Judicialis Rechtsprechung

1. Die Kortikosteroidgabe entsprach jedenfalls schon 1984 dem ärztlichem Standart bei der Behandlung von Schwangeren mit vorzeitiger Wehentätigkeit zur Lungenreifebeschleunigung bei drohender Frühgeburt ab der vollendeten 28. Schwangerschaftswoche.

2. Das Unterlassen einer dahingehenden Lungenreifebehandlung stellt sich - auch 1984 schon - als grober Behandlungsfehler dar mit der Folge einer Umkehr der Beweislast hinsichtlich des Nachweises der dadurch bedingten Schäden. Die Beweislastumkehr gilt sowohl für die fehlende Lungenreife des Kindes und das darauf beruhende Atemnotsyndrom als Primärschaden, wie auch für die Hirnblutung und den Hydrocephalus als typische Folge.

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Pfälzisches Oberlandesgericht Zweibrücken IM NAMEN DES VOLKES Urteil

Aktenzeichen: 5 U 30/01

Verkündet am: 2. Dezember 2003

In dem Rechtsstreit

wegen Arzthaftung

hat der 5. Zivilsenat des Pfälzischen Oberlandesgerichts Zweibrücken durch den Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht Hoffmann sowie die Richter am Oberlandesgericht Geisert und Kratz

auf die mündliche Verhandlung vom 11. November 2003

für Recht erkannt:

Tenor:

I. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil der 7. Zivilkammer des Landgerichts Frankenthal (Pfalz) vom 14. September 2001 abgeändert.

1. Die Beklagten werden als Gesamtschuldner verurteilt, an die Klägerin 21.800,82 € (42.638,69 DM) nebst 4 % Zinsen hieraus, die Beklagte zu 1) seit dem 7. März 1999, der Beklagte zu 2) seit dem 10. Juli 1999, zu zahlen.

2. Es wird festgestellt, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, der Klägerin alle weiteren Schäden zu ersetzen, die infolge der fehlerhaften Behandlung anlässlich der Geburt des Kindes C... M... am ... 1984 diesem schon entstanden sind oder noch entstehen und die infolge schon erbrachter oder noch zu erbringender Versicherungsleistungen auf die Klägerin übergehen.

II. Die Beklagten haben die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Den Beklagten wird nachgelassen, die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund dieses Urteils vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht zuvor die Klägerin Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin, eine Pflegeversicherung, macht gegen die Beklagten Ansprüche nach § 116 SGB X aus übergegangenem Recht auf Zahlung von Schadenersatz und einen Feststellungsanspruch wegen ärztlicher Behandlungsfehler im Zusammenhang mit der Geburt des Kindes C... M... geltend. Wegen der Einzelheiten des erstinstanzlichen Sach- und Streitstandes verweist der Senat gem. § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf die tatsächlichen Feststellungen des angegriffenen Urteils (Bl. 273 - 280 d.A.), denen noch hinzuzufügen ist, dass der Beklagte zu 2) als Chefarzt der gynäkologischen Abteilung der Beklagten zu 1) die Behandlung der Kindesmutter während ihres stationären Krankenhausaufenthalts vorgenommen hat.

Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Leitenden Oberarztes der Universitäts-Frauenklinik .... Prof. Dr. R... und durch zweimalige, schriftliche Ergänzung dieses Gutachtens. Es hat die Klage sodann mit der Begründung abgewiesen, das Unterlassen der prophylaktischen Kortikosteroidgabe an die Kindesmutter sei zwar behandlungsfehlerhaft gewesen. Es stehe indes nicht fest, dass dieser Behandlungsfehler für die bei dem Kind vorhandenen Gesundheitsbeeinträchtigungen auch ursächlich sei. Eine Beweiserleichterung zugunsten der Klägerin greife nicht ein, weil nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft im Jahr 1984 kein grober ärztlicher Fehler festzustellen sei.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin, mit der sie ihre erstinstanzlichen Ziele unter Wiederholung ihres Sachvortrages unverändert weiterverfolgt. Zur Begründung greift sie die Beweiswürdigung durch das Landgericht und dessen Rechtsansicht, ein grober Behandlungsfehler sei nicht erwiesen, an.

Dagegen verteidigen die Beklagten das Urteil nach Maßgabe ihrer Berufungserwiderung ebenfalls unter Wiederholung ihres Sachvortrages aus erster Instanz.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines weiteren, schriftlich erstatteten Gutachtens des Direktors der Klinik für Geburtsmedizin der Humboldt - Universität zu ... (Charite), Prof. Dr. ... D... vom 22. Januar 2003 (Bl. 350 ff d.A.), eines dieses schriftlich ergänzenden Gutachtens vom 5. August 2003 (Bl. 413 ff d.A.) sowie eines weiteren, schriftlichen Gutachtens des Chefarztes der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Klinikums .... Prof. Dr. ... M... (Bl. 400 ff d.A.). Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Gutachten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung führt auch in der Sache zu dem angestrebten Erfolg.

Die Klägerin hat gegen die Beklagten einen auf sie nach § 116 SGB X übergegangenen Anspruch auf Schadenersatz sowohl aus §§ 31, 823 Abs. 1 BGB als auch aus positiver Verletzung eines Behandlungsvertrages (mit Schutzwirkung zugunsten Dritter, hier des Kindes C... M...) i.V.m. § 278 BGB.

Im Einzelnen gilt folgendes:

1. Das Unterlassen der Kortikosteroidgabe an die Kindesmutter war - spätestens ab dem 30. Januar 1984 - behandlungsfehlerhaft. Der Beklagte zu 2) hat damit eine nach dem - schon damaligen - Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft gebotene, ärztliche Behandlung unsachgemäß unterlassen. Der Senat folgt insoweit den im Ergebnis übereinstimmenden Ausführungen sowohl des in erster Instanz beauftragten Sachverständigen Prof. Dr. R... in seinem Gutachten vom 29. Februar 2000 (vgl. dort S. 6 = Bl. 163 d.A.) als auch des vom Senat beauftragen Sachverständigen Prof. Dr. D... in seinem Gutachten vom 22. Januar 2003 (vgl. dort S. 16 = 61.365 dA).

Beide Gutachter haben zunächst übereinstimmend festgestellt, dass sich die Kortikosteroidgabe bis zum Jahr 1984 bereits zum ärztlichen Standard bei der Behandlung von Schwangeren mit vorzeitiger Wehentätigkeit - jedenfalls ab der 28. Schwangerschaftswoche - entwickelt hatte. Der Sachverständige Prof. Dr. R... hat in diesem Zusammenhang (Bl, 162 d.A.) auf eine Übersichtsarbeit von Ballard aus dem Jahr 1980 verwiesen, wonach die Kortikosteroidgabe zwischen der 26. und der 34. Schwangerschaftswoche in einem Abstand von 24 Stunden vor der Entbindung ein optimales Regime zur medikamentösen Lungenreifeinduktion ist.

Nach einer 1984 publizierten Umfrage unter Geburtshelfern in Belgien und den Niederlanden gaben 74 % bzw. 85 % der Befragten an, Glukokortikoide zur Lungenreifebehandlung einzusetzen (Bl. 163 d.A.). Diese Behandlung war der in aktuellen Lehrbüchern empfohlene Standard (Bl. 203 d.A.). Der Sachverständige Prof. Dr. D... hat unter Benennung verschiedener Veröffentlichungen, u.a. der marktführenden Lehrbücher, dargelegt, dass die Kortikosteroidgabe zwischen der vollendeten 28. und 36. Schwangerschaftswoche seit Anfang der 80er Jahre dem ärztlichen Standard entsprach. Umstritten war danach 1984 alleine, ob eine Kortikosteroidgabe auch schon früher sinnvoll ist.

Der Senat hat danach keine Zweifel, dass die Kortikosteroidgabe zum hier fraglichen Zeitpunkt im Januar 1984 dem Behandlungsstandard zur Lungenreifebeschleunigung bei drohender Frühgeburt entsprach.

Im Weiteren steht auch fest, dass das Unterlassen der Kortikosteroidgabe im konkreten Fall behandlungsfehlerhaft war, weil eine Frühgeburt drohte.

Prof. Dr. R... hat insoweit ausgeführt, dass in Anbetracht der Tatsachen, dass bei der Kindesmutter bereits am 23. Januar 1984 ein sehr geburtsreifer Zervixbefund vorlag und vorzeitige Wehen eingesetzt hatten, schon zu diesem Zeitpunkt eine Frühgeburt sehr wahrscheinlich war und deshalb "drohte", weshalb die Indikation für eine Kortikosteroidgabe bestand. Prof. D... hat dies in seinem Gutachten vom 22. Januar 2003 (Bl. 365 d.A.) dahingehend eingeschränkt, dass jedenfalls bei Anlegung der Cerclage am 30. Januar 1984 eine Frühgeburt drohte und damit Veranlassung zur Kortikosteroidgabe bestand. Bis - längstens - zu diesem Zeitpunkt hielt er es für vertretbar, die wehenhemmende Wirkung der Tokolyse abzuwarten. Nachdem indes die Tokolyse nicht den gewünschten Erfolg erzielt hatte, was jedenfalls zu dem Zeitpunkt feststand, als zusätzlich eine Cerclage gelegt wurde, war es behandlungsfehlerhaft, mit der Gabe von Kortikosteroiden weiter zuzuwarten.

2. Der Behandlungsfehler war für die bei dem Kind C... M... eingetretenen und bis heute vorhandenen Gesundheitsschäden, die wiederum die von der Klägerin getätigten Aufwendungen zur Folge hatten, ursächlich. Zwar steht ein solcher Ursachenzusammenhang nicht naturgesetzlich fest. Es greift jedoch zugunsten der Klägerin eine Beweislastumkehr nach den Grundsätzen ein, wie sie in der Rechtsprechung für den Fall des Vorliegens eines groben ärztlichen Behandlungsfehlers anerkannt sind.

a) Durch das Unterlassen der Lungenreifebehandlung durch Kortikosteroidgabe hat der Beklagte zu 2) eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln und gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und damit einen Fehler begangen, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (vgl. BGH, VersR 1995, 46, 47).

Bei der Beurteilung eines Behandlungsfehlers als grob handelt es sich um eine juristische Wertung, die dem Tatrichter obliegt. Indessen muss diese wertende Entscheidung auf tatsächlichen Anhaltspunkten beruhen, die sich in der Regel aus der medizinischen Bewertung des Behandlungsgeschehens durch den Sachverständigen ergeben. Das ist schon deshalb erforderlich, weil der Richter den berufsspezifischen Sorgfaltsmaßstab in aller Regel nur mit Hilfe eines medizinischen Sachverständigen ermitteln kann (BGH, VersR 1995, 659) und deshalb auch bei der Frage, ob ein Fehler nach den dargelegten Kriterien einen groben Behandlungsfehler darstellt, die Würdigung des medizinischen Sachverständigen nicht außer acht gelassen werden kann.

Ausgehend hiervon bejaht der Senat auf der Grundlage der von beiden Sachverständigen ermittelten, objektiven Grundlagen einen groben Behandlungsfehler und schließt Sich damit der Wertung des Sachverständigen Prof. Dr. D... an.

Beide Sachverständige haben, wie bereits ausgeführt, überzeugend begründet, dass und warum eine Lungereifebehandlung ab der vollendeten 28. Schwangerschaftswoche bereits im Jahr 1984 zum - so auch in den medizinischen Lehrbüchern beschriebenen - medizinischen Standard gehörte. Der Sachverständige Prof. Dr. R... hat weiter ausgeführt, alleine bei einem vorzeitigen Blasensprung - wie hier nicht - sei eine solche Behandlung 1984 noch umstritten gewesen. Im Weiteren bestand nach den Ausführungen von Prof. Dr. D... nur für den Behandlungszeitraum ab der 24. Schwangerschaftswoche bis zur vollendeten 28. Schwangerschaftswoche eine ungesicherte Datenlage. Für den Zeitpunkt ab der vollendeten 28. Schwangerschaftswoche war hingegen eine Reduzierung des Risikos eines Atemnotsyndroms auf etwa ein Drittel bekannt (vgl. Gutachten Prof. Dr. R..., Bl. 167 d.A.). Ab der 28. SSW war die Behandlungsmethode "weit verbreitet" und ihre positive Auswirkung auf die Lungenreifeentwicklung war "sicher" (Bl. 415 d.A.) und - in einem Fall wie dem vorliegenden - "sicher tägliche Praxis" (Bl. 416 d.A.)

Irgendeinen objektiven oder auch nur aus der damaligen Sicht des Beklagten vertretbaren, subjektiven Grund, von dieser gesicherten, medizinischen Erkenntnis und damit vom Behandlungsstandard abzuweichen, hat keiner der beiden Sachverständigen festgestellt. Ein solcher ist auch nicht ersichtlich.

Ist damit aber der Beklagte unter allen Umständen grundlos von einem medizinisch gesicherten Standard abgewichen, dessen Anwendung das erkanntermaßen bestehende Risiko eines Atemnotsyndroms ganz maßgeblich hätte reduzieren können, so stellt dies einen Behandlungsfehler dar, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Soweit Prof. Dr. R.., seine abweichende Wertung damit begründet hat, dass es 1984 noch keine "eindeutig formulierten Konsensusstellungnahmen" oder gar bindende Leitlinien gab und die Akzeptanz der Kortikosteroidgabe noch nicht 100 %-ig gewesen sei, wenn auch weit verbreitet und in der Literatur als Standard beschrieben, kommt dem keine für die endgültige Wertung entscheidende Bedeutung zu.

Hinzu kommt, dass bei der Frage, ob und inwieweit ein grober Behandlungsfehler eine Beweiserleichterung für die Kausalität rechtfertigt, das Gewicht der Möglichkeit nicht unberücksichtigt bleiben darf, dass der Fehler tatsächlich zum Misserfolg beigetragen hat (BGHZ 85, 212, 216). Vorliegend hat das vom Senat eingeholte, neonatologische Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. M... ergeben, dass das Atemnotsyndrom des Kindes bei durchgeführter Steroidbehandlung sehr wahrscheinlich nicht eingetreten oder aber von erheblich geringerem Ausmaß gewesen wäre (Bl. 408 d.A.). Der Ursachenzusammenhang zwischen dem Unterlassen der Kortikosteroidgabe und den von dem Kind erlittenen Atemnotsyndrom ist deshalb von vorneherein nahe liegend. Die Schwere des hier festgestellten, ärztlichen Behandlungsfehlers rechtfertigt deshalb die Umkehr der Beweislast zu Ungunsten der Beklagten.

b) Die Umkehr der Beweislast gilt vorliegend für sämtliche von der Klägerin geltend gemachten und ihre Aufwendungen verursachenden Gesundheitsschäden des Kindes. Zwar greifen die Beweiserleichterungen bei Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers - zunächst einmal - nur für den durch ihn verursachten Primärschaden, hier die fehlende Lungenreife des Kindes bei seiner Geburt und das darauf beruhenden Atemnotsyndom, ein. Eine Erstreckung der Beweislastumkehr auf den Sekundärschaden ist indes möglich, wenn dieser typisch mit dem Primärschaden verbunden ist und das Verbot der als grob zu bewertenden Missachtung der ärztlichen Verhaltensregel gerade auch solcherart Schädigungen vorbeugen soll (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 4. Aufl., Teil B, Rnr. 263). Dies ist hier der Fall. Zwar sollte das Verbot der - hier als grob zu bewertenden - Missachtung der ärztlichen Verhaltensregel, nämlich die Lungenreife des ungeborenen Kindes durch Kortikosteroidgabe zu beschleunigen, nicht unmittelbar der Entstehung intracerebraler Blutungen und eines Hydrocephalus vorbeugen, weil, wie der Sachverständige Prof. Dr. M... ausgeführt hat, im Jahr 1984 noch nicht bekannt war, dass die Kortikosteroidgabe auch unmittelbar positive Auswirkungen auf die Vermeidung dieser Schädigungen hat. Nach dem 1984 vorhandenen Kenntnisstand diente sie unmittelbar nur der Vermeidung eines Atemnotsyndroms. Hingegen war 1984 bekannt, dass typische Folge des Atemnotsyndroms auch Hirnblutungen und ein Hydrocephalus sein können. Die Befolgung der ärztlichen Verhaltensregel, die Lungenreife zu beschleunigen, um die Gefahr eines Atemnotsyndroms zu vermeiden oder abzuschwächen, sollte deshalb gerade auch diesen Folgeschäden vorbeugen, so dass die Beweiserleichterung auch für sie gilt. Es kann deshalb dahinstehen, ob die bei dem Kind heute vorhandenen Gesundheitsbeschädigungen überhaupt als Sekundär- oder nicht vielmehr bereits als Primärschäden anzusehen sind.

3. Über die Höhe der von der Klägerin erbrachten Leistungen und deren Zusammenhang mit den Gesundheitsschäden des Kindes besteht zwischen den Parteien kein Streit. Damit war die Klageforderung in vollem Umfang zuzusprechen.

Das gilt auch hinsichtlich des Feststellungsantrages, an dessen Zulässigkeit keine Bedenken bestehen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 10. 711 ZPO. Gründe, die Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO zuzulassen, bestehen nicht.

Beschluss:

Der Berufungsstreitwert wird auf 41.800,82 € EURO festgesetzt. (Klageantrag zu 1) : 21.800,82 € EURO; Klageantrag zu 2) : 20.000 EURO).

Ende der Entscheidung