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BUNDESSOZIALGERICHT IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

Verkündet am 5. November 1997

in dem Rechtsstreit

Az: 6 RKa 60/96

Christliches Krankenhaus Eisenach GmbH als Trägerin des Sf. Elisabeth-Krankenhauses Eisenach, Schillerstraße 8, 99817 Eisenach,

Klägerin und Revisionsbeklagte,

Prozeßbevollmächtigter:

gegen

1. Kassenärztliche Vereinigung Thüringen, Bauhausstraße 11, 99423 Weimar,

Beklagte und Revisionsklägerin,

Prozeßbevollmächtigte:

3. Berufungsausschuß bei der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen, Bauhausstraße 11, 98423 Weimar,

Beklagter und Revisionskläger,

beigeladen:

1. AOK - Die Gesundheitskasse in Thüringen, Augustiner Straße 38, 99084 Erfurt,

2. BKK-Landesverband Thüringen, Pförtchenstraße 1, 99096 Erfurt,

3. IKK-Landesverband Hessen-Thüringen, Abraham-Lincoln-Straße 32, 65189 Wiesbaden,

4. Krankenkasse für den Gartenbau, Frankfurter Straße 126, 34121 Kassel,

5. Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg,

6. Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Frankfurter Straße. 84, 53721 Siegburg,

7. Bundesknappschaft, Pieperstraße 14/28, 44789 Bochum.

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 5. November 1997 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Wenner und Kruschinsky sowie die ehrenamtlichen Richter Deisler und Dr. Humbach

für Recht erkannt:

Auf die Revisionen der Beklagten zu 1) und des Beklagten zu 3) wird das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 26. September 1995 aufgehoben, soweit die Teilnahme der Klägerin an der vertragsärztlichen Versorgung in den Jahren 1994 und 1995 betroffen ist. In diesem Umfang wird der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Im übrigen werden die Revisionen der Beklagten zu 1) und des Beklagten zu 3) zurückgewiesen.

Gründe:

I

Zwischen dem klagenden Krankenhausträger und der zu 1) beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) sowie dem zu 3) beklagten Berufungsausschuß ist umstritten, ob die Fachambulanzen für Chirurgie, Innere Medizin und Anästhesie des St. Elisabeth-Krankenhauses in Eisenach für die Zeit vom 1. Januar 1991 bis zum 31. Dezember 1995 kraft Gesetzes zur Teilnahme an der ambulanten Versorgung der Versicherten zugelassen waren.

Das Bischöfliche Amt Erfurt-Meiningen, das bis zum 31. Dezember 1993 Träger des St. Elisabeth-Krankenhauses in Eisenach war, beantragte 1990 unbeschadet des in seiner Reichweite umstrittenen Bestandsschutzes nach § 311 Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für dieses Krankenhaus unbefristete Ermächtigungen zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung für die Fachrichtungen Chirurgie, Innere Medizin, Anästhesie und Intensivmedizin sowie für diverse Funktionsbereiche. Durch Bescheid vom 21. Dezember 1990 ermächtigte der Zulassungsausschuß bei der KÄV Thüringen e.V. das Krankenhaus zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung bis zum 31. März 1991 für spezielle Leistungen außerhalb der Grundversorgung nur für überwiesene Patienten durch ausschließlich bisher ambulant tätig gewesene Fachärzte. Die KÄV Thüringen e.V. verlängerte die Ermächtigung für die Zeit vom 1. April 1991 bis zum 30. September 1991 (Bescheid vom 18. März 1991). Die Widersprüche des Bischöflichen Amtes wiesen die Beklagte zu 1) (Widerspruchsbescheid vom 9. März 1992) und der Beklagte zu 3) (Widerspruchsbescheid vom 6. Januar 1992 aus der Sitzung vom 10. April 1991) zurück. Die Beklagte zu 1) verlängerte später die Ermächtigung zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung für die Abteilungen Innere Medizin und Chirurgie bis zum 30. Juni 1992 (Bescheid vom 12. März 1992).

Bereits vor Zustellung des Wderspruchsbescheides des Beklagten zu 3) hatte das Bischöfliche Amt Klage gegen die Beklagte zu 1), den Beklagten zu 3) und den früheren Beklagten zu 2) (Zulassungsausschuß für Ärzte Thüringen) mit dem Ziel der Feststellung erhoben, daß das St. Elisabeth-Krankenhaus in Eisenach unmittelbar kraft Gesetzes bis zum 31. Dezember 1995 zur Teilnahme an der ambulanten kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung berechtigt ist. Nachdem das Bischöfliche Amt ursprünglich die Aufhebung der oben erwähnten Bescheide der KÄV Thüringen e.V. sowie des beklagten Berufungsausschusses begehrt hatte, hat es sich in der mündlichen Verhandlung vor dem Kreisgericht auf den Antrag beschränkt, das Gericht möge feststellen, daß die Fachambulanzen in den Fachrichtungen Chirurgie, Innere Medizin, Anästhesie einschließlich Röntgen- und Laborleistungen bis zum 31. Dezember 1995 kraft Gesetzes zur ambulanten Versorgung zugelassen seien. Diesem Antrag hat das Kreisgericht entsprochen (Urteil vom 8. Juni 1993).

Im Verlaufe des Berufungsverfahrens hat das Bischöfliche Amt die Trägerschaft für das St. Elisabeth-Krankenhaus zum 1. Januar 1994 auf die Klägerin, die Christliches Krankenhaus Eisenach GmbH, übertragen, die zugleich das Evangelisch-lutherische Diakonissenkrankenhauses betreibt. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufungen der Beklagten zu 1) und des Beklagten zu 3), der die Teilnahme der Fachambulanzen lediglich für die Jahre 1991 und 1992 in Frage gestellt hatte, zurückgewiesen. Es hat weiterhin das Urteil des Kreisgerichts dahin klargestellt, daß der Beschluß des Beklagten zu 3) vom 10. April 1991 und der Bescheid der Beklagten zu 1) <richtig: der KÄV Thüringen e.V.> vom 18. März 1991 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. März 1992 sowie der Bescheid vom 12. März 1992 aufgehoben werden (Urteil vom 26. September 1995).

Mit ihren vom Senat zugelassenen Revisionen erstreben die Beklagten zu 1) und 3) die vollständige Abweisung der Klage.

Die Beklagte zu 1) rügt eine Verletzung der §§ 55 und 123 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) sowie des § 311 SGB V. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ist sie der Auffassung, das LSG hätte die Klage mangels Vorliegens eines Feststellungsinteresses als unzulässig abweisen müssen. Da der Rechtsvorgänger der Klägerin vor dem Kreisgericht lediglich einen Feststellungsantrag gestellt und die Aufhebung der Bescheide des Beklagten zu 3) vom 10. April 1991 und der Bescheide der KÄV vom 18. März 1991 (in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. März 1992) sowie vom 12. März 1992 nicht beantragt habe, seien diese Bescheide nach § 77 SGG bindend geworden. Die zu Protokoll des Berufungsgerichts gegebene Klarstellung der Klägerin, daß von ihrer Seite nicht nur die Feststellung der Zulassung zur ambulanten Versorgung, sondern auch die Aufhebung der oben erwähnten Ermiächtigungsbescheide begehrt werde, sei ins Leere gegangen, weil am Tag der mündlichen Verhandlung des Berufungsgerichts diese Bescheide mangels Anfechtung vor dem Kreisgericht bereits bestandskräftig gewesen seien. Da die Klägerin wie ihr Rechtsvorgänger zu jedem Zeitpunkt anwaltlich vertreten gewesen sei, müsse sie sich daran festhalten lassen, daß vor dem Kreisgericht lediglich ein Feststellungsantrag gestellt und die angekündigten Anfechtungsanträge nicht mehr aufrechterhalten worden seien. Soweit das LSG gleichwohl auch über diese Anträge entschieden habe, sei das mit § 123 SGG unvereinbar.

In der Sache rügt die Beklagte zu 1), das LSG habe zu Unrecht für kirchliche Fachambulanzen auf das Erfordernis der organisatorischen Selbständigkeit der Ambulanz gegenüber dem Trägerkrankenhaus verzichtet. Dies sei nicht gerechtfertigt, weil die Ausführungen des Senatsurteils vom 30. November 1994 - 6 RKa 35/93 - zur Fachambulanz eines ehemals staatlichen Krankenhauses sinngemäß für alle Fachambulanzen gelten müßten. Das ergebe sich mittelbar aus § 311 Abs 4a Nr 2 SGB V, wonach die Fach- oder Gebietsärzte, die in den Einrichtungen nach Abs 2 beschäftigt sind, ordentliche Mitglieder der KÄV seien. Im Hinblick auf diese Vorschrift müsse feststehen, ob ein Arzt Krankenhausarzt sei oder wegen seiner überwiegend oder ausschließlich in einer ambulanten Einrichtung ausgeübten Tätigkeit zum Kreis der Mitglieder einer KÄV rechne. Diese Notwendigkeit der eindeutigen Zuordnung der beruflichen Tätigkeit eines Arztes in Einrichtungen nach § 311 Abs 2 SGB V gelte unabhängig davon, in welcher Einrichtung ein Arzt tätig sei. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, daß die Fachambulanzen des St. ElisabethKrankenhauses gegenüber dem stationären Bereich nicht verselbständigt gewesen seien.

Der zum 1. Januar 1994 vorgenommene Wechsel in der Trägerschaft des Krankenhauses stehe einer Teilnahme der Fachambulanzen dieses Hauses an der vertragsärztlichen Versorgung über den 31. Dezember 1993 hinaus entgegen. Zunächst fehle es an einer Entscheidung des Zulassungsausschusses über den Trägerwechsel, die im System des vertragsärztlichen Zulassungsrechts unverzichtbar sei. Im übrigen betreibe die Klägerin keine kirchlichen Fachambulanzen iS des § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V mehr. Sie sei nach § 13 Abs 1 GmbH-Gesetz eine eigenständige juristische Person. Das Bischöfliche Amt Erfurt-Meiningen sei auch nicht mehr mittelbar Träger des Krankenhauses, was zur Folge habe, daß dieses nicht mehr in kirchlicher Trägerschaft stehe. Selbst wenn es zulässig sein sollte, kirchliche Fachambulanzen in der Rechtsform einer GmbH zu betreiben, habe die Klägerin ihren Status als kirchliche Fachambulanz durch den Betriebsüberlassungsvertrag zwischen ihr und dem Bischöflichen Amt Erfurt-Meiningen verloren. Dessen § 7 Abs 2 bestimme, daß die Gesellschaft (= Klägerin) ein "Christliches Krankenhaus der evangelischen und katholischen Kirche" sei. Ökumenisch betriebene Gesellschaften seien jedoch nicht mehr als kirchliche Träger zu behandeln, weil die evangelische und die katholische Kirche in der Bundesrepublik Deutschland rechtlich verselbständigte Einrichtungen seien. Kirchliche Krankenhäuser müßten jeweils einem kirchlichen Träger eindeutig zugeordnet werden können, was bei der Klägerin seit dem 1. Januar 1994 nicht mehr der Fall sei.

Die Beklagte zu 1) beantragt,

unter Aufhebung der Urteile des Thüringer Landessozialgerichts vom 26. September 1995 und des Kreisgerichts Erfurt vom 8. Juni 1993 die Klage abzuweisen, hilfsweise, unter teilweiser Aufhebung der Urteile des Thüringer Landessozialgerichts vom 26. September 1995 und des Kreisgerichts Erfurt vom 8. Juni 1993 die Klage ab dem 1. Januar 1994 abzuweisen, äußerst hilfsweise, das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 26. September 1995 aufzuheben und den Rechtsstreit erneut zur Verhandlung an das Thüringer Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Der Beklagte zu 3) beantragt,

die Urteile des Thüringer Landessozialgerichts vom 26. September 1995 und des Kreisgerichts Erfurt vom 8. Juni 1993 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Er rügt die fehlerhafte Anwendung der Grundsätze des Senatsurteils vom 30. November 1994 auf kirchliche Fachambulanzen.

Die Klägerin beantragt,

die Revisionen zurückzuweisen.

Sie hält die verfahrensrechtlichen Bedenken der Beklagten zu 1) nicht für durchgreifend. Von Anfang an sei es dem St. Elisabeth-Krankenhaus darum gegangen, mit den Ambulanzen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen zu sein. Allein wegen der bestehenden Rechtsunsicherheit habe sich das Krankenhaus zur Sicherung seiner wirtschaftlichen Situation auch um Teilermächtigungen bemüht. Die Entscheidungen der Zulassungsgremien darüber berührten den kraft Gesetzes bestehenden Zulassungsstatus der Ambulanzen nicht. Dieser sei im übrigen durch den Trägerwechsel nicht in Frage gestellt. Weder aus dem Gesetz noch aus der Zulassungsverordnung sei abzuleiten, daß ein solcher Wechsel einer Genehmigung durch den Zulassungsausschuß bedürfe. Zu Unrecht gehe die Beklagte zu 1) schließlich davon aus, infolge des Trägerwechsels hätten die Ambulanzen am St. Elisabeth-Krankenhaus ihre Rechtsqualität als kirchliche Fachambulanzen verloren. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) könnten kirchliche Einrichtungen unter verschiedener Rechtsform, unter anderem als Stiftung bzw GmbH geführt werden, ohne daß sie ihren Charakter und ihre Zugehörigkeit zur verfaßten Kirche einbüßten. Eine unmittelbare Inkorporation einer sozial-karitativen Einrichtung in kirchliche Organisations- und Verwaltungsstrukturen sei für den Status als "kirchliche Einrichtung" nicht Voraussetzung. Vor allem sei für die Beurteilung der Zugehörigkeit einer bestimmten karitativen Einrichtung zur Kirche kirchliches Verständnis und nicht staatliches Recht maßgeblich. Insofern sei nach kirchlichem Selbstverständnis und unter besonderer Berücksichtigung des Gedankens der Ökumene aus der Tatsache, daß sie - die Klägerin - sowohl der katholischen wie auch der evangelischen Kirche zuzurechnen sei, nicht zu schließen, daß die von ihr betriebenen Einrichtungen keine "kirchlichen Fachambulanzen" mehr seien.

Die Beigeladenen zu 1) und 3) stellen keine Anträge. Die übrigen Beigeladenen haben sich am Revisionsverfahren nicht beteiligt.

Die Klägerin hat mitgeteilt, daß zumindest ein Arzt, der bislang in ihrer chirurgischen Ambulanz tätig war, von der Möglichkeit des § 311 Abs 2a SGB V Gebrauch machen werde und in den Räumen der Ambulanz ab 1. Januar 1997 eine chirurgische Praxis betreiben wolle. Der Zulassungsausschuß für Ärzte Thüringen hat diesen Arzt Ende 1996 auf der Grundlage von § 311 Abs 2a SGB V als Facharzt für Chirurgie für den Vertragsarztsitz Eisenach zugelassen, wobei die Zulassung unter dem ausdrücklichen Vorbehalt erteilt worden ist, daß die Klägerin rechtskräftig als Trägerin kirchlicher Fachambulanzen iS des § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V anerkannt werde.

II

Die Revision der zu 1) beklagten KÄV ist zulässig, auch soweit der Zeitraum nach dem 1. Januar 1993 betroffen ist. Ihr steht nicht der Einwand der unzulässigen Rechtsausübung entgegen, obwohl der Bevollmächtigte der Beklagten zu 1) in der mündlichen Verhandlung vor dem Kreisgericht erklärt hat, die Beklagte zu 1) bestreite nicht, daß Fachambulanzen der Klägerin ab dem 1. Januar 1993 bis zum 31. Dezember 1995 zur ambulanten Versorgung zugelassen seien, soweit sie am 1. Oktober 1992 noch bestanden hätten. Diese Erklärung kann nicht als teilweises Anerkenntnis des Feststellungsbegehrens der Klägerin, sondern lediglich als Ausdruck einer rechtlichen Überzeugung der Beklagten zu 1) Mitte 1993 gewertet werden. Im übrigen haben sich durch den zum 1. Januar 1994 vollzogenen Trägerwechsel die für die Beurteilung der Rechtslage maßgeblichen Umstände geändert, so daß sich die Beklagte zu 1) an ihrer vor dem Kreisgericht geäußerten Rechtsauffassung nicht festhalten lassen muß.

Auch die Revision des zu 3) beklagten Berufungsausschusses ist zulässig, und zwar auch, soweit er nunmehr die Abweisung der Klage in vollem Umfang begehrt. Im Berufungsverfahren hatte er die Zulassung der Fachambulanzen der Klägerin lediglich für die Zeit bis zum 31. Dezember 1992 in Abrede gestellt und ausdrücklich die Abweisung der Feststellungsklage nur für diesen Zeitraum, also nicht für die Jahre 1993 bis 1995 beantragt. Da jedoch über den Zulassungsstatus der Klägerin sowohl gegenüber der beklagten KÄV wie auch gegenüber den Zulassungsgremien nur einheitlich entschieden werden kann, ist nach der uneingeschränkten Zulassung der Revision durch den Senat die Zulassung der Fachambulanzen für den Zeitraum von 1991 bis 1995 dem Senat zur Entscheidung angefallen. Der revisionsführende Berufungsausschuß ist deshalb nicht gehindert, sich nunmehr der Auffassung der KÄV anzuschließen und seinerseits die Abweisung der Klage für den gesamten streitigen Zeitraum zu beantragen.

Die Revisionen sind teilweise - hinsichtlich der Zeit von 1994 bis Ende 1995 - iS der Zurückverweisung begründet, weil der Senat auf der Grundlage der vom LSG getroffenen Feststellungen nicht beurteilen kann, ob die Klägerin seit dem 1. Januar 1994 Trägerin von kirchlichen Fachambulanzen iS des § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V idF des GSG ist. Im übrigen - hinsichtlich der Zeit vom 1. Januar 1991 bis Ende 1993 - haben die Revisionen keinen Erfolg.

Die verfahrensbezogenen Rügen der Beklagten zu 1) greifen nicht durch. Die Klägerin hat iS des § 55 Abs 1 SGG ein berechtigtes Interesse an der Feststellung der Zulassung ihrer Fachambulanzen an der kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung. Dem steht nicht entgegen, daß in den Bescheiden, durch die dem Rechtsvorgänger der Klägerin Ermächtigungen zur umfangmäßig und zeitlich begrenzten Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung erteilt worden sind, inzident oder ausdrücklich der Zulassungsstatus der Fachambulanzen des St. Elisabeth-Krankenhauses verneint worden ist. Obwohl der Rechtsvorgänger der Klägerin die Aufhebung dieser Bescheide vor dem Kreisgericht nicht mehr beantragt hat, sind sie nicht bestandskräftig geworden. Das Prozeßziel der Klägerin und ihres Rechtsvorgängers war stets darauf gerichtet, verbindlich gegenüber den Beklagten und den beigeladenen Kassenverbänden klären zu lassen, daß die Fachambulanzen unmittelbar kraft Gesetzes zur kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Ob es zur Erreichung dieses Zieles geboten oder auch nur sinnvoll war, solche Ermächtigungsbescheide mitanzugreifen, die stets nur hilfsweise beantragt worden und die für den Krankenhausträger teilweise begünstigend waren, kann auf sich beruhen. Die Klägerin hat jedenfalls hinreichend deutlich gemacht, daß alle Entscheidungen angegriffen werden sollten, die den Zulassungsstatus in Frage stellen, daß aber der Umfang der für den Fall der Versagung der Zulassung zu erteilenden Ermächtigungen in diesem Rechtsstreit nicht geklärt werden sollte. Die Fassung der Anträge durch das Berufungsgericht (vgl § 123 SGG) und der Tenor seiner Entscheidung werden diesem Begehren gerecht.

Das Feststellungsinteresse der Klägerin besteht auch noch nach Ablauf des streitigen Zulassungszeitraums am 31. Dezember 1995 bzw 31. Dezember 1996 (vgl § 311 Abs 2a Satz 6 SGB V idF des 6. SGB V-Änderungsgesetzes vom 18. Dezember 1995 <BGBl I S 1987>). Genauso wie der Krankenhausträger in dem Fall, der dem Senatsurteil vom 9. März 1994 (BSGE 74, 64, 66 = SozR 3-2500 § 311 Nr 2) zugrunde lag, leitet auch hier die Klägerin aus einem in der Vergangenheit liegenden Rechtsverhältnis gegenwärtig Rechte ab. Mit ihrem Einverständnis hat ein in der chirurgischen Ambulanz beschäftigter Arzt gemäß § 311 Abs 2a Satz 2 SGB V die Zulassung für einen Vertragsarztsitz in den Räumen der Fachambulanz beantragt, und die Klägerin hat dem Zulassungsausschuß in Anschluß daran die Mitteilung über die Umwandlung der Fachambulanz in eine Praxis gemäß § 311 Abs 2a Satz 6 SGB V gemacht. Der Zulassungsanspruch des Arztes wie der Zulassungsstatus der Klägerin bis zum 31. Dezember 1996 und alle damit in Zusammenhang stehenden Ansprüche hängen davon ab, ob die Fachambulanzen der Klägerin kraft Gesetzes zugelassen waren oder nicht.

Die Revisionen sind nicht begründet, soweit die Zulassung der Fachambulanzen für Innere Medizin, Chirurgie und Anästhesie in der Zeit vom 1. Januar 1991 bis 31. Dezember 1993 betroffen ist. Zu Recht hat das LSG entschieden, daß diese Ambulanzen die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 311 Abs 2 SGB V erfüllen. Für die Jahre 1991 und 1992 folgt dies aus § 311 Abs 2 Satz 1 SGB V idF des Einigungsvertrages Anl I Kap VIII G II Nr 1 vom 31. August 1990 (BGBl II, 889, 1049 f), wie der Senat in seinem Urteil vom 9. März 1994 (BSGE 74, 64 ff = SozR 3-2500 § 311 Nr 2) dargelegt hat. Zu den in dieser Vorschrift genannten "Gesundheitseinrichtungen" zählten auch die Fachambulanzen von Krankenhäusern in kirchlicher Trägerschaft. Für das Jahr 1993 beruht die Zulassung der Fachambulanzen auf § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V idF des Art 1 Nr 168 des GSG vom 20. Dezember 1992 (BGBl I 2266). Dort wird ausdrücklich bestimmt, daß "die kirchlichen Fachambulanzen" kraft Gesetzes bis zum 31. Dezember 1995 zur ambulanten Versorgung zugelassen sind, soweit sie am 1. Oktober 1992 noch bestanden.

Die Beklagten zu 1) und zu 3) stellen die Anwendbarkeit dieser Vorschrift auf die Fachambulanzen des St. Elisabeth-Krankenhauses allein deshalb in Frage, weil sie aus dem Senatsurteil vom 30. November 1994 (BSGE 75, 226 = SozR 3-2500 § 311 Nr 3) ableiten, eine Fachambulanz könne nur dann kraft Gesetzes zugelassen sein, wenn sie im Gesundheitssystem der DDR bis zu einem gewissen Grade institutionell verselbständigt und als eigenständige Organisationseinheit vom Krankenhaus als Einrichtung der stationären Versorgung getrennt gewesen sei. Diese begrenzte Trennung vom stationären Versorgungsbereich, die Voraussetzung für die Zulassung der in § 311 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V idF des GSG genannten Gesundheitseinrichtungen ist (BSGE 75, 226, 231 = SozR 3-2500 § 311 Nr 3 S 21), muß indessen bei den kirchlichen Fachambulanzen iS des § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V nicht vorgelegen haben. Der Senat hat in seinen Urteilen vom 30. November 1994 (aaO) und 19. Juni 1996 (BSGE 78, 284 = SozR 3-2500 § 311 Nr 4) dargelegt, daß der Gesetzgeber hinsichtlich der Zulassung zwischen den in § 311 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V genannten Einrichtungen der ambulanten Versorgung und den in Satz 2 dieser Vorschrift behandelten kirchlichen Fachambulanzen differenziert hat. Die Einrichtungen nach Satz 1 sollen danach in ihren Bestand vom 1. Oktober 1992 dauerhaft Bestandteil der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung sein, während die kirchlichen Fachambulanzen spätestens am 31. Dezember 1996 (vgl § 311 Abs 2a Satz 6 SGB V) ihren Zulassungsstatus verlieren. Eine gewisse Privilegierung der kirchlichen Fachambulanzen gegenüber den entsprechenden Einrichtungen an nicht konfessionellen Krankenhäusern (vgl BSGE 75, 226, 230 = SozR 3-2500 § 311 Nr 3 S 21) ist darin zu sehen, daß der Zulassung der kirchlichen Fachambulanzen nicht entgegensteht, daß sie organisatorisch eng mit dem stationären Versorgungsbereich des jeweiligen Krankenhauses verbunden waren. Damit sollte eine Benachteiligung der kirchlichen Häuser im Gesundheitswesen der DDR ausgeglichen werden, das diesen keine eigenständige Beteiligung an der ambulanten Versorgung erlaubt hatte (vgl BT-Drucks 12/2304 S 4). Würden an die organisatorische Verselbständigung kirchlicher Fachambulanzen dieselben Anforderungen gestellt, wie sie nach der Rechtsprechung des Senats für (auch) ambulant behandelnde Abteilungen ehemals staatlicher Krankenhäuser iS des § 311 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V gelten, liefe die gesetzliche Konzeption einer zeitlich begrenzten, von den Anforderungen her aber erleichterten Zulassung kirchlicher Fachambulanzen zur vertragsärztlichen Versorgung ins Leere. Die Ambulanz eines kirchlichen Krankenhausträgers wäre danach nur zugelassen, wenn sie genau diejenigen Voraussetzungen erfüllen würde, die sie zu einer Gesundheitseinrichtung iS des § 311 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V machen würden. Diese Einrichtungen sind aber zeitlich unbegrenzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, was gegenüber der nur zeitlich begrenzten Zulassung der kirchlichen Ambulanzen als eine schlechthin unverständliche und sachlich nicht gerechtfertigte Bevorzugung angesehen werden müßte.

Steht danach fest, daß die Fachambulanzen des St. Elisabeth-Krankenhaus in den Jahren 1991 und 1992 nach § 311 Abs 2 Satz 1 SGB V idF des Einigungsvertrages und im Jahre 1993 nach § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V idF des GSG zur kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung zugelassen waren, läßt sich eine entsprechende Feststellung für die Zeit ab dem 1. Januar 1994 nicht treffen. Der Senat kann auf der Grundlage der vom Berufungsgericht getroffenen Feststellungen nicht abschließend beurteilen, ob die Klägerin nach der Übernahme des Krankenhauses noch Trägerin von kirchlichen Fachambulanzen iS des § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V ist.

Der Zulassung der Fachambulanzen der Klägerin auch über den 31. Dezember 1993 hinaus steht allerdings nicht entgegen, daß der Wechsel der Trägerschaft des Krankenhauses vom Bischöflichen Amt Erfurt-Meiningen auf die Klägerin dem Zulassungsausschuß nicht angezeigt und von diesem nicht genehmigt worden ist. Ein Genehmigungserfordernis für den Trägerwechsel bei Einrichtungen nach § 311 Abs 2 S 2 SGB V ist weder im Gesetz noch in der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) normiert. Eine analoge Anwendung des § 33 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV, wonach die Führung einer Gemeinschaftspraxis der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses bedarf, ist entgegen der Auffassung der Beklagten zu 1) nicht möglich. Die Zulassung von Einrichtungen iS des § 311 Abs 2 SGB V beruht nicht auf einer statusbegründenden Entscheidung der Zulassungsgremien, sondern unmittelbar auf dem Gesetz. Ohne ausdrückliche Regelung im Gesetz oder in der Ärzte-ZV kann eine Genehmigung der Zulassungsgremien nicht konstitutive Voraussetzung für den Fortbestand eines unmittelbar gesetzlich begründeten Zulassungsstatus nach einem Wechsel in der Trägerschaft eines Krankenhauses sein.

Der Trägerwechsel kann aber zur Folge gehabt haben, daß die Fachambulanzen seit dem 1. Januar 1994 keine "kirchlichen Fachambulanzen" iS des § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V mehr sind. Dieser Begriff ist durch das GSG in § 311 Abs 2 SGB V eingefügt worden. Er war weder im Gesetzentwurf der Bundesregierung zu einem GSG (BT-Drucks 12/3209) noch im gemeinsamen Gesetzentwurf zu einem GSG der Fraktionen von CDU/CSU, SPD und FDP vom 5. November 1992 (BT-Drucks 12/3608) enthalten. § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V ist erst durch den 15. Ausschuß des Deutschen Bundestages im Zuge der Beratungen des GSG eingefügt worden (BT-Drucks 1213930 S 87). Der Ausschuß hat die Ergänzung des § 311 Abs 2 SGB V damit begründet, es solle klargestellt werden, daß sich die Rechtsstellung der kirchlichen Fachambulanzen durch die Neufassung des § 311 Abs 2 SGB V nicht ändere (BT-Drucks 12/3937 S 18).

Der Gesetzestext enthält keine Definition der kirchlichen Fachambulanz. Gemeint sein kann damit nur die Ambulanz eines Krankenhauses in kirchlicher Trägerschaft, wie dies bereits im Senatsurteil vom 9. März 1994 (BSGE 74, 64, 67 = SozR 3-2500 § 311 Nr 2) zum Ausdruck gekommen ist. Ein Krankenhaus in kirchlicher Trägerschaft ist nach staatskirchenrechtlichem Verständnis ein Krankenhaus, das ungeachtet der Rechtsform, in der sein Träger organisiert ist, in der Weise einer Kirche zugeordnet ist, daß durch das Krankenhaus ein Stück des Auftrags der Kirche in dieser Welt verwirklicht wird (BVerfGE 46, 72, 85, 87). Die Rechtsauffassung der Beklagten zu 1), wonach in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ein der Kirche zugeordnetes Krankenhaus generell nicht betrieben werden könne, steht im Widerspruch zu der Entscheidung des BVerfG vom 11. Oktober 1977 (BVerfGE 46, 72 ff). Ihr kann schon im Hinblick auf die Bindungswirkung des § 31 Abs 1 BVerfGG nicht gefolgt werden. Das BVerfG hat in dieser Entscheidung aus Art 137 Abs 3 Weimarer Reichsverfassung iVm Art 140 Grundgesetz (GG) abgeleitet, daß das Selbstverwaltungsrecht den Kirchen gestattet, ihr zugeordnete Einrichtungen außerhalb ihrer eigenen organisatorischen Gestalt in der von ihr gewünschten Rechtsform (zB einer Stiftung) zu betreiben. Maßstab für die Zurechenbarkeit einer solchen rechtlich verselbständigten Institution zur Kirche kann das Ausmaß der institutionellen Verbindung mit einer Religionsgemeinschaft oder die Art der mit der Einrichtung verfolgten Ziele sein (vgl bereits BVerfGE 24, 236, 246). Im einzelnen hat das BVerfG entschieden, daß ein Krankenhaus im rechtlichen Sinne der katholischen Kirche zugeordnet sein kann, wenn es der Kirche zwar nicht inkorporiert ist, also nicht einen rechtlich unselbständigen Teil der amtskirchlichen Organisation bildet, es ihr aber so zugeordnet ist, daß es Teil hat an der Verwirklichung eines Stücks des Auftrags der Kirche im Geist katholischer Religiosität im Einklang mit dem Bekenntnis der katholischen Kirche und in Verbindung mit den Amtsträgern dieser Kirche (BVerfGE 46, 72, 87).

Die Klägerin kann den Zulassungsstatus ihrer Fachambulanzen für die Zeit nach dem 1. Januar 1994 nur beanspruchen, wenn sie iS dieser Rechtsprechung des BVerfG der katholischen Kirche zugeordnet ist. Das St. Elisabeth-Krankenhaus und damit auch die Fachambulanzen dieses Hauses waren an dem für die Anwendung des § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V maßgeblichen Stichtag des 1. Oktober 1992 rechtlicher Bestandteil des Bischöflichen Amtes Erfurt-Meiningen. Die damit zwingend verbundene Zuordnung zur katholischen Kirche muß auch nach dem Trägerwechsel erhalten geblieben sein, damit die Fachambulanzen dieses Hauses als kirchliche Einrichtungen beurteilt werden können. Der Stichtag des 1. Oktober 1992 hat Bedeutung nicht nur für den Bestand an medizinischen Fachabteilungen an Gesundheitseinrichtungen iS des § 311 Abs 2 Satz 1 SGB V (vgl BSGE 78, 284, 286 = SozR 3-2500 § 311 Nr 4), sondern auch für die Zuordnung von Ambulanzen nach § 311 Abs 2 Satz 2 SGB V zu einem der privilegierten kirchlichen Krankenhausträger. Die Neufassung des § 311 Abs 2 durch das GSG hat zum Inhalt, den am 1. Oktober 1992 erreichten Zustand der Anpassungen von Einrichtungen (auch) der ambulanten Gesundheitsversorgung der DDR an das Versorgungssystem der Bundesrepublik festzuschreiben und in dem erreichten Umfang auf Dauer oder zeitlich begrenzt in dieses System einzugliedern. Nach dem Stichtag kann die Fachambulanz eines nichtkirchlichen Krankenhauses nicht durch Verschmelzung mit einem kirchlichen Krankenhausträger in den Status einer kraft Gesetzes zugelassenen kirchlichen Fachambulanz hineinwachsen. Ebenso entfällt dieser Status für Einrichtungen, die nicht mehr dem kirchlichen Träger zugeordnet werden können, dessen rechtlicher Bestandteil sie am 1. Oktober 1992 gewesen sind. Das Selbstverwaltungsrecht nach Art 137 Abs 3 Weimarer Reichsverfassung erlaubt den Kirchen, die Organisationsform von sozialen Einrichtungen ohne Rechtsnachteil ändern zu dürfen, wenn nur die Zuordnung zur verfaßten Kirche erhalten bleibt. Die Zuordnung zu derjenigen Kirche, die (auch) mit dem von ihr betriebenen Krankenhaus und dessen Ambulanzen am 1. Oktober 1992 den Auftrag dieser Kirche in der Welt mit verwirklicht hat, ist jedoch unverzichtbare Voraussetzung für den Fortbestand eines Zulassungsstatus, der den kirchlichen Krankenhäusern zum Ausgleich ihrer Benachteiligung in der DDR zugestanden worden ist.

Auf der Grundlage der Feststellungen des Berufungsgerichts kann nicht abschließend beurteilt werden, ob die Klägerin der katholischen Kirche iS der Rechtsprechung des BVerfG noch eindeutig zugeordnet ist (vgl zu den Anforderungen Isensee in: Handbuch des Staatskirchenrechts der Bundesrepublik Deutschland, Bd II, 2. Aufl. 1995, S 676). Dafür ist die glaubensmäßige Ausrichtung auf die Lehre der Kirche entscheidend, die so ausgeprägt sein muß, daß die jeweilige Einrichtung der Kirche hinreichend nahesteht (vgl Depenheuer in: Handbuch des Staatskirchenrechts der Bundesrepublik Deutschland, Bd II, 2. Aufl. 1995, S 766 f). In diesem Zusammenhang ist von Bedeutung, ob der Bischof von Erfurt als nunmehr zuständige kirchliche Autorität (vgl zur Neuorganisation der katholischen Kirche in den neuen Bundesländern Schlief in: Handbuch des Staatskirchenrechts der Bundesrepublik Deutschland, Bd I, 2. Aufl. 1994, S 355 f) das von der Klägerin getragene Krankenhaus als Bestandteil der Lebens- und Wesensäußerung der katholischen Kirche bezeichnet. Das wird das Berufungsgericht festzustellen haben. Darüber hinaus ist - eine bejahende Stellungnahme des Bischofs unterstellt - zu würdigen, ob der institutionelle Einfluß der katholischen Kirche auf die Klägerin hinreichend ausgeprägt ist, um noch eine Zuordnung zu ihr annehmen zu können. Dabei werden der Betriebsüberlassungsvertrag zwischen dem früheren Krankenhausträger und der Klägerin sowie vor allem der im Revisionsverfahren erstmals vorgelegte Gesellschaftsvertrag und dessen praktische Anwendung zu untersuchen sein. Zu klären ist in diesem Zusammenhang, ob seitens der Leitung des Bistums Erfurt bestimmender Einfluß auf die Ausrichtung der Klägerin genommen werden kann und tatsächlich genommen wird. Weiterhin wird zu ermitteln sein, ob die Klägerin - wie dies die im Revisionsverfahren übersandten Unterlagen nahelegen - Mitglied des Diakonischen Werkes ist. Bei dem Diakonischen Werk handelt es sich um den maßgeblichen Zusammenschluß der sozialen Einrichtungen der evangelischen Kirche in Deutschland (zur Rechtsstellung der Diakonischen Werke vgl von Tiling in: Handbuch des Staatskirchenrechts der Bundesrepublik Deutschland, Bd II, 2. Aufl. 1995, S 822 ff. Wenn eine entsprechende Mitgliedschaft der Klägerin besteht, begründet das Zweifel an der rechtlichen Zuordnung der Klägerin zur katholischen Kirche, deren maßgeblicher Sozialverband der Deutsche Caritasverband ist. Auch insoweit ist von Bedeutung, ob der Bischof von Erfurt die - unterstellte - Mitgliedschaft der Klägerin im Diakonischen Werk nach seinem Selbstverständnis für vereinbar mit ihrer gleichzeitigen Zuordnung zur katholischen Kirche hält.

Schließlich können sich wichtige Anhaltspunkte für eine Zuordnung der Klägerin zur katholischen Kirche daraus ergeben, ob das Bistum Erfurt in der Lage ist, auf der Grundlage der konkreten arbeitsvertraglichen Vereinbarungen der Klägerin mit ihren Arbeitern und Angestellten die Einhaltung der arbeitsvertraglichen Loyalitätspflichten der Mitarbeiter in katholischen Einrichtungen durchzusetzen (vgl zu den Besonderheiten von Arbeitsverhältnissen im kirchlichen Dienst BVerfGE 70, 138, 165 sowie Rüfner in: Handbuch des Staatskirchenrechts der Bundesrepublik Deutschland, Bd II, 2. Aufl. 1995, S 901 ff). In diesem Zusammenhang kann auch der Anteil von der katholischen Kirche angehörenden Mitarbeitern an der Gesamtzahl der im Bereich des Krankenhauses beschäftigten Mitarbeiter eine Rolle spielen, denn bei einer konfessionell geprägten Institution werden sowohl die Angehörigen anderer christlicher Kirchen wie die konfessionslosen Beschäftigten bzw die Beschäftigten mit nicht-christlicher Religionszugehörigkeit in der Regel nur eine Minderheit der Arbeitnehmer darstellen können, wenn die Grundsätze der eigenen Konfession gewahrt werden sollen (vgl Jurina, Das Dienst- und Arbeitsrecht im Bereich der Kirchen in der Bundesrepublik Deutschland, 1979, S 122 f).

Da zu den für die Zuordnung der Klägerin zur katholischen Kirche bedeutsamen tatsächlichen Umständen Feststellungen vom Revisionsgericht nicht getroffen werden können, ist der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens mitzuentscheiden haben. n.

Ende der Entscheidung