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BUNDESSOZIALGERICHT Im Namen des Volkes Urteil

Verkündet am 18. Juni 1997

in dem Rechtsstreit

Az: 6 RKa 45/96

Kläger und Revisionskläger,

Prozeßbevollmächtigte:,

gegen

Berufungsausschuß für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, Georg-Voigt-Straße 15, 60325 Frankfurt,

Beklagter und Revisionsbeklagter,

beigeladen: 1. Kassenärztliche Vereinigung Hessen, Georg-Voigt-Straße 15, 60325 Frankfurt, 2. AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen, Kölner Straße 8, 65760 Eschborn, 3. BKK Landesverband Hessen, Stresemannallee 20, 60596 Frankfurt, 4. IKK-Landesverband Hessen-Thüringen, Abraham-Lincoln-Straße 32, 65189 Wiesbaden, 5. Landwirtschaftliche Krankenkasse Hessen, Murhardstraße 18, 34119 Kassel, Prozeßbevollmächtigter:, 6. Krankenkasse für den Gartenbau, Frankfurter Straße 126, 34121 Kassel, 7. Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg, 8. Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg.

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 18. Juni 1997 durch den Richter Dr. E n g e l m a n n als Vorsitzenden, die Richter Dr. W e n n e r und K r u s c h i n s k y sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. M e r z und J e b b i n k für Recht erkannt:

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 20. März 1996 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat dem Beklagten dessen Kosten für das Revisionsverfahren zu erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Gründe:

I

Der 1938 geborene Kläger ist Frauenarzt und leitender Arzt der geburtshilflich/gynäkologischen Abteilung des P. in W. (jetzt: A. - -P. ). Er betreibt in von ihm gemieteten Räumen dieses Krankenhauses mit Hilfe von bei ihm persönlich angestellten Mitarbeiterinnen ein privates zytologisches Einsendelabor. Von 1989 bis Ende 1992 und von 1993 bis Ende 1995 war er Vorsitzender der Zytologiekommission bei der zu 1) beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) und gehört seither als sonstiges Mitglied dieser Kommission an. Seit dem 1. Juli 1977 nimmt er an der ambulanten kassenärztlichen Versorgung teil. Seine Beteiligung hatte in der Fassung der Entscheidung des Zulassungsausschusses vom 13. September 1988 ua zytologische Untersuchungen in eigenen und Einsendefällen zum Gegenstand und sollte längstens für die Dauer seiner Tätigkeit am P. gelten.

Mit Beschluß vom 25. September 1990 wandelte der Zulassungsausschuß die bisherige Beteiligung gemäß Art 65 des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) in eine Ermächtigung iS der § 116 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), § 31, § 31a der Zulassungsverordnung für Kassenärzte (Ärzte-ZV) in der ab 1. Januar 1989 geltenden Fassung um und befristete sie bis zum 31. März 1993. Den hiergegen erhobenen Widerspruch, in dem der Kläger wörtlich formuliert hatte, er "lege Widerspruch ein nur gegen die Befristung bis zum 31. März 1993", wies der beklagte Berufungsausschuß mit Beschluß vom 25. September 1991 zurück.

Im Klageverfahren hat der Kläger die Aufhebung des Beschlusses vom 25. September 1990 in Gestalt des Beschlusses vom 25. September 1991 sowie die Aufhebung der während des erstinstanzlichen Verfahrens ergangenen Entscheidung des Zulassungsausschusses vom 24. November 1992 (Befristung bis 31. März 1995) sowie hilfsweise die Verlängerung der Befristung zumindest bis zur Beendigung seiner Tätigkeit in der P. - und weiter hilfsweise die Feststellung der Rechtswidrigkeit der Beschlüsse vom 25. September 1990 und 25. September 1991 beantragt. Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 15. Juni 1994).

Das Landessozialgericht (LSG) hat auf die Berufung des Klägers das Urteil des SG abgeändert und festgestellt, daß der Beschluß des Beklagten vom 25. September 1991 rechtswidrig war. Das beruhe darauf, daß der Beklagte hinsichtlich der Dauer der Befristung von seinem Beurteilungsspielraum keinen rechtmäßigen Gebrauch gemacht habe. Er habe nicht angemessen berücksichtigt, daß der Kläger unter erheblichem Einsatz eigener Mittel ein zytologisches Labor aufgebaut habe und in der Weiterbildung von Ärzten im Bereich Zytologie tätig sei. Zudem sei der Beklagte auch ohne ausdrücklichen Antrag des Klägers verpflichtet gewesen zu beachten, daß für bestimmte zytologische Leistungen nach § 5 Abs 2 Nr 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) eine Ermächtigung ohne Prüfung eines Bedarfs erteilt werden könne. Dem hätte durch eine Befristung der Ermächtigung auf zumindest vier Jahre Rechnung getragen werden können. Im übrigen hat das LSG die Berufung zurückgewiesen, weil der Kläger die Aufhebung der Entscheidungen der Zulassungsgremien wegen Zeitablaufs der erteilten Ermächtigungen nicht beanspruchen könne und die späteren Entscheidungen des Zulassungsausschusses vom 24. November 1992 (Zeitraum bis Ende März 1995) und vom 21. Februar 1995 (Zeitraum bis Ende März 1997) nicht gemäß § 96 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand des Verfahrens geworden seien. Über die Rechtmäßigkeit der Umwandlung der ursprünglichen Beteiligung in eine Ermächtigung sei nicht mehr zu entscheiden gewesen, weil der Kläger seinen Widerspruch auf die Zulässigkeit der Befristung der ihm erteilten Ermächtigung beschränkt habe (Urteil vom 20. März 1996).

Mit der Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. In erster Linie erstrebt er eine vollständige Aufhebung der angefochtenen Entscheidungen der Zulassungsgremien, weil er der Auffassung ist, in seinem Fall sei schon die Umwandlung der ihm unbefristet erteilten Beteiligung in eine Ermächtigung rechtswidrig gewesen. Zwar gestatte Art 65 GRG die Umwandlung von Beteiligungen in Ermächtigungen, schreibe diese jedoch nicht ausnahmslos vor. Im Hinblick darauf, daß er unter Einsatz erheblicher eigener finanzieller Mittel das zytologische Labor aufgebaut habe und insoweit auch das damit verbundene Risiko selbst tragen müsse, hätte in seinem Fall von der Umwandlung der Beteiligung generell abgesehen werden müssen. Die Rechtmäßigkeit der Umwandlung der Beteiligung in eine Ermächtigung sei Streitgegenstand des gerichtlichen Verfahrens geworden, weil es ihm ungeachtet des Wortlautes seines Widerspruchsschreibens stets darauf angekommen sei, mit Hilfe des Widerspruchs die Beibehaltung des bisherigen Rechtszustands zu erreichen. Zumindest könne er die Erteilung einer unbefristeten Ermächtigung oder jedenfalls eine Befristung bis zur Beendigung seiner Chefarzttätigkeit beanspruchen, weil seine Tätigkeit als Betreiber des zytologischen Labors einen wesentlichen Kernbereich seiner beruflichen Betätigung als Arzt darstelle, aus der er einen erheblichen Teil seines Einkommens beziehe. Deshalb müsse er sich darauf verlassen können, daß es bei seiner Ermächtigung zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung bleibe und er nicht stets damit rechnen müsse, daß ihm keine Ermächtigung mehr erteilt werde. Der vom LSG empfohlene Befristungszeitraum von vier Jahren ändere nichts daran, daß er im Vertrauen auf seine frühere zeitlich unbegrenzte Beteiligung das Labor aufgebaut habe und nicht in der Lage sei, jeweils zum Ende eines Befristungszeitraums die Arbeitsverträge mit den Mitarbeiterinnen zu lösen. Für eine zeitlich unbefristete Ermächtigung spreche auch der Gesichtspunkt, daß er seit Jahren in führender Position an der Weiterbildung von Ärzten im Bereich der Zytologie beteiligt sei, woran sowohl die Krankenkassen wie die KÄV ein erhebliches Interesse hätten. Die für die zytologische Diagnostik notwendige Ausbildung werde in Hessen nur durch das von ihm betriebene Labor und von wenigen anderen Laboratorien gewährleistet.

Der Kläger beantragt,

1) das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 20. März 1996 und den Beschluß des Beklagten vom 25. September 1991 aufzuheben,

2) hilfsweise, seine Ermächtigung für die Dauer seiner Tätigkeit als Chefarzt der A. -P. zu befristen

3) weiter hilfsweise, den Beklagten zu verurteilen, über die Befristung der Ermächtigung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Der Kläger habe seinen Widerspruch ausdrücklich auf die Befristung der Ermächtigung beschränkt, so daß die Umwandlung der früheren Beteiligung in eine Ermächtigung bestandskräftig geworden sei. Eine Aufhebung der angefochtenen Entscheidungen könne der Kläger schon deshalb nicht beanspruchen, weil er insoweit kein Rechtsschutzbedürfnis habe; denn diese Entscheidungen hätten sich durch Zeitablauf erledigt. Aus § 31 Abs 7 Ärzte-ZV sei zu schließen, daß Ermächtigungen generell zu befristen seien. Im übrigen habe der Kläger auch nach der bis Ende 1988 geltenden Rechtslage nicht darauf vertrauen dürfen, zeitlich unbegrenzt an der ambulanten kassenärztlichen Versorgung beteiligt sein zu können, da er in erster Linie Krankenhausarzt sei. Eine unbefristete Ermächtigung auf der Grundlage des § 5 Abs 2 Nr 1 BMV-Ä sei in diesem Verfahren nicht Streitgegenstand, weil diese Vorschrift ihrem Wortlaut nach einen speziellen Antrag voraussetze, den der Kläger nicht gestellt habe. Im übrigen sei auch eine auf § 5 Abs 2 Nr 1 BMV-Ä beruhende Ermächtigung zu befristen. Dem berechtigten Anliegen des Klägers könne am ehestens dadurch Rechnung getragen werden, daß er bei der zu 1 ) beigeladenen KÄV eine Ermächtigung nach § 5 Abs 1 BMV-Ä zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich zytologischer Leistungen beantrage.

Die Beigeladene zu 1) beantragt ebenfalls,

die Revision zurückzuweisen.

Die Beigeladenen zu 3) und 5) schließen sich den Ausführungen des Beklagten an. Die Beigeladenen zu 2), 4), 6), 7) und 8) haben sich am Revisionsverfahren nicht beteiligt.

II

Die Revision des Klägers ist nicht begründet.

In der Beurteilung der prozessualen Situation ist dem Berufungsgericht in vollem Umfang zu folgen. Es hat zutreffend erkannt, daß Gegenstand einer gerichtlichen Entscheidung zulässigerweise nur noch die vom Kläger hilfsweise begehrte Feststellung ist, daß der Bescheid des Beklagten vom 25. September 1991 rechtswidrig gewesen ist. Die weitergehenden Anträge des Klägers sind unzulässig.

Ein Anspruch auf Aufhebung der angefochtenen Entscheidung des Beklagten insoweit, als die dem Kläger zuletzt durch Beschluß des Zulassungsausschusses vom 13. September 1988 auf der Grundlage des § 29 der Zulassungsordnung für Kassenärzte (ZO-Ärzte) erteilte Beteiligung in eine Ermächtigung iS der § 116 SGB V, § 31a Ärzte-ZV umgewandelt worden ist, kann schon deshalb nicht bestehen, weil die Umwandlung dem Grunde nach nicht Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens geworden ist. Der Kläger hat die Entscheidung des Zulassungsausschusses vom 25. September 1990 mit seinem Widerspruch nur insoweit angegriffen, als die ihm unter Umwandlung seiner früheren Beteiligung erteilte Ermächtigung bis zum 31. März 1993 befristet worden ist. Das hat zur Folge, daß die Umwandlung als solche bestandskräftig und nach § 77 SGG für alle Beteiligten bindend geworden ist. Im übrigen ist die Entscheidung des Beklagten hinsichtlich der Umwandlung der Beteiligung in eine Ermächtigung rechtmäßig gewesen. Nach der gefestigten Rechtsprechung des Senats waren die Zulassungsgremien nach Art 65 Satz 2 GRG berechtigt, als Ermächtigungen fortgeltende Beteiligungen an der kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung auch förmlich in Ermächtigungen umzuwandeln und sie so der neuen Gesetzeslage anzupassen (BSGE 70, 167, 170 ff = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 11 ff; BSGE 71, 280, 281 = SozR 3-2500 § 116 Nr 3 S 20 ff).

Der Kläger kann die Aufhebung der Entscheidung des Beklagten vom 25. September 1991 auch insoweit nicht beanspruchen, als er sich gegen die Dauer der Befristung wendet. Das mit der Anfechtung dieses Beschlusses verfolgte Begehren auf Aufhebung der bis zum 31. März 1993 festgelegten Befristung hat sich durch Zeitablauf erledigt. Bei wiederholter Erteilung einer zeitlich befristeten Ermächtigung erledigt sich die streitbefangene Ermächtigung während des Prozesses durch Ablauf des in ihr geregelten Zeitraums. Die Beteiligten können ihr Begehren lediglich in Form der Fortsetzungfeststellungsklage gemäß § 131 Abs 1 Satz 3 SGG weiter verfolgen (vgl zuletzt BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 13 S 67 ff und SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 75). Zu Recht hat das Berufungsgericht hier das erforderliche Fortsetzungsfeststellungsinteresse des Klägers bejaht, weil die für spätere Zeiträume ergangenen Entscheidungen der Zulassungsgremien erkennen lassen, daß diese dem Begehren des Klägers auf Erteilung einer zeitlich unbefristeten oder lediglich an der Dauer seiner Tätigkeit als leitender Krankenhausarzt ausgerichteten Ermächtigung auch in Zukunft nicht entsprechen werden. Allerdings hat der Kläger sein in Ziff 3 seines im Revisionsverfahren gestellten Antrags inzident enthaltenes, hilfsweise geltend gemachtes Begehren auf Feststellung der Rechtswidrigkeit der angefochtenen Entscheidung des Beklagten bereits im Berufungsrechtszug erreicht. Da die übrigen Beteiligten das Urteil des LSG, soweit es für den Kläger günstig ist, nicht angefochten haben, steht die Rechtswidrigkeit der Entscheidung des Beklagten bereits fest. Eine Beschwer des Klägers ist deshalb nur noch insoweit gegeben, als das Berufungsgericht die Feststellung der Rechtswidrigkeit nur darauf gestützt hat, daß der Ermächtigungszeitraum von zwei Jahren im Hinblick auf die besondere Situation des Klägers zu kurz bemessen sei, nicht aber darauf, daß der Kläger einen Anspruch auf Erteilung einer zeitlich unbefristeten Ermächtigung habe. Für die künftige Entscheidungspraxis der Zulassungsgremien ist es von erheblicher Bedeutung, ob sie lediglich. bei dem zeitlichen Umfang der Ermächtigung des Klägers dessen besondere Situation berücksichtigen oder ihn unbefristet ermächtigen müssen. Das Berufungsurteil bleibt mithin hinter dem Begehren des Klägers zurück.

Mit seinem Feststellungsantrag hat der Kläger jedoch in der Sache keinen Erfolg, soweit er über das Berufungsurteil hinausgehend festgestellt wissen will, daß der Beklagte seine Ermächtigung zu Unrecht befristet habe. Ein Rechtsanspruch auf eine unbefristete Ermächtigung steht dem Kläger nicht zu.

Der Kläger ist vom Beklagten ua für die Beratung eines Vertragsarztes und für bestimmte besondere Untersuchungsmethoden wie die Ultraschallüberwachung einer Schwangerschaft, die Planung der Geburtseinleitung und die Überwachung von Risikoschwangerschaften ermächtigt worden. Rechtsgrundlage dieses Teils der Ermächtigung ist allein § 116 Satz 2 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV/, wonach Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zu ermächtigen sind, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird. Diese Ermächtigung darf im Hinblick auf den Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte bei der ambulanten Versorgung der Versicherten nur in dem zeitlichen und gegenständlichen Umfang erteilt werden, wie dies zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist. Eine solche bedarfsabhängige Ermächtigung ist gemäß § 31a Abs 3 iVm § 31 Abs 7 Satz 1 Ärzte-ZV zu befristen. Das ist in der angefochtenen Entscheidung des Beklagten geschehen und wird vom Kläger nicht beanstandet.

Zugleich ist der Kläger für die Durchführung von zytologischen Untersuchungen bei eigenen Behandlungsfällen und in Einsendefällen ua nach den Nrn 4851; 4852 des Bewertungsmaßstabs für kassenärztliche Leistungen (BMÄ) in der 1991 geltenden Fassung im Rahmen der kurativen Behandlung von Versicherten sowie zur Abrechnung der entsprechenden zytologischen Leistungen im Rahmen von Krebsvorsorgeuntersuchungen und von Leistungen der "sonstigen Hilfen" ermächtigt worden. Rechtsgrundlage dieses Teils der Ermächtigung des Klägers ist in § 5 Abs 2 Nr 1 BMV-Ä in der seit dem 1. Oktober 1990 unverändert geltenden Fassung. Nach dieser Vorschrift können die Zulassungsausschüsse ohne Prüfung eines Bedürfnisses auf Antrag Ärzte und ärztliche geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung ua für die zytologische Diagnostik von Krebserkrankungen ermächtigen, wenn der Arzt oder die Einrichtung mindestens 6000 Untersuchungen jährlich in Exfoliativ-Zytologie durchführt und regelmäßig die zum Erwerb der Fachkunde in der zytologischen Diagnostik notwendigen eingehenden Kenntnisse. und Erfahrungen vermittelt. Zutreffend hat das LSG dargelegt, daß der Beklagte diese Vorschrift bei seiner Entscheidung über die Dauer der Befristung der dem Kläger erteilten Ermächtigung in seine Überlegungen hätte einbeziehen müssen. Die Auffassung des Beklagten, die Ermächtigung für zytologische Leistungen iS des § 5 Abs 2 Nr 1 BMV-Ä könne nur in einem speziellen Antragsverfahren erteilt werden, das der Kläger nicht in Gang gesetzt habe, trifft nicht zu. Soweit die von einem Krankenhausarzt im Sinne der §§ 116 Satz 1 SGB V, 31a Abs 1 Ärzte-ZV begehrte Ermächtigung sich ihrem Gegenstand nach auf die in § 5 Abs 2 Nr 1 BMV-Ä besonders geregelten zytologischen Leistungen erstreckt, sind die Zulassungsgremien berechtigt und verpflichtet, auch über die Ermächtigung für zytologische Leistungen mit zu entscheiden. Den unterschiedlichen Rechtsgrundlagen für die einzelnen Bestandteile des Ermächtigungskatalogs kann und muß gegebenenfalls durch eine differenzierende Ausgestaltung der Ermächtigung, gegebenenfalls auch in zeitlicher Hinsicht, Rechnung getragen werden.

Umstritten kann danach allein sein, ob der Beklagte die Ermächtigung des Klägers auch hinsichtlich der in § 5 Abs 2 Nr 1 BMV-Ä genannten zytologischen Leistungen befristen durfte. Auch das hat das LSG im Ergebnis zutreffend bejaht. Soweit es die vom Beklagten festgelegte Dauer der Ermächtigung von lediglich zwei Jahren für die zytologischen Leistungen als zu kurz beurteilt hat, ist dies der Überprüfung durch den Senat entzogen, weil insoweit der allein die Revision führende Kläger nicht beschwert, sondern begünstigt ist.

Die Vorschrift des § 31 Abs 7 Ärzte-ZV, wonach Ermächtigungen zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen sind, gilt auch für Ermächtigungen, die auf der Vorschrift des § 5 Abs 2 Nr 1 BMV-Ä beruhen. Das Befristungsgebot erstreckt sich nach Wortlaut und Zielsetzung des § 31 Ärzte-ZV auf alle in dieser Vorschrift geregelten bzw zugelassenen Ermächtigungstatbestände. Zu den zu befristenden Ermächtigungen zählen auch diejenigen, die nicht im SGB V und - auf der Grundlage der Ermächtigung des § 98 Abs 2 Nr 11 SGB V - in der Zulassungsverordnung selbst geregelt, sondern auf der Grundlage des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV im BMV-Ä geschaffen worden sind. Nach dieser Bestimmung, die weitgehend mit § 31 Abs 2 ZO-Ärzte (idF des Art 1 Nr 16 der Verordnung vom 20. Juli 1977, BGBl I S 1332) übereinstimmt, können die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des § 31 Abs 1 Ärzte-ZV hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung vorsehen. Für die zytologischen Leistungen erfolgte die Neuregelung eines Ermächtigungstatbestandes durch den BMV-Ä in § 5 Abs 2 Nr 1 BMV-Ä zum 1. Oktober 1990. Entgegen der früheren Rechtslage (vgl Günther-Lehn, Die Ermächtigung im System des Kassenarztrechts, Dissertation, 1988 S 145) können Ermächtigungen nunmehr ebenso wie für Vorsorge- und Früherkennungsleistungen auch für den kurativen Bereich erteilt werden. Ermächtigt werden können danach auch Ärzte, die für andere Leistungen bereits aufgrund anderer Vorschriften zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt sind. Generell ist die Erteilung einer Ermächtigung für bestimmte zytologische Leistungen nicht mehr an einen Bedarf, sondern allein daran gebunden, daß eine Mindestzahl von Präparaten untersucht wird und der betroffene Arzt oder die ärztlich geleitete Einrichtung an der Weiterbildung von Ärzten im Bereich Zytologie teilnimmt Ob die Partner des Bundesmantelvertrages auf der Grundlage des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV berechtigt sind, für den Sonderbereich zytologischer Leistungen die Zulassungsgremien bei der Erteilung von Ermächtigungen ganz von der konkreten Prüfung eines Bedürfnisses freizustellen und einen Bedarf bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 5 Abs 2 Nr 1 BMV-Ä (Mindestzahl von Präparaten und Teilnahme an der Weiterbildung) zu fingieren, kann der Senat hier offenlassen. Auf der Grundlage des § 31 Abs 2 Ärzte-ZO hat der Senat die Partner der Bundesmantelverträge für berechtigt gehalten, zumindest im Bereich von Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen Ermächtigungstatbestände zu schaffen, für die eine Versorgungslücke im Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte keine tatbestandliche Voraussetzung war (BSGE 55, 212, 214 = SozR 5520 § 31 Nr 2; vgl auch BSGE 74, 257 ff = SozR 3-5540 § 5 Nr 1). Selbst wenn insoweit die vom Beklagten mit Hinweis auf die Einbeziehung des kurativen Bereichs begründeten Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit der Vorschrift des § 5 Abs 2 Nr 1 BMV-Ä nicht durchgreifen, besteht kein Rechtsanspruch auf Erteilung einer unbefristeten Ermächtigung für zytologische Leistungen.

Der Senat hat bereits in seiner Entscheidung vom 19. Juli 1983 (BSGE 55, 212, 214 = SozR 5520 § 31 Nr 2) nicht nur die Berechtigung der Partner des Bundesmantelvertrages hervorgehoben, zumindest im Bereich von Prävention und Früherkennungsleistungen einen bedürfnisunabhängigen Ermächtigungstatbestand zu schaffen. Er hat darüber hinaus zum Ausdruck gebracht, daß auch für diese Ermächtigungen das Gebot des § 31 Abs 5 ZO-Ärzte gilt, wonach die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen ist (zustimmend Wehmhöhner, Die Rechtstellung des ermächtigten Arztes bzw der ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtung in Abgrenzung zum Kassenarztrecht, Dissertation 1994, S 102). Daran hält der Senat auch unter Geltung des dem § 31 Abs 5 ZO-Ärzte entsprechenden § 31 Abs 7 Ärzte-ZV für die im geänderten BMV-Ä neu geschaffenen Ermächtigungstatbestände fest.

§ 31 Abs 7 Ärzte-ZV ist Bundesrecht im Rang eines formellen Gesetzes (vgl BSGE 70, 167, 172 = SozR 3-2500 § 116 Nr 2), das die Partner der Bundesmantelverträge durch Vereinbarungen auf der Grundlage der Ermächtigungsnorm des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV nicht ändern können. Die ihnen dort eingeräumte Befugnis, über die Regelung des § 31 Abs 1 Ärzte-ZV hinausgehend für bestimmte Situationen Ermächtigungsmöglichkeiten zu schaffen, berechtigt sie nicht, von der Verpflichtung zur zeitlichen, räumlichen und gegenständlichen Begrenzung abzusehen, die für alle auf den § 31, § 31a Ärzte-ZV beruhenden Ermächtigungen gilt. Das Begrenzungserfordernis des § 31 Abs 7 Ärzte-ZV erfaßt lediglich solche Ermächtigungen nicht, die unmittelbar auf gesetzlichen Vorschriften im SGB V beruhen, wie etwa die in § 117 SGB V geregelte Ermächtigung von Polikliniken und die in § 118 Abs 1 Satz 1 SGB V normierte Ermächtigung psychiatrischer Krankenhäuser zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung. Hier hat das Gesetz im Hinblick auf die Bedürfnisse von Forschung und Lehre sowie die besonderen Versorgungsbedürfnisse psychisch kranker Versicherter (vgl BSG SozR 3-2500 § 118 Nr 2 S 7 f) eigenständige Ermächtigungstatbestände geschaffen und für den jeweiligen Versorgungsbereich eine vom grundsätzlichen Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte bei der ambulanten ärztlichen Versorgung abweichende Regelung getroffen. Vergleichbare Rechtsansprüche auf Erteilung von zeitlich unbefristeten Ermächtigungen können die Partner der Bundesmantelverträge auf der Grundlage des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV nicht schaffen. Sie finden das in § 31 Ärzte-ZV näher geregelte Rechtsinstitut der Ermächtigung als grundsätzlich nachrangige Form der Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung vor. Sie sind lediglich berechtigt, die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Ermächtigung über die in der Zulassungsverordnung selbst geregelten Fälle hinaus zu erweitern. Die Notwendigkeit, alle unmittelbar oder mittelbar auf § 31 Ärzte-ZV beruhenden Ermächtigungen zu befristen, ist auch für solche Ermächtigungen sachgerecht, die ohne konkrete Bedürfnisprüfung aufgrund eines generell fingierten Bedarfs erteilt werden wie die hier betroffene Ermächtigung für bestimmte zytologische Leistungen. Auf diese Weise erhalten die Zulassungsgremien nämlich die Möglichkeit, in gewissen zeitlichen Abständen zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Erteilung der Ermächtigung noch gegeben sind, ohne insoweit darauf angewiesen zu sein, die Ermächtigung gemäß § 31 Abs 8 Satz 2 Ärzte-ZV zu widerrufen. Die lediglich zeitlich befristete Erteilung von Ermächtigungen auch für bestimmte zytologische Leistungen macht allen Beteiligten zudem deutlich, daß mit einer solchen Ermächtigung keine Rechtsposition auf Dauer verliehen wird.

Da die Ärzte-ZV eine unbefristete Ermächtigung auch für die in § 5 Abs 2 Nr 1 BMV-Ä beschriebenen zytologischen Leistungen generell nicht vorsieht, hat der Kläger auch im Hinblick auf die besonderen Umstände seiner Tätigkeit keinen Rechtsanspruch darauf, ohne zeitliche Begrenzung für zytologische Leistungen ermächtigt zu werden. Die ambulante Behandlung der Versicherten ist in erster Linie den niedergelassenen Ärzten vorbehalten. Die Einbeziehung von Krankenhausärzten in die kassenärztliche Versorgung kommt grundsätzlich erst bei einer Minderversorgung in Betracht und dient dazu, Versorgungslücken zu schließen (vgl BVerfGE 16, 286, 298, 300 = SozR Nr 18 Art 12 Grundgesetz <GG>; BSGE 70, 167, 173 = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 15). Solange die Erbringung zytologischer Leistungen im Rahmen von Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen sowie bei der kurativen Behandlung der Versicherten Bestandteil der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ist, kann der Kläger als Krankenhausarzt, der in erster Linie für die stationäre Behandlung der Patienten in seiner Krankenhausabteilung verantwortlich ist, keinen rechtlichen und insbesondere keinen durch Art 12 Abs 1 GG vermittelten grundrechtlichen Schutz dafür beanspruchen, daß ihm die bislang eingeräumten Möglichkeiten zur Erbringung zytologischer Leistungen im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung auf Dauer erhalten bleiben. Es ist seine persönliche Entscheidung gewesen, in vom Krankenhaus gemieteten Räumen wirtschaftlich auf eigene Rechnung ein Einsendelabor zu betreiben, das offenbar über weitaus größere Kapazitäten verfügt, als sie im Rahmen der stationären Behandlung benötigt werden. Die Zulassungsgremien sind nicht gehalten, ihre Entscheidung über die Ermächtigung des Klägers insbesondere für zytologische Leistungen an den wirtschaftlichen Notwendigkeiten des von ihm selbst geschaffenen Einsendelabors ausrichten. Die intensive Teilnahme des Klägers an der Weiterbildung von Ärzten im Bereich Zytologie ist bislang von den Zulassungsgremien stets in dem von ihm gewünschten Umfang berücksichtigt worden. Es besteht gegenwärtig kein Anlaß für die Annahme, daß die Zulassungsgremien bei ihren Entscheidungen, in welchem Umfang der Kläger in Zukunft zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu ermächtigen ist, diesen in § 5 Abs 2 Nr 1 BMV-Ä ausdrücklich hervorgehobenen Gesichtspunkt nicht hinreichend beachten werden.

Das Berufungsgericht hat bereits festgestellt, daß die vom Beklagten vorgenommene Befristung zur Erbringung zytologischer Leistungen mit zwei Jahren zum Nachteil des Klägers zu kurz gewesen sei. Die darüber hinausgehende Revision des Klägers war zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG.

Ende der Entscheidung