Judicialis Rechtsprechung

Es bestehen angesichts der erheblichen wirtschaftlichen und rechtlichen Bedeutung für die Krankenhäuser grundsätzlich Rechtsansprüche auf Aufnahme in den Krankenhausplan durch Feststellungsentscheidungen (im Anschluss an st. Rchtspr. BVerwG, vgl. nur Urteil vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -).

Auf der ersten Entscheidungsstufe kommt es dabei entsprechend der Zielsetzung des KHG (§ 1 Abs. 1 KHG) darauf an, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegeplätzen geeignet sind. Übersteigt die Zahl der Betten, die in den dafür geeigneten Krankenhäusern insgesamt im maßgeblichen Bereich vorhanden sind, die Zahl der für die Versorgung der Bevölkerung benötigten Betten nicht, so besteht keine Notwendigkeit, zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern auszuwählen. In diesem Fall der Bedarfsnotwendigkeit besitzt demzufolge das jeweilige Krankenhaus bereits auf dieser ersten Entscheidungsstufe einen unmittelbaren Rechtsanspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan.

Soweit dagegen die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Betten höher ist als die Zahl der benötigten Betten, ergibt sich auf einer zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit für eine Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern. In diesem Fall besteht ein Rechtsanspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan nur dann, wenn sich einzig die Entscheidung zu Gunsten desjenigen Krankenhauses, das die Aufnahme begehrt, als fehlerfrei erweist. Zumindest hat das jeweilige Krankenhaus jedoch einen Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung.

Ein rechtlich anzuerkennendes öffentliches Interesse an der Auswahl zulasten eines die Aufnahme begehrenden Krankenhauses und zugunsten eines konkurrirenden Krankenhauses kann darin liegen, dass nur diese Entscheidung eine Fehlinvestition öffentlicher Fördergelder, die mit Kenntnis und Billigung des klagenden Krankenhauses erfolgt ist, vermeidet.

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THÜRINGER OBERVERWALTUNGSGERICHT - 2. Senat - Im Namen des Volkes Urteil

2 KO 73/05 Verkündet am 25.09.2006

In dem Verwaltungsstreitverfahren

wegen Krankenhausrecht einschl. Krankenhauspflegesätze,

hier: Berufung

hat der 2. Senat des Thüringer Oberverwaltungsgerichts durch den Vizepräsidenten des Oberverwaltungsgerichts Graef, den Richter am Oberverwaltungsgericht Bathe und den Richter am Oberverwaltungsgericht Dr. Hinkel aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 29. August 2006 für Recht erkannt:

Tenor:

Soweit die Klägerin die Berufung zurück genommen hat, wird das Rechtsmittelverfahren eingestellt.

Im Übrigen wird die Berufung der Klägerin gegen das aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 16. November 2004 ergangene Urteil des Verwaltungsgerichts Weimar - 8 K 1813/00.We - zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Das Urteil ist hinsichtlich der außergerichtlichen Kosten des Beklagten und der Beigeladenen vorläufig vollstreckbar. Die Vollstreckungsschuldnerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe der festzusetzenden Kosten abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin wendet sich mit ihrer erstinstanzlich erfolglosen Klage zuletzt noch gegen die Festlegung des Beklagten, an ihrem Krankenhaus die Planbetten im Fachbereich Kinderheilkunde vollständig abzubauen.

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses mit nunmehr einzigem Standort in F . Seit Anfang 1999 ist die R AG alleinige Gesellschafterin der Klägerin. Die Beigeladene betreibt ein Krankenhaus in G ; ihr Hauptgesellschafter ist die H GmbH.

Mit Bescheid vom 3. Mai 1994 erließ der Beklagte gegenüber der Klägerin einen Feststellungsbescheid, worin er entsprechend den Vorgaben seines 2. Krankenhausplanes folgende Anzahl von Planbetten festsetzte:

Chirurgie	60
Frauenheilkunde/Geburtshilfe	58
Innere Medizin	100
Kinderheilkunde	30
Gesamt:	248

Im Zusammenhang mit der Planung und Durchführung von Baumaßnahmen an dem klägerischen Krankenhaus äußerte sich ihr Geschäftsführer in einem an den Beklagten und dessen Krankenhausplanungsausschuss gerichteten Schreiben vom 21. Januar 1997 zur weiteren Entwicklung wie folgt:

"1. Wie schon in unseren Anträgen angeboten, werden wir zur Versorgung der Patienten mittelfristig, mit Inbetriebnahme des Ersatzbettenhausneubaus insgesamt 228 Betten vorhalten. Diese teilen sich wie folgt auf die einzelnen Fachbereiche auf:

	Gegenwart	1. Stufe
Innere Medizin	100 Betten	100 Betten
Chirurgie	60 Betten	54 Betten
Gynäkologie	38 Betten	32 Betten
Geburtshilfe	20 Betten	20 Betten
Pädiatrie	30 Betten	22 Betten
Insgesamt:	248 Betten	228 Betten

(...)

2. Im weiteren Verlauf (mit Inbetriebnahme des neuen Kreiskrankenhauses) sind wir bereit, die Anzahl der Betten entsprechend des Bedarfs und der zukünftigen Belegung auf eine wirtschaftlich vernünftige Größe von 210 Betten anzupassen. Dabei würden wir in Absprache mit den notwendigen politischen Gremien und dem Verantwortlichen der umliegenden Krankenhäuser innerhalb des Kreises Betten der Fachbereiche Pädiatrie und Geburtshilfe im Sinne einer Spezialisierung austauschen. Hierdurch könnten wir für die beteiligten Krankenhäuser, sowie für die Kostenträger sowohl medizinisch als auch wirtschaftlich vernünftige Einheit geschaffen werden, die der Versorgung im Kreis G gerecht werden. Wir sehen die untere Grenze von 210 Betten als eine Mindestbettenzahl an. Eine weitere Reduzierung der Betten würde die Wirtschaftlichkeit gefährden und damit überproportionale Kosten für die Kostenträger bedeuten. Außerdem würde sich nach derzeitigem Belegungsstand eine durchschnittliche Auslastung von ca. 91 % einstellen. Die Entwicklung der Betten in den einzelnen Fachbereichen könnte sich dann wie folgt darstellen:

	1. Stufe	2. Stufe
Innere Medizin	100 Betten	100 Betten
Chirurgie	54 Betten	54 Betten
Gynäkologie	32 Betten	20 Betten
Geburtshilfe	20 Betten	36 Betten
Pädiatrie	22 Betten	0 Betten
Insgesamt:	228 Betten	210 Betten"

Diesem Konzept stimmte der Krankenhausplanungsausschuss am 24. Januar 1997 einstimmig zu und empfahl der zuständigen Kommission insoweit eine Förderung der Klägerin nach Art. 14 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG). In den Folgejahren 1998 bis 2002 förderte der Beklagte mit Investitionsmitteln in einer Gesamthöhe von 122.958.000,00 DM den umfassenden Neu- und Ausbau des Krankenhauses der Beigeladenen. Dazu gehörten auch Zuwendungen für eine Abteilung Kinderheilkunde mit der Zielsetzung, in diesem Fachgebiet den Bettenbedarf im Landkreis G zukünftig abzudecken.

Mit Bescheiden vom 19. Mai 1998 und vom 18. Februar 1999 stellte der Beklagte fest, wie für die Klägerin der 3. Thüringer Krankenhausplan umzusetzen sei. Danach wurde die Klägerin für die Jahre 1998 bis 2000 mit folgenden Planbettenzahlen aufgenommen:

Chirurgie	54
Innere Medizin	100
Frauenheilkunde/Geburtshilfe	52 (Belegbetten)
Intensivtherapie	4
Gesamt:	210

Zur Nichtberücksichtigung von Planbetten im Fachgebiet Kinderheilkunde führte der Beklagte aus, dass für die Pädiatrie regional mehr Planbetten in Krankenhäusern bestünden, als nach der krankenhausplanerischen Bedarfsfeststellung erforderlich seien. Durch die Zusammenfassung der Planbetten im Fachgebiet Kinderheilkunde am Standort G solle die klinische Versorgung der Patienten unter Beachtung funktionaler und wirtschaftlicher Aspekte gesichert werden. Die Klägerin legte gegen diese Bescheide zunächst Rechtsbehelfe ein, die sie später zurücknahm.

In den Jahren 1999 und 2000 kam es zwischen den Verfahrensbeteiligten zu Gesprächen, die zum einen die Übernahme des Fachgebiets Kinderheilkunde im Kreisgebiet G durch die Beigeladene zum 1. Juli 2000 zum Inhalt hatten; zum anderen wurde über das Ansinnen der Klägerin gesprochen, das Fachgebiet Kinderheilkunde an ihrem Krankenhaus über den 1. Januar 2001 hinaus fortzuführen.

Mit Schreiben vom 12. April 2000 beantragte die Klägerin, die Abteilung Kinderheilkunde erneut ab dem 1. Januar 2001 in einer Größenordnung von 22 Planbetten in den Thüringer Krankenhausplan aufzunehmen. Zur Begründung führte sie an, die Aufnahme in diesen Plan sei durch einen entsprechenden gesteigerten Bedarf geboten. Eine pädiatrische Betreuung sei zudem als Annex zur Betreuung erkrankter Kleinkinder zu ihrer gynäkologischen Abteilung sach- und fachgerecht. Vergleichsverhandlungen über diesen Antrag zwischen den Verfahrensbeteiligten scheiterten in der Folge.

Mit Bescheid vom 14. Juli 2000 gab der Beklagte auf Grundlage einer entsprechenden Empfehlung des Krankenhausplanungsausschusses den weiteren Anträgen der Klägerin, nämlich auf Umwandlung einer Belegabteilung in eine Hauptabteilung, der Erhöhung der Planbettenzahl im Fachgebiet Intensivtherapie um zwei und der Senkung der Planbettenzahl im Fachgebiet Frauenheilkunde/Geburtshilfe um 2 statt. Gleichzeitig lehnte er jedoch den klägerischen Antrag ab, 22 Planbetten im Fachgebiet Pädiatrie über den 31. Dezember 2000 hinaus festzustellen. Zur Begründung führte er aus, dieses Fachgebiet gehöre zur regionalen Versorgung. Im 3. Thüringer Krankenhausplan sei im Einverständnis aller Beteiligten festgelegt, die Kinderheilkunde im Landkreis am Krankenhaus der Beigeladenen zu konzentrieren. Dementsprechend werde dort auch der Neubau einer entsprechenden Abteilung gefördert, die den gesamten regionalen Bedarf im Landkreis mit 45 pädiatrischen Planbetten abdecke. Der Klägerin sei ein ausreichender Zeitraum eingeräumt worden, ihre Planbetten abzubauen. Sie könne sich deshalb im Hinblick auf ihre dem Plan zuwiderlaufenden Investitionen nicht auf Vertrauensschutz berufen. Nach diesem Bescheid ergaben sich für die Klägerin folgende Planbettenzahlen:

Chirurgie	54
Innere Medizin	100
Frauenheilkunde/Geburtshilfe	50
Intensivtherapie	6
Gesamt:	210

Gegen diesen ihr am 17. Juli 2000 zugestellten Bescheid hat die Klägerin am 3. August 2000 bei dem Verwaltungsgericht Weimar Klage erhoben (Az. 8 K 1813/00.We). Weiterhin hat sie am 16. Oktober 2000 ebenfalls beim Verwaltungsgericht Weimar um vorläufigen Rechtsschutz nach § 123 VwGO nachgesucht (Az. 7 E 2524/00.We). In diesem Eilverfahren haben sich die Beteiligten darauf geeinigt, dass die Klägerin bis zur Entscheidung in der Hauptsache das Fachgebiet Kinderheilkunde mit 22 Planbetten vorläufig weiterführen könne. Deshalb erließ der Beklagte am 19. Dezember 2000 einen weiteren Bescheid, in dem er das Krankenhaus der Klägerin bis zur Entscheidung in dem Hauptsacheverfahren mit 22 Planbetten der Fachrichtung Pädiatrie in den Krankenhausplan des Freistaates vorläufig aufnahm.

Mit Bescheid vom 20. Dezember 2000 hob der Beklagte die zeitliche Befristung des Bescheides vom 19. Mai 1998 auf und verlängerte ihn über den 1. Januar 2001 hinaus bis zum Inkrafttreten des 4. Thüringer Krankenhausplanes.

Auf Grundlage eines im April 2001 fertiggestellten Gutachtens des "I ", K (I ), beriet der Krankenhausplanungsausschuss unter Beteiligung der Thüringer Krankenhäuser seit Juni 2001 über den 4. Thüringer Krankenhausplan, den die Thüringer Landesregierung schließlich am 27. November 2001 beschloss (ThürStAnz 2002 Nr. 7).

In der Folge hörte der Beklagte die Klägerin zum beabsichtigten Feststellungsbescheid auf Grundlage des 4. Krankenhausplanes an. Die Klägerin wandte sich mit Schreiben vom 10. Juni 2002 neben anderen gegen die Nichtaufnahme ihres Fachbereichs Kinderheilkunde und forderte die Fortführung dieser Abteilung auf Grundlage des geschlossenen gerichtlichen Vergleichs.

Mit Bescheid vom 3. Juni 2002 legte der Beklagte die Planbettenzahl im Fachgebiet Kinderheilkunde im Krankenhaus der Beigeladenen auf 30 fest. Im dagegen gerichteten Klageverfahren der Beigeladenen vor dem Verwaltungsgericht Weimar (Az: 8 K 3791/03.We) wurde im Rahmen eines gerichtlichen Vergleichs diese Zahl auf 45 Planbetten erhöht. Eine ebenfalls gegen diesen Bescheid gerichtete Klage der Klägerin erklärten die Beteiligten auf gerichtliches Anraten für erledigt (Az: 8 K 1061/03.We).

Gegenüber der Klägerin widerrief der Beklagte mit Bescheid vom 19. Juni 2002 die Bescheide vom 19. Mai 1998, vom 18. Februar 1999, vom 14. Juli 2000 sowie vom 19. und 20. Dezember 2000 und stellte weiter fest, dass mit Wirkung vom 1. Januar 2002 die Klägerin mit folgenden Planbettenzahlen in den 4. Thüringer Krankenhausplan aufgenommen sei:

Chirurgie	50
Innere Medizin	105
Frauenheilkunde/Geburtshilfe	42
Intensivtherapie	6
Gesamt:	203

Zur Begründung führte der Beklagte aus, die Festlegungen beruhten auf einer Bedarfsprognose, die einerseits auf den Feststellungen des 3. Thüringer Krankenhausplanes aufbaue und andererseits die Bedarfsermittlungen des Gutachtens des I berücksichtige. Gegenüber den in diesem Gutachten errechneten Zahlen seien weitere Bedarfreduzierungen in den einzelnen Fachabteilungen wegen der Einführung des auf Fallpauschalen bezogenen Entgeltsystems seit April 2002 zu veranschlagen. Die Klägerin sei auch weiterhin nicht mit dem Fachgebiet Kinderheilkunde in dem Krankenhausplan aufzunehmen. Die Konzentration dieses Fachgebietes auf eine kleinere Anzahl von Standorten sei bereits im 3. Krankenhausplan ausgewiesen und werde durch das neue Gutachten der I bestätigt. Nur diese Konzentration ermögliche die Leistungsfähigkeit, Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung der medizinischen Leistungen in diesem Fachgebiet. Der in dem Planungsraum Mittelthüringen errechnete Bedarf von 175 Betten für die Kinderheilkunde werde von den im Krankenhausplan ausgewiesenen Standorten, wozu auch das Krankenhaus der Beigeladenen gehöre, vollständig abgedeckt. Der Festlegung im Krankenhausplan stünde auch nicht der abgeschlossene gerichtliche Vergleich entgegen, der nur eine Zwischenregelung für die Geltungsdauer des 3. Thüringer Krankenhausplans geschaffen habe.

Die Klägerin hat mit beim Verwaltungsgericht Weimar am 19. Juli 2002 eingegangenem Schriftsatz den Feststellungsbescheid vom 19. Juni 2002 in das vorliegende Verfahren einbezogen.

Zur Begründung ihrer Klage gegen die Bescheide vom 14. Juli 2000 und vom 19. Juni 2002 hat die Klägerin vorgetragen, dass ihr sowohl nach dem 1. Januar 2001 im verlängerten Geltungsbereich des 3. Thüringer Krankenhausplanes als auch seit dem 1. Januar 2002 im Geltungsbereich des 4. Thüringer Krankenhausplanes ein Anspruch auf Anerkennung von 22 Planbetten im Fachgebiet der Kinderheilkunde zustehe. Einer solchen Festlegung durch den Beklagten stünden die Festlegungen im Krankenhausplan, der ein reines Verwaltungsinternum sei, nicht entgegen. Die begehrte Ausweisung von pädiatrischen Planbetten sei bedarfsgerecht, wie die Auslastungszahlen in dieser Abteilung ihres Krankenhauses seit 1999 belegten. Auszugehen sei von dem tatsächlichen Bedarf. Die entgegen stehende Bedarfsprognose des Beklagten lege hingegen nicht nachvollziehbare Annahmen zugrunde.

Im Hinblick auf den Feststellungsbescheid vom 19. Juni 2002 hat die Klägerin weiterhin vorgetragen, dieser leide an formellen Mängeln und sei zudem materiell rechtswidrig. Die Bedarfsprüfung sei auch verfassungswidrig. Angesichts der geänderten Kostenregelung im Krankenhauswesen in Folge des Fallpauschalengesetzes sei die von anderen Voraussetzungen ausgehende Bedarfsanalyse des Beklagten nicht mehr zu rechtfertigen.

Die Klägerin hat beantragt,

1. festzustellen, dass der Bescheid des Ministeriums für Soziales, Familie und Gesundheit vom 14. Juli 2000 rechtswidrig war,

2. den Feststellungsbescheid des Thüringer Ministeriums für Soziales, Familie und Gesundheit vom 19. Juni 2002 in folgenden Teilen aufzuheben:

2.1. Tabelle Seite 2

2.1.1. Zeile Chirurgie, Spalte 3 (31.12.2002), Spalte 4 (31.12.2003), Spalte 5 (31.12.2004)

2.1.2. Zeile Innere Medizin gesamt.

2.1.3. Zeile Frauenheilkunde/Geburtshilfe, Spalte 4 (31.12.2003), Spalte 5 (31.12.2004)

2.1.4. Zeile Summen gesamt

2.2. Zeile Summen Spalte 3, Spalte 4 "**" einschließlich des zugehörigen Textes

2.3. Satz 2, 2. Absatz, die Worte von "der Planbettenbescheid vom 19.05.1998 .."bis"...Widerrufen".

2.4. Seite 4, 4. Absatz 4. Zeile von unten, die Worte "...kann erfolgen, wenn dieser Bescheid Bestandskraft erlangt hat,..." sowie den letzten Satz dieses Absatzes "dabei soll..."bis"...der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgen."

3. den Beklagten zu verpflichten, die Aufnahme der Klinik der Klägerin in den Krankenhausplan des Freistaates Thüringen mit folgenden Bettenzahlen festzustellen:

Chirurgie 54 Betten

Innere Medizin 110 Betten

Kinderheilkunde 22 Betten

Frauenheilkunde/Geburtshilfe zum 01.01.2002: 50 Betten, zum 31.12.2002: 47 Betten, zum 31.12.2003: 47 Betten und zum 31.12.2004: 47 Betten

Intensivtherapie: 6 Betten

Gesamt zum 01.01.2002: 242 Betten, zum 31.12.2002: 239 Betten, zum 31.12.2003: 239 Betten und zum 31.12.2004: 239 Betten.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat vorgetragen, der Klägerin stünde kein Anspruch auf Festlegung der begehrten Bettenanzahl im Bereich der Kinderheilkunde zu. Die Entscheidung, die Planbetten in diesem Fachgebiet im Krankenhaus der Beigeladenen zu konzentrieren, sei nicht zu beanstanden. Die Versorgung mit Betten im Fachgebiet der Kinderheilkunde werde auch im Raum F und W durch das Krankenhaus der Beigeladenen sowie durch die weiteren in der Planungsregion Mittelthüringen vorhandenen pädiatrischen Planbetten ausreichend sichergestellt. Im Rahmen der Bedarfsplanung sei dabei nicht nur von der gegenwärtigen Auslastung auszugehen, sondern auch die zukünftige Entwicklung im Bereich der Pädiatrie, insbesondere die sinkende Geburtenrate, zu berücksichtigen. Für den Zeitraum des 4. Thüringer Krankenhausplanes sei zudem wahrscheinlich, dass infolge der neuen Kostenregelungen die Verweildauer im Krankenhaus abnehmen werde und daher die vom Gutachter ermittelten Auslastungszahlen nochmals herabzusetzen seien. Die Konzentration der Kinderheilkunde im Landkreis G auf ein Krankenhaus entspreche ferner den wirtschaftlichen Anforderungen und sichere gleichzeitig eine leistungsgerechte Versorgung. Die Konzentration auf ein Krankenhaus entspräche im Übrigen den früheren Absprachen zwischen den Beteiligten.

Die Beigeladene hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, dass sich die Klage gegen den Bescheid vom 14. Juli 2000 erledigt habe. Die Schließung des Fachgebiets Kinderheilkunde am Krankenhaus der Klägerin sei angesichts der zukünftigen Entwicklung auf der

Grundlage der im Gutachten der I festgestellten Fallzahlen gerechtfertigt. Die Konzentration der Planbetten in diesem Fachgebiet auf ihr Krankenhaus entspräche im Übrigen den im Vorfeld des Neubaus der pädiatrischen Abteilung an ihrem Krankenhaus getroffenen Vereinbarungen.

Das Verwaltungsgericht Weimar hat die Klage abgewiesen. Es hat im Hinblick auf den Klageantrag zu 1 ausgeführt, dass sich dieses auf Aufnahme des Fachgebiets Kinderheilkunde am Krankenhaus der Klägerin in den 3. Thüringer Krankenhausplan zielende Klagebegehren zwar erledigt habe; jedoch sei nunmehr eine Fortsetzungsfeststellungsklage aufgrund einer Wiederholungsgefahr zulässig. Die Klage sei jedoch unbegründet. Der formell nicht zu beanstandende Bescheid des Beklagten vom 14. Juli 2000 habe die begehrte Festlegung zu Recht abgelehnt. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf eine solche Feststellung. Der Beklagte habe zunächst auf einer ersten Entscheidungsstufe auf Grundlage des nicht anzufechtenden Gutachtens der I zutreffend den Bedarf an Planbetten im Fachgebiet Kinderheilkunde im maßgeblichen Versorgungsbereich ermittelt. In der Bedarfsanalyse des Beklagten sei dabei auch zu Recht die sinkende Geburtenrate und die unterdurchschnittliche Auslastung der Betten im streitgegenständlichen Fachgebiet berücksichtigt worden. Auch die hier wegen eines Bettenüberangebots auf einer zweiten Entscheidungsstufe nach Ermessen zu treffende Auswahl zwischen verschiedenen Krankenhäusern im Versorgungsgebiet sei nicht zu beanstanden. Die Entscheidung des Beklagten, das Krankenhaus der Klägerin nicht zu berücksichtigen, lasse Ermessensfehler nicht erkennen. Die Konzentration auf das Krankenhaus der Beigeladenen entspräche einer Übereinkunft der Beteiligten in den Vorjahren. Dementsprechend seien auch öffentliche Fördermittel ausgezahlt worden, die im Falle der Weiterführung der Pädiatrie im Krankenhaus der Klägerin fehl investiert wären. Überdies stünde der Vorhaltung von zwei Krankenhäusern mit jeweils einer pädiatrischen Abteilung im Landkreis der Grundsatz effizienter Versorgung entgegen; ein Betreiben beider Krankenhäuser im Fachgebiet Kinderheilkunde sei angesichts des vorhandenen Bedarfs wirtschaftlich nicht darstellbar. Die Konzentration auf ein Krankenhaus diene auch der dauerhaften Sicherung der Qualität der Versorgung. Der Beklagte habe der Klägerin auch ausreichend Zeit gelassen, sich auf die Schließung ihrer pädiatrischen Abteilung einzustellen. Weitergehende Interessen der Klägerin seien darüber hinaus nicht ersichtlich, zumal sie in der Vergangenheit die Schließung akzeptiert habe. Auch das Verpflichtungsbegehren nach dem Klageantrag zu 2. sei abzulehnen. Die Festlegungen des Beklagten im Bescheid vom 19. Juni 2002 hinsichtlich der Fachgebiete Innere Medizin, Chirurgie und Frauenheilkunde/Geburtshilfe sei nicht zu beanstanden. Die Nichtanerkennung der Planbetten im Fachbereich Kinderheilkunde im Krankenhaus der Klägerin erweise sich auch unter der Geltung des 4. Thüringer Krankenhausplanes als weiterhin rechtmäßig. Die bei einem Bettenüberhang im Versorgungsgebiet notwendige Auswahlentscheidung des Beklagten erweise sich als nicht ermessensfehlerhaft.

Gegen dieses ihr am 25. November 2004 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21. Dezember 2004 beim Verwaltungsgericht Weimar die im Urteil zugelassene Berufung eingelegt.

Zur Berufungsbegründung trägt die Klägerin vor, dass das Verwaltungsgericht bei der Ablehnung ihres Fortsetzungsfeststellungsantrages unberücksichtigt gelassen habe, dass der maßgebliche Einzugsbereich des Krankenhauses, der der Bedarfsprüfung zugrunde zu legen sei, nicht identisch mit dem von dem Beklagten angenommenen Planungsbereich sei. Entscheidend für die Bedarfsprüfung sei auch die tatsächliche Auslastung ihres Krankenhauses und nicht durchschnittliche oder erwünschte Bedarfsannahmen. Darüber hinaus sei jedenfalls die Auswahlentscheidung rechtswidrig. Für die Konzentration auf eine Fachabteilung Pädiatrie im Landkreis G sprächen keine Gesichtspunkte der Wirtschaftlichkeit.

Durch die neue Kostenregelung im Krankenhauswesen sei jedes Krankenhaus zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet und Kontrollen unterworfen. Auch der Größe eines Krankenhauses komme nach der Rechtsprechung keine Bedeutung zu. Ebenso könne der Aspekt fehlgeleiteter öffentlicher Investitionen die Einschränkung ihrer Grundrechte nach Art. 12 und 14 Grundgesetz nicht rechtfertigen. Überhaupt habe das Verwaltungsgericht ihre Grundrechtsposition verkannt. Die weitere Annahme des Verwaltungsgerichts, der Bescheid vom 19. Juni 2002 sei rechtmäßig, sei ebenfalls nicht aufrecht zu erhalten. Auch die hierin enthaltene Nichtanerkennung von Betten im Bereich der Kinderheilkunde sei fehlerhaft. Insoweit stelle sich angesichts der tatsächlichen Situation die Lage im Geltungsbereich des 4. Thüringer Krankenhausplanes anders dar als im Jahr 2000. Ferner sei der angenommene Einzugsbereich fehlerhaft festgelegt. So gehe der Beklagte in anderen Bereichen wie z. B. im Rettungsdienstwesen und in der hausärztlichen Notversorgung von einem nördlichen und südlichen Versorgungsbereich im Landkreis G aus.

Die Thüringer Landesregierung beschloss 2005 den 5. Thüringer Krankenhausplan, der am 1. Januar 2006 in Kraft trat (ThürStAnz 2006 Nr. 6) und weiterhin kein Fachgebiet Kinderheilkunde am Krankenhaus der Klägerin vorsieht.

Die Klägerin trägt hierzu ergänzend vor, ihre Klage sei weiterhin als Verpflichtungsklage zulässig, jedenfalls solange kein erneuter Feststellungsbescheid ergangen sei. Ferner meint sie, angesichts der neuen Kostenregelung im Krankenhauswesen sei eine Bedarfsprüfung, wie sie bislang erforderlich gewesen sei, verfassungsrechtlich nicht mehr aufrecht zu erhalten. In der Auswahlentscheidung sei überdies zu berücksichtigen gewesen, dass angesichts der nach dem neuen Kostensystem aufgestellten Basisfallwerten ihre Klinik kostengünstiger arbeite als die der Beigeladenen. Ihr könne im Übrigen nicht die Förderung des Krankenhauses der Beigeladenen entgegengehalten werden, da diese nur die Gesamtbaumaßnahme und nicht spezifisch die Errichtung eines Fachbereiches Kinderheilkunde beträfe. Überdies habe sie auf diese Abteilung zu keinem Zeitpunkt wirksam verzichtet und seit 1999 auf ihr Interesse an ihrem Festhalten hingewiesen.

Die Klägerin beantragt nach teilweiser Berufungsrücknahme zuletzt,

unter teilweiser Aufhebung des aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 16. November 2004 ergangenen Urteils

1. festzustellen, dass der Bescheid des Beklagten vom 14. Juli 2000, soweit er die Nichtaufnahme des Fachgebiets Kinderheilkunde mit 22 Planbetten ab dem 1. Januar 2001 in den 3. Thüringer Krankenhausplan betraf, rechtswidrig gewesen ist;

2. den Beklagten unter teilweiser Aufhebung seines Bescheides vom 19. Juni 2002 zu verpflichten, festzustellen, dass sie mit dem Fachgebiet Kinderheilkunde mit 22 Planbetten in den 4. Thüringer Krankenhausplan aufgenommen ist,

hilfsweise festzustellen,

dass der Bescheid des Beklagten vom 19. Juni 2002, soweit er die Nichtaufnahme des Fachgebiets Kinderheilkunde mit 22 Planbetten in den 4. Thüringer Krankenhausplan betraf, rechtswidrig gewesen ist.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er verteidigt die angegriffene Entscheidung. Für die Bedarfsberechnung sei als Versorgungsgebiet auf die Planungsregion Mittelthüringen abzustellen. Soweit die Klägerin nur auf den Einzugsbereich ihres Krankenhauses abstellen wolle, entspräche dies nicht den tatsächlichen regionalen Bedarfsstrukturen im Fachgebiet der Kinderheilkunde. Für eine ausreichende Versorgung der Bevölkerung mit Betten in diesem Bereich stünden neben der Klinik des Beigeladenen in G____ diejenigen in E , B , E und A zur Verfügung. Nicht jedes Krankenhaus in diesem Gebiet könne ein Angebot der Maximalversorgung vorhalten und beanspruchen. Kinderheilkunde sei aber für eine Grundversorgung, die bei jedem Krankenhaus anzusiedeln sei, nicht erforderlich. Die dem streitgegenständlichen Krankenhausplan zu Grunde liegende Bedarfsanalyse des I sei nicht zu beanstanden; sie entspräche dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis. Die dem Gutachten und den Bescheiden zu Grunde gelegten Bedarfszahlen im Landkreis G würden durch die tatsächlichen Auslastungszahlen bestätigt. Entgegen der Auffassung der Klägerin sei auch das von ihr ausgeübte Auswahlermessen fehlerfrei. Nach den angeführten Gesetzesänderungen seien auch weiterhin die Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit von Bedeutung, ebenso wie die sinnvolle Verwendung öffentlicher Fördermittel, die im Rahmen der Gesamtförderung der Beigeladenen auch den Neubau der Pädiatrie umfasst hätten. Diese Förderung sei im Konsens aller Beteiligten erfolgt. Ergänzend trägt der Beklagte vor, die Klage habe sich nach dem Inkrafttreten des 5. Thüringer Krankenhausplans erledigt.

Die Beigeladene beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beigeladene verteidigt die erstinstanzliche Entscheidung. Darüber hinaus trägt sie vor, ein Rechtsschutzbedürfnis der Klägerin im Hinblick auf ihren Klageantrag zu 1. bestehe nicht. Die im Rahmen dieses Klageantrags zu klärende Rechtsfrage sei auch Gegenstand der Prüfung ihres zweiten Klageantrags. Dem Erfolg der Fortsetzungsfeststellungsklage stünde überdies entgegen, dass über die Aufnahme der Klägerin in den 3. Thüringer Krankenhausplan bereits mit Bescheid vom 19. Mai 1998 und vom 20. Dezember 2000 bestandskräftig entschieden worden sei. Im Übrigen stelle sich die entscheidende Frage, welcher Pädiatriestandort im Landkreis G der Richtige sei. Die zentrale Lage und die im damaligen Konsens erfolgte Förderung spreche dabei für ihr Krankenhaus.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte (4 Bände) und auf die Verwaltungsvorgänge des Beklagten (2 Heftungen) sowie auch auf die weiterhin beigezogenen Gerichtsakten 8 K 1061/03.We nebst zugehörigen Verwaltungsvorgängen sowie 7 E 2524/00.We und 3 K 84/95.We Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Soweit die Klägerin in der mündlichen Verhandlung ihre Berufung teilweise im Einvernehmen mit den übrigen Beteiligten zurückgenommen hat, war das Rechtsmittelverfahren einzustellen (vgl. § 126 Abs. 1, § 125 Abs. 1 VwGO, § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO entsprechend).

Gegenstand des Berufungsverfahrens ist danach zum einen das Begehren der Klägerin, festzustellen, dass die Nichtaufnahme ihrer Fachabteilung Kinderheilkunde mit 22 Planbetten nach dem 1. Januar 2001 in den 3. Thüringer Krankenhausplan, der bis zum 31. Dezember 2001 galt, rechtswidrig war. Zum anderen der gegenüber dem erstinstanzlichen Verfahren eingeschränkte Klageantrag zum 4. Thüringer Krankenhausplan, der vom 1. Januar 2002 bis zum 31. Dezember 2005 galt, den Beklagten zu verpflichten, die Klägerin mit der Fachabteilung Kinderheilkunde mit 22 Planbetten auch in diesen Plan aufzunehmen. Hilfsweise beantragt die Klägerin, festzustellen, dass die Nichtaufnahme dieser Planbetten in diesen Krankenhausplan rechtswidrig war.

Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat die Klagen im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Der Klageantrag zu 1. (vgl. hierzu 1.) und der Klageantrag zu 2. im Hauptantrag (vgl. hierzu 2.) sind bereits unzulässig, der Klageantrag zu 2. im Hilfsbegehren (vgl. hierzu 3.) ist unbegründet.

1. Die auf Aufnahme in den 3. Thüringer Krankenhausplan gerichtete Fortsetzungsfeststellungsklage (Klageantrag zu 1.) ist unzulässig.

Die Klägerin hat zwar richtigerweise ihre ursprünglich erhobene Verpflichtungsklage in eine solche Klage geändert (vgl. hierzu a.), an dieser besteht allerdings kein Rechtsschutzbedürfnis mehr (vgl. hierzu b.).

a. Grundsätzlich ist hier eine Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig. Insbesondere bestehen auch gegen die Statthaftigkeit eines aus einem erledigten Verpflichtungsbegehren hergeleiteten Fortsetzungsfeststellungsbegehrens keine rechtlichen Bedenken (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -). Ein solches Feststellungsbegehren kommt in analoger Anwendung des unmittelbar nur für einen erledigten Anfechtungsanspruch geltenden § 113 Abs. 1 Satz 4 VwGO immer dann in Betracht, wenn sich ein früherer Verpflichtungsanspruch vor der gerichtlichen Entscheidung erledigt hat.

Eine solche Erledigung tritt bei einem Verpflichtungsbegehren, das auf - vollständiger oder teilweiser - Aufnahme in den Krankenhausplan gerichtet ist, regelmäßig mit Eintritt der Unwirksamkeit des betroffenen Krankenhausbedarfsplans ein. Der Krankenhausträger, dessen Krankenhaus bis dahin noch nicht in den Plan aufgenommen worden war, hat keinen Anspruch mehr darauf, dass die Aufnahme des Krankenhauses in den Plan noch nachträglich festgestellt wird. Denn von dem Eintritt der Unwirksamkeit des Plans an können von diesem Plan keine neuen Tatbestandswirkungen mehr ausgehen. Das bedeutet, dass in einen unwirksam gewordenen Plan keine Krankenhäuser mehr aufgenommen werden können. Infolgedessen kann auch nicht mehr die Aufnahme eines bisher nicht aufgenommenen Krankenhauses in den Plan festgestellt werden (BVerwG, Urteile vom 30.04.1981 - 3 C 135.79 -, Buchholz 451.74 § 10 KHG Nr. 3, und vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38).

So liegt es hier. Das ursprüngliche Verpflichtungsbegehren auf Aufnahme in den 3. Thüringer Krankenhausplan hatte sich mit Inkrafttreten des 4. Thüringer Krankenhausplanes erledigt. Die Klägerin war mit ihrem Fachgebiet Kinderheilkunde entsprechend der Vorgabe des rechtskräftigen Bescheides vom 19. Mai 1998 spätestens zum 31. Dezember 2000 aus dem 3. Thüringer Krankenhausplan ausgeschieden, so dass die begehrte Neuaufnahme in diesen zwischenzeitlich außer Kraft getretenen Krankenhausplan nunmehr ins Leere geht.

b. An der Fortsetzungsfeststellungsklage der Klägerin besteht jedoch kein besonderes Feststellungsinteresse mehr.

Die Erhebung einer Fortsetzungsfeststellungsklage setzt stets ein besonderes Feststellungsinteresse voraus, das sich entweder aus dem Gedanken der Rehabilitierung bzw. einer besonderen Grundrechtsbetroffenheit oder aus der Vorbereitung zukünftiger Schadenersatzansprüche oder einer Wiederholungsgefahr ergeben kann (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 14. Auflage, § 113, Rd-Nr. 129). Eine solche Interessenslage der Klägerin besteht nach den vorbeschriebenen drei Fallvarianten aber nicht.

Ein besonderes Rehabilitierungsinteresse der Klägerin ist hier nicht erkennbar. Auch besteht kein Interesse der Klägerin an einer Klage im Hinblick auf zukünftige Schadenersatzansprüche. Zwar hat das Bundesverwaltungsgericht in vergleichbaren Fällen wiederholt entschieden, dass ein Rechtsschutzinteresse an der Feststellung der Rechtswidrigkeit an der verweigerten Aufnahme in einen unwirksamen Krankenhausplan im Hinblick auf mögliche Ansprüche auf öffentliche Förderung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz für die damalige Zeit oder vielleicht auf Ersatzansprüche wegen der unterbliebenen Bewilligung hin bestehen kann (vgl. nur BVerwG, Urteile vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86, vom 30.04.1981 - 3 C 135.79 -, a. a. O., und vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, a. a. O.).

Eine solche Interessenssituation ist für die Klägerin im Hinblick auf ihre Aufnahme in den 3. Thüringer Krankenhausplan aber nicht gegeben. Durch den gerichtlichen Vergleich im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht Weimar (7 E 2524/00.We) und durch den Bescheid des Beklagten vom 19. Dezember 2000 wurde verbindlich geregelt, dass die Klägerin mit 22 Planbetten im Fachbereich Kinderheilkunde bis zur Entscheidung in der Hauptsache vorläufig in den Thüringer Krankenhausplan aufgenommen wird. Es ist unstreitig, dass aufgrund dieser Rechtslage die Klägerin jedenfalls wirksam in den Geltungsbereich des 3. Thüringer Krankenhausplanes aufgenommen wurde und mithin auch Förderungen für diesen Zeitraum beanspruchen konnte. Weitergehende Schadenersatzansprüche sind angesichts dieser Regelung für den Zeitraum des 3. Thüringer Krankenhausplans nicht ersichtlich. Sie werden auch von der Klägerin nicht geltend gemacht.

Schließlich ist ein besonderes Feststellungsinteresse der Klägerin auch wegen Wiederholungsgefahr zu verneinen. Zwar ist dem Verwaltungsgericht darin zu folgen, dass die Klägerin befürchten musste, der Beklagte werde bei zukünftiger Fortschreibung des Krankenhausplanes ihr gegenüber seine negative Feststellungsentscheidung wiederholen. Das Verwaltungsgericht hat jedoch unbeachtet gelassen, dass sich diese Wiederholungsgefahr durch die Nichtaufnahme der Klägerin in den 4. Thüringer Krankenhausplan bereits realisiert hat. Die Feststellung der Rechtswidrigkeit der Nichtaufnahme ist somit folgerichtig Gegenstand des Klageantrags zu 2. Die von der Klägerin gestellte Rechtsfrage geht mithin in diesen weiteren Klageantrag auf.

2. Das mit dem Klageantrag zu 2. im Hauptantrag verfolgte Verpflichtungsbegehren ist ebenfalls unzulässig. Es hat sich erledigt.

Der Antrag zielt unter Aufhebung des Feststellungsbescheides des Beklagten vom 19. Juni 2002 - also der Feststellung, ob und in welchem Umfang die Klägerin in den 4. Thüringer Krankenhausplan aufgenommen wurde - auf die Aufnahme weiterer Planbetten in diesen vom 1. Januar 2002 bis 31. Dezember 2005 geltenden Krankenhausplan. Dieser Krankenhausplan ist aber seit dem 1. Januar 2006 durch den 5. Thüringer Krankenhausplan vollständig abgelöst worden. Die Aufnahme in einen unwirksamen Krankenhausplan kann aber - wie bereits ausgeführt - nicht mehr begehrt werden.

Dem steht auch nicht entgegen, dass der neue Krankenhausplan bislang ein Verwaltungsinternum ist und dass sich dessen Inhalt gegenüber den betroffenen Krankenhäusern erst mit dem noch ausstehenden Erlass eines Feststellungsbescheides verwirklicht, d. h. Verbindlichkeit erlangt (vgl. nur BVerwG, Urteil von 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, a. a. O.). Der von der Klägerin auf den vorherigen Krankenhausplan begehrte Feststellungsbescheid kann aber aufgrund der internen Wirkung, die vom 5 Krankenhausplan seit dem 1. Januar 2006 ausgeht, nicht mehr im Hinblick auf den 4. Thüringer Krankenhausplan ergehen. Vielmehr könnte der Beklagte nur noch auf Grundlage der Festsetzungen des neuen 5. Thüringer Krankenhausplanes das klägerische Begehren behandeln. Dies entspricht auch der Prozesssituation. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung des Verpflichtungsbegehrens ist nicht der Zeitpunkt der angegriffenen Behördenentscheidung, sondern der Tag der letzten mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat. Dem Verpflichtungsbegehren der Klägerin könnten demnach nur die aktuellen Tatsachenerkenntnisse zu Grunde gelegt werden, die sich aus dem seit dem 1. Januar 2006 maßgeblichen 5. Thüringer Krankenhausplan ergeben.

3. Der Hilfsantrag der Klägerin mit dem Ziel festzustellen, dass die Ablehnung der begehrten Aufnahme von Planbetten im Fachbereich Kinderheilkunde ihres Krankenhauses in den 4. Thüringer Krankenhausplan rechtswidrig war, ist zulässig (vgl. hierzu a.). Er hat aber in der Sache keinen Erfolg (vgl. hierzu b.).

a. Die nach Eintritt der Erledigung der Hauptsache statthafte Fortsetzungsfeststellungsklage ist zulässig. An dieser Klage besteht auch ein besonderes Feststellungsinteresse der Klägerin.

Dieses besteht entweder im Hinblick auf mögliche nachträgliche Bewilligung von Fördergeldern, deren Grundlage die Feststellungen nach dem Krankenhausplan sind, oder im Hinblick auf etwaige Schadenersatzansprüche wegen der von dem Beklagten verweigerten Förderung. Solchen Ansprüchen steht anders als im Falle des Klageantrags zu 1. nicht die vorläufige Regelung des Bescheides vom 19. Dezember 2000 entgegen. Diese ist wegen der Bezugnahme auf den 3. Thüringer Krankenhausplan gegenstandslos.

Die Klägerin besitzt jedenfalls ein besonderes Feststelllungsinteresse aus dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr. Die Klägerin muss nämlich befürchten, dass der Beklagte insoweit bei Fortschreibung des Krankenhausbedarfsplans - wie bereits durch die entsprechende Bestimmung des 5. Thüringer Krankenhausplans belegt - seine negative Feststellungsentscheidung wiederholt. Die Gewährung effektiven Rechtsschutzes gebietet es, nunmehr abschließend über ihr Verpflichtungsbegehren in der Sache zu entscheiden.

b. Die Fortsetzungsfeststellungsklage ist aber unbegründet. Die Ablehnung der Aufnahme von Planbetten im Bereich der Kinderheilkunde in dem von der Klägerin begehrten Umfang ist rechtmäßig gewesen. Die Klägerin hatte keinen Anspruch auf entsprechende Aufnahme dieser Planbetten in den 4. Thüringer Krankenhausplan.

Maßgeblicher Zeitpunkt der Beurteilung der Erfolgsaussichten der Fortsetzungsfeststellungsklage ist dabei der Tag des Ereignisses, das dazu geführt hat, dass sich das frühere Verpflichtungsbegehren erledigt hat. Erfolgsaussichten bestehen immer nur dann, wenn zum einen der Klägerin bereits zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten über die Feststellung der Aufnahme in den 4. Thüringer Krankenhausplan ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme oder auch auf eine Neubescheidung zustand und sie diesen Anspruch nicht vor Eintritt des erledigenden Ereignisses durch eine zwischenzeitliche Veränderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse verloren hat. Sie ist aber auch dann zum anderen erfüllt, wenn die Klägerin zwar im Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten (noch) keinen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Plan hatte, sie jedoch einen solchen Anspruch danach und noch vor Eintritt der Erledigung infolge einer zwischenzeitlichen Veränderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse erlangt hat (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, a. a. O.).

Ausgehend von diesem maßgeblichen Beurteilungszeitpunkt sind die Voraussetzungen der Rechtsgrundlage für das ursprüngliche Verpflichtungsbegehren der Klägerin nicht gegeben gewesen (§ 4 Abs. 3 und 4 Thüringer Krankenhausgesetz [ThürKHG] in der Fassung der Bekanntmachung vom 30. April 2003 [GVBl. S. 262] in Verbindung mit §§ 8 Abs. 1 Satz 1 und 3 Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz [KHG] in der Fassung des Gesetzes vom 21. Dezember 1992 [BGBl. I S. 2266]).

Nach den gesetzlichen Bestimmungen wird die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan durch Bescheid festgestellt. Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan (wie auch in das ergänzende Investitionsprogramm) besteht dabei grundsätzlich nicht. Bei einer notwendigen Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde, dies ist in Thüringen das Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit (§ 32 Abs. 1 Satz 2 ThürKH). Dabei sind die öffentlichen Interessen und die Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird, zu berücksichtigen. Das Thüringer Landesrecht führt ergänzend aus, dass, soweit auf Dauer die Voraussetzungen der Aufnahme in den Plan nicht mehr erfüllt sind, die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan ganz oder teilweise widerrufen werden kann. Nur soweit und solange die Krankenhäuser in den Krankenhausplan eines Landes und in das ergänzende Investitionsprogramm aufgenommen sind, haben sie nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes wie auch des Thüringer Krankenhausgesetzes Anspruch auf Förderung.

Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. BVerwG, Urteile vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, a. a. O., vom 14.11.1985 - 3 C 41.84 -, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 8, vom 16.01.1986 - 3 C 37.83 -, NJW 1986, 1561, und vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318; vgl. auch Zusammenfassung in BVerfG, Beschluss vom 04.03.2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004, 1648), der sich der Senat anschließt, bestehen trotz des missverständlichen Wortlauts dieser Bestimmungen angesichts der erheblichen wirtschaftlichen und rechtlichen Bedeutung für die Krankenhäuser grundsätzlich Rechtsansprüche auf Aufnahme in den Krankenhausplan durch Feststellungsentscheidungen. Dabei ist nach der Systematik des Gesetzes zwischen zwei Entscheidungsstufen zu differenzieren.

Auf der ersten Entscheidungsstufe kommt es entsprechend der Zielsetzung des KHG (§ 1 Abs. 1 KHG) darauf an, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegeplätzen geeignet sind. Übersteigt dabei die Zahl der Betten, die in den dafür geeigneten Krankenhäusern insgesamt im maßgeblichen Bereich vorhanden sind, die Zahl der für die Versorgung der Bevölkerung benötigten Betten nicht, so besteht folgerichtig keine Notwendigkeit, zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern auszuwählen. In diesem Fall der Bedarfsnotwendigkeit besitzt demzufolge das jeweilige Krankenhaus bereits auf dieser ersten Entscheidungsstufe einen unmittelbaren Rechtsanspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan.

Soweit dagegen die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Betten höher ist als die Zahl der benötigten Betten, ergibt sich auf einer zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit für eine Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern. In diesem Fall besteht ein Rechtsanspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan nur dann, wenn sich einzig die Entscheidung zu Gunsten desjenigen Krankenhauses, das die Aufnahme begehrt, als fehlerfrei erweist. Zumindest hat das jeweilige Krankenhaus jedoch einen Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung.

Dieser Anspruch und der ihn ausgestaltende Feststellungsbescheid setzt dann folgerichtig nicht voraus, dass er dem Inhalt des Krankenhausplanes entspricht. Der Krankenhausplan ist nicht Rechtsgrundlage des Feststellungsbescheids. Er ist als solcher nur eine verwaltungsinterne Maßnahme ohne unmittelbare Rechtswirkung nach außen und am ehesten vergleichbar mit einer innerdienstlichen Weisung. Nur in diesem Sinne wird der Inhalt des Krankenhausplans in eine gerichtlich überprüfbare Einzelfallentscheidung übertragen. Für die Rechtmäßigkeit kommt es mithin entscheidend darauf an, dass die krankenhausgesetzlichen Bestimmungen beachtet werden. Daraus ergibt sich weiter, dass ein Feststellungsbescheid, der vom Krankenhausplan abweicht, rechtmäßig sein kann, wenn er diesen gesetzlichen Vorschriften entspricht.

Diese Rechtsprechung ist auch vom Bundesverfassungsgericht gebilligt (vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 -, BVerfGE 82, 209, und vom 04.03.2004 - 1 BvR 88.00 -, a. a. O.). Die mit der Aufnahme bzw. Nichtaufnahme in den Krankenhausplan einhergehenden Eingriffe in den Grundrechtsbereich des betroffenen Krankenhauses, insbesondere in die Berufsfreiheit nach Art. 12 GG, sind zur Sicherung von Gemeinwohlbelangen von hoher Bedeutung gerechtfertigt. Die Eingriffe beruhen zum einen auf dem vom Gesetzgeber verfolgten Zweck, ein wirtschaftlich gesundes Krankenhauswesen als Voraussetzung für die bedarfsgerechte Krankenversorgung der Bevölkerung und für sozial tragbare Krankenhauskosten zu schaffen. Zum anderen gründen sie sich legitimerweise unter Beachtung sozialer Aspekte darauf, mit dem Gesetz die Kostenbelastung im Gesundheitswesen zu steuern.

Ausgehend hiervon bestand weder auf der ersten (vgl. hierzu aa.), noch auf der zweiten (vgl. hierzu bb.) Entscheidungsstufe ein Anspruch der Klägerin auf Aufnahme in den 4. Thüringer Krankenhausplan mit einer Fachabteilung Kinderheilkunde.

aa. Auf der ersten Entscheidungsstufe ist festzustellen, dass das Krankenhaus der Klägerin im Zeitraum der Geltung des 4. Thüringer Krankenhausplans vom 1. Januar 2002 bis zum 31. Dezember 2005 im Hinblick auf die angebotene pädiatrische Fachabteilung zwar als bedarfsgerecht, leistungsfähig und wirtschaftlich einzustufen war. Das Angebot war aber nicht bedarfsnotwendig.

Es ist in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts geklärt, dass diese Begriffe der Bedarfsgerechtigkeit, der Leistungsfähigkeit und der Wirtschaftlichkeit rein gesetzesakzessorischer Natur sind. Sie stellen Rechtsbegriffe dar, die zwar inhaltlich unbestimmt sein mögen, sie können jedoch unter Berücksichtigung der Zielsetzung des Gesetzes sinngemäß ausgelegt werden. Die unbestimmten Rechtsbegriffe geben aber nichts dafür her, dass der Gesetzgeber der Behörde einen Beurteilungsspielraum einräumen wollte. Hiergegen spricht insbesondere der Gesichtspunkt, dass die zu treffende Entscheidung, welche Krankenhäuser bedarfsgerecht, leistungsfähig und wirtschaftlich sind, weder im Hinblick auf die zur Entscheidung berufene Behörde einen höchstpersönlichen Charakter besitzt noch im Hinblick auf den zu beurteilenden Sachverhalt die besonderen Fachkenntnisse der dafür zuständigen Behörde erforderte. Die Entscheidung der Behörde, dass ein Krankenhaus bedarfsgerecht, leistungsfähig und wirtschaftlich sei oder nicht sei, kann vom Gericht im vollen Umfang nachvollzogen werden (vgl. BVerwG, Urteile vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, a. a. O., und vom 14.11.1985 - 3 C 41.84 -, a. a. O.).

In dem bisherigen Verfahren ist von keinem Verfahrensbeteiligten bezweifelt worden, dass während der Geltungsdauer des 4. Thüringer Krankenhausplans das Krankenhaus der Klägerin im allgemeinen oder in dem Fachgebiet, mit dem sie die Aufnahme in den Krankenhausplan begehrte, leistungsfähig war bzw. wirtschaftlich arbeitete. Es liegen auch keine objektiven Anhaltspunkte dafür vor, dass das Leistungsangebot der Klägerin nicht die Kriterien erfüllte, die nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind (vgl. nur BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 -; BVerwG, Urteile vom 16.01.1986 - 3 C 37.83 -, a. a. O., und vom 26.08.1993 - 3 C 70.90 -, Buchholz 451.74 § 1 KHG Nr. 9). Auch sprechen keine Umstände gegen die Kostengünstigkeit des Krankenhauses, also die Wirtschaftlichkeit der Klägerin. Dabei soll nicht unerwähnt bleiben, dass dieses Kriterium nach Einführung der Fallpauschalen-Kostenregelung im Krankenhauswesen nur noch von untergeordneter Bedeutung ist. Es kommt hinzu, dass dieses Merkmal vorrangig auf der zweiten Entscheidungsstufe zu berücksichtigen ist (vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 -).

Die Fachabteilung Kinderheilkunde war auch zum maßgeblichen Zeitpunkt grundsätzlich bedarfsgerecht, jedoch nicht bedarfsnotwendig.

Der Begriff der Bedarfsgerechtigkeit (vgl. nur: BVerwG, Urteile vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, a. a. O.; auch: BVerfG, Beschlüsse vom 04.03.2004 - 1 BvR 88/00 -, a. a. O., und vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 -, a. a. O.) auf der ersten Entscheidungsstufe ist dahin auszulegen, dass ein Krankenhaus diese Voraussetzung erfüllt, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einer vorhandenen Nachfrage gerecht zu werden. Dies ist einmal dann der Fall, wenn das zu beurteilende Krankenhaus und die von ihm angebotenen Betten notwendig sind, um den in seinem Einzugsbereich vorhandenen Bettenbedarf zu decken, weil anderenfalls ein Bettenfehlbestand gegeben wäre (Bedarfsnotwendigkeit). Zum anderen ist ein Krankenhaus aber auch dann bedarfsgerecht, wenn es neben anderen Krankenhäusern geeignet ist, den vorhandenen Bedarf zu decken (Bedarfsgeeignetheit).

Soweit die Klägerin meint, eine Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses sei nach Einführung der Kostenabrechnung auf Grundlage des Fallpauschalensystems verfassungswidrig, kann dem nicht gefolgt werden. Auch nach Einführung dieses Kostensystems gilt auf Grundlage der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts weiter, dass es dem Sinn und Zweck des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, das Krankenhauswesen wirtschaftlich zu gestalten und eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, widersprechen würde, Krankenhausbetten über Jahre öffentlich zu fördern, obwohl sie nicht geeignet sind, einen konkreten Bedarf zu decken, schlimmstenfalls sogar leerstehen. Ob nach Einführung des neuen Kostensystems die Kriterien der Wirtschaftlichkeit neu zu bestimmen sind oder neue Aspekte im Rahmen der Auswahlentscheidung zu berücksichtigen sind, bedarf an dieser Stelle keiner Entscheidung.

Bei der Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit auf dieser ersten Entscheidungsstufe haben dabei zunächst die Zielvorstellungen der Krankenhausplanung des Landes - wie z. B. die anzustrebende Mindestgröße von Krankenhäusern bzw. ihrer Fachabteilungen - außer Betracht zu bleiben. Diese Ziele sind erst auf der zweiten Entscheidungsstufe bei der Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern zu berücksichtigen.

Auf jeden Fall haben zur Feststellung der Bedarfsgerechtigkeit eine Analyse des maßgeblichen Bedarfs sowie des vorhandenen Krankenhausbestandes voraus zu gehen (vgl. insbesondere hierzu: BVerwG, Urteile vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, a. a. O., und vom 14.11.1985 - 3 C 41.84 -, a. a. O.). Im Rahmen der Bedarfsanalyse ist dabei der tatsächliche Bedarf festzustellen, der zu versorgen ist, und nicht ein mit diesem tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender Durchschnittsbedarf. Dem Land ist nicht erlaubt, vom tatsächlichen Bedarf abweichende niedrigere Zahlen zu Grunde zu legen, um damit eine Minderversorgung in Kauf zu nehmen. Die Bedarfsanalyse ist nämlich selbst kein Planungsinstrument. Sie beschränkt sich aber nicht nur auf die Ermittlung des gegenwärtig zu versorgenden Bedarfs, sondern umfasst notwendig auch auf die Prognose des voraussichtlich zukünftigen Bedarfs. Die insoweit notwendigen Feststellungen und Schätzungen liegen ausschließlich auf tatsächlichem Gebiet. Sie können im Grundsatz in gleicher Weise wie jede sonstige Ermittlung von Tatsachen als unbestimmte Rechtsbegriffe gerichtlich voll nachgeprüft werden. Eine gewisse Einschränkung dieser grundsätzlichen Überprüfbarkeit kann sich aber in Fällen ergeben, in denen die Bedarfsanalyse nicht nur auf Tatsachen beruht, die in der Vergangenheit liegen oder in der Gegenwart eingetreten sind, sondern auch in der Zukunft möglicherweise eintretende Tatsachen berücksichtigt. Solche Prognosen über die zukünftige Entwicklung der tatsächlichen Verhältnisse entziehen sich naturgemäß einer exakten Feststellung. Wegen dieser tatsächlichen Schwierigkeiten bei der Nachprüfung von prognostischen Feststellungen und Schätzungen wird sich das Gericht bei einer gebotenen Sachaufklärung auf die Nachprüfung beschränken müssen, ob die Behörde von zutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen ist und ob sie sich dabei einer wissenschaftlich anerkannten Berechnungsmethode bedient hat.

Ausgehend von diesen rechtlichen Vorgaben ist festzustellen, dass das Angebot der Klägerin an Betten im Fachgebiet der Kinderheilkunde im Geltungsbereich des 4. Thüringer Krankenhausplanes jedenfalls bedarfsgerecht im Sinne der Bedarfsgeeignetheit war. Insoweit ist auch zwischen den Beteiligten unstreitig, dass die Klägerin nach ihren objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden, also diesen Bedarf zu befriedigen.

Anders als die Klägerin jedoch meint, lässt sich für ihr Krankenhaus mit der angebotenen Fachabteilung Kinderheilkunde eine Bedarfsnotwendigkeit nicht feststellen. Die vom Gericht vorrangig zu berücksichtigende Bedarfs- und Krankenhausanalyse des Beklagten weist nicht aus, dass die von der Klägerin angebotenen Betten notwendig sind, um den in ihrem Einzugsbereich (vgl. hierzu (1)) vorhandenen Bettenbedarf (vgl. hierzu (2)) zur Abwendung eines ansonsten drohenden Bettenfehlbestandes zu decken.

(1) Soweit die Klägerin meint, für die Bedarfsnotwendigkeit spreche, dass sie mit ihrem Angebot an Betten den Bedarf im Fachbereich der Kinderheilkunde in ihrem Einzugsbereich allein und ausschließlich decken könne, verkennt sie den Begriff des Einzugsbereichs bzw. den Umfang der Bedarfsdeckung im Einzugsbereich.

Es spricht viel dafür, dass der maßgebliche Einzugsbereich eines Krankenhauses nicht nur den unmittelbar räumlich benachbarten Bereich umfasst, hier also das Gebiet des südlichen Landkreises G , sondern den insgesamt zu versorgenden räumlichen Bereich meint. Dieses Verständnis liegt auch der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zu Grunde (vgl. BVerwG, Urteile vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, a. a. O., und vom 30.04.1981 - 3 C 135.79 -, a. a. O.). Der Einzugsbereich eines Krankenhauses ist mithin mit dem Begriff des Versorgungsbereiches gleichzusetzen. Dieser Versorgungsbereich ist in Thüringen im Bereich der Kinderheilkunde jedoch nicht lokal im Sinne einer wohnortnahen Versorgung ausgerichtet; er ist vielmehr regional auf die Planungsregion

Mittelthüringen bzw. das Gebiet des Landkreises G bezogen.

Diese Festlegung des Beklagten, die seiner Bedarfsanalyse zu Grunde liegt und als Element der ersten Entscheidungsstufe voller gerichtlicher Überprüfung unterliegt, ist nicht zu beanstanden. Diese regionale Betrachtungsweise wird der Anforderungsstruktur im Bereich der Kinderheilkunde gerecht. Dabei gilt es zudem zu beachten, dass eine wohnortnahe Versorgung nur im Bereich der Grundversorgung, die in jedem Allgemeinkrankenhaus vorgehalten werden soll, zu gewährleisten ist. Sie umfasst in Thüringen die Gebiete der Inneren Medizin, Chirurgie und Gynäkologie/Geburtshilfe. Angesichts des vom Beklagten anhand des Gutachtens der I vom April 2001, das Grundlage für die Krankenhausplanung war, festgestellten Bedarfs an Betten im Bereich der Kinderheilkunde ist eine Zuordnung des Fachbereichs zur Grundversorgung nicht angezeigt. Die Kinderheilkunde kann in einem größeren Bereich in einem bzw. möglicherweise wenigen Krankenhäusern je nach der Größe des jeweiligen Versorgungsbereichs konzentriert angesiedelt werden. Es kann nicht Ziel eines bedarfsgerechten Versorgungssystems sein, an jedem Krankenhausstandort ein Angebot der Maximalversorgung oder der nur regionalen benötigten Versorgung vorzuhalten.

Für ein engeres Verständnis des Begriffs des Einzugsbereichs spricht auch nicht der Hinweis der Klägerin, der südliche Landkreis G bilde auch einen selbständigen Rettunsdienstbezirk bzw. Bezirk des hausärztlichen Notdienstes. Es liegt auf der Hand, dass die Bestimmung der Bezirke für diese Leistungen, die wiederum der Grundversorgung im vorbeschriebenen Umfang zuzuordnen sind, nach anderen ärztlichen und gesetzlichen Kriterien zu erfolgen hat.

Etwas anderes würde im Ergebnis auch dann nicht gelten, wenn der Senat der Argumentation der Klägerin folgen würde, dass als maßgeblicher Einzugsbereich das von ihr hauptsächlich versorgte Gebiet des südlichen Landkreises G zu verstehen ist. Unter Berücksichtigung des Umstandes, dass insoweit, wie ausgeführt, wohl keine wohnortnahe, sondern nur eine regionale Versorgung zu gewährleisten ist, tritt neben ihrem Angebot an Betten der Kinderheilkunde in ihrem Einzugsbereich das Angebot der Krankenhäuser im regionalen Versorgungsgebiet mit Betten solcher Art. Das Krankenhaus der Klägerin ist in diesem Sinne nicht Alleinanbieter, sondern tritt in Konkurrenz zu anderen bedarfsgeeigneten Krankenhäusern.

(2) Die Analyse des Beklagten zeigt weiter auf, dass in dem maßgeblichen Einzugsbereich, also dem regionalen Versorgungsgebiet, in dem sich der Standort des Krankenhauses der Klägerin befindet, bereits der Bedarf durch die Krankenhäuser in E , A , E und B sowie speziell im Landkreis G durch das Krankenhaus der Beigeladenen gedeckt wird. Das Angebot der Klägerin für die Pädiatrie kommt zu diesem Angebot noch hinzu, sodass auf einer zweiten Entscheidungsstufe eine Auswahl zu treffen war. Die dieser Feststellung zu Grunde liegende Bedarfsanalyse des Beklagten ist nicht zu beanstanden.

Wie die Klägerin in der mündlichen Verhandlung erklärt hat, wird von ihr die Richtigkeit der von dem Beklagten zugrunde gelegten und auf das Gutachten der I gestützten Bedarfszahlen nicht mehr angezweifelt, nach der im regionalen Versorgungsgebiet Mittelthüringen ein Bedarf von 175 Planbetten im Fachbereich Kinderheilkunde und speziell im Landkreis G ein Bedarf von 45 Betten besteht, der bereits vollständig von anderen Krankenhäusern des Versorgungsgebiets gedeckt wird. Jedenfalls ein zusätzlicher Mehrbedarf in Höhe der von der Klägerin geforderten 22 Planbetten in Mittelthüringen bzw. im Landkreis besteht nicht.

Ungeachtet dessen sind auch vom Senat keine Fehler in der Bedarfsanalyse zu erkennen. Der Beklagte hat diese Bedarfsanalyse dabei nicht selbständig im Rahmen der Krankenhausplanung vorgenommen. Er beruft sich vielmehr in erster Linie auf das Gutachten der I vom April 2001 zur Erstellung des 4. Thüringer Krankenhausplanes, das wohl insoweit frei von Fehlern ist. Lediglich hinsichtlich der notwendigen prognostischen, d. h. auf die Zukunft gerichteten Entscheidungen geht der Beklagte über dieses Gutachten bei seiner Festlegung hinaus.

Das Gutachten enthält eine umfassende Bestandsaufnahme der Versorgungssituation im Krankenhauswesen bezogen auf das gesamte Land, die Regionen, die Landkreise sowie jedes einzelne Krankenhaus und für die Zeiträume der Jahre 1998, 1999 und teilweise des Jahres 2000. Dieser Bestandsaufnahme lagen Daten und Veröffentlichungen des Beklagten, aller Krankenhäuser, des Thüringer Landesamtes für Statistik und der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen zugrunde. Soweit die Klägerin diese Bestandsaufnahme in der Vergangenheit angezweifelt hat, blieb ihre Kritik unsubstantiiert und zeigte nicht auf, inwieweit diese Bestandsbeschreibung fehlerhaft ist.

Auch dem weiteren Schritt der Bedarfsprognose liegen zunächst wissenschaftlich ermittelte Daten zugrunde. Der Gutachter hat hierzu ein komplexes Bewertungsverfahren der Krankenhausplanung zu Grunde gelegt, das verschiedene tatsächliche Faktoren der zukünftigen Entwicklung berücksichtigt. Dazu gehören demograpfische Entwicklungen, Stadt-Land-Situationen, Entwicklung medizinischer Fachgebiete, Versorgung durch niedergelassene Ärzte, Entwicklung krankenhausentlastender Versorgungsformen, Entwicklung neuer und alternativer Behandlungsformen, Versorgung durch niedergelassene Ärzte und andere mehr. Auch insoweit werden diese auf Tatsachenbasis beruhenden Einschätzungen durch den Vortrag der Klägerin nicht in Frage gestellt.

Soweit darüber hinaus der Beklagte in die Bedarfsprognose insbesondere die drastisch gesunkene Geburtenrate und die Einführung der Kostenregelungen im Krankenhauswesen durch das Fallpauschalensystem weiter bedarfsmindernd berücksichtigt hat, ist dies sachlich nicht angreifbar. Es ist nicht ersichtlich, dass der Beklagte insoweit von unzutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen ist oder sich keiner wissenschaftlich anerkannten Berechnungsmethoden bedient hat.

Letztlich ist auch nicht die Feststellung in Frage zu stellen, dass der so ermittelte Bedarf durch die im Versorgungsgebiet vorhandenen Krankenhäuser bereits abgedeckt wird.

Die Klägerin hat auch nicht aufgezeigt, dass über diese zum Zeitpunkt des Feststellungsbescheids vom 19. Juni 2002 zugrundeliegende Bedarfsanalyse sich in der Folgezeit unter der Geltung des 4. Thüringer Krankenhausplanes ein längerfristig bestehender höherer Bedarf entwickelt hat. Weder ihre noch die Auslastungszahlen des Krankenhauses der Beigeladenen sprechen dafür.

bb. Auch die im weiteren erforderliche Auswahlentscheidung auf der zweiten Entscheidungsstufe zu Lasten der Klägerin mit der Folge der Konzentration der Planbetten im Fachbereich Pädiatrie im Landkreis G im Krankenhaus der Beigeladenen ist nicht anzufechten.

§ 8 Abs. 2 KHG räumt der Landesbehörde bei der notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern einen gewissen Spielraum mit der Folge ein, dass diese Entscheidung gerichtlich nicht in vollem Umfang nachprüfbar sein soll. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts gilt, dass die Regelung als eine Beurteilungsermächtigung verstanden werden muss, durch die der Behörde ein Beurteilungsspielraum ("Beurteilungsermessen") zugebilligt wird. Daraus folgt, dass die Entscheidung der Behörde, durch die sie bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern die Feststellung der Aufnahme eines der betreffenden Krankenhäuser in den Krankenhausbedarfsplan abgelehnt hat, gerichtlich nur eingeschränkt überprüft werden kann. Die gerichtliche Kontrolle muss sich auf die Nachprüfung beschränken, ob die zuständige Landesbehörde bei ihrer Entscheidung darüber, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausbedarfsplanung des Landes am besten gerecht wird, von einem zutreffend und vollständig ermitteltem Sachverhalt ausgegangen ist, ob sie einen sich sowohl im Rahmen des Gesetzes wie auch im Rahmen der Beurteilungsermächtigung haltenden Beurteilungsmaßstab zutreffend angewandt hat und ob für ihre Entscheidung keine sachfremden Erwägungen bestimmend gewesen sind. Dabei ist letztlich auch zu erwägen, ob der Grundsatz der Gleichbehandlung gemäß Art. 3 Abs. 1 GG dazu führen kann, dass mehrere in gleichem Maße geeignete Krankenhäuser anteilig berücksichtigt werden müssen (vgl. BVerwG, Urteile vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, a. a. O., vom 14.11.1985 - 3 C 41.84 -, a. a. O., und vom 16.01.1986 - 3 C 37.83 -, a. a. O.).

Unter Beachtung dieser Grundsätze erweist sich die Auswahlentscheidung als fehlerfrei.

Zunächst ist festzustellen, dass das im Gesetz genannte Auswahlkriterium der Trägervielfalt im vorliegenden Fall keiner besonderen Bedeutung zukommt. Die Auswahl war nicht zwischen Trägern verschiedener Art, sondern zwischen Krankenhausgesellschaften in privater, d. h. gleichgearteter Trägerschaft zu treffen.

Ein rechtlich anzuerkennendes öffentliches Interesse an der Auswahl zugunsten der Beigeladenen liegt bereits darin, dass nur diese Entscheidung eine Fehlinvestition öffentlicher Fördergelder vermeidet. Der Beklagte hat seit 1998 den Neubau einer pädiatrischen Abteilung im Krankenhaus der Beigeladenen in einem erheblichen Umfang finanziell gefördert. Hierzu hat der Beklagte in der Verhandlung vor dem Senat nochmals anhand der Bewilligungsbescheide zu Gunsten der Beigeladenen substantiiert ausgeführt, dass das gesamte Neubauvorhaben der Beigeladenen im Zeitraum von 1998 bis 2002 insgesamt mit 122.958.000,00 DM gefördert wurde.

Darin war ein Anteil der Aufwendungen für die Bauten und Einrichtungen der Pädiatrie in Höhe von etwa 10 % enthalten.

Diese Förderung erfolgte mit der Zielsetzung, damit den zukünftigen Bedarf im Fachbereich der Kinderheilkunde im Landkreis G zu decken. Ohne diese Grundlage zur Bereitstellung von Fördermitteln wären Gelder in geringerem Ausmaß in die Neubaumaßnahme geflossen. Die weitere Ausweisung von Planbetten für Kinderheilkunde am Krankenhaus der Klägerin, die folgerichtig einen Teilbedarf an pädiatrischer Versorgung im Landkreis G hätte decken können, stünde mit dieser Fördermaßnahme nicht im Einklang und wäre in sich widersprüchlich. Sie würde zu einer zweckwidrigen Verwendung der aus öffentlichen Geldern zur Verfügung gestellten Fördermittel führen.

Hierbei gilt auch zu beachten, dass die Förderung der Beigeladenen auf Grundlage entsprechender Beschlüsse im Krankenhausplanungsausschuss des Landes erfolgte, an denen die Klägerin beteiligt war. Insbesondere ist darauf hinzuweisen, dass aufgrund eines Vorschlages der Klägerin der Krankenhausplanungsausschuss im Jahr 1998 der Konzeption einer Konzentrierung der pädiatrischen Betten am Krankenhaus der Beigeladenen für den Landkreis G zugestimmt hat. Die Klägerin hat an ihrer Stellungnahme in der Folge festgehalten. So hat sie den dieses Konzept umsetzenden Feststellungsbescheid des 3. Thüringer Krankenhausplans vom 19. Mai 1998 bestandskräftig werden lassen und auch noch im Rahmen der Vergleichsverhandlungen im Laufe des Jahres 2000 das grundsätzliche Konzept nicht in Frage gestellt.

Aus diesen Feststellungen folgt, dass bei einer anderen Fallgestaltung nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts der Hinweis auf eventuelle Fehlinvestitionen der Aufnahme eines neu hinzutretenden Bewerbers nicht zum Zuge kommt.

Die Klägerin ist kein neu hinzutretender Bewerber. Ihr Rechtsschutzbegehren ist von vornherein dadurch beschränkt, dass die Entscheidung des Beklagten und die damit zusammenhängende Förderung der Beigeladenen mit ihrem Einvernehmen zustande kam, sich dies also insgesamt nicht als Fall unzulässiger Marktverdrängung darstellt. Wenn sich die Klägerin nun nicht mehr an dieses Einverständnis gebunden sieht, so zeigt sich - insoweit ist dem Verwaltungsgericht uneingeschränkt zu folgen - ein widersprüchliches und mit dem Grundsatz von Treu und Glauben nicht zu vereinbarendes Verhalten. Ihr ursprüngliches Verhalten hat auch nach der Änderung der Gesellschafterverhältnisse Fortbestand, da diese zum einen keinen Wechsel in der Rechtspersönlichkeit der Klägerin führte. Es sind zum anderen auch keine objektiven Umstände erkennbar, die seit 1999 eine Veränderung der Situation im Versorgungsbereich belegen und die die Klägerin dem Hinweis auf das von ihr zuvor erteilte Einverständnis wirksam entgegenhalten könnte.

Darüber hinaus rechtfertigt auch das Kriterium der besseren Leistungsfähigkeit eine Auswahlentscheidung im öffentlichen Interesse zugunsten der Beigeladenen. Angesichts des Bedarfs im Bereich der Kinderheilkunde, der, wie aufgezeigt, nicht auf eine wohnortnahe sondern auf eine regionale Struktur zugeschnitten ist, ist es nicht angreifbar, die Versorgung in einem Krankenhaus im Landkreis - zumal auf das zentral gelegene - zu konzentrieren.

Im Hinblick auf die Bettenzahlen und die realisierbaren Fallzahlen, die, wie ausgeführt, im Landkreis G auf 45 Planbetten zu prognostizieren sind, ist eine Leistungsfähigkeit im Hinblick auf die Vorhaltung einer ausreichenden Anzahl entsprechend qualifizierter Ärzte und weiteren Krankenhauspersonals, insbesondere speziell geschulter Kinderkrankenpfleger, sowie einer qualitätssichernden Sachausstattung am besten durch die beschlossene Konzentration herzustellen. Der Senat nimmt diesbezüglich umfassend auf die Ausführungen des Verwaltungsgerichts Bezug (§ 130b S. 2 VwGO). Insoweit spricht auch für eine Konzentration die weiterhin abnehmende Zahl der aufgestellten Betten, die innerhalb der letzten 15 Jahre von 1622 auf 456 thüringenweit abgenommen hat.

Ob weiterhin auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit angesichts der Einführung des Fallpauschalensystems für die Auswahlentscheidung zugunsten der Beigeladenen spricht, kann angesichts der erwähnten, bereits die Entscheidung tragenden Erwägungen des Beklagten dahinstehen. Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang allerdings auf gegenüber der Beigeladenen günstigere krankenhausindividuelle Basisfallwerten verweist, stellt dies die Auswahlentscheidung zum 4. Thüringer Krankenhausplan nicht in Frage, da diese Werte erst mit Bescheiden aus Ende 2005 bzw. Anfang 2006 festgestellt worden sind und daher nicht Grundlage einer zuvor zu treffenden Entscheidung sein konnten.

Die Kostenentscheidung ergibt sich zum einen daraus, dass die Klägerin teilweise ihre Berufung zurückgenommen hat (§ 155 Abs. 2 VwGO). Zum anderen hat die Klägerin als unterlegene Rechtsmittelführerin die Kosten des Verfahrens zu tragen (§ 154 Abs. 2 VwGO). Hierin sind auch die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen einzubeziehen, da diese im Rechtsmittelverfahren einen Antrag gestellt und sich damit selbst einem Kostenrisiko unterworfen hat (§§ 162 Abs. 3, 154 Abs. 3 VwGO).

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 VwGO i. V. m. § 708 Nr. 10 und § 711 ZPO in entsprechender Anwendung.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor (§ 132 Abs. 2 VwGO). Die im Rechtsmittelverfahren aufgeworfenen Rechtsfragen sind in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts wie auch des Bundesverfassungsgerichts grundsätzlich geklärt.

Ende der Entscheidung