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Beginn der Entscheidung

Gericht: Bundessozialgericht
Urteil verkündet am 06.11.1997
Aktenzeichen: 12 RP 5/96
Rechtsgebiete: SGB XI


Vorschriften:

SGB XI § 28 Abs 2
SGB XI § 55 Abs 1 Satz 2
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.

BUNDESSOZIALGERICHT IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

Verkündet am 6. November 1997

in dem Rechtsstreit

Az: 12 RP 5/96

Klägerin und Revisionsbeklagte,

Prozeßbevollmächtigter:

gegen

Pflegekasse bei der AOK Schleswig-Holstein, Gartenstraße 9, 24103 Kiel,

Beklagte und Revisionsklägerin.

Der 12. Senat des Bundessozialgerichts hat am 6. November 1997 ohne mündliche Verhandlung durch den Vorsitzenden Richter Dr. Peters, den Richter Balzer und die Richterin Harbeck sowie die ehrenamtlichen Richter Kovar und Johannsen

für Recht erkannt:

Auf die Revision der Beklagten werden das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 24. Oktober 1996 und das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 21. November 1995 aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I

Streitig ist die Beitragshöhe in der Pflegeversicherung.

Die 1928 geborene Klägerin, die seit 1993 eine Altersrente bezieht, ist bei der AOK Schleswig-Holstein freiwillig krankenversichert und seit dem 1. Januar 1995 Pflichtmitglied der beklagten Pflegekasse. Ihr Ehemann ist beihilfeberechtigter Ruhestandsbeamter des Landes Schleswig-Holstein. Auf Anfrage teilte die Beklagte durch Bescheid vom 6. März 1995 und Widerspruchsbescheid vom 21. Juni 1995 unter der Bezeichnung "AOK Schleswig-Holstein - Die Gesundheitskasse" (im Widerspruchsbescheid mit dem Zusatz: Widerspruchsausschuß der Pflegekasse) der Klägerin mit, der monatliche Beitrag in der Pflegeversicherung betrage bis zum 30. Juni 1996 29,40 DM. Dieser sei nicht nach dem halben, sondern nach dem vollen Beitragssatz bemessen. Eine Halbierung nach § 55 Abs 1 Satz 2 des Sozialgesetzbuchs - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) sei bei der Klägerin nicht zulässig, weil sie keinen Anspruch auf Beihilfe habe.

Das Sozialgericht (SG) hat mit Urteil vom 21. November 1995 der Klage stattgegeben und unter Änderung des angefochtenen Bescheids die Beklagte verurteilt, die Pflichtversicherung in der Sozialen Pflegeversicherung zum halben Beitragssatz durchzuführen. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Beklagten mit Urteil vom 24. Oktober 1996 zurückgewiesen. Die Beiträge der Klägerin seien nach dem halben Beitragssatz zu bemessen. Mit der Formulierung "Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge" in § 28 Abs 2 SGB XI sei die Einbeziehung in das beamtenrechtliche Daseinsfürsorgesystem ohne Rücksicht auf dessen rechtliche Konstruktion gemeint. Darüber hinaus sei die von der Beklagten vertretene Auffassung insofern nicht mit dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 des Grundgesetzes (GG) zu vereinbaren, als es keinen vernünftigen Grund dafür gebe, allein darauf abzustellen, wem der Beihilfeanspruch rechtlich zugeordnet sei, und zu vernachlässigen, wessen Risiko er decke. Auch sei es mit den hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums (Art 33 Abs 5 GG) unvereinbar, das Risiko der Pflegebedürftigkeit aus dem Sicherungssystem der beamtenrechtlichen Beihilfe herauszulösen und in die Pflegeversicherung zu überführen, ohne den Dienstherrn wenigstens zu verpflichten, sich wie ein Arbeitgeber an der Beitragslast zu beteiligen.

Mit der Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 28 Abs 2 SGB XI und des § 55 Abs 1 Satz 2 SGB XI.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des LSG vom 24. Oktober 1996 und das Urteil des SG vom 21. November 1995 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt (§ 124 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes <SGG>).

II

Die Revision der Beklagten ist begründet. Zu Unrecht haben die Vorinstanzen den angefochtenen Bescheid abgeändert und entschieden, daß die Beiträge der Klägerin nach dem halben Beitragssatz zu bemessen sind.

Beklagte ist die "Pflegekasse bei der AOK Schleswig-Holstein". Diese war für den Erlaß des angefochtenen Bescheids sachlich zuständig (vgl zur Zuständigkeit der Pflegekassen für Beitragsbescheide Urteil vom 6. November 1997 - 12 RP 1/97, zur Veröffentlichung vorgesehen). Da hier die Zuständigkeit der Pflegekasse gegeben ist, zwischen der Krankenkasse und der Pflegekasse Organidentität besteht (§ 46 Abs 2 Satz 2 SGB XI) und der Widerspruchsbescheid den Zusatz "Widerspruchsausschuß der Pflegekasse" trug, war nicht zweifelhaft, daß der angefochtene Bescheid von der Pflegekasse stammte. Die Beklagte sollte dieses allerdings künftig ausdrücklich angeben (vgl § 33 Abs 3 und § 40 Abs 2 Nr 1 des Sozialgesetzbuchs - Verwaltungsverfahren <SGB X>). Im Prozeß hat der Senat das Rubrum auf der Beklagtenseite zur Klarstellung ergänzt.

Der angefochtene Bescheid ist in der Sache rechtmäßig. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen sind die Beiträge der Klägerin nicht nach dem halben Beitragssatz zu bemessen; es ist vielmehr der volle Beitragssatz maßgebend.

Nach § 55 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB XI beläuft sich der Beitragssatz für die Zeit vom 1. Januar 1995 bis zum 30. Juni 1996, um die es hier geht, auf 1 vH der beitragspflichtigen Einnahmen. § 55 Abs 1 Satz 2 SGB XI sieht als Ausnahme hierzu vor, daß der Beitragssatz für Personen, bei denen § 28 Abs 2 SGB XI Anwendung findet, die Hälfte des Beitragssatzes nach § 55 Abs 1 Satz 1 SGB XI beträgt. § 28 Abs 2 SGB XI lautet: "Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, erhalten die jeweils zustehenden Leistungen zur Hälfte; dies gilt auch für den Wert von Sachleistungen." Die beiden letztgenannten Vorschriften sind im Gesetzgebungsverfahren vom Bundestags-Ausschuß für Arbeit und Sozialordnung in Art 1 § 24 und § 52 des Entwurfs eines Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) eingefügt (Beschlußempfehlung BT-Drucks 12/5920 S 34 und S 51) und wie folgt begründet worden (BT-Drucks 12/5952 S 39 und S 42, zu Art 1 § 24 und § 52), wobei § 20 des Entwurfs dem § 22 SGB XI entspricht: "Beihilfeberechtigte und Heilfürsorgeberechtigte, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind, sind in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversicherte Mitglieder, wenn sie nicht von ihrem Befreiungsrecht nach § 20 Gebrauch gemacht haben. Sie erhalten von ihrem Dienstherrn keine Zuschüsse zu den Beiträgen zur sozialen Pflegeversicherung, sondern die Leistungen der Beihilfe und Heilfürsorge. Damit diese Personen ebenso wie Arbeitnehmer nur zur Hälfte mit Beiträgen zur sozialen Pflegeversicherung belastet werden, ist vorgesehen, daß einerseits die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung auf die Hälfte abgesenkt werden. Die Absenkung der Leistungen auf die Hälfte gilt auch für die beitragsfrei mitversicherten Angehörigen, die nach dem Beihilferecht berücksichtigungsfähig sind. Bei der Absenkung wird nicht danach differenziert, wie hoch der Beihilfesatz bei der jeweiligen Person ist ..." (Ausschußbericht S 39). "Die Personen, die nach § 24 Abs 2 nur die halbe Leistung beziehen können, sollen auch nur mit einem halben Beitragssatz belastet werden" (Ausschußbericht S 42).

Bei der Klägerin ist § 55 Abs 1 Satz 2 iVm § 28 Abs 2 SGB XI nicht anzuwenden. Sie ist in der Krankenversicherung freiwillig versichert und daher nach § 20 Abs 3 SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig. Demgegenüber ist sie selbst nicht beihilfeberechtigt, sondern nur berücksichtigungsfähige Angehörige. Dies ergibt sich aus § 95 Abs 2 des schleswig-holsteinischen Landesbeamtengesetzes idF der Bekanntmachung vom 2. Juni 1991 (GVBl S-H 275) iVm Art 1 § 2 und § 3 Abs 1 Nr 2 der Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) vom 10. Juli 1995 (GMBl 470).

Berücksichtigungsfähige Angehörige wie die Klägerin haben nach dem Beihilferecht keinen eigenen Anspruch auf Beihilfe. Allerdings ist bei ihnen allein aus diesem Grunde ein "Anspruch auf Beihilfe" iS des § 28 Abs 2 SGB XI nicht abschließend zu verneinen. Denn von einem "Anspruch auf Beihilfe" spricht auch § 23 Abs 3 SGB XI (Pflicht zum Abschluß einer beihilfekonformen privaten Pflegeversicherung), obwohl danach in Betracht kommt, daß auch privat krankenversicherte Angehörige nur zum Abschluß einer anteiligen beihilfekonformen privaten Pflegeversicherung verpflichtet sind. Ferner soll nach der erwähnten Begründung zu § 28 Abs 2 und zu § 55 Abs 1 Satz 2 SGB XI die Absenkung der Leistungen auf die Hälfte auch für beitragsfrei mitversicherte berücksichtigungsfähige Angehörige gelten. Diese haben jedoch keinen eigenen Anspruch auf Beihilfe.

Nach dem genannten Ausschußbericht (BT-Drucks 12/5952 S 39) sollen andererseits die Leistungen nur bei solchen berücksichtigungsfähigen Angehörigen abgesenkt werden, die familienversichert sind. Denn unter "beitragsfrei versicherten Angehörigen" können nur die nach § 25 Abs 1 SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung familienversicherten Angehörigen eines sozial pflegeversicherten Beamten verstanden werden, nicht hingegen solche, die nach § 20 Abs 1 Satz 2 Nrn 1 bis 8 oder 11 SGB XI oder nach § 20 Abs 3 SGB XI selbst versicherungspflichtig sind und daher nach § 25 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB XI nicht unter die Familienversicherung fallen. Wenn aber bei einem sozial pflegeversicherten Beamten die eigenständig versicherten Angehörigen von der Halbierung der Beiträge und Leistungen ausgenommen werden, muß das bei den selbst versicherten Angehörigen privat pflegeversicherter Beamten ebenfalls gelten. Für die Klägerin als nach § 20 Abs 3 SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung Versicherungspflichtige kommt demnach eine Halbierung nach § 55 Abs 1 Satz 2 und § 28 Abs 2 SGB XI unabhängig davon nicht in Betracht, ob ihr Ehemann in der sozialen oder in der privaten Pflegeversicherung versichert ist. Auch die folgenden Ausführungen zu den selbst sozial pflegeversicherten Angehörigen von sozial pflegeversicherten Beamten und Ruhestandsbeamten gelten in gleicher Weise für selbst sozial pflegeversicherte Angehörige von privat pflegeversicherten Beamten und Ruhestandsbeamten.

Der Zweck der Halbierungsregelung rechtfertigt ihre Anwendung auf die Klägerin ebenfalls nicht. Er liegt darin, daß Personen, die in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis stehen (Beamte, Richter, Soldaten) und als freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind (§ 20 Abs 3 SGB XI), wie Arbeitnehmer nur zur Hälfte mit den Beiträgen belastet werden. Der Senat hat hierzu in dem genannten Urteil vom 6. November 1997 (12 RP 1/97) zunächst ausgeführt, inwiefern Arbeitnehmer nur zur Hälfte mit Beiträgen belastet sind und inwiefern das Gesetz ihnen die Beamten durch die Halbierungsregelung gleichstellt. Sodann hat der Senat in jenem Urteil dargelegt, inwiefern auch Rentner nur wie Arbeitnehmer beitragsmäßig belastet sind und daß der bei Beamten verfolgte Gleichstellungszweck auch auf Ruhestandsbeamte zutrifft. Der Zweck rechtfertigte jedoch in jenem Verfahren nicht die Anwendung der Halbierungsregelung auf die kranken- und pflegeversicherungspflichtige Klägerin, die berücksichtigungsfähige Ehefrau eines Ruhestandsbeamten war. Denn weil bei ihr bereits der Rentenversicherungsträger die eine Hälfte des Beitrags aus der Rente trug (§ 59 Abs 1 Satz 1 SGB XI iVm § 249a Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung <SGB V>), war sie beitragsmäßig schon entlastet. Die zusätzliche Anwendung der Halbierungsregelung des § 55 Abs 1 Satz 2 iVm § 28 Abs 2 SGB XI hätte deren Zweck zuwider ein zweites Mal zu einer Entlastung geführt. Dieses gilt für typische Gruppen und viele der selbst in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Angehörigen von Beamten, nämlich für diejenigen von ihnen, die Arbeitnehmer oder Rentner sind.

Auf Personen wie die Klägerin des vorliegenden Verfahrens trifft diese Begründung allerdings nur zum Teil zu. Sie ist nicht mehr berufstätig und bezieht eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung, ist aber nicht in der Krankenversicherung der Rentner versicherungspflichtig. Andererseits ist sie auch nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung beitragsfrei familienversichert, sondern hat sich in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert und ist deshalb nach § 20 Abs 3 SGB XI pflegeversicherungspflichtig. Ihre Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung werden nach § 57 Abs 4 Satz 1 SGB XI iVm § 240 SGB V bemessen. Danach unterliegen der Beitragsbemessung neben dem Zahlbetrag ihrer Rente bis zur Beitragsbemessungsgrenze auch alle übrigen Einnahmen (zB Mieteinnahmen, Zinserträge, uU Hälfte des Ehegatteneinkommens). Einen Beitragszuschuß erhält die Klägerin nur, soweit die Beiträge aus der Rente berechnet werden (§ 106a des Sozialgesetzbuchs - Gesetzliche Rentenversicherung <SGB VI>). Hinsichtlich der Beitragsanteile im übrigen erhält sie keinen Beitragszuschuß. Trotzdem werden auch diese Beitragsanteile nicht von der Zweckbestimmung der Halbierungsregelung erfaßt, weil sie lediglich für Beamte (und Ruhestandsbeamte) eine ähnliche Entlastung wie für Arbeitnehmer (und Rentner) vorsieht. Sie bezweckt demgegenüber nicht, Angehörigen, die selbst kranken- und pflegeversichert sind, eine Beitragsentlastung (mit Leistungshalbierung) als Ausgleich dafür zu verschaffen, daß sie im Gegensatz zu anderen selbst kranken- und pflegeversicherten Angehörigen von Beamten (Arbeitnehmern und Rentnern) eine solche Entlastung nicht haben. Vielmehr muß das gesetzlich geregelte Gefüge von Beitragsbelastungen der einzelnen Gruppen von selbst versicherten Angehörigen untereinander von der Halbierungsregelung unberührt bleiben. Deren Anwendung kann in der sozialen Pflegeversicherung nicht davon abhängig gemacht werden, ob der selbst versicherte Angehörige in der Krankenversicherung pflichtversichert oder freiwillig versichert und ob er jeweils beitragsmäßig entlastet ist oder nicht. Deshalb hat der Senat entschieden, daß selbst ein freiwillig krankenversichertes Kind eines Beamten, das beitragsmäßig in keiner Weise entlastet ist, nicht unter die Halbierungsregelung fällt (Urteil vom 6. November 1997 - 12 RP 4/96, zur Veröffentlichung vorgesehen). Soweit Angehörige von Beamten eine eigene freiwillige Krankenversicherung unterhalten und deswegen nach § 20 Abs 3 SGB XI pflegeversicherungspflichtig sind, sie diese Folge ihrer Zugehörigkeit zur gesetzlichen Krankenversicherung in der Pflegeversicherung aber nicht hinnehmen wollen, können sie sich nach Maßgabe des § 22 SGB XI befreien lassen.

Die Regelung über die Familienversicherung (§ 25 SGB XI) spricht ebenfalls gegen die Anwendung der Halbierungsregelung auf selbst versicherte Angehörige. Diese beitragsfreie Mitversicherung von Angehörigen ist von der Versicherung eines Mitglieds (Stammversicherten) abgeleitet. Entsprechendes gilt für den beihilferechtlichen Schutz berücksichtigungsfähiger Angehöriger, der von der Beihilfeberechtigung des Beamten abhängt. In der sozialen Pflegeversicherung wird nach § 25 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB XI die abgeleitete Familienversicherung regelmäßig durch eine eigene Versicherung des Angehörigen ausgeschlossen, insbesondere auch durch eine eigene Pflichtversicherung als freiwillig Krankenversicherter. Damit wäre eine Verdrängung der eigenen Versicherung von Angehörigen durch die abgeleitete Berücksichtigungsfähigkeit des Beihilferechts unvereinbar.

Bei der gebotenen allgemeinen Betrachtungsweise gewährleistet die Versicherung der eigenständig versicherten berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu vollen Beiträgen und Leistungen einen umfassenden Versicherungsschutz auch für deren familienversicherte Ehegatten und Kinder, die ihrerseits beim beihilfeberechtigten Beamten oder Ruhestandsbeamten nicht berücksichtigungsfähig sind (zB Enkel, Schwiegersohn, Schwiegertochter des Beamten). Dieser Personenkreis würde im Pflegefall bei Anwendung des § 28 Abs 2 SGB XI entsprechend den Leistungen an den Stammversicherten nur die halbe Leistung erhalten, obwohl - anders als beim Stammversicherten und bei den berücksichtigungsfähigen Angehörigen - die Beihilfe die andere Hälfte der Leistung nicht erbringt. Der Umstand, daß für solche Sachverhalte in der Pflegeversicherung die krankenversicherungsrechtliche Regelung zum ausnahmsweisen Vorrang einer Versicherungspflicht als Student oder Praktikant gegenüber der Familienversicherung (§ 5 Abs 7 Satz 1 SGB V) nicht auf andere Tatbestände der Versicherungspflicht ausgedehnt worden ist, läßt darauf schließen, daß eigenständig versicherte berücksichtigungsfähige Angehörige von Beamten nicht unter die Halbierungsregelung fallen.

Hiernach ergibt sich als Systemabgrenzung zwischen dem vollen Schutz in der sozialen Pflegeversicherung einerseits und dem Schutz durch eine Verbindung von sozialer Pflegeversicherung und beamtenrechtlicher Beihilfe andererseits: Weisen Angehörige eine eigene Versicherung auf, ist diese und nicht die abgeleitete Berücksichtigungsfähigkeit in der Beihilfe maßgebend. Dieses trifft nach der vorliegenden Entscheidung zu, wenn die Ehefrau eines Beamten in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert ist. Gleiches gilt, wenn die Ehefrau eines Beamten oder Ruhestandsbeamten als Rentnerin krankenversicherungspflichtig (Urteil vom 6. November 1997 - 12 RP 1/97) oder das Kind eines Beamten oder Ruhestandsbeamten freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist (Urteil vom 6. November 1997 - 12 RP 4/96). Was gilt, wenn bei Angehörigen von Beamten eine eigene Versicherung mit einer eigenen Beihilfeberechtigung zusammentrifft, war hier nicht zu entscheiden. Dieses kommt etwa bei versicherungspflichtig beschäftigten Witwen oder Waisen verstorbener Beamter oder Ruhestandsbeamter vor.

In der hier getroffenen Auslegung verstoßen § 28 Abs 2 und § 55 SGB XI nicht gegen das GG. Insbesondere wird Art 3 Abs 1 GG nicht verletzt, weil nach den vorstehenden Ausführungen für eine unterschiedliche Behandlung der Beamten und Ruhestandsbeamten einerseits und ihrer selbst versicherten Angehörigen andererseits sachliche Gründe bestehen. Ein Verstoß gegen die hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums kann schon deshalb nicht vorliegen, weil die nach § 20 Abs 3 SGB XI Versicherungspflichtigen sich nach Maßgabe des § 22 SGB XI von der Versicherungspflicht befreien lassen können.

Der Revision der Beklagten war stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.



Ende der Entscheidung


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