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Beginn der Entscheidung

Gericht: Bundessozialgericht
Urteil verkündet am 16.09.1999
Aktenzeichen: B 3 KR 9/98 R
Rechtsgebiete: SGB V


Vorschriften:

SGB V § 13 Abs 3
SGB V § 33 Abs 1 Satz 1
SGB V § 34 Abs 4
Ein Querschnittsgelähmter hat gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung keinen Anspruch auf ein Tandem, weil es nicht der Sicherstellung eines Grundbedürfnisses dient.
BUNDESSOZIALGERICHT IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

Verkündet am 16. September 1999

in dem Rechtsstreit

Az: B 3 KR 9/98 R

Kläger, Revisionskläger und Revisionsbeklagter,

Prozeßbevollmächtigte:

gegen

Barmer Ersatzkasse, Untere Lichtenplatzer Straße 100-102, 42289 Wuppertal,

Beklagte, Revisionsbeklagte und Revisionsklägerin.

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 16. September 1999 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Ladage, die Richter Dr. Udsching und Dr. Naujoks sowie die ehrenamtlichen Richter Koch und Lohre

für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 22. Juli 1998 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 18. Oktober 1996 in vollem Umfang zurückgewiesen.

Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen.

Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I

Der Kläger ist im Jahre 1986 geboren und bei der beklagten Ersatzkasse familienversichert. Aufgrund einer dauerhaften Gehirnschädigung leidet er an einer spastischen Bewegungsstörung der Arme und Beine, außerdem liegt eine Übergewichtigkeit vor. Der Kläger kann nur sehr unbeholfen gehen, die Knie dabei nicht vollständig strecken und mit Vierpunktgehstöcken lediglich bis zu 100 m bewältigen. Das Fahren mit einem Fahrrad ist nicht möglich; den von der Beklagten gelieferten handbetriebenen Rollstuhl kann er benutzen, im Straßenverkehr wegen mangelnder Umsicht jedoch nur in Begleitung.

Im Oktober 1994 beantragte der Kläger bei der Beklagten ein "Behinderten-Tandem" als Hilfsmittel und legte dazu eine ärztliche Verordnung sowie Kostenvoranschläge zweier Unternehmen vor. Nach Anhörung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) lehnte die Beklagte den Antrag ab (Bescheid vom 11. Januar 1995). Der Kläger legte Widerspruch ein, kaufte im Februar 1995 dann selbst ein Tandem mit zwei behindertengerechten Besonderheiten (Verkürzung des Rahmens und Tieferlegung der Querstange) zum Gesamtpreis von 6.842,50 DM und machte nunmehr Erstattung dieser Kosten geltend. Der Kläger trug vor, er benutze das Tandem regelmäßig und könne damit, vornehmlich mit seinem Vater, aber unter eigener aktiver Beteiligung, bis zu 10 km zurücklegen. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 11. August 1995): Zum einen handele es sich bei dem Tandem um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, zum anderen stünden geeignetere Therapiemaßnahmen zur Verfügung, insbesondere die Krankengymnastik; gegen die Übergewichtigkeit genüge eine Diät.

Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 18. Oktober 1996). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Beklagte verurteilt, die auf die behindertengerechte Ausstattung des Tandems entfallenden Kosten - deren Höhe nicht beziffert worden ist - zu erstatten, und die Berufung des Klägers im übrigen zurückgewiesen (Urteil vom 22. Juli 1998). Das LSG hat ausgeführt, ein Tandem sei ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil es für jedermann zugänglich und bei einer großen Personenzahl regelmäßig in Gebrauch sei. Trotz der individuellen Rahmenanpassung gelte das auch hier, weil das Tandem wegen einer normalen Schaltung und Fehlens jeglicher Extras als handelsüblich einzustufen sei; Hilfsmittel sei daher nur die behindertengerechte Sonderausstattung.

Mit der Revision macht der Kläger geltend, daß der vom erkennenden Senat in einer früheren Entscheidung verlangte Verbreitungsgrad für einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens von 3 % bei einem Tandem nicht gegeben sei. Wegen der Notwendigkeit eines zweiten Fahrers könne das Tandem auch nach der Verkehrsauffassung nicht als Gegenstand zur Erleichterung des täglichen Lebens angesehen werden. Ein Tandem sei nicht mit einem Fahrrad vergleichbar. Die Hilfsmitteleigenschaft sei daher nicht auf die behinderungsbedingte Ausstattung zu beschränken.

Der Kläger beantragt,

unter Abänderung der Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 22. Juli 1998 und des Sozialgerichts Osnabrück vom 18. Oktober 1996 die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 11. Januar 1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. August 1995 zu verurteilen, ihm die vollen Anschaffungskosten des Tandems zu erstatten, sowie die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 22. Juli 1998 insoweit aufzuheben, als die Beklagte verurteilt worden ist, dem Kläger die auf die behindertengerechte Ausstattung des Tandems entfallenden Kosten zu erstatten, und insoweit die Berufung zurückzuweisen sowie die Revision des Klägers zurückzuweisen.

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, ein Tandem sei als Surrogat zum Fahrrad wie dieses ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens.

II

Auf die Revision der Beklagten war das Urteil des LSG aufzuheben und die Berufung des Klägers in vollem Umfang zurückzuweisen; die Revision des Klägers war ebenfalls zurückzuweisen.

Die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) liegen nicht vor, weil die Beklagte die Ausstattung des Klägers mit dem Tandem nicht zu Unrecht abgelehnt hat. Der Kläger hatte keinen Sachleistungsanspruch, weil das Tandem bzw dessen behindertengerechte Ausstattung als Hilfsmittel zum Ausgleich der Behinderung nicht erforderlich war.

Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Der geltend gemachte Anspruch des Klägers kann nicht mit der Begründung verneint werden, bei dem Tandem habe es sich nicht um ein Hilfsmittel, sondern um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens gehandelt; darunter fallen nämlich nur Gegenstände, die allgemein auch von Gesunden im täglichen Leben verwendet werden (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 5; SozR 2200 § 182b Nr 6). Hier ist nach den nicht eindeutigen Feststellungen des Berufungsgerichts nicht auszuschließen, daß es sich bei dem Tandem von vornherein um eine Spezialanfertigung gehandelt hat, die nicht für Gesunde, sondern nur für Kranke oder Behinderte in Betracht kommen konnte. Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt und hergestellt worden sind und die ausschließlich oder ganz überwiegend von diesem Personenkreis benutzt werden, sind nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen. Die Frage, ob ein Mittel als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens einzustufen ist, stellt sich für einen Gegenstand, der von der Konzeption her vorwiegend für Kranke oder Behinderte gedacht ist, erst dann, wenn er in nennenswertem Umfang auch von gesunden Menschen benutzt wird (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 19). Ein spezialangefertigtes Tandem wird aber nur von Personen benutzt, die durch Krankheit oder Behinderung kein serienmäßiges Tandem benutzen können, und ist daher kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens iS des § 33 Abs 1 SGB V (vgl zum Ganzen Urteil des Senats vom gleichen Tage, B 3 KR 8/98 R - Rollstuhl-Bike - zur Veröffentlichung vorgesehen). Sofern ein serienmäßiges Tandem für den Kläger umgerüstet worden sein sollte, wovon das LSG anscheinend ausgegangen ist, kämen nur die Umrüstungsmaßnahmen als Hilfsmittel in Betracht (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 22).

Aber unabhängig davon, ob es sich bei dem Tandem von vornherein um eine Spezialanfertigung oder um die nachträgliche Umrüstung eines serienmäßigen Tandems gehandelt hat, scheitert der Anspruch des Klägers an der fehlenden Erforderlichkeit. Das Tandem bzw seine Umrüstung sind nicht erforderlich, "um den Erfolg der Krankenbehandlung", insbesondere der Krankengymnastik, "zu sichern". Soweit der Kläger derartige Wirkungen der ein- bis zweimal wöchentlich stattfindenden Fahrten mit seinem Vater hervorhebt, handelt es sich allenfalls um therapeutische Nebeneffekte, die kostengünstiger und gezielter mit Krankengymnastik (einschließlich Balancierübungen) bzw Diät zu erreichen sind.

Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf das Tandem oder dessen Umrüstung als Hilfsmittel, "um seine Behinderung auszugleichen". Dieser in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck eines von der gesetzlichen Krankenversicherung (KV) zu leistenden Hilfsmittels bedeutet nicht, daß nicht nur die Behinderung selbst, sondern auch sämtliche direkten und indirekten Folgen einer Behinderung auszugleichen wären. Die Vorschrift ist durch das Gesundheitsreformgesetz (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I 2477) eingeführt worden und entspricht im wesentlichen dem vorangegangenen § 182b Reichsversicherungsordnung (RVO). Bereits für diese Vorschrift hatte der erkennende Senat (BSGE 45, 133, 134 ff = SozR 2200 § 182b Nr 4) entschieden, daß der vom Gesetzgeber angestrebte Leistungsumfang nicht aus dem (zu weiten) Wortlaut der gesetzlichen Vorschrift abgelesen, sondern nur unter Berücksichtigung seiner Einbettung in das Gesamtsystem der sozialen Sicherheit bestimmt werden kann. Aufgabe der gesetzlichen KV ist auch nach dem GRG allein die medizinische Rehabilitation (Reha), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Reha, die auch die Versorgung mit einem Hilfsmittel umfassen kann, ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme: Mit der beruflichen Reha sind die gesetzliche Renten- und Unfallversicherung, die Arbeitsförderung, die soziale Entschädigung und die Sozialhilfe (Eingliederungshilfe) nach dem Bundessozialhilfegesetz beauftragt; letztere hat außerdem die soziale Reha Behinderter zu verwirklichen (vgl Schulin in: ders - Hg -, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1 KV, 1994, § 6 RdNr 167 ff; Berstermann in Peters, Handbuch der KV, Bd 1, Stand Oktober 1997, § 33 RdNr 42, 72 ff).

Die Rechtsprechung zu § 182b RVO und § 33 SGB V hat dies so konkretisiert, daß bei einem unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion selbst gerichteten Hilfsmittel, insbesondere einem künstlichen Körperglied, ohne weiteres anzunehmen ist, daß eine medizinische Reha vorliegt (vgl etwa BSG SozR 2200 § 182 Nr 55 - Badeprothese -). Hingegen werden nur mittelbar oder nur teilweise die Organfunktionen ersetzende Mittel lediglich dann als Hilfsmittel iS der KV angesehen, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigen oder mildern und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betreffen (stRspr, vgl zuletzt Urteil des Senats vom 6. August 1998 - B 3 KR 3/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 29; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 5; BSG SozR 2200 § 182b Nrn 12, 30, 34, 37 jeweils mwN).

Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu derartigen Grundbedürfnissen die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, die auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfassen (vgl zum Ganzen BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 mwN stRspr).

Auch das Grundbedürfnis der Erschließung eines "gewissen körperlichen Freiraums" (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 33 Nrn 29, 28, 27, 25, 7 sowie BSG SozR 2200 § 182b Nrn 29, 13) hat die Rechtsprechung nur iS eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht iS des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden verstanden. So hat der Senat in seiner Entscheidung vom 8. Juni 1994 (3/1 RK 13/93 = SozR 3-2500 § 33 Nr 7 - Rollstuhlboy -) zwar die "Bewegungsfreiheit" als Grundbedürfnis bejaht, dabei aber lediglich auf diejenigen Entfernungen abgestellt, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind bisher immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden: So hat der Senat in seiner Entscheidung vom 16. April 1998 (B 3 KR 9/97 R - Rollstuhl-Bike für Jugendliche - SozR 3-2500 § 33 Nr 27) zwar diejenigen Entfernungen als Maßstab genommen, die ein Jugendlicher mit dem Fahrrad zurücklegt; das Hilfsmittel ist aber nicht wegen dieser - rein quantitativen - Erweiterung, sondern wegen der dadurch geförderten Integration des behinderten Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase zugesprochen worden. Ganz ähnlich war schon in der Entscheidung vom 2. August 1979 (11 RK 7/78 = SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl -) nicht die angesprochene "Fortbewegung auch in Orten außerhalb seines Wohnortes", sondern die Ermöglichung des Schulbesuchs der maßgebliche Gesichtspunkt gewesen.

Das vom Kläger benutzte Tandem dient nur zum Zurücklegen längerer Wegstrecken an der frischen Luft, vergleichbar einem Radfahrer, nicht aber zur Teilnahme an Aktivitäten anderer Jugendlicher und auch nicht zu Aktivitäten mit der Familie insgesamt (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 28). Damit beschränkt es sich auf eine bloße Freizeitbetätigung, die nicht zu den Grundbedürfnissen gehört (BSG SozR 3-2500 § 33 Nrn 5 und 27; BSG SozR 2200 § 182b Nrn 12, 30, 34 und 37).

Das Radfahren gehört zwar in breiten Bevölkerungsschichten zum normalen Lebensstandard; existenznotwendig ist die Möglichkeit, ein Fahrrad zu benutzen, hingegen nicht. Wenn es die Aufgabe der gesetzlichen KV ist, dem durch eine Krankheit oder Behinderung beeinträchtigten Menschen die eigenständige und unabhängige Erfüllung seiner vitalen Lebensbedürfnisse zu ermöglichen, kann ihre Leistungspflicht nicht an der üblichen Nutzung eines Fahrrads anknüpfen und dazu führen, es für den Behinderten nutzbar zu machen oder - wie hier - eine dem Radfahren vergleichbare Fortbewegungsmöglichkeit mit dem Tandem zu eröffnen. Die grundlegenden Organfunktionen der Beine, um deren Ausfall es hier allein geht, sind das Gehen und Stehen. Diese Funktionen sind bei Gehbehinderten im Rahmen des technisch Machbaren und wirtschaftlich Vertretbaren, ua durch Hilfsmittel, ganz oder teilweise herzustellen oder zu ersetzen, nicht hingegen die Fähigkeit, mittels der Beine ein schnelleres und bequemeres Fortbewegungsmittel zu betreiben (so bereits Urteil vom 6. August 1998 - B 3 KR 3/97 R - SozR 3-2500 § 33 Nr 29 zur behindertengerechten Umrüstung eines Kfz). Der Wunsch, sich mit Hilfe des Tandems wie ein Radfahrer zu bewegen und zB Ausflüge in die Umgebung zu unternehmen, die damit verbundene Raumerfahrung, das Umwelterlebnis, Geschwindigkeitsempfinden, Gleichgewichtsgefühl oder sonstiges positives Erleben, zählt nicht mehr zu den Grundbedürfnissen, wenn die Fortbewegung im Nahbereich anderweitig sichergestellt ist.

Der Senat weicht damit nicht von den Urteilen vom 29. September 1997 (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 25) und 13. Mai 1998 (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 28) ab, in denen der 8. Senat des BSG die Hilfsmitteleigenschaft eines "Therapie-Tandems" zur Kompensation besonders stark eingeschränkter Bewegungsmöglichkeiten, insbesondere solcher mit aktiver Beteiligung des Versicherten, für möglich gehalten und die Sache an die Vorinstanz zu weiteren Tatsachenfeststellungen zurückverwiesen hat. Denn dort fehlte die Möglichkeit zur eigenständigen, von der Hilfe Dritter unabhängigen Fortbewegung dem Kläger im ersten Fall vollständig, im zweiten Fall zumindest während akuter Schwächezustände, auf die in den Entscheidungsgründen maßgeblich abgestellt wird. Im vorliegenden Fall kann der Kläger aber bis zu 100 m, wenn auch erheblich behindert, gehen und vor allem einen Selbstfahrerrollstuhl aktiv bewegen, außerhalb des Straßenverkehrs sogar ohne Aufsicht, so daß der Einsatz des Tandems nicht erforderlich ist, um ihm bereits den Nahbereich zu erschließen, was noch zu den Lebensbetätigungen im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse zählen würde.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz.

Ende der Entscheidung


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