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Beginn der Entscheidung

Gericht: Bundessozialgericht
Urteil verkündet am 06.08.1998
Aktenzeichen: B 3 KR 8/97 R
Rechtsgebiete: SGB V, SGB X


Vorschriften:

SGB V § 33
SGB X § 104
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
BUNDESSOZIALGERICHT IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

Verkündet am 6. August 1998

in dem Rechtsstreit

Az: B 3 KR 8/97 R

Landeswohlfahrtsverband Württemberg-Hohenzollern, Lindenspürstraße 39, 70176 Stuttgart,

Kläger und Revisionskläger,

gegen

AOK Baden-Württemberg, Heilbronner Straße 184, 70191 Stuttgart,

Beklagte und Revisionsbeklagte,

beigeladen:

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 6. August 1998 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Ladage, die Richter Dr. Naujoks und Schriever sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. Gasser und Leite für Recht erkannt:

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 21. März 1997 wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I

Der klagende Sozialhilfeträger begehrt von der beklagten Krankenkasse (KK) die Erstattung von DM 3.122,30, die er dem beigeladenen Versicherten für die behindertengerechte Umrüstung eines Kraftfahrzeugs (Kfz) gewährt hat.

Der Beigeladene ist im Jahre 1962 geboren, ledig und von Beruf Stukkateur. Aufgrund eines Verkehrsunfalls ist er querschnittsgelähmt (komplette Paraphlegie mit Ausfall der Mastdarm- und Blasenfunktion) und bezieht Erwerbsunfähigkeitsrente. Er ist bei der beklagten KK versichert und mit einem Rollstuhl versorgt. Die von seinem Wohngebiet aus fahrenden - nicht behindertengerechten - öffentlichen Omnibusse kann er nicht benutzen.

Auf Antrag vom Juni 1994 gewährte der Kläger dem Beigeladenen als Eingliederungshilfe die Kostenübernahme für die behindertengerechte Ausstattung seines Kfz (Gasring mit Betriebsbremse und Pedalsperre einschließlich Montage und TÜV-Abnahme) in Höhe von DM 3.122,30. Einen Antrag bei der Beklagten stellte der Beigeladene nicht. Mit Schreiben vom 9. Mai 1995 machte der Kläger bei der Beklagten einen Erstattungsanspruch geltend. Die Beklagte lehnte ab, da die behindertengerechte Ausstattung eines Kfz nicht in ihren Leistungsbereich falle.

Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteile vom 28. Juni 1996 bzw 21. März 1997). Das LSG hat ausgeführt, aus § 102 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) ergebe sich ein Erstattungsanspruch nur bei ausdrücklicher gesetzlicher Ermächtigung, nicht aber bei freiwilliger oder irrtümlicher Vorleistung. Auch ein Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X bestehe nicht, weil für einen dazu notwendigen Anspruch des Beigeladenen gegen die Beklagte die Verfahrensvoraussetzungen nicht eingehalten worden seien: Das Hilfsmittel sei nicht ärztlich verordnet worden, obwohl dazu zwischen der Antragstellung beim Kläger im Juni 1994 und dem Einbau gemäß Rechnung vom April 1995 hinreichend Zeit gewesen wäre. Der Beigeladene habe sich nicht mit der Beklagten in Verbindung gesetzt. Auch der Kläger habe den Beigeladenen nicht auf diesen Weg verwiesen, wozu er verpflichtet gewesen sei, und sich statt dessen über seine Unzuständigkeit hinweggesetzt. Aus § 91a Bundessozialhilfegesetz (BSHG) ergebe sich kein Erstattungsanspruch. Im übrigen habe der Beigeladene auch in der Sache keinen Leistungsanspruch gehabt. Dazu hat das LSG auf die Entscheidungsgründe des sozialgerichtlichen Urteils Bezug genommen, wonach die Umrüstung grundsätzlich zur beruflichen Rehabilitation gehöre und im vorliegenden Falle nur Nachteile im privaten und gesellschaftlichen Bereich ausgleiche, aber keine alltäglichen Grundbedürfnisse befriedige. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 26. Februar 1991 betreffe einen zum Besteigen eines Kfz schwenkbaren Autositz, nicht aber - wie hier - eine zum selbständigen Führen des Fahrzeugs notwendige Umrüstung.

Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) und § 104 SGB X. Die behindertengerechte Ausstattung eines Kfz sei ein Hilfsmittel, wie das BSG in dem genannten Urteil entschieden habe. Als elementare Grundbedürfnisse seien die Fortbewegung, die Erweiterung des Lebensumkreises und die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft anzusehen, wobei es dem Beigeladenen vor allem um das Einkaufen und die dreimal wöchentliche Teilnahme am Behindertensport gehe. Ähnlich wie beim Rollstuhl könne es auf den Unterschied zwischen Besteigen und selbständigem Führen des Kfz nicht ankommen. Die Kraftfahrzeughilfeverordnung als untergesetzliche Rechtsnorm und der Ausschluß im Hilfsmittelkatalog stünden nicht entgegen. Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit seien ausreichend geprüft worden, wozu auf das Gutachten des Amtsarztes vom 26. Juli 1994 und das Schreiben des Gesundheitsamtes vom 16. August 1994 verwiesen werde. Der Erstattungsanspruch sei nach § 104 SGB X gegeben. Eine Verpflichtung zur Vorabklärung sei weder dieser Vorschrift, noch § 16 Abs 2 Sozialgesetzbuch Erstes Buch zu entnehmen. Zumindest müsse - wie vom BSG im Urteil vom 27. August 1968 zu § 1531 Reichsversicherungsordnung (RVO) entschieden - eine Ausnahme angenommen werden, wenn die KK ohne groben Rechtsirrtum als nicht leistungspflichtig habe angesehen werden dürfen. In vergleichbaren Fällen hätten alle KKn und das SG eine Leistungspflicht immer verneint.

Der Kläger beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 21. März 1997 sowie des Sozialgerichts Stuttgart vom 28. Juni 1996 aufzuheben und die Beklagte zur Erstattung von DM 3.122,30 zu verurteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Der Beigeladene hat sich nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.

II

Die Revision des Klägers ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben im Ergebnis zu Recht einen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte verneint.

1. Nach § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X ist bei Erbringung einer Sozialleistung durch einen nachrangig verpflichteten Sozialleistungsträger, ohne daß die Voraussetzungen des § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, derjenige Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte - hier: der Beigeladene - einen Anspruch hatte oder hat, soweit dieser (vorrangig verpflichtete) Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen (nachrangig verpflichteten) Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat.

Ein Erstattungsanspruch des Klägers auf dieser Rechtsgrundlage scheitert hier jedenfalls daran, daß der Beigeladene keinen Anspruch gegen die Beklagte auf die behindertengerechte Ausstattung seines Kfz mit dem Ziel des eigenständigen Führens des Kfz hatte oder hat, weil diese kein Hilfsmittel iS der gesetzlichen Krankenversicherung (KV) ist. Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Seh- oder Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wenn § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V als weiteren Zweck eines von der gesetzlichen KV zu leistenden Hilfsmittels auch aufführt, "eine Behinderung auszugleichen", so bedeutet dies nicht, daß nicht nur die Behinderung selbst, sondern auch sämtliche direkten und indirekten Folgen einer Behinderung auszugleichen wären; denn damit würde der Bereich der medizinischen Rehabilitation verlassen. Die Vorschrift ist durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I, 2477) eingeführt worden und entspricht im wesentlichen dem vorangegangenen § 182b RVO. Bereits für diese Vorschrift hatte der erkennende Senat (BSGE 45, 133, 134 = SozR 2200 § 182b Nr 4) entschieden, daß der vom Gesetzgeber angestrebte Leistungsumfang nicht aus dem (zu weiten) Wortlaut der gesetzlichen Vorschrift abgelesen, sondern nur unter Berücksichtigung seiner Einbettung in das Gesamtsystem der sozialen Sicherheit bestimmt werden kann. Aufgabe der gesetzlichen KV ist auch nach dem GRG allein die medizinische Rehabilitation, also die Wiederherstellung der Gesundheit einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges. Dies bedeutet, daß die Körperfunktionen soweit wie möglich wiederhergestellt werden, um ein selbständiges Leben zu führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation, die auch die Versorgung mit einem Hilfsmittel umfassen kann, ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme: Mit der beruflichen Rehabilitation sind die gesetzliche Renten- und Unfallversicherung, die Arbeitsförderung, die soziale Entschädigung und die Sozialhilfe (Eingliederungshilfe) nach dem BSHG beauftragt; letztere hat außerdem die soziale Rehabilitation Behinderter zu verwirklichen (vgl Schulin in: ders <Hg>, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1 KV, 1994, § 6 RdNrn 167 ff; Berstermann in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, Stand Oktober 1997, § 33 RdNrn 42, 72 ff).

Die Rechtsprechung zu § 182b RVO und § 33 SGB V hat dies so konkretisiert, daß bei einem unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion selbst gerichteten Hilfsmittel, insbesondere einem künstlichen Körperglied, ohne weiteres anzunehmen ist, daß eine medizinische Rehabilitation vorliegt (vgl etwa BSG SozR 2200 § 182 Nr 55 <Badeprothese>). Hingegen werden nur mittelbar oder nur teilweise die Organfunktionen ersetzende Mittel nur dann als Hilfsmittel iS der KV angesehen, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/ Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigen oder mildern und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betreffen (stRspr, vgl zuletzt Urteil des Senats vom 16. April 1998, B 3 KR 9/97 R <Hand-Bike> mwN - zur Veröffentlichung vorgesehen; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 5; SozR 2200 § 182b Nrn 12, 30, 34, 37 jeweils mwN).

Die behindertengerechte Ausstattung eines Kfz gleicht zwar weitgehend die beeinträchtigte Funktion der Gliedmaßen aus, wie sie zum Führen eines Kfz erforderlich ist. Sie setzt aber nicht unmittelbar am Körper an, sondern am zu bedienenden Gerät. Dieser mittelbare Ausgleich wäre deshalb nur dann zur Begründung der Leistungspflicht der KK ausreichend, wenn er der Befriedigung eines Grundbedürfnisses dienen würde. Das ist aber nicht der Fall.

Die behindertengerechte Ausstattung des Kfz des Beigeladenen mildert zwar die Folgen seiner Behinderung übergreifend im gesellschaftlichen Bereich (zB Teilnahme an privaten und öffentlichen Veranstaltungen), im Freizeitbereich (zB Restaurantbesuche, Theater, Kino) und teilweise auch im hauswirtschaftlichen Bereich (Einkaufen); das eigenständige Führen eines Kfz ist aber dennoch kein Grundbedürfnis iS der gesetzlichen KV. Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu derartigen Grundbedürfnissen die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, die auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfassen. Maßstab ist stets der gesunde Mensch, zu dessen Grundbedürfnissen der kranke und behinderte Mensch durch die medizinische Rehabilitation und mit Hilfe des von der KK gelieferten Hilfsmittels wieder aufschließen soll (vgl zum Ganzen die stRspr: BSG, aaO; BSGE 66, 245, 246 = SozR 3-2500 § 33 Nr 1; BSG SozR 3-2500 Nrn 7, 13, 16 sowie die Rechtsprechung zur RVO: BSG SozR 2200 § 182b Nrn 29, 34 und 37).

Auch das Grundbedürfnis der Erschließung "eines gewissen körperlichen Freiraums" hat die bisherige Rechtsprechung nur iS eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht iS des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden verstanden. Entweder ging es um den Ausgleich der Organfunktion des Gehens oder (bei Jugendlichen) auch Laufens oder um die Ermöglichung des Schulbesuchs zum Erwerb des für das Leben erforderlichen Basiswissens. So hat der Senat in seiner Entscheidung vom 8. Juni 1994, 3/1 RK 13/93 (SozR 3-2500 § 33 Nr 7 <Rollstuhlboy>) zwar die "Bewegungsfreiheit" als Grundbedürfnis bejaht, dabei aber lediglich auf diejenigen Entfernungen abgestellt, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind zusätzliche qualitative Momente verlangt worden: So hat der Senat in seiner Entscheidung vom 16. April 1998 (B 3 KR 9/97 R <Hand-Bike> - zur Veröffentlichung vorgesehen) zwar diejenigen Entfernungen als Maßstab genommen, die ein Jugendlicher mit dem Fahrrad zurücklegt; das Hilfsmittel ist aber nicht wegen dieser - rein quantitativen - Erweiterung, sondern wegen der dadurch geförderten Integration des behinderten Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase zugesprochen worden. Ganz ähnlich war schon in der Entscheidung vom 2. August 1979, 11 RK 7/78 (SozR 2200 § 182b Nr 13 <Faltrollstuhl>) nicht die angesprochene "Fortbewegung auch in Orten außerhalb seines Wohnortes", sondern die Ermöglichung des Schulbesuchs der maßgebliche Gesichtspunkt gewesen (vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 22 zum Anspruch eines Schülers auf Ausstattung mit einem Computer). Die Entscheidung des 8. Senats vom 26. Februar 1991, 8 RKn 13/90 (SozR 3-2500 § 33 Nr 3) bejahte allerdings auch die mitfahrende Benutzung eines Personenkraftwagens als Grundbedürfnis wegen dessen Eigenschaft als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens; ob sich der Senat dem anschließen würde, kann dahinstehen. Denn hinsichtlich der hier maßgebenden Frage eines Grundbedürfnisses auf eigenständiges Autofahren wurde keine Aussage gemacht.

Autofahren mag zwar inzwischen in breiten Bevölkerungsschichten zum normalen Lebensstandard gezählt werden; nahezu jeder junge Mensch erwirbt beim Erreichen des erforderlichen Lebensalters die notwendige Fahrerlaubnis. Dennoch ist dies nur Ausdruck des inzwischen erlangten allgemeinen Wohlstandsniveaus; zum Existenzminimum, das notfalls durch die Sozialhilfe gewährleistet wird, gehört der Besitz eines Kfz aber nicht (BVerwG NJW 1998, 1967). Wenn es die Aufgabe der gesetzlichen KV ist, dem durch eine Krankheit oder Behinderung beeinträchtigten Menschen die eigenständige und unabhängige Erfüllung seiner vitalen Lebensbedürfnisse zu ermöglichen, kann ihre Leistungspflicht nicht an den Besitz eines Kfz anknüpfen und dazu führen, es für den Behinderten nutzbar zu machen. Die grundlegenden Organfunktionen der Beine, um deren Ausfall es hier vor allem geht, sind das Gehen und Stehen; diese sind im Rahmen des technisch Machbaren und wirtschaftlich Vertretbaren, ua durch Hilfsmittel, ganz oder teilweise herzustellen oder zu ersetzen - nicht hingegen die Fähigkeit, mittels der Beine ein schnelleres und bequemeres Fortbewegungsmittel zu betreiben. Soweit der Beigeladene darauf abstellt, daß das Autofahren ihm nur als behinderungsbedingter Ersatz für die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel diene, führt das zu keinem anderen Ergebnis. Denn auch die Fähigkeit, öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen, ist keine körperliche Grundfunktion, die durch Mittel der gesetzlichen KV wiederherzustellen wäre, sondern ebenso wie das Autofahren der sozialen oder beruflichen Eingliederung Behinderter zuzuordnen, für die andere Sozialleistungsträger zuständig sind. Soweit der Beigeladene geltend macht, das Fahrzeug für Einkäufe zu benötigen, kann nur das Einkaufen des täglichen Bedarfs als Grundbedürfnis in Betracht kommen. Dieses wird aber bereits dadurch sichergestellt, daß der Beigeladene über einen Rollstuhl verfügt, mit dem er die einschlägigen Geschäfte, die üblicherweise verbrauchernah angesiedelt sind, erreichen kann.

2. Der Kläger hat auch aus anderen Vorschriften (§§ 102, 103, 105 SGB X) keinen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte, weil diese ebenso wie § 104 SGB X zur Grundvoraussetzung haben, daß die Beklagte zur Leistung verpflichtet gewesen wäre.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz.

Ende der Entscheidung


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