Ultraschalluntersuchung, gegebenenfalls auch durch Anfertigung einer Computertomografie bzw. MRT-Aufnahme und nochmaliger Blutanalyse sein müssen, da sie als Hinweis auf eine außergewöhnliche Situation bzw. eine sich anbahnende dramatische Verschlechterung entweder der bestehenden Grunderkrankung (Rezidiv) oder einer sonstigen Erkrankung, etwa einer Lungenentzündung oder schweren Blutvergiftung, beurteilt werden mussten.

Ein Verkennen des Befundes und eine Nichtreaktion hierauf wäre nach dem Ergebnis der mündlichen Erläuterung des Sachverständigengutachtens im Senatstermin als nicht mehr verständliches ärztliches Fehlverhalten anzusehen.

Nach den weiteren mündlichen Ausführungen des Sachverständigen hätte man bei den gebotenen diagnostischen Maßnahmen am 8. Juni 2001 mit hinreichender Wahrscheinlichkeit Entzündungszeichen, wohl auch freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle des Klägers, feststellen können. Dagegen ist es als eher unwahrscheinlich einzuschätzen, dass mit einer konservativen Behandlung allein, insbesondere einer antibiotischen Therapie, ein operatives Eingreifen vermeidbar gewesen wäre. Allerdings ist es auf der Grundlage der Ausführungen des Sachverständigen hinreichend wahrscheinlich, dass bei einer frühzeitig vorgenommenen Operation die Perforationen des Darms hätten übernäht werden können, so dass der notfallmäßige Verlauf, der septische Schock und der eingetretene Darmverlust und das Legen eines künstlichen Darmausganges hätten verhindert werden können. Infolgedessen wären dem Kläger sodann auch die Operation zur Rückverlegung des Darmausganges und der dabei verzeichnete Verlust der Bauhin-Klappe erspart geblieben.

Das vom Kläger beanspruchte Schmerzensgeld ist mit einem Betrag in Höhe von 12.000 €, wie er den Vorstellungen des Klägers entspricht, angemessen. Besonders berücksichtigt hat der Senat dabei die Herbeiführung einer lebensbedrohlichen Lage für den Kläger, den Verlust eines Teils des Dünndarms und die mehrmonatige Belastung mit einem künstlichen Darmausgang.

Die Kosten der privatärztlichen Behandlung des Klägers in der Universitätskinderklinik Heidelberg sind als materieller Schaden des Klägers ersatzfähig. Ein Verstoß gegen die Schadensminderungspflicht ist weder geltend gemacht noch ersichtlich.

Mit Rücksicht auf die eingetretenen Gesundheitsschäden, auch wenn Grundlage der Haftung der Beklagten nicht die Grunderkrankung des Klägers ist, kann das Auftreten von Zukunftsschäden jedenfalls nicht ausgeschlossen werden, sodass auch dem Feststellungsantrag stattzugeben ist.

3. Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711, 543 Abs. 2 ZPO.

Beschluss

Der Streitwert für beide Instanzen wird - für die erste Instanz in Berichtigung des Streitwertbeschlusses der Kammer vom 25. Januar 2006 - auf 16.913,90 € festgesetzt (Klageantrag 1: 12.000 €; Klageantrag 2: 1913,90 €; Klageantrag 3: 3000 €), §§ 3 ZPO, 48 GKG.

Ende der Entscheidung