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in dem Rechtsstreit

Az: B 3 P 12/04 R

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat ohne mündliche Verhandlung am 7. Juli 2005 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Ladage, die Richter Dr. Hambüchen und Schriever sowie den ehrenamtlichen Richter Bareither und die ehrenamtliche Richterin Dr. Picker

für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 20. Februar 2004 aufgehoben.

Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Gründe:

I

Die 1991 geborene, bei der beklagten Pflegekasse versicherte Klägerin leidet an Mukoviszidose. Sie bezog seit 1. April 1995 Pflegegeld nach der Pflegestufe I, und zwar befristet bis zum 31. März 1998 (Bescheid vom 23. Mai 1995). Zu Grunde lag ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 24. April 1995, ausweislich dessen ein pflegerelevanter Mehrbedarf gegenüber einem gesunden Kind gleichen Alters in der Atemgymnastik und Vibrationsmassage mit ca 60 bis 90 Minuten täglich bestehe. Bei der hauswirtschaftlichen Versorgung betrug der tägliche Mehraufwand 60 Minuten. Den Widerspruch der Klägerin, mit dem sie die Pflegestufe II begehrte, wies die Beklagte nach Einholung eines weiteren Gutachtens des MDK vom 20. November 1995 zurück (Widerspruchsbescheid vom 29. Februar 1996).

Die Befristung der Leistungsbewilligung bis zum 31. März 1998 blieb in der Folgezeit unbeachtet. Das Pflegegeld wurde über diesen Zeitpunkt hinaus zunächst weitergezahlt, bis die Beklagte nach Einholung eines weiteren Gutachtens des MDK vom 20. Januar 2000 feststellte, dass der zu berücksichtigende Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege täglich nur noch 35 Minuten betrug. Nach Anhörung der Klägerin stellte die Beklagte deshalb die Pflegeleistung zum 29. Februar 2000 ein (Bescheid vom 14. Februar 2000). Den dagegen erhobenen Widerspruch wies sie nach Einholung eines weiteren MDK-Gutachtens vom 3. Mai 2000 zurück (Widerspruchsbescheid vom 15. November 2000).

Mit der Klage hat die Klägerin geltend gemacht, unabhängig von den unzureichenden Gutachten, die teilweise lückenhaft seien und den wahren Pflegeaufwand nicht widerspiegelten, lägen die rechtlichen Voraussetzungen für eine Aufhebung des Bewilligungsbescheides nach § 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) nicht vor.

Das Sozialgericht (SG) hat die angefochtenen Bescheide nach Beweisaufnahme für die Zeit von März 2000 bis Februar 2001 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, Pflegegeld nach der Pflegestufe I in Höhe von monatlich 400 DM auch für die Zeit von März 2000 bis Februar 2001 zu bewilligen und den sich daraus ergebenden Nachzahlungsbetrag von 4.800 DM nach Maßgabe des § 44 Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil (SGB I) mit 4 % zu verzinsen; die weiter gehende Klage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 9. Oktober 2001). Es hat die Auffassung vertreten, eine wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse iS des § 48 SGB X sei noch nicht zum 1. März 2000 eingetreten. Zu jener Zeit habe noch ein Grundpflegebedarf von 54 Minuten und ein hauswirtschaftlicher Versorgungsbedarf von 45 Minuten bestanden. Der Grundpflegebedarf sei jedoch entwicklungsbedingt kontinuierlich zurückgegangen und ab März 2001 mit nur noch ca 40 Minuten täglich anzusetzen. Die Aufhebung der Leistungsbewilligung sei daher ab 1. März 2001 gerechtfertigt.

Gegen dieses Urteil hat allein die Klägerin Berufung eingelegt, mit der sie die Aufhebung der angefochtenen Bescheide auch über den 28. Februar 2001 hinaus begehrt, sodass entsprechend der ursprünglichen Bewilligungsentscheidung Pflegegeld nach der Pflegestufe I ab März 2001 weiterzuzahlen sei. Das Landessozialgericht (LSG) hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens vom 6. November 2002, das den täglichen Mehraufwand bei der Grundpflege im März 2000 mit nur noch 36 Minuten und im November 2002 mit 33 Minuten angab. Obwohl danach die zeitlichen Voraussetzungen des § 15 Abs 3 Nr 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) für die Pflegestufe I nicht mehr vorlagen, hat das LSG der Berufung der Klägerin stattgegeben und die angefochtenen Bescheide insgesamt aufgehoben (Urteil vom 20. Februar 2004). Eine wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse iS des § 48 SGB X sei nicht eingetreten, weil nicht mehr feststellbar sei, ob der berücksichtigungsfähige Hilfebedarf im April 1995 überhaupt die zeitliche Mindestgrenze von "mehr als 45 Minuten" erreicht habe. Das MDK-Gutachten vom 24. April 1995 sei lückenhaft und begründe Zweifel an der Rechtmäßigkeit des Bewilligungsbescheides vom 23. Mai 1995. Dies gehe zu Lasten der insoweit beweispflichtigen Beklagten.

Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 48 SGB X und der Sachaufklärungspflicht nach § 103 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Zur Feststellung der im April 1995 gegebenen tatsächlichen Verhältnisse habe das LSG alle geeigneten Beweismittel ausschöpfen müssen. Deshalb habe es sich nicht nur auf das MDK-Gutachten vom 24. April 1995 stützen dürfen, sondern auch das im damaligen Widerspruchsverfahren eingeholte MDK-Gutachten vom 20. November 1995 auswerten müssen, wonach die zeitlichen Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt gewesen seien. Die seinerzeit maßgeblichen Verhältnisse hätten sich inzwischen wegen des mit dem Alter abnehmenden Pflegebedarfs so geändert, dass nunmehr die Pflegestufe I nicht mehr erreicht werde.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Bayerischen LSG vom 20. Februar 2004 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Augsburg vom 9. Oktober 2001 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt (§§ 165, 153 Abs 1, 124 Abs 2 SGG).

II

Die Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und der Zurückverweisung des Rechtsstreits zur erneuten Verhandlung und Entscheidung durch das LSG (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG) begründet. Die bisher vom LSG getroffenen Feststellungen lassen keine abschließende Entscheidung der Frage zu, ob die Klage hinsichtlich der allein noch streitigen Zeit ab 1. März 2001 begründet ist.

1) Die angefochtenen Bescheide der Beklagten vom 14. Februar 2000 und 15. November 2000 beruhen auf § 48 SGB X iVm § 15 SGB XI. Gemäß § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB XI sind Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Nach § 15 Abs 3 Nr 1 SGB XI muss dabei der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt (Redaktionsversehen: gemeint ist "täglich im Wochendurchschnitt") in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen. Bei Kindern ist allerdings nur der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend (Mehrbedarf, § 15 Abs 2 SGB XI). Gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei Erlass eines Verwaltungsakts mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Dabei hat die Beklagte zur Feststellung des Tatbestandsmerkmals der "wesentlichen Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen" - eine Änderung in den rechtlichen Verhältnissen schied unzweifelhaft aus - den Pflegebedarf, der zur Bewilligung des Pflegegeldes nach der Pflegestufe I ab 1. April 1995 (Bescheid vom 23 Mai 1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Februar 1996) geführt hat, mit dem Pflegebedarf verglichen, der sich aus dem MDK-Gutachten vom 20. Januar 2000 ergab. Da der Grundpflegebedarf im Januar 2000 - anders als im April 1995 - nicht den Mindestumfang von "mehr als 45 Minuten" erreichte und deshalb zu dieser Zeit die Bewilligung von Pflegegeld der Pflegestufe I nach § 15 SGB XI nicht mehr zulässig gewesen wäre, hat sie eine "wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen" iS des § 48 SGB X angenommen und deshalb die Leistungsbewilligung ab 1. März 2000 aufgehoben.

Vor diesem Hintergrund hat die Klägerin ihre erstinstanzlich erhobene kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) im Berufungsverfahren auch in eine reine Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 SGG) umgewandelt, weil sie davon ausging, bei der begehrten Beseitigung des Aufhebungsbescheides vom 14. Februar 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. November 2000 werde der Bewilligungsbescheid vom 23. Mai 1995 wieder wirksam, die Beklagte wäre also auch ohne gesonderte Verurteilung zur Leistung auf Grund der ursprünglichen Bewilligungsentscheidung zur Zahlung des Pflegegeldes ab 1. März 2000 verpflichtet. Das LSG hat die reine Anfechtungsklage als zulässig, aber auch ausreichend angesehen.

2) Diese Auffassung hält der rechtlichen Prüfung nicht stand.

a) Für ein Vorgehen nach § 48 SGB X war im vorliegenden Fall kein Raum, weil es im Januar 2000 an einer bis dahin noch wirksamen Bewilligungsentscheidung fehlte. Das Pflegegeld ist ab April 1998 ohne eine zu Grunde liegende Bewilligungsentscheidung - also rechtsgrundlos - gezahlt worden.

Zu Unrecht ist der Bescheid vom 23. Mai 1995 als im Jahre 2000 noch wirksam angesehen worden. Er war Rechtsgrundlage nur für die Pflegegeldzahlungen bis März 1998, nicht aber für die Leistungen ab April 1998, weil er bis zum 31. März 1998 befristet war. Die Frage, ob die Befristung angesichts der Vorschriften der §§ 14, 15, 18 und 37 SGB XI überhaupt zulässig war (mit der Möglichkeit der Weiterbewilligung auf Antrag nach Fristablauf) oder die Leistungsbewilligung unbefristet hätte ausgesprochen werden müssen (mit der Möglichkeit des Leistungsentzugs oder der Leistungsminderung bei wesentlicher Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse gemäß § 48 SGB X), braucht nicht entschieden zu werden, weil der Bescheid mit seiner Befristung bestandskräftig geworden ist. Die Klägerin hatte ihren Widerspruch vom 19. Juni 1995 ausdrücklich darauf beschränkt, dass sie von der Beklagten nicht der Pflegestufe II zugeordnet worden war; die Befristung hatte sie nicht angegriffen. Demgemäß beschäftigt sich der Widerspruchsbescheid vom 29. Februar 1996 auch nur mit dem Begehren der Klägerin, Pflegegeld nach der Pflegestufe II zu erhalten, nicht aber mit der Befristung der Leistungsbewilligung. Die Befristung ist im weiteren Verlauf auch nicht aufgehoben worden. Insbesondere kann in der vorbehaltlosen Weitergewährung des Pflegegeldes ab April 1998 keine Verwaltungsentscheidung der Beklagten gesehen werden, die Befristung aufzuheben. Es handelt sich insoweit nicht um einen durch konkludentes Handeln erlassenen Verwaltungsakt, der nach § 33 Abs 2 Satz 1 SGB X wirksam wäre, weil ein Verwaltungsakt schriftlich, elektronisch, mündlich oder "in anderer Weise" erlassen werden kann. Damit wird zwar auch konkludentes Handeln der Verwaltung erfasst (von Wulffen/Engelmann, SGB X, 5. Aufl 2005, § 33 RdNr 14b mit Rechtsprechungsübersicht). Es muss dabei aber stets Anhaltspunkte dafür geben, dass die Behörde die Rechtslage geprüft und eine Verwaltungsentscheidung getroffen hat und auch treffen wollte. An diesen Anhaltspunkten fehlt es hier. Die Beklagte hat lediglich übersehen, dass die Leistungsbewilligung bis zum 31. März 1998 befristet war und das Pflegegeld ab April 1998 weiter überwiesen in der irrigen Annahme, die Bewilligungsentscheidung sei weiterhin in Kraft. Daher scheidet auch die Möglichkeit aus anzunehmen, die Beklagte habe das Pflegegeld nach der Pflegestufe I ab 1. April 1998 neu bewilligt. Eine Prüfung der Neu- oder Weiterbewilligung des Pflegegeldes hat seinerzeit nicht stattgefunden. Es fehlte somit zum Zeitpunkt der Aufhebungsentscheidung vom 14. Februar 2000 schon seit April 1998 an einer aufhebbaren Leistungsbewilligungsentscheidung. Soweit die Bewilligungsentscheidung vom 23. Mai 1995 gleichwohl aufgehoben worden ist (§ 48 SGB X), erweist sich der Verwaltungsakt der Beklagten als gegenstandslos.

b) Damit ist der angefochtene Bescheid vom 14. Februar 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. November 2000 aber noch nicht als rechtswidrig anzusehen. Der Aufhebungsbescheid ist vielmehr nach § 43 SGB X in einen die begehrte Leistung ablehnenden Bescheid umzudeuten. Nach § 43 Abs 1 SGB X kann ein fehlerhafter Verwaltungsakt in einen anderen Verwaltungsakt umgedeutet werden, wenn er auf das gleiche Ziel gerichtet ist, von der erlassenden Behörde in der geschehenen Verfahrensweise und Form rechtmäßig hätte erlassen werden können und die Voraussetzungen für dessen Erlass erfüllt sind.

Diese Umdeutungsvoraussetzungen sind hier gegeben. Die Beklagte hat auf Grund einer Neubegutachtung der Klägerin durch den MDK in einem Nachprüfungsverfahren nach § 18 SGB XI festgestellt, dass die zeitlichen Voraussetzungen des § 15 Abs 3 Nr 1 SGB XI für die Zuordnung zur Pflegestufe I nicht mehr erfüllt waren, und deshalb verfügt, dass das Pflegegeld ab März 2000 nicht mehr gewährt wird. Die fehlerhafte Aufhebungsentscheidung steht insoweit der Entscheidung über die Ablehnung eines Leistungsantrages gleich und entspricht von der angeordneten Rechtsfolge her der erkennbaren Absicht der Behörde (§ 43 Abs 2 SGB X), Pflegegeld nicht zu gewähren.

Es liegt auch der nach § 33 Abs 1 SGB XI erforderliche Leistungsantrag der Klägerin vor. Zwar hat sie keinen ausdrücklichen Leistungsantrag gestellt. Ihr Begehren, auch ab März 2000 weiterhin Pflegegeld nach der Pflegestufe I zu beziehen, hat sie jedoch mit hinreichender Deutlichkeit in ihrem Widerspruch vom 18. Februar 2000 gegen den Aufhebungsbescheid vom 14. Februar 2000 zum Ausdruck gebracht, mit dem die - der Leistungsablehnung gleichstehende - Leistungseinstellung zum 1. März 2000 angeordnet worden war. Auch sonstige Wirksamkeitshindernisse sind nicht erkennbar (§ 43 Abs 2 Satz 2, Abs 3, Abs 4 SGB X).

c) Da die angefochtenen Bescheide somit in eine wirksame Leistungsablehnungsentscheidung umzudeuten sind (§ 43 SGB X), erweist sich die reine Anfechtungsklage als nicht ausreichend. Geboten ist - wie erstinstanzlich geschehen - die Auslegung des Klagebegehrens der Klägerin als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs 4 SGG, weil im Falle der Rechtswidrigkeit des die Leistung ablehnenden Verwaltungsakts Zahlung nur auf Grund einer Verurteilung der Beklagten zur Leistung verlangt werden kann. Das LSG wird auf eine entsprechende Antragstellung hinzuwirken haben (§§ 153 Abs 1, 106 Abs 1 SGG). Streitig ist dabei nur noch die Zeit ab 1. März 2001.

3) Das LSG wird in dem erneuten Berufungsverfahren zudem zu ermitteln haben, ob die Klägerin ab 1. März 2001 die Leistungsvoraussetzungen für das begehrte Pflegegeld nach der Pflegestufe I nach den §§ 14, 15 und 37 SGB XI erfüllt. Es hat trotz Einholung des Gutachtens vom 6. November 2002 hierzu keine Feststellungen getroffen, weil es aus seiner Sicht auf die Aufhebungsvoraussetzungen des § 48 SGB X ankam und die Anwendung des § 48 SGB X bereits aus Rechtsgründen scheiterte, nämlich am fehlenden Beweis der Beklagten, das Pflegegeld im Jahre 1995 rechtmäßig bewilligt zu haben. Diese Feststellungen sind nunmehr nachzuholen. Auf Vertrauensschutz hinsichtlich der Einbeziehung nicht verrichtungsbezogener Maßnahmen der Behandlungspflege in die Grundpflege, wie sie möglicherweise bei der Leistungsbewilligung im Jahre 1995 vorgekommen ist, kann sich die Klägerin schon wegen der Befristung der Bewilligung bis zum 31. März 1998 nicht berufen.

Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.

Ende der Entscheidung