Judicialis Rechtsprechung

2. Die Frage nach den Therapiemöglichkeiten für ein einzelnes Leiden und dem darauf bezogenen krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsanspruch ist regelmäßig keine Rechtsfrage von "grundsätzlicher" Bedeutung.

in dem Rechtsstreit

Az: B 1 KR 107/04 B

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat am 7. Oktober 2005 durch die Richter Prof. Dr. Schlegel, Dr. Kretschmer und Dr. Hauck

beschlossen:

Tenor:

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 30. September 2004 wird verworfen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I

Der 1991 geborene, bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Kläger leidet an einer schweren Tetraspastik und gravierenden Bewegungsstörungen bei gleichzeitiger schwerer Retardierung. Er ist mit seinem Begehren, die Kosten für die 1997 in zwei Behandlungszyklen in Lemberg/Ukraine durchgeführte Therapie nach Dr. Kozijavkin erstattet zu erhalten, in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht (LSG) hat ua ausgeführt, die Kostenerstattung für die Zeit vom 22. Mai bis 5. Juli 1997 scheitere bereits daran, dass der Kläger nicht zuvor die Kostenübernahme bei der Beklagten beantragt und deren Entscheidung abgewartet habe. Ein Anspruch für die Zeit vom 23. Oktober bis 6. November 1997 bestehe nicht, weil die Behandlung nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs 1 Satz 3, § 18 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch <SGB V>) entspreche. Das Bundessozialgericht (BSG) habe dies bereits 1999 und 2001 im Sinne einer festgestellten allgemeinen Tatsache entschieden. Die Betrachtungsweise, dass einzelne Elemente der angewandten Methode auch in Deutschland praktiziert würden, führe zu keinem anderen Ergebnis, weil es dann an dem nach § 18 SGB V erforderlichen Tatbestandsmerkmal "nur im Ausland" fehlen würde. Den Hilfsanträgen auf ergänzende Befragung des im Berufungsverfahren tätig gewesenen Gutachters Dr. H. sowie auf Vernehmung von Prof. Dr. von V. habe - wie näher begründet wird - nicht gefolgt werden müssen (Urteil vom 30. September 2004).

Mit seiner Beschwerde wendet sich der Kläger gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 2 iVm § 169 Satz 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe des § 160 Abs 2 Nr 1 und Nr 3 SGG.

1. Den Darlegungserfordernissen für eine Grundsatzrevision (Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) genügt eine Beschwerde nur dann, wenn eine konkrete Rechtsfrage klar formuliert und ausgeführt wird, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Dem genügt die Beschwerdebegründung vom 28. Februar 2005 nicht. Die Beschwerde formuliert selbst keine expliziten Fragen. Sie hält es nach den Ausführungen auf S 2 der Begründung für grundsätzlich bedeutsam, 1. ob es für die Behandlung des Klägers nach der Methode Dr. Kozijavkin vom 23. Oktober bis 6. November 1997 an einer dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Behandlung iS von § 18 SGB V gefehlt habe, und 2. ob die Kostenübernahme für die Behandlung vom 28. Mai bis 5. Juli 1997 bereits daran scheitere, dass zuvor kein Antrag auf Kostenübernahme gestellt worden sei.

Selbst wenn man die erste Frage sinngemäß losgelöst von den individuellen Verhältnissen des Klägers allgemein dahin verstehen will, ob die streitige Methode 1997 den beschriebenen Anforderungen entsprach, wird damit eine "grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache" nicht dargelegt. Entscheidend ist insoweit, dass mit der Grundsatzrüge iS von § 160 Abs 2 Nr 1 SGG nur "Rechtsfragen" und nicht - wie hier - "Tatfragen" zur Überprüfung durch das Revisionsgericht gestellt werden können (vgl zur Unterscheidung in der Rechtsprechungspraxis: Dreher in: von Wulffen/Krasney, Festschrift 50 Jahre BSG, 2004, S 791, 793 ff mit umfangreichen Nachweisen). Auch wenn der Wortlaut der Regelung durch das SGG-Änderungsgesetz vom 30. Juli 1974 (BGBl I 1625) entsprechend den für andere Gerichtszweige geltenden Parallelbestimmungen dahin geändert wurde, dass das Wort "Rechtsfrage" durch "Rechtssache" ersetzt wurde, trat dadurch eine Änderung der Rechtslage nicht ein (so zB: Meyer-Ladewig, in: ders/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl 2005, § 160 RdNr 6; ebenso für den Bereich der Verwaltungsgerichtsbarkeit: Czybulka in: Sodan/Ziekow, VwGO, § 132 RdNr 48, 49). Fragen tatsächlicher Art eröffnen daher (weiterhin) nicht den Zugang zur Revisionsinstanz über die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung, und zwar auch dann nicht, wenn dabei ein spezieller Erfahrungssatz betroffen ist (so: Meyer-Ladewig, aaO, § 160 RdNr 6, 7 mwN; Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 4. Aufl 2005, Kap IX RdNr 57 mwN).

Dem steht nicht entgegen, dass die in diesem Zusammenhang bisweilen hervorgehobene Bindung des Revisionsgerichts an die Tatsachenfeststellungen des angefochtenen Urteils nach § 163 SGG für die Feststellung sog allgemeiner bzw genereller Tatsachen nicht gilt (vgl dazu zB Meyer-Ladewig, aaO, § 163 RdNr 7 mwN; BSG SozR 3-2500 § 34 Nr 4 S 19 f mwN). Eine solche Konstellation hat der Senat gerade für die auch im vorliegenden Fall streitige Frage angenommen, ob die Behandlungsmethode nach Dr. Kozijavkin dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht (so BSGE 84, 90, 97 = SozR 3-2500 § 18 Nr 4 <Kozijavkin I - bezogen auf eine Behandlung im Jahr 1994> und BSG SozR 3-2500 § 18 Nr 6 S 26 f <Kozijavkin II; Behandlung 1994 bis 1997>). Von daher wäre daran zu denken, in derartigen Fällen auch die gerügte Klärungsbedürftigkeit genereller Tatsachen bei der Anwendung einer Rechtsnorm an § 160 Abs 2 Nr 1 SGG zu messen (zum Diskussionsstand in Bezug auf Revisionsverfahren allgemein vgl Ruban in: Gräber, FGO, 5. Aufl 2002, § 118 RdNr 21 mwN. - Im Ergebnis offen lassend: BSG, Beschluss vom 25. Mai 2005 - B 2 U 276/04 B; offen lassend, ob allgemeine Erfahrungssätze in diesem Zusammenhang dem materiellen Recht gleichzustellen seien: BSG, Beschluss vom 15. Mai 1991 - 6 BKa 59/90). Soweit indessen die allgemeinen Tatsachen nicht die Qualität und Funktion von Rechtsnormen erreichen, wie es für allgemeine Erfahrungssätze angenommen wird (vgl zB BVerwGE 88, 312, 323 = Buchholz 412.3 § 18 BVFG Nr 15, BAGE 21, 256, 258 = AP Nr 34 zu § 72 ArbGG 1953 Divergenzrevision; BGH NJW-RR 1993, 653; BGHZ 12, 22, 25), sind sie weiterhin als "Tatsachen" zu qualifizieren. So liegt es hier.

Der Senat geht davon aus, dass die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache als Voraussetzung für den Zugang zu einem Revisionsverfahren davon abhängt, dass es sich bei der formulierten Frage um eine "Rechtsfrage" zum revisiblen Recht (vgl § 162 SGG) handelt. Dies ergibt sich aus dem dargestellten Wortlaut des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG einschließlich seiner Textgeschichte und seines Regelungszwecks, der in der Umsetzung der vornehmlichen Funktion eines Revisionsgerichts besteht, nämlich der Wahrung der Rechtseinheit und der Fortbildung des Rechts zu dienen (dazu: BVerfGE 19, 323, 327; vgl auch Dreher, aaO, S 792 mwN in Fußnote 4). Es muss daher um die Klärung (zumindest) einer - vom Beschwerdeführer mit den oben dargestellten Darlegungsanforderungen zu untermauernden - Rechtsfrage gehen, welche im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist (so schon BSG <4. Senat> SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 43. - Für die Beschränkung auf "Rechtsfragen" ferner zB: Frehse, in: Jansen, SGG, § 160 RdNr 7; Hennig, in: ders, SGG, § 160 RdNr 79; Kummer, Die Nichtzulassungsbeschwerde, 1990, RdNr 108; Lüdtke, in: SGG-Handkommentar, § 160 RdNr 8; Niesel, Der Sozialgerichtsprozess, 4. Aufl 2005, RdNr 528, 531; Peters/Sautter/Wolff, SGG, § 160 RdNr 108, 109; Rohwer-Kahlmann, Aufbau und Verfahren der Sozialgerichtsbarkeit, § 160 SGG RdNr 55; Wenner/Terdenge/Krauß, Grundzüge der Sozialgerichtsbarkeit, 3. Aufl 2005, RdNr 692; Zeihe, SGG, § 160 RdNr 11a, 12a). Diese Auslegung steht in Einklang mit der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (zB BVerwGE 70, 24, 25 = Buchholz 402.25 § 32 AsylVfG Nr 4; BVerwG Buchholz 310 § 132 VwGO Nr 164; Beschluss vom 29. Dezember 1987 - 9 B 426/87; dazu zB Pietzner in: Schoch/Schmidt-Aßmann/Pietzner, VwGO, § 132 RdNr 32 mwN) und des Bundesfinanzhofs (zB BFH/NV 2003, 1082 mwN; Ruban, aaO, § 118 FGO RdNr 23 mwN) zu den Parallelbestimmungen in der Verwaltungsgerichtsordnung und der Finanzgerichtsordnung.

Als "Rechtsfrage" ist daher regelmäßig nur eine solche des materiellen Rechts oder des Verfahrensrechts anzusehen, die mit den Mitteln der juristischen Methodik beantwortet werden kann (vgl Lüdtke, aaO, § 160 SGG RdNr 8). An einer solchen Frage fehlt es hier; denn eine Tatfrage wandelt sich auch dann nicht in eine Rechtsfrage um, wenn es um vom LSG und vom Beschwerdeführer unterschiedlich gewürdigte Feststellungen geht, denen das BSG den Charakter allgemeiner (genereller) und damit vom Revisionsgericht selbst überprüfbarer Tatsachen beigemessen hat. Darüber, wie es zu beurteilen wäre, wenn eine "allgemeine Tatsache" selbst zum normativen Tatbestand einer gesetzlichen oder untergesetzlichen Regelung gehört (denkbar zB im Berufskrankheitenrecht), muss der Senat dabei nicht entscheiden.

Hinzu kommt im vorliegenden Fall, dass nach der jüngeren ständigen Rechtsprechung des Senats die Frage nach den Therapiemöglichkeiten für ein einzelnes Leiden und dem darauf bezogenen krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsanspruch des Versicherten angesichts der Vielzahl der in der Medizin diskutierten Krankheitsbilder ohnehin nicht in den Rang einer Rechtsfrage von "grundsätzlicher" Bedeutung gehoben werden kann (vgl zB Senat, Beschlüsse vom 20. Juli 2004, B 1 KR 1/03 B, vom 21. Dezember 2004, B 1 KR 11/03 B, vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 92/03 B und öfter). Daran hält der Senat auch in Ansehung der Behandlungsmethode nach Dr. Kozijavkin fest. Diese auf eine Beschränkung der Streitgegenstände in Revisionsverfahren gerichteten Erwägungen - nämlich auf Streitgegenstände von allgemeiner, fallübergreifender Bedeutung - würden in sinnwidriger Weise entwertet, wenn gleichwohl über den Vortrag der Zugang zur Revisionsinstanz eröffnet werden könnte, dass zur Behandlung einer bestimmten, im Inland nicht angemessen zu versorgenden Krankheit in verallgemeinerungsfähiger Weise eine spezifische Therapie angebracht sei bzw dass diese Therapie nach dem Erkenntnisstand des Beschwerdeführers zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören müsse.

Die Rechtsverfolgung eines Beschwerdeführers wird durch die dargestellten Anforderungen an den Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG im Übrigen nicht unzumutbar eingeschränkt. Denn vom LSG festgestellte allgemeine Tatsachen können über die Rüge eines Verfahrensmangels - wie hier auch geltend gemacht - unter den besonderen Voraussetzungen des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ebenfalls den Zugang zur Revision eröffnen (ähnlich Dreher, aaO, S 796 f).

2. Soweit es die Frage nach der Notwendigkeit einer vorherigen Antragstellung für die Behandlung in der Zeit vom 28. Mai bis 5. Juli 1997 anbelangt, ist darauf hinzuweisen, dass das LSG bezogen auf diesen Zeitraum zwei selbstständige, die Klageabweisung jeweils für sich allein tragende Begründungen gegeben hat. Da schon zu dem beide Behandlungszeiträume gleichermaßen betreffenden Gesichtspunkt (= Behandlung entsprach nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse) ein Zulassungsgrund nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG nicht dargelegt wird, kommt es auf Zulassungsgründe in Bezug auf die ergänzende Begründung des LSG für einen Teilzeitraum nicht an. Die Entscheidungserheblichkeit dafür wird nicht dargetan.

3. Die Beschwerde macht weiter geltend, das LSG habe verfahrensfehlerhaft die in der mündlichen Verhandlung vom 30. September 2004 beantragten Beweiserhebungen (Befragung des Sachverständigen Dr. H. in fünf Punkten; Vernehmung von Prof. Dr. von V. ) unterlassen; wäre dies geschehen, so hätte sich ergeben, dass die Anwendung der Behandlungsmethode nach Dr. Kozijavkin auf cerebralparetische Kinder dem anerkannten Stand medizinischer Erkenntnis entsprochen habe und dass im Inland keine ausreichenden vergleichbaren Behandlungsmöglichkeiten bestanden hätten. Die Beschwerde legt mit diesem Vorbringen Verfahrensfehler nicht entsprechend den Anforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG dar.

Gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensfehler geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; die Verfahrensrüge kann nach Halbsatz 2 der Regelung auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG gar nicht gestützt werden und auf eine Verletzung des § 103 SGG nur dann, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

a) Bei der Rüge der unterbliebenen ergänzenden Befragung des Gutachters Dr. H. (fünf Fragen) ist zu berücksichtigen, dass dieser Sachverständige mit einem Gutachten nach § 109 SGG beauftragt worden war. Da sich die vom Beschwerdeführer begehrte Beweiserhebung auf "Zusatzfragen" bzw "ergänzende" (so im Schriftsatz vom 23. Januar 2004 bezeichnet) Fragen bezieht, stehen die begehrten Ermittlungen in einem unmittelbaren und untrennbaren Zusammenhang zur Beweiserhebung nach § 109 SGG selbst. Auf eine Verletzung dieser gesetzlichen Bestimmung kann eine Verfahrensrüge jedoch - wie dargestellt - nicht gestützt werden (zur Verfassungsmäßigkeit dieses Ausschlusses unabhängig davon, worauf der Verfahrensmangel im Einzelnen beruht vgl BVerfG SozR 1500 § 160 Nr 69).

b) Soweit die Beschwerde die unterbliebene persönliche Vernehmung des Gutachters rügt, wird schon nicht dargelegt, woraus sich ein entsprechend gestellter formeller Beweisantrag iS von §§ 373, 404 Zivilprozessordnung iVm § 118 SGG ergeben soll. Ein solcher Antrag ist weder in der Sitzungsniederschrift protokolliert noch im Tatbestand des angegriffenen Urteils aufgeführt worden (zu diesem Darlegungserfordernis vgl aber allgemein BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 9 S 20; BSG SozR 1500 § 160 Nr 64).

c) Schließlich fehlt es auch an der hinreichenden Darlegung eines Verfahrensfehlers in Bezug auf die unterbliebene Vernehmung von Prof. Dr. von Voss (= behandelnder Arzt des Klägers) als sachverständigen Zeugen. Diese begehrten Ermittlungen waren gerichtet auf die Beantwortung der Fragen "warum er die Behandlung des Klägers bei Dr. Kozijavkin verordnet hat und wieweit die Behandlung von Dr. Kozijavkin beim Kläger im streitigen Zeitraum dem anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse (§ 18 Abs 1 Satz 1 SGB V) entsprochen hat". Das LSG hat dazu im Urteil ua ausgeführt, dass es der Rechtsprechung des BSG folge und deren Ergebnis bestätige, wonach die Methode 1997 nicht wissenschaftlich anerkannt gewesen sei; dabei spiele keine Rolle, ob und weshalb sie ärztlich verordnet worden sei; daher bestehe auch kein Anlass, eine weitere ärztliche Äußerung zur wissenschaftlichen Anerkennung der streitigen Methode einzuholen.

Die Beschwerde macht nicht in nachvollziehbarer Weise deutlich, weshalb das LSG mit der Ablehnung des Beweisantrags und dieser Begründung ausgehend von seinem Rechtsstandpunkt zur materiellen Rechtslage ohne hinreichende Erwägungen nicht gefolgt sein sollte. Dabei fällt ins Gewicht, dass es das BSG in seinem Urteil vom 14. Februar 2001 - B 1 KR 29/00 R (SozR 3-2500 § 18 Nr 6 - Kozijavkin II) selbst gerade bezogen auf die im Falle des Klägers streitige Behandlungszeit des Jahres 1997 als allgemeine Tatsache festgestellt hatte, dass das Therapiekonzept des Dr. Kozijavkin nicht den Anforderungen des Leistungsrechts der deutschen Krankenversicherung entsprach. Das BSG war zu dieser Auffassung nach einer Gesamtwürdigung der im beendeten Rechtsstreit B 1 KR 4/98 R (BSGE 84, 90 ff = SozR 3-2500 § 18 Nr 4 - Kozijavkin I) im Jahr 1999 vorgenommenen umfangreichen Ermittlungsmaßnahmen gelangt. Es hat im Urteil von 2001 zusätzlich dazu ergangene weitere Rechtsprechung der Landessozialgerichte gewürdigt und im Einzelnen ausgeführt, dass die neuen, im Berufungsverfahren durchgeführten Ermittlungen und abgegebenen Sachverständigeneinschätzungen nicht geeignet waren, seine (des BSG) Einschätzung in Frage zu stellen. Dass das LSG bei dieser bereits in umfassender Weise vorgenommenen höchstrichterlichen Prüfung der Sach- und Rechtslage zur Gewährleistung eines ordnungsgemäßen sozialgerichtlichen Verfahrens hier im Jahre 2004 erneut verpflichtet gewesen sein sollte, zu den bereits einmal geprüften, im Jahre 1997 maßgeblich gewesenen Verhältnissen einen weiteren einzelnen (zweifellos sachkundigen, aber zu dem Kläger als behandelnder Arzt in einem besonderen Vertrauensverhältnis stehenden) Zeugen zu vernehmen, lässt sich aus dem Beschwerdevorbringen dann aber nicht herleiten. Vielmehr müsste - ähnlich der Situation, dass eine Rechtsfrage durch höchstrichterliche Rechtsprechung bereits einmal geklärt worden ist - in qualifizierter Weise dargetan werden, dass die zitierte Judikatur des BSG zB mit Blick auf einschlägige Kritik im Schrifttum oder bei den Instanzgerichten in erheblicher Weise in Zweifel gezogen wurde und dadurch erneut erörterungsbedürftig geworden ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f). Daran fehlt es.

3. Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab (vgl § 160a Abs 4 Satz 3 Halbsatz 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Ende der Entscheidung