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in dem Rechtsstreit

Az: B 6 KA 6/09 B

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat am 17. Juni 2009 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. Wenner, die Richter Gasser und Engelhard sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. Gerdelmann und Dr. Schubert

beschlossen:

Tenor:

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 26. November 2008 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen, einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 1.205 Euro festgesetzt.

Gründe:

I

Streitig ist die Rechtmäßigkeit der Festsetzung eines Schadensregresses aufgrund mangelhafter zahnprothetischer Versorgung.

Die Klägerin ist im Bezirk der zu 1. beigeladenen Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) als Vertragszahnärztin zugelassen. Sie nahm auf der Grundlage eines genehmigten Heil- und Kostenplans (HKP) vom 29.8.2001 bei der Patientin K. - einer Versicherten der zu 2. beigeladenen Krankenkasse - die Versorgung des Unterkiefers mit herausnehmbarem Zahnersatz vor und gliederte diesen am 27.2.2002 ein. Der Maßnahme war eine Mängelrüge gegenüber der vom Vorbehandler im Jahr 1999 angefertigten Unterkieferversorgung vorausgegangen; diesbezüglich hatte der Gutachter insbesondere beanstandet, dass die Okklusion zu der schon zuvor angefertigten Oberkierferprothetik fehle und eine eindeutige Schlussbisslage nicht gefunden werden könne. Die Patientin war auch nach Eingliederung der von der Klägerin angefertigten Prothese nicht beschwerdefrei. Nachdem mehrere Nachbesserungsmaßnahmen der Klägerin - zuletzt am 12.4.2002 - keine Abhilfe schaffen konnten, begab sich Frau K. in die Obhut eines anderen Zahnarztes, der im November 2002 bzw Januar 2003 zunächst die ebenfalls erforderliche, aber von der Klägerin - nach ihren Angaben auf Wunsch der Patientin - zurückgestellte prothetische Versorgung des Oberkiefers durchführte.

Der Prothetikausschuss Nordbayern erkannte mit Beschluss vom 15.10.2003 die Mängelrüge der Beigeladenen zu 2. an und verpflichtete die Klägerin zur Rückzahlung des für ihre Behandlung angefallenen Kassenanteils (1.128,39 Euro) sowie der Kosten für die Begutachtung (76,32 Euro). Der beklagte Prothetik-Einigungsausschuss wies ihren Widerspruch zurück (Bescheid vom 4.10.2004). Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben (Urteile des Sozialgerichts [SG] München vom 10.1.2007 und des Bayerischen Landessozialgerichts [LSG] vom 26.11.2008 - Letzteres in juris dokumentiert). Das LSG hat ausgeführt, die von der Klägerin angefertigte prothetische Versorgung weise erhebliche Mängel auf, die von ihr zu vertreten seien und deshalb einen Schadenersatzanspruch wenigstens in Höhe des Kassenzuschusses auslösten. Insbesondere habe es die Klägerin unter Verstoß gegen die in der vertragszahnärztlichen Versorgung zu beachtenden Richtlinien unterlassen, einen die gesamte erforderliche Behandlung - dh hier auch des Oberkiefers - umfassenden HKP zu erstellen und der Beigeladenen zu 2. zur Genehmigung vorzulegen. Zudem habe sie keine ausreichende Parodontalbehandlung im Zusammenhang mit der prothetischen Versorgung durchgeführt und sei von dem genehmigten HKP ohne vorherige Mitteilung abgewichen. Entscheidend sei jedoch, dass die Unterkieferprothese keine ausreichende Haltekraft aufgewiesen habe; es gehe nicht an, wenn ein Zahnersatz so locker sitze, dass er beim Essen oder Sprechen wackele. Die Versorgung sei so fehlerhaft gewesen, dass nach den Feststellungen der die Patientin untersuchenden Zahnärzte eine Neuanfertigung erforderlich sei. Gegenüber dem deshalb begründeten Schadenersatzanspruch könne die Klägerin nicht mit Erfolg einwenden, dass sie zur Nachbesserung berechtigt sei, denn ihre Nachbesserungsmaßnahmen hätten keinen Erfolg gehabt und der Patientin sei eine weitere Behandlung durch die Klägerin nicht zuzumuten.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht die Klägerin eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache, eine Abweichung von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sowie Verfahrensmängel des Berufungsgerichts geltend.

II

Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist ganz überwiegend unzulässig und - soweit ein Zulassungsgrund ausreichend dargelegt ist - im Übrigen unbegründet.

1. Soweit die Klägerin die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) begehrt, hat sie dies nicht in einer den Anforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG entsprechenden Weise dargetan; mithin sind die Grundsatzrügen unzulässig.

Zur ordnungsgemäßen Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet und zudem dargelegt werden, inwiefern diese in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 5 RdNr 2 ff und Nr 9 RdNr 4; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 19, jeweils mwN). Es muss aus der Beschwerdebegründung ersichtlich sein, dass sich die Antwort auf die Rechtsfrage nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt; hierzu bedarf es der Auseinandersetzung mit den vorinstanzlichen Entscheidungen und sonstiger einschlägiger Rechtsprechung. Diese Anforderungen, die allerdings nicht überspannt werden dürfen, sind verfassungsrechtlich unbedenklich (BVerfG [Kammer] SozR 4-1500 § 160a Nr 12 RdNr 3 f; Nr 16 RdNr 4). Das Vorbringen der Klägerin wird ihnen nicht gerecht.

a) Die Klägerin bezeichnet zunächst als grundsätzlich bedeutsam die Frage, ob ein Schadensregress wegen mangelhafter prothetischer Versorgung auch dann festgesetzt werden dürfe, wenn im Zeitpunkt der Begutachtung dieser Versorgung bereits ein anderer Zahnarzt tätig geworden sei und keine eindeutige Abgrenzung der Arbeiten beider Zahnärzte erfolge.

Es ist zweifelhaft, ob hiermit überhaupt eine abstrakte, vom Einzelfall losgelöste und verallgemeinerungsfähige Rechtsfrage zur Auslegung und Anwendung von Rechtsnormen benannt ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 9 RdNr 5; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 160 RdNr 7 sowie § 162 RdNr 3 ff) oder vielmehr eine Tatfrage im Zusammenhang mit der Beurteilung einer konkreten Sachverhaltskonstellation angeführt wird. Doch auch wenn die Frage wohlwollend in dem Sinne verstanden wird, ob die Festsetzung eines Schadensregresses im Falle des Tätigwerdens eines Nachbehandlers ausdrückliche Feststellungen dazu erfordert, in welchem Umfang der Zahnarzt zu der mangelhaften Versorgung kausal beigetragen hat, so fehlen doch jegliche Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit dieser Frage. Die Klägerin setzt sich mit der bereits ergangenen oberstgerichtlichen Rechtsprechung zum Schadensregress wegen Prothetikmängeln auch nicht ansatzweise auseinander. Sie trägt im Kern vielmehr lediglich vor, das Urteil des LSG beruhe auf inhaltlich nicht nachvollziehbaren Schlussfolgerungen. Das genügt zur Darlegung der Klärungsbedürftigkeit einer Rechtsfrage nicht; die bloße - nicht näher plausibel gemachte - pauschale Behauptung weiterer Klärungsbedürftigkeit (Beschwerdebegründung S 2, 2. Absatz) ist ebenfalls nicht ausreichend.

b) Entsprechendes gilt hinsichtlich der weiteren Frage,

ob die Mangelhaftigkeit einer prothetischen Versorgung schon beim Vorliegen von Verstößen gegen die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zu beachtenden Vorschriften und Richtlinien bejaht werden darf.

Auch insoweit fehlen nähere Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit der Rechtsfrage im Lichte der bisherigen Rechtsprechung. Die Klägerin hat aber auch die Entscheidungserheblichkeit dieser Rechtsfrage nicht dargetan. Hierzu hätte Veranlassung bestanden, weil das LSG die Mangelhaftigkeit der von ihr angefertigten Prothetik letztlich nicht auf Verstöße gegen Vorschriften und Richtlinien im Verlauf des Herstellungsprozesses, sondern auf die Insuffizienz des hergestellten Werks gestützt hat, denn dieses habe - und das sei der "entscheidende Vorwurf" - keine ausreichende Haltekraft (LSG-Urteil S 12 oben).

c) Die Klägerin hat auch zu den weiteren von ihr als grundsätzlich bedeutsam angeführten Fragen,

ob nach den vertragszahnärztlichen Richtlinien der Eingliederung eines Zahnersatzes in jedem Fall zwingend eine Parodontalbehandlung vorausgehen müsse, obwohl eine solche bei ungünstiger Prognose - insbesondere bei unzureichender Mitarbeit des Patienten und bei Zähnen mit Lockerungsgrad III - ausgeschlossen sei, ob ein Schadensregress, der sich auf einen Richtlinienverstoß stütze, auch dann möglich sei, wenn dieser Verstoß nicht kausal zu einem Schaden führe weder die Klärungsfähigkeit noch die Klärungsbedürftigkeit näher dargelegt. Ihr Vorbringen erschöpft sich jeweils in der Formulierung der Frage, der Schilderung der damit zusammenhängenden tatsächlichen Umstände sowie der von ihr erwarteten Antwort des Senats. Dies genügt den Anforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht.

d) Schließlich wirft die Klägerin als grundsätzlich bedeutsam die Frage auf, ob eine zum Schadensregress berechtigende Unzumutbarkeit der Weiterbehandlung auch dann angenommen werden könne, wenn der Patient den Behandler gewechselt und die Krankenkasse unter Verstoß gegen ihre Verpflichtung aus § 76 Abs 3a SGB V den in Regress genommenen Zahnarzt nicht darüber informiert habe.

Auch insoweit hat sie eine Klärungsfähigkeit dieser Frage in dem angestrebten Revisionsverfahren nicht ausreichend dargelegt. Unabdingbare Voraussetzung für eine Klärungsfähigkeit dieser Frage ist, dass die Beigeladene zu 2. ihre der Klägerin gegenüber bestehenden Pflichten tatsächlich verletzte, als sie diese nicht von sich aus über einen Zahnarztwechsel ihrer Versicherten benachrichtigt hat. Die Klägerin behauptet diese Pflichtverletzung pauschal, ohne sich mit dem Regelungsgehalt der Vorschrift des § 76 Abs 3a SGB V näher auseinanderzusetzen. Diese sieht vor, dass "die Partner der Verträge nach § 82 Abs 1" - also die Bundesmantelvertragspartner - geeignete Maßnahmen vereinbaren, die den Informationsaustausch zwischen vor- und nachbehandelndem Arzt gewährleisten. Entsprechende bundesmantelvertragliche Regelungen, die vor allem auch dem Recht der Patienten auf informationelle Selbstbestimmung Rechnung tragen müssten (vgl hierzu Senatsurteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R - SozR 4-2500 § 295 Nr 2, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen), sind bislang jedoch noch nicht abgeschlossen worden (s hierzu Hesral in Schlegel/Voelzke/Engelmann [Hrsg], juris Praxiskommentar SGB V, 2008, § 76 RdNr 37). Eine unmittelbare Verpflichtung gerade der Krankenkasse - und nicht etwa der KZÄV oder des Nachbehandlers - zur Informationsweitergabe lässt sich ohne die erforderliche vertragliche Vereinbarung aus § 76 Abs 3a SGB V nicht herleiten. Es fehlt daher schon an der Darlegung der notwendigen Basis für eine Klärung der oben bezeichneten Rechtsfrage durch die Klägerin.

2. Auch die Rüge, das LSG sei von einer Entscheidung des BSG abgewichen, ist nicht in der erforderlichen Weise dargetan und somit unzulässig.

Wer den Zulassungsgrund der Divergenz geltend machen will, muss gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 iVm § 160 Abs 2 Nr 2 SGG in seiner Beschwerdebegründung entscheidungstragende Rechtssätze im Berufungsurteil und in einer höchstrichterlichen Entscheidung einander gegenüberstellen und näher darlegen, weshalb diese nicht miteinander vereinbar sind und inwiefern die Entscheidung des LSG auf der Abweichung beruht (vgl BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 10 RdNr 4; Nr 13 RdNr 17). Nicht ausreichend ist hingegen, wenn die im Einzelfall fehlerhafte oder unterbliebene Anwendung eines als solchen nicht in Frage gestellten höchstrichterlichen Rechtssatzes durch das Berufungsgericht geltend gemacht wird (bloße Subsumtionsrüge).

Die von der Klägerin erhobene Divergenzrüge genügt diesen Anforderungen nicht. Sie stellt zwar zwei Rechtssätze dar, die sie der BSG-Entscheidung vom 2.12.1992 (14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr 1) entnommen haben will (der Rechtssatz, dass sich eine Krankenkasse später nicht mehr ohne Weiteres auf eine vermeintliche Unzumutbarkeit einer Nachbesserung berufen könne, wenn sie den Patienten selbst aufgefordert habe, sich nochmals mit dem Zahnarzt in Verbindung zu setzen, findet sich dort allerdings nicht). Dem stellt sie jedoch keinen abweichenden Rechtssatz aus der Entscheidung des LSG gegenüber. Sie führt lediglich aus, das LSG hätte bei Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG den Schadensregress verneinen müssen (Beschwerdebegründung S 5 unten). Dies geht über eine die Revisionszulassung nicht eröffnende Subsumtionsrüge nicht hinaus.

Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass die Beigeladene zu 2. im Schreiben vom 8.5.2003 nicht - wie die Klägerin meint - zum Ausdruck gebracht hat, eine Nachbesserung der mangelhaften Versorgung durch sie selbst sei zumutbar. Die Beigeladene zu 2. hat dort lediglich angekündigt, die Patientin zu bitten, sich mit der Klägerin "baldmöglichst wegen der Besprechung des weiteren Vorgehens in Verbindung zu setzen". Eine Aussage der Krankenkasse zur Zumutbarkeit einer Weiterbehandlung durch die Klägerin enthält dies nicht. Vor einer solchen Bewertung hätte die Beigeladene zu 2. jedenfalls auch die Beweggründe der Patientin für einen Behandlungsabbruch erforschen müssen, was bis dahin aber offenkundig nicht geschehen war.

3. Die von der Klägerin vorgebrachten Verfahrensrügen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) führen ebenfalls nicht zur Revisionszulassung. Sie sind überwiegend unzulässig. Soweit eine der - insgesamt 12 - Rügen als noch hinreichend dargelegt angesehen werden kann, liegt ein Verfahrensmangel in Wirklichkeit nicht vor.

Wer die Zulassung der Revision wegen eines Verfahrensmangels begehrt, muss in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde die bundesrechtliche Verfahrensnorm, die das Berufungsgericht verletzt haben soll, hinreichend genau bezeichnen. Zudem muss er die tatsächlichen Umstände, welche den Verstoß begründen sollen, substantiiert dartun und darüber hinaus darlegen, inwiefern die angefochtene Entscheidung auf diesem Verfahrensmangel beruht (vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 4, Nr 21 RdNr 4, jeweils mwN; Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 5. Aufl 2008, Kap IX RdNr 202 ff). Dabei ist zu beachten, dass gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG eine Verfahrensrüge nicht auf eine Verletzung des § 128 Abs 1 Satz 1 SGG gestützt werden kann und dass die Rüge einer Verletzung der Sachaufklärungspflicht nach § 103 SGG nur statthaft ist wenn sie sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

Nach diesen Maßstäben sind die Verfahrensrügen Nr 1 bis 8 und 10 bis 12 (S 6 ff der Beschwerdebegründung) nicht ausreichend dargetan und somit unzulässig.

(1) Die Klägerin rügt als Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör (Art 103 Abs 1 GG), das LSG habe ihren Vortrag in der Klagebegründung vor dem SG völlig außer Acht gelassen, dass die Patientin K. am 12.4.2002 beim Verlassen ihrer Praxis nach der letzten Behandlung überhaupt keine Beschwerden über den Zahnersatz in ihrem Unterkiefer geäußert habe. Bei Berücksichtigung dieses Vortrags hätte das LSG sich gedrängt fühlen müssen, die von ihr angebotenen Zeugen (ihre Tochter als zahnärztliche Assistentin sowie die Zahnarzthelferin) zu befragen und sich so von der Mangelfreiheit des Zahnersatzes zu überzeugen. Damit beanstandet die Klägerin im Ergebnis eine Verletzung der gerichtlichen Sachaufklärungspflicht gemäß § 103 Satz 1 SGG, ohne jedoch die hierfür in § 160 Abs 2 Nr 3 SGG normierten spezifischen Darlegungsanforderungen zu erfüllen. Einen Beweisantrag, den sie - bei anwaltlicher Vertretung - in der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht aufrechterhalten hätte, hat sie nicht benannt (vgl dazu BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 21 RdNr 5); ein solcher ist auch weder der Sitzungsniederschrift noch dem LSG-Urteil zu entnehmen. Auch wenn die behauptete Nichtberücksichtigung eines erheblichen Beweisangebots zusätzlich unter dem Aspekt des rechtlichen Gehörs gewürdigt wird (vgl BVerfG [Kammer] NJW 2009, 1585, 1586), fehlen Darlegungen dazu, dass es sich hierbei um wesentliche, den Kern ihres Vorbringens betreffende Umstände gehandelt hat. Hierzu hätte Veranlassung insbesondere deshalb bestanden, weil das - schon vom SG nicht aufgegriffene - Beweisangebot von Seiten der Klägerin weder in der Berufungsschrift vom 17.8.2007 erwähnt noch in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG erneut vorgebracht wurde. Zudem ist auch nicht ersichtlich, was die Klägerin unternommen hat, um sich vor dem LSG Gehör mit diesem Vorbringen zu verschaffen (vgl zu diesem Erfordernis Krasney/Udsching, aaO, RdNr 204).

Soweit die Klägerin in diesem Kontext zudem geltend macht, das LSG habe übersehen, dass der Vertragszahnarzt nach den einschlägigen Richtlinien Art und Umfang der Behandlungsmaßnahmen unter Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten bestimme und sie deshalb zu Recht den nach dem HKP als Pfeiler vorgesehenen Zahn 33 durch den Zahn 34 ersetzt habe, wird von ihr nicht verdeutlicht, inwiefern das Berufungsurteil darauf beruht. In dem Urteil des LSG ist diese Abweichung vom HKP zwar erwähnt, wird dort aber nicht als maßgeblich zugrunde gelegt; "entscheidend" für die Mangelhaftigkeit der Versorgung ist nach den Ausführungen des LSG vielmehr, dass die von der Klägerin angefertigte Prothese keinen ausreichenden Halt aufwies.

(2) Auch hinsichtlich des Vorhalts, das LSG habe das Schreiben der Klägerin vom 4.3.2003 völlig ignoriert - es habe die darin enthaltenen Ausführungen nicht differenziert gewürdigt, sondern nur in einem einzigen Satz auf Seite 3 des Tatbestands erwähnt -, ist in der Beschwerdebegründung nicht dargestellt, inwiefern das Berufungsurteil - einen Verstoß des Gerichts gegen die Pflicht zur Erwägung wesentlichen Beteiligtenvorbringens unterstellt - auf dieser Unterlassung beruht.

(3) Weiterhin beanstandet die Klägerin als verfahrensfehlerhaft, dass die aus ihrer Sicht unzureichende Begutachtung durch den Sachverständigen Dr. R. und durch die zahnärztlichen Mitglieder des Prothetikausschusses vom LSG unreflektiert übernommen worden sei, obwohl sie mehrfach Begutachtungsmängel aufgezeigt habe. Damit macht sie geltend, das LSG hätte im Rahmen seiner Beweiswürdigung zu einem anderen Ergebnis gelangen müssen, rügt also letztlich einen Verstoß gegen den in § 128 Abs 1 Satz 1 SGG normierten Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung. Hierauf kann eine Verfahrensrüge gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG jedoch nicht gestützt werden.

(4) Die Klägerin trägt außerdem vor, das LSG habe verfahrensfehlerhaft nicht zur Kenntnis genommen, dass sie im Schriftsatz vom 28.1.2006 an das SG einen Verstoß der Beigeladenen zu 2. gegen § 76 Abs 3a SGB V gerügt habe. Sie hat aber nicht dargetan, inwiefern es sich dabei um einen für ihre Rechtsverteidigung wesentlichen Vortrag von zentraler Bedeutung handelte, mit dem sich das LSG zwingend in den Entscheidungsgründen ausdrücklich hätte auseinandersetzen müssen (vgl BVerfGK 10, 41 = DVBl 2007, 253 RdNr 22 f; BVerfG [Kammer] NJW 2009, 1585, 1586). Anlass hierzu bestand, weil dieses Vorbringen im umfangreichen Vortrag der Klägerin nur einen einzigen Satz umfasst und zudem im Vortrag ihres Prozessbevollmächtigten im Berufungsverfahren nicht mehr - auch nicht sinngemäß - erscheint. Im Übrigen gilt auch insoweit, dass die Beschwerdebegründung nicht darlegt, inwiefern das Berufungsurteil auf einer Nichtberücksichtigung dieses Vortrags beruhen könnte.

(5) Einen weiteren Gehörsverstoß sieht die Klägerin darin begründet, dass das LSG die Durchführung einer Parodontosebehandlung durch sie übersehen habe. Sie stellt aber auch diesbezüglich nicht dar, inwiefern das Urteil des Berufungsgerichts hierauf beruht, zumal im LSG-Urteil entscheidend nicht auf das Unterlassen einer ausreichenden Parodontalbehandlung durch die Klägerin, sondern auf die Insuffizienz der von ihr angefertigten Prothetik abgestellt wird. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass im LSG-Urteil - auf S 10 unten - die von der Klägerin durchgeführten Parodontosebehandlungen wiedergegeben sind, aber als unzureichend bewertet wurden. Der zusätzliche Vortrag der Klägerin, die Parodontalbehandlung bei der Patientin K. sei wegen unzureichender Mitarbeit und bereits zu weitgehend gelockerter Zähne unwirtschaftlich gewesen, sodass eigentlich die Extraktion aller Zähne fachgerecht gewesen wäre (und sie aus diesem Grund die Parodontosebehandlung privat liquidiert habe), legt ebenfalls nicht nahe, dass die von ihr gleichwohl auf Kosten der Krankenkasse durchgeführte prothetische Versorgung fachgerecht war.

(6) Die Rüge, das LSG habe unberücksichtigt gelassen, dass bereits das erste Gutachten des Dr. R. zu der vom Vorbehandler im Jahr 1999 angefertigten prothetischen Versorgung des Unterkiefers der Patientin trotz der Erwähnung von Mängeln auch im Oberkiefer nur die Neuanfertigung der Unterkiefer-Versorgung empfahl, ist ebenfalls unzulässig. Das Vorbringen lässt nicht erkennen, welche Verfahrensnorm das LSG dadurch verletzt haben soll. Bei einer Gehörsrüge hätte dargelegt werden müssen, dass die Klägerin dies als wesentliches Vorbringen zu ihrer Rechtsverteidigung vorgebracht hatte und das LSG deshalb verpflichtet war, sich in den Urteilsgründen ausdrücklich damit auseinanderzusetzen. Zudem fehlen auch hier Ausführungen, weshalb das Urteil auf dem - unterstellten - Gehörsverstoß beruht. Im Kern beanstandet die Klägerin mit diesem Vortrag jedoch erneut die Beweiswürdigung des Berufungsgerichts. Dies kann gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG nicht zur Revisionszulassung führen.

(7) Auch für die Rüge, das LSG habe ihren Vortrag nicht zur Kenntnis genommen, dass sich die Patientin K. am 16.10.2002 in die Behandlung eines anderen Zahnarztes begab, der ihr sodann neuen Zahnersatz im Oberkiefer eingliederte, und dass die Patientin ihrer Anweisung zum Erscheinen zu einer Nachkontrolle im Abstand von drei Monaten nicht nachkam, ist nicht dargetan, inwiefern das Berufungsurteil hierauf beruht.

(8) Der Vorhalt, im Urteil des LSG werde rechtsfehlerhaft nicht zwischen der für das Beißen erforderlichen Normalkraft aufgrund der Konuskrone und der kontraproduktiv hebelnden Kraft der Zunge der Patientin unterschieden, ist keinem der Zulassungsgründe des § 160 Abs 2 SGG zugeordnet. Soweit damit die Beweiswürdigung des Berufungsgerichts beanstandet werden soll, kann dies gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG nicht zur Revisionszulassung führen. Aber auch eine Verletzung des rechtlichen Gehörs ist damit nicht ausreichend bezeichnet. Dies gilt auch für die Rüge, das LSG behaupte zu Unrecht, dass die von ihr angefertigte Prothese gewackelt habe. Wenn die Klägerin in diesem Zusammenhang ausführt, dem widerspreche schon das Gutachten des Dr. R., der attestiert habe, dass der Sitz der Prothese "zufriedenstellend" gewesen sei, so lässt sie unerwähnt, dass der unmittelbar nachfolgende Halbsatz dieses Gutachtens lautet: "...die Friktion der Teleskopkronen und damit der Halt der Prothese ist ungenügend".

(9) Die Rüge, das LSG habe sich nicht mit dem Vorbringen der Klägerin auseinandergesetzt, dass der Zahn 37 nicht von ihr, sondern vom Vorbehandler Dr. F. extrahiert worden sei, ist in noch hinreichender Weise dargetan. Insoweit hat die Klägern ausgeführt, dass bei Berücksichtigung dieses Vorbringens die Annahme einer mangelhaft von ihr durchgeführten prothetischen Versorgung nicht berechtigt sei. Mithin ist zumindest ansatzweise dargelegt, dass das LSG-Urteil auf dem Übergehen dieses Vorbringens beruht, sodass die Rüge zulässig ist. Sie ist gleichwohl nicht begründet. Denn das LSG hat die Mangelhaftigkeit und Unbrauchbarkeit der von der Klägerin angefertigten Unterkieferprothese nicht darauf gestützt, dass der Klägerin bei der Extraktion des Zahns 37 ein Behandlungsfehler (Zurückbleiben eines Teils der mesialen Wurzel im Alveolenfach) unterlaufen sei, sondern "entscheidend" darauf, dass die von ihr - trotz des noch vorhandenen Wurzelrests von Zahn 37 angefertigte - Prothese keine ausreichende Haltekraft hatte. Es ist deshalb ausgeschlossen, dass die ausdrückliche Würdigung des genannten Vorbringens durch das LSG zu einer anderen Entscheidung geführt hätte oder führen kann.

Hinsichtlich der weiteren Rügen, das LSG habe

(10) den Behandlungsabbruch durch die Patientin unberücksichtigt gelassen,

(11) nicht geprüft, ob im Oberkiefer der Patientin der Zahn 26 tatsächlich gefehlt habe, ob die Zähne 24 und 25 wirklich zu der Brücke gehörten und ob die Frontzähne 12, 21 und 22 einen Knochenabbau bis zum unteren Drittel sowie unvollständige Wurzelfüllungen gehabt hätten,

(12) nicht zur Kenntnis genommen, dass die Klägerin "die fehlende Kausalität einer angeblichen Pflichtverletzung zu einem Schaden energisch bestritten" habe und dass der Beklagte noch im Verwaltungsverfahren von einem voll funktionsunfähigen Zahnersatz im OberkieferSeitenzahnbereich ausgegangen sei,

fehlen wiederum Darlegungen dazu, inwiefern das Berufungsurteil auf diesen Umständen beruht. Auch diese Rügen sind mithin nicht ordnungsgemäß dargetan und können deshalb nicht zur Revisionszulassung führen.

Von weiteren Ausführungen sieht der Senat gemäß § 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG ab.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO); danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos gebliebenen Rechtsmittels zu tragen. Dies umfasst gemäß § 162 Abs 3 VwGO auch die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die beide förmlich die Zurückweisung der Beschwerde beantragt haben.

Die Festsetzung des Streitwerts gründet auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 47 Abs 3, § 52 Abs 3 Gerichtskostengesetz und bemisst sich nach der Höhe des im angefochtenen Bescheid festgesetzten Schadensregress.

Ende der Entscheidung