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Beginn der Entscheidung

Gericht: Bundessozialgericht
Urteil verkündet am 28.04.1999
Aktenzeichen: B 6 KA 56/98 R
Rechtsgebiete: EKV-Z, SGB V


Vorschriften:

EKV-Z § 18
SGB V § 106
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
BUNDESSOZIALGERICHT IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

Verkündet am 28. April 1999

in dem Rechtsstreit

Az: B 6 KA 56/98 R

Kassenzahnärztliche Vereinigung Bayerns, Fallstraße 34, 81369 München,

Klägerin und Revisionsklägerin,

gegen

Deutsche Angestellten Krankenkasse, Nagelsweg 27-35, 20097 Hamburg,

Beklagte und Revisionsbeklagte,

beigeladen:

1. Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Universitätsstraße 71-73, 50931 Köln,

2. Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg,

3. Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg.

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 28. April 1999 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Wenner und Kruschinsky sowie die ehrenamtlichen Richter Jebbink und Dr. Jürgensen

für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 8. April 1998 aufgehoben.

Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Gründe:

I

Die klagende Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) beansprucht von der beklagten Ersatzkasse die Bezahlung eines Kostenanteils für die Prüfungseinrichtungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Quartal II/1993.

§ 18 des Zahnarzt-/Ersatzkassenvertrages (EKV-Z) vom 29. November 1963 in der ab 1. Januar 1990 geltenden Fassung bestimmte, daß bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Vertragskassen zu den Kosten der Prüfungseinrichtungen 0,5 vH des den Vertragszahnärzten nach den Gebührentarifen A und B zu zahlenden Honorars beitragen. Am 18. Oktober 1993 schlossen die Klägerin sowie die Verbände der Primär- und der Ersatzkassen eine "Übergangsregelung zu der nach § 106 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zu schließenden Prüfvereinbarung". Nach deren § 2 geht die Zuständigkeit für die Durchführung von Prüfverfahren "ab dem Quartal I/1993" von den bisherigen Prüfungseinrichtungen auf die nach § 3 zu bildenden Ausschüsse über.

Die Beklagte verweigerte der Klägerin ab dem Quartal II/1993 die Zahlung des Kostenbeitrages. Hierzu vertrat sie die Auffassung, aufgrund der ab 1. Januar 1993 geltenden gesetzlichen Regelungen über die Umgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung, insbesondere durch die Zusammenfassung der Prüfungen im Primär- und im Ersatzkassenbereich, und wegen der in § 106 SGB V nF fehlenden Regelung über die Kosten der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei § 18 EKV-Z nicht mehr anwendbar.

Das Sozialgericht (SG) München hat auf die daraufhin erhobene Klage die Beklagte zur Zahlung von 228.780,73 DM verurteilt, die Klage hinsichtlich des geltend gemachten Zinsanspruches aber abgewiesen (Urteil vom 10. Oktober 1995). Auf die Berufung der Beklagten hat das Bayerische Landessozialgericht (LSG) das angefochtene Urteil aufgehoben, die Klage in vollem Umfang abgewiesen und die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 8. April 1998). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, der geltend gemachte Zahlungsanspruch bestehe nicht, weil § 18 EKV-Z gemäß Art 26 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) nicht mehr anwendbar sei. § 18 EKV-Z sei mit dem neu gefaßten § 106 Abs 3 Satz 1 SGB V nicht mehr vereinbar, so daß er auch nicht nach Art 33 § 7 Abs 1 GSG fortgelten könne. § 106 SGB V sei insgesamt dahin geändert worden, daß nunmehr die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen "gemeinsam und einheitlich" mit den Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (K(Z)ÄVen) die Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit zu vereinbaren haben. Zusätzlich schreibe § 106 Abs 4 Satz 1 SGB V ohne Einräumung von Übergangsfristen vor, daß die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen zusammen mit den K(Z)ÄVen bei diesen gemeinsame Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse bilden. Diese zwingenden gesetzlichen Vorgaben derogierten die entgegenstehenden vertraglichen Regelungen. Damit seien auch alle vertraglichen Regelungen über die Kosten der getrennten Prüfungseinrichtungen, wie hier § 18 EKV-Z, unwirksam geworden. Weder regionale noch überregionale Vereinbarungen hätten diese Vorschrift ersetzt, so daß es an einer Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Zahlungsanspruch fehle.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision verlangt die Klägerin weiterhin die Zahlung des Kostenanteils sowie Verzugszinsen. Sie macht geltend, in den Quartalen I und II/1993 seien Wirtschaftlichkeitsprüfungen unter Mitwirkung von Vertretern der Beklagten bzw der Beigeladenen durchgeführt worden. Für das Quartal I/1993 habe die Beklagte die Prüfgebühr nach § 18 EKV-Z "anstandslos" bezahlt. In anderen KZÄV-Bezirken sei die Prüfgebühr von der Beklagten für das Gesamtjahr 1993 beglichen worden. Rechtsgrundlage für ihren Anspruch auf Kostenbeteiligung sei nach wie vor § 18 EKV-Z. Auch nach Inkrafttreten des GSG habe der EKV-Z als Bundesmantelvertrag weitergegolten. Demzufolge bestehe auch die Pflicht der Beklagten zur Zahlung der Prüfgebühr für das Quartal II/1993. Die Verpflichtung nach § 18 EKV-Z hänge nicht von einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung in § 106 SGB V oder den kassenzahnarztrechtlichen Verträgen ab. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung als Aufgabe der gemeinsamen Selbstverwaltung sei grundsätzlich auch ohne ausdrückliche Regelung von den KZÄVen nicht kostenfrei zur Verfügung zu stellen. Das Fehlen einer ausdrücklichen Kostentragungsvorschrift in § 106 SGB V sei auch keine Folge der Neuregelungen durch das GSG. Vielmehr habe das SGB V bereits seit seinem Inkrafttreten durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG) zum 1. Januar 1989 die gesetzlichen Grundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung neu gefaßt. Seit dieser Zeit habe auch die Beklagte ihren Kostenbeitrag auf der Grundlage von § 18 EKV-Z geleistet, so daß es widersprüchlich sei, wenn sie nunmehr unter Hinweis auf eine fehlende gesetzliche Regelung die Zahlung der Prüfgebühr verweigere. Die Zahlungsverweigerung sei letztlich auch treuwidrig, weil die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Quartal II/1993 tatsächlich durchgeführt worden sei.

Schließlich stehe die von den Streitparteien beschlossene Übergangsregelung zu der nach § 106 Abs 3 SGB V zu schließenden Prüfvereinbarung einer Kostenbeteiligung der Beklagten nach § 18 EKV-Z nicht entgegen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 8. April 1998 aufzuheben und die Beklagte unter Zurückweisung ihrer Berufung zu verurteilen, an sie, die Klägerin, 231.653,07 DM nebst 4 % aus 221.630,71 DM seit dem 12. November 1993 und aus 231.523,36 DM seit dem 17. November 1994 und aus 231.653,07 DM seit dem 3. Februar 1995 zu zahlen,

hilfsweise, den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Bayerische Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte und die Beigeladenen zu 2) und 3) beantragen,

die Revision zurückzuweisen.

Sie schließen sich dem angefochtenen Urteil an und führen ergänzend aus, die Anwendung des § 18 EKV-Z im Quartal II/1993 scheitere daran, daß diese Vorschrift seit dem 1. Januar 1993 wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht unwirksam sei und den Zahlungsanspruch der Klägerin nicht mehr begründen könne. § 106 SGB V in der ab 1. Januar 1993 geltenden Fassung sehe die Schaffung gemeinsamer und einheitlicher, kassenartenübergreifender Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien und dementsprechend einheitlicher Verfahrensregelungen (Prüfvereinbarungen) vor, so daß für eine Kassenart isoliert vereinbarte Kostenregelungen nicht bestehen bleiben könnten. Eine Regelung über die Kosten der Prüfung sei stets untrennbarer Bestandteil der gemeinsamen und einheitlichen Prüfvereinbarung. § 18 EKV-Z sei auf die ersatzkassenspezifischen Prüfgremien in § 13 EKV-Z ausgerichtet gewesen. Auf die neu zu bildenden bzw gebildeten Prüfgremien nach § 106 SGB V idF ab 1. Januar 1993 könne diese Vorschrift keine Anwendung finden. § 89 Abs 1 SGB V und Art 33 § 7 Abs 1 GSG stünden dem nicht entgegen. Beide Regelungen bestimmten lediglich die Fortgeltung wirksamer, nicht gegen höherrangiges Recht verstoßender vertraglicher Vereinbarungen. Unwirksamen vertraglichen Regelungen käme diese Fortgeltung selbstverständlich nicht zu. Auf die Kündigung des EKV-Z durch die zu 1) beigeladene Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) komme es daher nicht an. Die Unwirksamkeit des § 18 EKV-Z gelte im gesamten Bundesgebiet und nicht nur in Bayern. Die Ersatzkassen würden daher, soweit nicht inzwischen vertragliche Regelungen getroffen worden seien, Rückforderungsansprüche für Überzahlungen im Jahre 1993 geltend machen. Schließlich ergebe sich auch aus der Übergangsvereinbarung vom 18. Oktober 1993 ein Zahlungsanspruch der Klägerin nicht. § 1 dieser Vereinbarung verweise lediglich auf die §§ 14 bis 16 EKV-Z und nenne § 18 ausdrücklich nicht.

II

Die Revision der Klägerin hat iS der Aufhebung und Zurückverweisung des Verfahrens Erfolg. Auf der Grundlage der bisherigen tatsächlichen Feststellungen des LSG ist dem Senat eine abschließende Entscheidung in der Sache nicht möglich.

Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch auf Zahlung eines Kostenbeitrages für die Prüfungseinrichtungen kann ausschließlich § 18 des durch die zu 1) beigeladene KZÄV zum 31. Dezember 1993 gekündigten EKV-Z vom 29. November 1963 sein. Danach tragen die Vertragskassen zu den Kosten der Prüfungseinrichtungen 0,5 vH des den Vertragszahnärzten nach den Gebührentarifen A und B zu zahlenden Honorars bei. Prüfungseinrichtungen iS des § 18 EKV-Z sind der Prüfungs- und der Beschwerdeausschuß (§ 13 Abs 1 EKV-Z), die sich aus je zwei Vertretern der Vertragszahnärzte und der Vertragskassen zusammensetzen (§ 13 Abs 2 Satz 2 EKV-Z).

§ 18 EKV-Z gilt auch nach dem 1. Januar 1993, dem Zeitpunkt des Inkrafttretens des GSG, weiter und betrifft die von Prüfungseinrichtungen iS des § 13 Abs 1 EKV-Z nach dem 1. Januar 1993 durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfungen für Quartale bis einschließlich Quartal IV/92, erfaßt allerdings, wie das LSG insoweit zutreffend ausgeführt hat, nicht die von Prüfgremien gemäß § 106 Abs 3 und 4 SGB V idF des GSG ab dem 1. Januar 1993 durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfungen. In diesem Umfang steht die Vorschrift nicht in Widerspruch zu Regelungen des GSG, so daß sich aus Art 26 Satz 1 GSG nichts anderes ergibt. Danach sind vertragliche Vereinbarungen in den Teilen unwirksam, in denen sie mit den Regelungen des GSG nicht vereinbar sind. Das gilt auch für Vereinbarungen, die vor dem 1. Januar 1993 abgeschlossen worden sind (Satz 2 aaO). Die Vorschrift des § 18 EKV-Z ist jedoch hinsichtlich der Quartale bis IV/1992 mit den Regelungen des durch Art 1 Nr 63, Art 35 Abs 1 GSG neu gefaßten § 106 Abs 3 und 4 SGB V vereinbar. Aufgrund dieser Rechtsänderung haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen zusammen mit den K(Z)ÄVen bei diesen gemeinsame Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse zu bilden. Darüber hinaus vereinbaren sie die Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach § 106 Abs 2 SGB V gemeinsam und einheitlich. Zu dieser geänderten Rechtssituation steht die Kostenregelung des § 18 EKV-Z nicht in Widerspruch, soweit sie sich auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit von ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen bezieht, die von den Vertragszahnärzten bis zum Quartal IV/1992 erbracht bzw veranlaßt wurden. Eine Regelung des Inhalts, daß nach dem 1. Januar 1993 die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Behandlungsweise auch für Quartale vor dem Inkrafttreten des Gesetzes nach den ab dem 1. Januar 1993 geltenden Bestimmungen durchgeführt werden muß, enthält das Gesetz nicht. Der Senat hat deshalb bereits für einen ähnlich gelagerten Sachverhalt entschieden, daß die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit nur nach den verfahrensrechtlichen Bestimmungen überprüft werden kann, die im jeweiligen Quartal gegolten haben (BSGE 76, 285, 287 = SozR 3-2500 § 106 Nr 30 S 168). Das bezieht auch Vorschriften über die Kosten der Prüfungseinrichtungen mit ein.

Der insoweit begrenzten Weitergeltung des § 18 EKV-Z steht auch die von den Partnern des Gesamtvertrages getroffene Übergangsregelung vom 18. Oktober 1993 nicht entgegen. Zwar enthält sie keine ausdrückliche Bestimmung darüber, daß für die Prüfungen der Abrechnungsquartale bis IV/1992 weiterhin die alten Prüfgremien zuständig bleiben. Dies ergibt sich allerdings im Umkehrschluß aus § 2 der Übergangsregelung. Danach geht ab dem Abrechnungsquartal I/1993 die Zuständigkeit von den bisherigen Prüfungseinrichtungen auf die nach § 3 zu bildenden Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse über. Das bedeutet, daß es für die Verfahren zur Prüfung der Abrechnungen in Quartalen vor dem Quartal I/1993 auch nach der Übergangsregelung bei der Zuständigkeit der bisherigen Gremien verbleibt.

Ein Kostenbeitragsanspruch der Klägerin gegen die beklagte Ersatzkasse setzt danach zunächst voraus, daß die Prüfungseinrichtungen gemäß § 13 Abs 1 EKV-Z im Quartal II/1993 Prüfungen der Behandlungsweise von Vertragszahnärzten für die Quartale bis IV/1992 durchgeführt haben. Die Klägerin hat dies behauptet. Entsprechende tatsächliche Feststellungen hat das LSG jedoch nicht getroffen. Das wird es nachzuholen haben.

Darüber hinaus wird das LSG zu ermitteln haben, ob, wie von dem Beigeladenen zu 2) nunmehr geltend gemacht worden ist, ein danach möglicherweise bestehender Anspruch der Klägerin auf Zahlung eines Kostenbeitrages für die Durchführung der Prüfverfahren für die Abrechnungsquartale bis IV/1992 nicht bereits von der Beklagten erfüllt worden ist. Das wäre der Fall, wenn die Beklagte nach Inkrafttreten des EKV-Z mit der Begleichung der ersten Quartalsabrechnung der Klägerin den Kostenbeitrag nach § 18 EKV-Z bezahlt und diese Praxis kontinuierlich bis zum Quartal IV/1992 durchgehalten hat. Anders könnte der Fall indessen liegen, wenn die Beklagte nach Inkrafttreten des EKV-Z den Kostenbeitrag gemäß § 18 EKV-Z iS eines pauschalierten Kostenerstattungsanspruchs erstmals mit dem Honorar für das Quartal an die Klägerin gezahlt hat, in dessen Verlauf die ersten Prüfverfahren nach den Bestimmungen des EKV-Z stattgefunden hatten und dementsprechend auch erstmals Kosten entstanden waren. Dies hätte zur Folge, daß im Umfang dieses zeitlichen Nachlaufs auch die Kosten für die auf das Quartal IV/1992 entfallenden Prüfverfahren erst später, etwa mit dem Quartalshonorar für das Quartal II/1993, zu begleichen gewesen wären.

Die Kostenentscheidung bleibt der abschließenden Entscheidung des LSG vorbehalten.

Ende der Entscheidung


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