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Az: B 6 KA 62/98 R

Verkündet am 8. März 2000

in dem Rechtsstreit

Kläger und Revisionskläger,

Prozeßbevollmächtigte:

gegen

Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen, Berliner Allee 22, 30175 Hannover,

Beklagte und Revisionsbeklagte.

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 8. März 2000 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Kretschmer und Dr. Wenner sowie die ehrenamtlichen Richterinnen Dr. Dawid und Dr. Deppisch-Roth

für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 14. Oktober 1998 aufgehoben, soweit das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 14. Januar 1998 aufgehoben und die Klage insgesamt abgewiesen worden ist.

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 14. Januar 1998 wird zurückgewiesen.

Im übrigen wird die Revision des Klägers zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten im Berufungs- und Revisionsrechtszug sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Disziplinarmaßnahme.

Der 1931 geborene Kläger war seit 1967 als Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde zunächst in Süddeutschland und seit 1984 in zur kassen-/vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seine Zulassung endete im Verlaufe des Rechtsstreits infolge Verzichts zum 31. Januar 1998. In den Quartalen IV/1990 bis III/1994 beanstandeten die Prüfgremien durchgehend eine unwirtschaftliche Behandlungsweise des Klägers. Seine Überschreitungswerte im Primär- und Ersatzkassenbereich lagen in diesen Quartalen bei bestimmten Einzelleistungen, insbesondere den physikalisch-medizinischen Leistungen, durchweg um mehr als 50 % über dem Fachgruppendurchschnitt, in 16 Fällen über 100 %, in 10 Fällen über 200 % und in drei Fällen über 300 %. In allen 16 Quartalen kam es zu bestandskräftig gewordenen Honorarkürzungen, nach denen dem Kläger jeweils Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts zwischen 30 % und 100 % belassen wurden.

Im März 1995 beantragte der Vorstand der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) mit Rücksicht auf diesen Sachverhalt die Einleitung eines Disziplinarverfahrens gegen den Kläger. Dieser gab am 2. August 1995 in der mündlichen Verhandlung vor dem Disziplinarausschuß der Beklagten dazu ua an, er könne sich die nachhaltigen Überschreitungen nicht erklären; es sei nicht seine Absicht gewesen, die Zahlen derart in die Höhe zu treiben, wenngleich er einräumen müsse, die Abrechnungsvorschriften nicht so ernst genommen zu haben; letztendlich habe er den Standpunkt eingenommen, die Prüfgremien mögen seine Überschreitungen kürzen. Der Disziplinarausschuß verhängte daraufhin mit Beschluß vom selben Tage gegen den Kläger wegen fortgesetzten Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot einen Verweis verbunden mit einer Geldbuße von 10.000,- DM. Zur Ahndung des massiven Fehlverhaltens sei von den in § 1 der Disziplinarordnung der Beklagten (idF vom 13. November 1993) aufgeführten Maßnahmen auf einen Verweis erkannt worden; es habe allerdings eine fühlbare Geldbuße "als zusätzliche Ahndung" hinzukommen müssen, die angemessen, aber auch unerläßlich gewesen sei, um den Kläger nachhaltig zu beeindrucken.

Die hiergegen erhobene Klage ist zum Teil erfolgreich gewesen. Das Sozialgericht (SG) Hannover hat den Beschluß hinsichtlich des Verweises aufgehoben, da eine Kumulation mehrerer Disziplinarmaßnahmen nach dem Wortlaut des § 81 Abs 5 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht statthaft sei und eine schwerere Disziplinarmaßnahme eine leichtere ausschließe; im übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom 14. Januar 1998).

In dem von beiden Beteiligten dagegen anhängig gemachten Berufungsverfahren hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen entsprechend dem Antrag der Beklagten das erstinstanzliche Urteil hinsichtlich des stattgebenden Teils aufgehoben, die Klage insgesamt abgewiesen sowie die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 14. Oktober 1998). Die Verhängung der Disziplinarmaßnahmen sei durch § 3 Abs 9 der Satzung der Beklagten (idF vom 19. November 1994) iVm den Vorschriften ihrer Disziplinarordnung gedeckt. Einer vorherigen schriftlichen Abmahnung des Klägers habe es nach den einschlägigen Vorschriften nicht bedurft; schon die fortlaufenden Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren hätten ihm die Pflichtwidrigkeit seines Abrechnungsverhaltens verdeutlichen müssen. Seine fortdauernd unwirtschaftliche Behandlungsweise stelle einen Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten dar, hier diejenige zur Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 16 Bundesmantelvertrag-Ärzte <BMV-Ä> iVm § 3 Abs 4 der Satzung). Nach Bestandskraft der Kürzungsentscheidungen für die Quartale IV/1990 - III/1994 könne sich der Kläger nicht mehr auf angebliche kompensatorische Einsparungen berufen. Seine Pflichtverstöße seien schuldhaft, da er angesichts der fortlaufenden Kürzungen um seine Unwirtschaftlichkeit habe wissen müssen. Auswahl und Höhe der Disziplinarmaßnahmen seien nicht zu beanstanden. Dem Disziplinarausschuß stehe dazu, ob und in welcher Höhe Disziplinarmaßnahmen verhängt werden, ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbares Ermessen zu. Die Kombination von Verweis und Geldbuße sei von der Regelung in § 1 Abs 2 der Disziplinarordnung gedeckt. Diese Bestimmung verstoße nicht gegen § 81 Abs 5 SGB V, da aus Wortlaut und Entstehungsgeschichte dieser Norm ein Kumulationsverbot nicht abzuleiten sei. Disziplinarmaßnahmen seien daraufhin ausgerichtet, Ordnung und Integrität des Berufsstandes zu gewährleisten, den Vertragsarzt zur pflichtgemäßen Erfüllung seiner Berufspflichten anzuhalten und die kassen-/vertragsärztliche Versorgung in Gegenwart und Zukunft sicherzustellen. Einer Geldbuße komme zudem Sühnefunktion zu. Die hier verhängten Disziplinarmaßnahmen seien im Hinblick auf die Schwere des dem Kläger zur Last gelegten Pflichtverstoßes nicht ermessensfehlerhaft und unverhältnismäßig. Angesichts seiner langandauernden unwirtschaftlichen Behandlungsweise, die ohne weiteres auch zum Ruhen der Zulassung hätte führen können, sei die Geldbuße, die weit unter der Höchstgrenze von 20.000,- DM geblieben sei, nicht zu beanstanden. Da der Kläger zur Zeit der Verhängung der Disziplinarmaßnahme im Jahre 1995, auf die bei der Prüfung der Rechtmäßigkeit abzustellen sei, noch die Zulassung als Vertragsarzt besessen habe, sei auch der ausgesprochene Verweis nicht ins Leere gegangen.

Hiergegen richtet sich die vom LSG zugelassene Revision des Klägers. Er macht geltend, die gleichzeitige Sanktionierung mit einem Verweis und einer Geldbuße verstoße gegen § 81 Abs 5 Satz 2 SGB V, der eine aufsteigende Stufenfolge einander ausschließender selbständiger Maßnahmen vorsehe. Die Verknüpfung der Maßnahmen im Gesetzestext mit "oder" statt mit "und" spreche ebenfalls für die Alternativität der einzelnen Maßnahmen, nicht aber für die Zulässigkeit der Kumulation. Die Entstehungsgeschichte der Vorschrift führe zu keinem anderen Ergebnis, da mit der Erhöhung des Rahmens für die Geldbuße und der Möglichkeit der Anordnung des Ruhens der Zulassung erweiterte Disziplinarmöglichkeiten zur Verfügung stünden. Art 103 Abs 2 Grundgesetz (GG) schließe unter dem Blickwinkel der Erkennbarkeit und Voraussehbarkeit der angedrohten Sanktion eine erweiternde Auslegung aus. Die in § 85 Abs 2 Satz 5 SGB V verwendete Verbindung mit "oder" dürfe nicht in ein "bzw" oder ein "und/oder" umgewandelt werden. Die Entscheidung der Beklagten sei zudem ermessensfehlerhaft und unverhältnismäßig. Es habe der vorherige Hinweis auf die Möglichkeit eines Disziplinarverfahrens gefehlt, und im übrigen sei im Zeitpunkt der Entscheidung bereits absehbar gewesen, daß er (der Kläger) aus Krankheits- und Altersgründen bald nicht mehr praktizieren werde. Er sei zudem disziplinarrechtlich noch nicht in Erscheinung getreten, habe sich einsichtig gezeigt und 1998 auf seine Zulassung verzichtet. Ihren Zweck, für die Zukunft ein pflichtgemäßes Verhalten zu gewährleisten, habe die Disziplinarmaßnahme damit gar nicht mehr erreichen können.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 14. Oktober 1998 und das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 14. Januar 1998 aufzuheben, soweit die Klage abgewiesen worden ist sowie den Bescheid der Beklagten vom 2. August 1995 in vollem Umfang aufzuheben,

hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 14. Oktober 1998 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend und weist ergänzend auf folgendes hin: Die vom Gesetzgeber in § 81 Abs 5 Satz 2 SGB V gewählte Verknüpfung der Disziplinarmaßnahmen mit "oder" bringe zwar ein Alternativverhältnis zum Ausdruck, schließe aber eine Kombination der jeweiligen Alternativen nicht aus. Ebensowenig bedeute eine "und"-Verknüpfung zwingend eine untrennbare Verbindung der aufgezählten Maßnahmen. Eine Abgrenzung der Wörter "und" und "oder" sei nicht möglich; vielmehr komme es auf den Sinnzusammenhang an. Die Verbindung der Disziplinarmaßnahmen "Verweis" und "Geldbuße" durch ein Komma anstelle des Wortes "und" beruhe allein auf sprachlichen Erwägungen. Eine Kombination komme - wie hier - in Betracht, wenn die Maßnahmen sich nach ihrem Wesen sinnvoll miteinander vereinbaren ließen. Der Verzicht des Klägers auf seine vertragsärztliche Zulassung im Jahre 1998 wirke sich nicht auf die im August 1995 ausgesprochene Entscheidung des Disziplinarausschusses aus. Selbst wenn im Zeitpunkt der Entscheidung das bevorstehende Ausscheiden des Klägers aus der vertragsärztlichen Versorgung bekannt gewesen wäre, hätte Anlaß zur Disziplinierung bestanden, insbesondere unter dem Gesichtspunkt, daß die Geldbuße auch eine Sühne für vergangene Pflichtverstöße darstelle.

II

Die Revision des Klägers hatte nur teilweise Erfolg. Das erstinstanzliche, die Verhängung einer Geldbuße bestätigende Urteil war im Ergebnis wiederherzustellen; insoweit war das Urteil des LSG aufzuheben und die Berufung der Beklagten zurückzuweisen. Die weitergehende Revision war zurückzuweisen.

Der Bescheid des Disziplinarausschusses der Beklagten vom 2. August 1995 hält einer rechtlichen Überprüfung nicht in vollem Umfang stand. Mit seinem Begehren nach vollständiger Aufhebung der Disziplinarmaßnahme bleibt der Kläger zwar ohne Erfolg, da die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine disziplinarische Reaktion erfüllt sind und sie auch die Verhängung einer Geldbuße rechtfertigen. Zu Unrecht ist der Kläger allerdings kumulativ auch mit einem disziplinarischen Verweis belegt worden. Die Disziplinarordnung der Beklagten verstößt insoweit gegen höherrangiges Recht.

Nach der Beendigung der Zulassung des Klägers zum 31. Januar 1998 war sein Vorbringen bei verständiger Würdigung in bezug auf den Verweis als Übergang von einem Anfechtungs- auf ein Fortsetzungsfeststellungsbegehren iS von § 131 Abs 1 Satz 3 SGG auszulegen; denn insoweit hatte sich der Rechtsstreit teilweise erledigt. Der Übergang vom Anfechtungs- zum Fortsetzungsfeststellungsantrag stellt keine Klageänderung iS von § 168 Satz 1 SGG dar, sondern ist auch noch im Revisionsverfahren möglich (vgl BSGE 74, 257, 258 = SozR 3-5540 § 5 Nr 1; BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 7; Meyer-Ladewig, SGG, 6. Aufl 1998, § 131 RdNr 8a mwN).

Die Rechtsfolge der Erledigung hinsichtlich des Verweises ergibt sich daraus, daß der Kläger aufgrund seines Zulassungsverzichts seit 1. Februar 1998 nicht mehr an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Der Bescheid der Beklagten entfaltet daher keine aktuelle Beeinträchtigung des Klägers in seinen Rechten mehr. Da disziplinarische Maßnahmen bezwecken, den Vertragsarzt zur ordnungsgemäßen Erfüllung seiner vertragsärztlichen Pflichten zu veranlassen (vgl § 81 Abs 5 Satz 1 iVm § 75 Abs 2 Satz 2 SGB V), kommen sie grundsätzlich nicht mehr in Betracht, wenn eben dieses Ziel nicht mehr erreicht werden kann, weil der Arzt - zB wegen Zulassungsentziehung - aus dem Kreis der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte ausgeschieden ist (BSGE 61, 1, 2 = SozR 2200 § 368a Nr 16 S 58; Becker, Berufsgerichtliche und kassenarztrechtliche Ahndung ärztlicher Pflichtverletzungen unter besonderer Berücksichtigung der Rechtslage in Nordrhein-Westfalen, Diss Bochum, 1991, S 176 ; Jacobs, Die Entziehung der Zulassung als Vertragsarzt, Diss Bochum, 1993, S 147). Disziplinarmaßnahmen im Bereich des Kassen-/Vertragsarztrechts können immer nur die Reaktion auf ein Fehlverhalten des Vertragsarztes sein, mit der auf die ordnungsgemäße Erfüllung seiner ihm innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung obliegenden Pflichten eingewirkt werden soll. Da den KÄVen die Ausübung der Disziplinargewalt als Selbstverwaltungsaufgabe eingeräumt worden ist und ihre Hauptaufgabe in der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung besteht (§ 75 Abs 1 SGB), ist auch das Disziplinarrecht dem Ziel verpflichtet, nur geeignete Ärzte am Vertragsarztsystem teilnehmen zu lassen, damit die Versorgung entsprechend den gesetzlichen Vorgaben in Gegenwart und Zukunft sichergestellt werden kann (vgl schon BSGE 34, 252, 253 = SozR Nr 6 zu § 368m RVO; BSGE 61, 1, 2, 4 = SozR 2200 § 368a Nr 6). Ist ein Arzt dagegen bereits aus dem System der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschieden, bedarf es zur Verwirklichung des Sicherstellungsauftrages keiner Disziplinarmaßnahme mehr.

Diese rechtliche Würdigung stimmt mit der Rechtslage im Beamtenrecht überein. Auch dort verliert eine Disziplinarmaßnahme in aller Regel ihren Sinn, wenn der Betroffene endgültig aus dem besonderen Rechts- und Pflichtenkreis eines Beamtenverhältnisses ausgeschieden ist (BVerfG NJW 1972, 93, 94 mwN). Das beamtenrechtliche Disziplinarrecht beruht teilweise ähnlich dem im Vertragsarztrecht verfolgten Ziel, die Funktionsfähigkeit des Sondersystems zu schützen, auf dem Gedanken, den hohen Stellenwert des Berufsbeamtentums für das Gemeinwesen zu unterstreichen, die Beamten im Sinne einer Pflichtenmahnung zu "erziehen" sowie die dienstliche Ordnung im Interesse der Allgemeinheit zu wahren, zu festigen und zu sichern (vgl etwa Wolff/Bachof/Stober, Verwaltungsrecht II, 5. Aufl 1987, § 115 RdNr 3; Weiß in Fürst, GKÖD Bd II, Disziplinarrecht des Bundes und der Länder, J 033 RdNrn 10 ff mwN; Friauf, Handbuch für die öffentliche Verwaltung, Bd 2, 1984, S 555 RdNr 11; Schnupp/Havers, Beamten- und Disziplinarrecht, 8. Aufl 1994, S 339; Köpp in Steiner, Besonderes Verwaltungsrecht, 6. Aufl 1999, S 460 RdNr 130).

Das nach der teilweisen Erledigung des Rechtsstreits für die Fortsetzungsfeststellungsklage berechtigte Interesse an der begehrten Feststellung ist im Hinblick auf den Wunsch des Klägers auf Rehabilitierung (vgl zB BSG SozR 4100 § 91 Nr 5 S 13; Meyer-Ladewig, aaO, § 131 RdNr 10a mwN) zu bejahen.

Die Hauptsachenerledigung ist indessen nicht auch für die verhängte Geldbuße eingetreten, bezüglich derer es bei der erhobenen Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 1. Fall SGG) verbleibt. Diese abweichende Würdigung folgt nicht schon daraus, daß einer Geldbuße allgemein eine fortwirkende "Sühnefunktion" innewohnte. Soweit der Senat in seiner Entscheidung vom 29. Oktober 1986 (BSGE 61, 1, 2 = SozR 2200 § 368a Nr 16 S 58) erwogen hat, in einer im Disziplinarverfahren verhängten Geldbuße könne uU auch eine Sühne für begangene Rechtsverstöße gesehen werden, wird daran nicht festgehalten. Denn Disziplinarmaßnahmen dienen anders als strafrechtliche Sanktionen gerade nicht der Vergeltung oder Sühne (so etwa: BVerfG NJW 1972, 93, 94; BVerwGE 46, 64, 66 f; Wolff/Bachof/Stober, aaO, S 586 RdNr 4 mwN; Weiß in Fürst, aaO, J 260 RdNr 2; Schnupp/Havers, aaO, S 338 und 339 mwN aus der Rspr des BVerwG; Wagner, Beamtenrecht, 5. Aufl 1997, RdNr 225; Monhemius, Beamtenrecht, 1995, RdNr 561; für das Kassen-/Vertragsarztrecht: Peters/Mengert, Handbuch der Krankenversicherung, Bd II Teil 3, Stand Januar 1988, § 368m RVO Anm 7a S 1776). Überhaupt nur wegen ihrer vom Strafrecht abweichenden präventiven Zielrichtung sind die disziplinarische und strafrechtliche Verfolgung einer Tat nebeneinander zulässig (vgl BVerfG aaO; im einzelnen BVerfGE 21, 378, 385 ff). Disziplinarmaßnahmen sollen vielmehr - wie oben dargestellt - bewirken, daß der der Disziplinargewalt Unterworfene in seiner besonderen Pflichtenstellung (noch bzw wieder) tragbar ist. Allerdings dürfen für die Frage der Hauptsachenerledigung von Disziplinarmaßnahmen die Besonderheiten einer von einem Disziplinargremium bereits festgesetzten (dh nicht nur im Raum stehenden, angedrohten) Geldbuße im Vergleich zu einem bloßen Verweis nicht außer acht bleiben. Es würde die Steuerungsfunktion der als gesetzliche Sanktion vorgesehenen Geldbuße ad absurdum führen, wenn die Aufrechterhaltung dieses schärferen Disziplinarmittels dadurch in das Belieben des Betroffenen gestellt wäre, daß er dieser Sanktion durch eigenes Ausscheiden aus dem besonderen Pflichtenstatus entgehen könnte. Eine Geldbuße als disziplinarrechtliche Sanktion macht anders als eine Mißbilligung in Worten nur Sinn, wenn sie - einmal festgesetzt - auch nach Wegfall der Zulassung weiter aufrechterhalten bleibt, sofern die materiellen disziplinarrechtlichen Voraussetzungen dafür vorgelegen haben.

In der Sache führt demgegenüber die erfolgte gleichzeitige Ahndung des pflichtwidrigen Verhaltens des Klägers durch den Disziplinarausschuß mit einem Verweis und einer Geldbuße zur teilweisen Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides und im Ergebnis zum Teilerfolg der Revision.

Rechtsgrundlage für die Entscheidung des Disziplinarausschusses bei der Beklagten ist deren Disziplinarordnung, die auf der Ermächtigungsgrundlage des § 81 Abs 5 SGB V (hier anzuwenden idF des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 <BGBl I 2266>) beruht. Nach § 81 Abs 5 Satz 1 SGB V müssen die Satzungen der KÄVen die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder bestimmen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen. Der Umfang dieser Befugnisse ergibt sich aus § 81 Abs 5 Satz 2 SGB V. Disziplinarmaßnahmen in diesem Sinne sind nach der abschließenden Aufzählung des § 81 Abs 5 SGB V "je nach der Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung oder der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu zwei Jahren". Die Beklagte hat von dieser Ermächtigungsgrundlage mit ihrer Disziplinarordnung vom 13. November 1993 Gebrauch gemacht. Nach § 1 Abs 2 dieser Disziplinarordnung ist der Verweis definiert als "Tadel eines pflichtwidrigen Verhaltens mit der Aufforderung, die sich aus Gesetz, Satzung oder Vertrag ergebenden Pflichten in gehöriger Weise zu erfüllen". Satz 2 der Vorschrift sieht ausdrücklich vor, daß neben dem Ausspruch eines Verweises die Festsetzung einer Geldbuße möglich ist.

Der Kläger hat seine vertragsärztlichen Pflichten schuldhaft nicht ordnungsgemäß iS des § 81 Abs 5 Satz 1 SGB V erfüllt. Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts hat er mit seiner Behandlungsweise in 16 aufeinanderfolgenden Quartalen, mithin über einen langandauernden Zeitraum hinweg, beständig in nicht unerheblicher Weise gegen das von ihm als Vertragsarzt einzuhaltende Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 70 Abs 1 Satz 2, § 72 Abs 2 SGB V, § 16 BMV-Ä iVm § 81 Abs 3 Nr 1 SGB V) verstoßen. Die Prüfgremien haben ihn für die Quartale IV/1990 bis III/1994 aufgrund seiner die entsprechenden Durchschnittswerte seiner Fachgruppe signifikant übersteigenden Werte bei bestimmten Einzelleistungen durchgehend mit Honorarkürzungen belegt. Diese Kürzungsentscheidungen sind - zT nach Rücknahme der zunächst vom Kläger eingelegten Widersprüche - sämtlich bestandskräftig geworden und damit für die Beteiligten in der Sache bindend (§ 77 SGG). Die dabei festgestellten Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts bei den Einzelleistungen um regelmäßig mehr als 50 %, in 16 Fällen um über 100 %, in 10 Fällen um über 200 % und in drei Fällen sogar um über 300 % hatten nicht nur marginal erhöhte Honoraranforderungen zur Folge. Sie dokumentieren vielmehr ein massiv unwirtschaftliches Behandlungsverhalten, welches - wie die Beklagte zu Recht ausgeführt hat - hinreichenden Anlaß auch zum disziplinarrechtlichen Einschreiten bot. Der fortdauernde Verstoß eines Vertragsarztes gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise rechtfertigt nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats nämlich die Verhängung von Disziplinarmaßnahmen und kann sogar Grundlage für die Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit sein (BSGE 34, 252, 253 = SozR Nr 36 zu § 368a RVO; BSGE 60, 76, 78 = SozR 2200 § 368a Nr 15 S 54 f; BSG USK 93142; Beschlüsse des Senats vom 28. August 1996 - 6 BKa 22/96 - sowie vom 2. April 1998 - B 6 KA 22/97 B -).

Eines vorherigen Hinweises auf die beabsichtigte Durchführung eines Disziplinarverfahrens bedurfte es entgegen der Auffassung des Klägers nicht. Im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist bei Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts im Bereich des offensichtlichen Mißverhältnisses, wie sie hier vorliegen, eine vorherige gezielte Beratung des Betroffenen nach § 106 Abs 5 Satz 2 SGB V regelmäßig nicht erforderlich (BSG-Urteil vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 59/96 = USK 97124 = ArztR 1998, 147; Urteil vom 9. März 1994 - 6 RKa 17/92 - S 15). Für den Fall einer durch Überschreitungen in einem solchen Ausmaß verwirklichten schuldhaften Verletzung vertragsärztlicher Pflichten kann nichts anderes gelten. § 81 Abs 5 SGB V schreibt die Aufnahme einer entsprechenden Beratungsbestimmung in die Satzungen der KÄVen nicht vor. Zudem bietet § 81 Abs 5 Satz 2 SGB V den Disziplinargremien die Möglichkeit, unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes je nach der Schwere der Verfehlung unterschiedliche Disziplinarmaßnahmen zur Anwendung zu bringen und damit die Pflichtverletzung schuldangemessen abgestuft zu ahnden bzw nicht zu ahnden (so bereits Beschluß des Senats vom 1. Februar 1995 - 6 BKa 3/93).

Die Verhängung der Disziplinarmaßnahme eines Verweises neben der weiteren Disziplinarmaßnahme einer Geldbuße, wie sie auf der Grundlage der Disziplinarordnung der Beklagten (§ 1 Abs 2 aaO) erfolgt ist, erweist sich indessen als rechtswidrig.

Bereits der Wortlaut des § 81 Abs 5 Satz 2 SGB V und seine Entstehungsgeschichte deuten auf das Verbot der Kumulation mehrerer Disziplinarmaßnahmen hin. Die ursprünglich in § 368m Reichsversicherungsordnung (RVO) enthaltene Palette der Disziplinarmaßnahmen wurde weitgehend als unzureichend empfunden, weil es bis Ende 1982 neben Verwarnung und Verweis nur die Möglichkeit der Verhängung einer Geldbuße bis 5.000,- DM gab, der es an Abschreckungswirkung mangelte (dazu vor allem Weissauer, DÄ 1973, 327, 3278 f). Hieraus wurde - in Verbindung damit, daß in § 368m Abs 4 RVO bei der Aufzählung der Maßnahmen eine Verbindung mit "und" erfolgte (nicht mit "oder") - hergeleitet, daß wegen der zweifelhaften Präventivwirkung zumindest eine Kombination der Disziplinarmaßnahmen gegenüber den Betroffenen statthaft sein müsse (so zum ganzen Till, SGb 1990, 179, 181). Mit dem Haushaltsbegleitgesetz 1983 vom 20. Dezember 1982 (BGBl I 1857, 1890) tauschte der Gesetzgeber dann die bis dahin im Gesetzestext bei der Aufzählung der Maßnahmen verwendete Konjunktion "und" gegen das Wort "oder" aus. Ferner wurden die Disziplinarbefugnisse erweitert auf "Verwarnung, Verweis, Geldbuße bis zu 20.000,- DM oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu sechs Monaten". Mit Schaffung des SGB V durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I 2477) schließlich wurde der jetzt einschlägige § 81 Abs 5 Satz 2 SGB V so ausgestaltet, daß unter erneuter Erweiterung der Befugnisse der Disziplinargremien "je nach der Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung oder der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu zwei Jahren" in Betracht kommen.

Zwar geben die Gesetzesmaterialien zum GRG keinen unmittelbaren Aufschluß über die Vorstellungen des Gesetzgebers zur Frage einer Kombination von Disziplinarmaßnahmen. Gleichwohl muß schon aus der fehlenden Verwendung der Konjunktion "und" und der in dem Passus "je nach der Schwere der Verfehlung" zum Ausdruck kommenden Betonung des Verhältnismäßigkeitsprinzips als ergänzendes Regulativ (vgl Regierungsentwurf zum GRG, BR-Drucks 200/88 = BT-Drucks 11/2237 S 193, zu § 89 des Entwurfs) auf ein entsprechendes Kumulationsverbot im Disziplinarrecht der Vertragsärzte geschlossen werden (im Ergebnis ebenso: Hess in Kasseler Kommentar, § 81 SGB V RdNr 28; Dalichau/Grüner, Gesetzliche Krankenversicherung, § 81 SGB V Anm 4 S 24; Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, 5. Aufl, Stand Januar 1999, § 81 SGB V Anm C-81-41; Till, SGb 1990, 181). Der Gesetzgeber hat in § 81 Abs 5 Satz 2 SGB V erkennbar eine Stufenfolge von disziplinarrechtlichen Sanktionen normiert, die mit einer noch mäßig spürbaren Verwarnung beginnt, mit Verweis und Geldbuße (nach Abs 5 Satz 3 aaO bis zu 20.000,- DM) an Intensität zunimmt und in dem tief einschneidenden maximal zweijährigen Ausschluß von der vertragsärztlichen Tätigkeit gipfelt. Wenn der Zugriff auf diesen abgestuften Sanktionskatalog wiederum an die jeweilige Intensität des vertragsärztlichen Pflichtverstoßes gekoppelt ist, bedürfte es einer besonderen Rechtfertigung, zugleich mehrere der für sich genommen bereits jeweils einschneidenden Maßnahmen miteinander zu verbinden. An einer entsprechenden Ermächtigung dazu fehlt es hier. Im Gegensatz zu anderen Rechtsbereichen, in denen dies ausdrücklich geregelt ist (etwa § 59 Abs 2 Zivildienstgesetz, § 103 Abs 3 Strafvollzugsgesetz), wird eine kumulative disziplinarrechtliche Ahndung von Pflichtverstößen im SGB V weder generell noch teilweise gestattet. Damit hält sich die entgegenstehende Vorschrift der Disziplinarordnung der Beklagten aber nicht im Rahmen der Ermächtigungsgrundlage des § 81 Abs 5 Satz 1 und 2 SGB V und ist unwirksam.

Die gewonnene Auslegung des § 81 Abs 5 SGB V wird durch die Rechtslage im Disziplinarrecht der Beamten bestätigt, welches dem entsprechenden für die Vertragsärzte geltenden Recht zum Teil vergleichbar ist (in diesem Sinne bereits BSGE 62, 127, 131 = SozR 2200 § 368m Nr 3 S 5). Im Beamtenrecht dürfen - vorbehaltlich abweichender gesetzlicher Regelungen - mehrere Disziplinarmaßnahmen grundsätzlich nicht miteinander verbunden werden. Dieser in der disziplinarrechtlichen Rechtsprechung entwickelte Grundsatz wird ausdrücklich in einigen landesrechtlichen Disziplinargesetzen ausgesprochen (Art 6 Abs 1 Satz 2 Bayerische Disziplinarordnung, § 6 Abs 3 Satz 1 Hamburgische Disziplinarordnung, § 11 Abs 3 LandesdisziplinarG Rheinland-Pfalz). Aufgrund des "Gebots der Einheitlichkeit der Disziplinarmaßnahme" darf immer nur eine einzige Maßnahme als Reaktion auf das Dienstvergehen eines Beamten verhängt werden. Die auch im Disziplinarrecht der Beamten bewußt gewählte Stufenfolge der dort ebenfalls abschließend aufgezählten, in Betracht kommenden Disziplinarmittel führt dazu, daß die schwerere Maßnahme regelmäßig die Verhängung einer leichteren ausschließt (so zum ganzen etwa BVerwGE 73, 166, 167; BVerwG DÖD 1983, 219 = ZBR 1983, 243; BVerwGE 113, 174, 180 = Buchholz 235 § 87 Bundesdisziplinarordnung <BDO> Nr 2 S 11 f mit umfangreichen Nachweisen; Schmiemann in: Schütz, Disziplinarrecht, 3. Aufl, Teil C I S 20 sowie Teil D § 5 RdNr 12; Weiß in: Fürst, aaO, Bd II J 260 RdNr 8). Nur durch eine einheitliche Bewertung aller einzelnen Verhaltensweisen des Betroffenen kann die vom Disziplinarrecht geforderte Würdigung der Gesamtpersönlichkeit vorgenommen und die mit Hilfe seines Instrumentariums zu klärende Frage beantwortet werden, ob der Beamte für den öffentlichen Dienst tragbar ist und - falls ja - in welcher Form erzieherisch auf ihn eingewirkt werden kann, um seine Untragbarkeit abzuwenden (welcher im Kassenarztrecht der Entziehung der Zulassung wegen gröblicher Pflichtverletzung entsprechen würde). Dies schließt es grundsätzlich aus, mehrere Pflichtverletzungen isoliert zu würdigen und für jeden Pflichtverstoß eine gesonderte Disziplinarmaßnahme festzulegen. Es ist statt dessen geboten, das in einem inneren und äußeren Zusammenhang stehende Fehlverhalten eines Beamten "einheitlich zu würdigen und mit einer einheitlichen Disziplinarmaßnahme zu belegen" (so BVerwGE 113, 174, 180 = Buchholz 235 § 87 BDO Nr 2 S 11 f mwN).

Für den Fall des Klägers bedeutet das Verbot der Kumulation mehrerer Disziplinarmaßnahmen nebeneinander, daß das von ihm über mehrere Jahre bzw über 16 Quartale hinweg gezeigte Fehlverhalten als Vertragsarzt trotz der Dauerhaftigkeit disziplinarrechtlich nur mit einer einzigen Maßnahme geahndet werden durfte. Wenn andererseits dabei eine schwerere Disziplinarmaßnahme eine leichtere ausschließt, erlangt vorliegend der Verweis neben der Geldbuße keine eigenständige Bedeutung und konnte keine zusätzliche eigenständige Beschwer beim Kläger bewirken. Allerdings war der Disziplinarbescheid in bezug auf den Verweis aus Gründen der Rechtsklarheit aufzuheben, so daß im Ergebnis der Urteilsausspruch des SG aufrecht erhalten bleibt.

Mit seinem Vorbringen, die angefochtene Entscheidung in dem der gerichtlichen Überprüfung noch unterliegenden Umfang, dh bezogen auf die vom Disziplinarausschuß der Beklagten verhängte Geldbuße von 10.000,- DM, sei ermessensfehlerhaft und unverhältnismäßig, kann der Kläger allerdings nicht durchdringen. Bei der Auswahl der Disziplinarmaßnahmen und bei der Festsetzung ihrer Höhe ist der Disziplinarausschuß grundsätzlich berechtigt, nach seinem Ermessen zu handeln, so daß die Entscheidung nur einer eingeschränkten gerichtlichen Prüfung zugänglich ist (BSGE 15, 161, 167; 62, 127, 129 = SozR 2200 § 368m Nr 3 S 2 f; BSG vom 20. März 1996 - 6 BKa 1/96 - S 7). Der Verwaltungsakt ist daher nach § 54 Abs 2 SGG nur bei Ermessensüberschreitung oder bei Ermessensfehlgebrauch rechtswidrig. Das Gericht hat dazu die Voraussetzungen des Ermessens festzustellen, dh insbesondere zu prüfen, ob die Behörde von einem vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und sich von sachgerechten Erwägungen hat leiten lassen; dabei ist es auf die im Verwaltungsakt mitgeteilten Ermessenserwägungen beschränkt (BSGE 62, 127, 129 = SozR 2200 § 368m Nr 3 S 2 f). Diesen Anforderungen wird der angefochtene Disziplinarbescheid gerecht.

Die Verhängung einer Geldbuße von 10.000,- DM ist nach den für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Tatsachenfeststellungen über den den Pflichtverstößen zugrundeliegenden Sachverhalt nicht zu beanstanden. Der Disziplinarausschuß der Beklagten hat nach der Begründung des Bescheides zugunsten des Klägers in seine Entscheidung einfließen lassen, daß dieser bisher disziplinarrechtlich noch nicht belastet war, nicht mehr allzu weit vom Ruhestand entfernt ist und sein Fehlverhalten eingeräumt hat. Andererseits haben in die Entscheidung das Ausmaß der jeweiligen Überschreitungen, die zeitliche Fortdauer der Überschreitungshandlungen und der hohe Stellenwert des Wirtschaftlichkeitsgebotes Eingang gefunden. Das ihm zustehende Ermessen hat der Ausschuß damit erkannt und entsprechend den gesetzlichen Vorgaben ausgeübt und alle wesentlichen tatsächlichen Gesichtspunkte berücksichtigt. Sie haben lediglich auf der Rechtsfolgenseite zu einem anderen Ergebnis geführt, als es den Vorstellungen des Klägers entspricht. Trotz der den zu beurteilenden Sachverhalt prägenden Schwere und Hartnäckigkeit des pflichtwidrigen Verhaltens liegt die ausgesprochene Sanktion nicht am oberen Ende der nach dem Katalog des § 81 Abs 5 Satz 2 SGB V in Betracht kommenden Maßnahmen, sondern bewegt sich eher im unteren bis mittleren Bereich der Skala. Das macht deutlich, daß der Disziplinarausschuß offenbar den Vortrag des Klägers in seine Überlegungen miteinbezogen und aus ihm in sachgerechter Weise Milderungsgründe hergeleitet hat. Eine noch darüber hinausgehende Herabsetzung des Disziplinarmittels würde dem Ausmaß des pflichtwidrigen Verhaltens nicht gerecht und mußte ausscheiden.

Mit seiner Entscheidung, die - entsprechend dem Urteil des SG - die Aufhebung des angefochtenen Bescheides hinsichtlich des Verweises bewirkt, greift der Senat nicht unzulässig in das Ermessen des Disziplinarausschusses der Beklagten ein. Zwar ist im Kassen-/Vertragsarztrecht anders als im Beamtenrecht eine Änderung der Disziplinarmaßnahme selbst zugunsten des Betroffenen mangels einer dem § 31 Abs 4 Satz 4 BDO entsprechenden Vorschrift grundsätzlich nicht statthaft (so BSGE 62, 127, 131 = SozR 2200 § 368m Nr 3 S 5 f). Andererseits besteht im vorliegenden Fall die Besonderheit, daß nach dem Ergebnis des Rechtsstreits keine Situation vorliegt, in der eine Disziplinarmaßnahme (des Ausschusses) durch eine andere (des Gerichts) ersetzt wird. Es verhält sich vielmehr so, daß von zwei verhängten Disziplinarmaßnahmen lediglich eine einzige - die Festsetzung der Geldbuße - rechtlich Bestand haben konnte, weil diese als stärker einschneidende Maßnahme die zweite, den Betroffenen weniger belastende Maßnahme (= Verweis) verdrängt. Wird die in der zweiten Maßnahme liegende Beschwer in diesem Sinne zugleich von der ersten mitumfaßt und abgedeckt, weil diese nach ihrem Gewicht über die zweite hinaus geht, liegt ein Fall der Konsumtion vor, bei dem das Ermessen des Disziplinarausschusses unberührt bleibt, solange - wie hier - die erste, weitergehende Maßnahme Bestand hat.

Nach alledem erweist sich die Revision des Klägers nur teilweise als begründet und ist im übrigen zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG. Dabei hat der Senat berücksichtigt, daß der Kläger mit der Revision zwar teilweise erfolgreich gewesen ist, da der Verweis des Disziplinarausschusses der Beklagten keinen Bestand haben konnte. Allerdings fehlte es dem Verweis - wie ausgeführt - neben der Geldbuße von 10.000,- DM an eigenem Gewicht und eigener Beschwer, so daß seine Aufhebung ohnehin nur deklaratorische Wirkung hat. Dies führt nach billigem Ermessen dazu, vom Ausspruch einer Verpflichtung der Beteiligten zur Kostenerstattung im Berufungs- und Revisionsrechtszug insgesamt abzusehen.

Ende der Entscheidung