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Beginn der Entscheidung

Gericht: Bundessozialgericht
Urteil verkündet am 21.10.1998
Aktenzeichen: B 6 KA 73/97 R
Rechtsgebiete: SGB V


Vorschriften:

SGB V § 85 Abs. 4
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
BUNDESSOZIALGERICHT IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

Verkündet am 21. Oktober 1998

in dem Rechtsstreit

Az: B 6 KA 73/97 R

Klägerin und Revisionsklägerin,

Prozeßbevollmächtigte:

gegen

Kassenzahnärztliche Vereinigung im Lande Bremen, Universitätsallee 25, 28359 Bremen,

Beklagte und Revisionsbeklagte,

Prozeßbevollmächtigte:

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 21. Oktober 1998 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Wenner und Dr. Clemens sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. Schubert und Dr. Bentele

für Recht erkannt:

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Bremen vom 6. August 1997 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten auch des Revisionsverfahrens zu erstatten.

Gründe:

I

Die seit dem 1. Januar 1988 in Bremen als Vertragszahnärztin zugelassene Klägerin wendet sich gegen die im Jahre 1994 von der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) im Rahmen der Honorarverteilung praktizierte Begrenzung der für vertragszahnärztliche Sachleistungen abrechenbaren Punktzahlmenge.

Nach dem im Jahre 1994 geltenden Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten hatte der einzelne Vertragszahnarzt in den Leistungsbereichen konservierend-chirurgische Behandlungen (ohne Individualprophylaxe), Parodontosebehandlungen und Kieferbruchbehandlungen Vergütungsansprüche in Höhe des vollen Punktwertes nur bis zu einer individuellen Bemessungsgrenze, die sich grundsätzlich aus einem Mittelwert der in den Quartalen III/1991 bis IV/1993 vom einzelnen Zahnarzt abgerechneten Bema-Punkte und für neu zugelassene Zahnärzte aus der im Bereich der Beklagten durchschnittlich abgerechneten Punktzahl errechnete. Auf dieser Grundlage legte die Beklagte für das Jahr 1994 die für die Klägerin maßgebliche individuelle Bemessungsgrenze auf 156.363 Punkte fest; sie teilte mit, daß der landesdurchschnittliche Wert 166.783 Punkte abzüglich 10 %, mithin 150.104 Punkte, betrage (Bescheid vom 1. August 1994, berichtigt durch Bescheid vom 18. August 1994).

Die Klägerin, die in diesen Leistungsbereichen im Jahre 1994 insgesamt 175.174 Punkte abgerechnet hatte, wandte sich gegen die Höhe der Bemessungsgrenze. Sie machte geltend, sie habe erst in ihrem fünften Jahr - 1993 - ausreichende Einkünfte erzielt; sie müsse für die Versorgung ihrer drei Kinder ganztags eine Erzieherin bezahlen, und ihr Ehemann, von dem sie sich scheiden lasse, erhebe Unterhaltsforderungen gegen sie, die immer die Ernährerin der Familie gewesen sei; der Gewinn aus der Zahnarztpraxis reiche für ihre notwendigen Privatentnahmen nicht aus.

Die Beklagte lehnte die Änderung der Bemessungsgrenze ab und wies den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung führte sie aus, daß die Voraussetzungen für eine Anerkennung eines Ausnahmetatbestandes nicht gegeben seien; im übrigen lägen die Abrechnungsdaten der Klägerin bereits über dem Landesdurchschnitt (Bescheid vom 6. Oktober 1994 und Widerspruchsbescheid vom 13. Dezember 1994).

Ihre daraufhin erhobene Klage hat das Sozialgericht (SG) abgewiesen. Eine Erhöhung der Bemessungsgrenze könne die Klägerin auch auf der Grundlage der Ausnahmeregelung für besondere Härtefälle nicht beanspruchen; eine Diskontinuität in der Praxisführung oä liege nicht vor (Urteil vom 16. August 1995).

Das Landessozialgericht (LSG) hat ihre Berufung zurückgewiesen. Das im HVM vorgeschriebene Verfahren der Begrenzung der Vergütungsansprüche sei rechtmäßig. Die angegriffene Honorarverteilung habe nicht zur Folge, daß einzelne Leistungen von jeder Vergütung ausgeschlossen würden. Die Punkte, die die individuelle Bemessungsgrenze überschritten hätten, würden nach Abschluß des einzelnen Kalenderjahres vielmehr anteilig in dem Verhältnis der Summe aller Überschreitungspunkte zu der verbliebenen Gesamtvergütung honoriert. Die Einführung individueller Bemessungsgrenzen begegne in geeigneter Weise der Gefahr von Leistungsausweitungen, die im Hinblick auf die Budgetierung des Anstiegs der Gesamtvergütungen durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) zu befürchten gewesen seien. Die Abweichung vom Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung sei gerechtfertigt, da auf diese Weise auf eine Leistungsmengenbegrenzung und Punktwertstabilisierung hingewirkt werde. Die Ablehnung der Anerkennung eines Härtefalles bei der Klägerin sei nicht zu beanstanden. Nicht jede persönliche Belastungssituation stelle eine besonders schwere Härte iS der Ausnahmeregelung dar (Urteil vom 6. August 1997).

Gegen dieses Urteil richtet sich die vom LSG zugelassene Revision der Klägerin, mit der sie die Verletzung von Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Grundgesetz (GG) sowie von § 85 Abs 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) rügt. Die persönliche Bemessungsgrenze im Rahmen der Honorarverteilung solle nach den Regelungen des HVM zwar nicht zur Nichtvergütung von Leistungen führen, weil die Überschreitungspunkte zu einem späteren Zeitpunkt anteilig aus dem verbleibenden Rest der Gesamtvergütung honoriert werden sollten. Ob hierfür aber noch eine ausreichende Restvergütung vorhanden sein werde, sei ungewiß. Jedenfalls werde die restliche Honorierung niedriger ausfallen. Zu beanstanden sei auch, daß die Zahnärzte mit steigenden Behandlungszahlen ungünstiger behandelt würden als diejenigen mit gleichbleibenden; so erleide sie eine Honorarkürzung um 10 %. Dies sei zumal deshalb rechtswidrig, weil das Überschreiten der persönlichen Bemessungsgrenze nicht ausschließlich in ihrer Verantwortung liege; sie dürfe den Patienten keine Leistungen verweigern. Schließlich habe das LSG zu Unrecht eine Härte wegen ihrer privaten Finanzsituation verneint. Diese sei nur deshalb so schwierig, weil die Bemessungsgrenze so niedrig festgelegt sei. Für die weite Auslegung des Härtetatbestandes spreche übrigens auch, daß der Beklagten als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Zwangsmitgliedschaft die Pflicht zur Fürsorge gegenüber ihren Mitgliedern obliege.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

die Urteile des Landessozialgerichts Bremen vom 6. August 1997 und des Sozialgerichts Bremen vom 16. August 1995 sowie den Bescheid der Beklagten vom 1./18. August 1994 und vom 6. Oktober 1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. Dezember 1994 aufzuheben,

hilfsweise, unter Aufhebung der Urteile und der angefochtenen Bescheide die Beklagte zu verpflichten, sie - die Klägerin - unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Einwände, die die Klägerin gegen den HVM erhebe, griffen nicht durch. Das LSG habe zu Recht die Ausnahmeregelung nicht noch weiter ausgedehnt und ihr dementsprechend auch nicht die Problemlage der Klägerin zugeordnet. Im übrigen sei die Ausnahmeregelung auch nicht rechtlich notwendig, um den HVM als rechtens und verfassungsgemäß ansehen zu können.

II

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten über die Festsetzung der für die Klägerin maßgeblichen individuellen Bemessungsgrenze für das Jahr 1994 sind rechtmäßig. Die ihnen zugrundeliegenden Regelungen des HVM sind im wesentlichen mit höherrangigem Recht vereinbar. Soweit dies nicht der Fall ist, ist die Klägerin durch sie nicht beschwert. Die Verneinung einer besonders schweren Härte gemäß dem Ausnahmetatbestand ist nicht zu beanstanden.

Gegenstand des Revisionsverfahrens ist allein der Bescheid der Beklagten idF vom 6. Oktober 1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. Dezember 1994, mit dem sie die Bemessungsgrenze festgelegt sowie deren Erhöhung zugunsten der Klägerin und die Anerkennung eines Härte-Ausnahmetatbestandes für sie abgelehnt hat. Später ergangene Honorarbescheide für einzelne Quartale des Jahres 1994 sind von den Beteiligten nicht in das Verfahren einbezogen worden und auch nicht über § 96 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Verfahrensgegenstand geworden. Nach § 96 Abs 1 SGG werden Verwaltungsakte, die nach Klageerhebung ergehen, nur dann Gegenstand des Verfahrens, wenn sie einen angefochtenen Verwaltungsakt abändern oder ersetzen (vgl zur Anwendung des § 96 Abs 1 SGG im Rahmen der vertrags[zahn]ärztlichen Honorarverteilung zuletzt BSGE 81, 213, 214 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 149). Honorarbescheide einer KZÄV, deren HVM eine Vergütungsbeschränkung durch Einführung individueller Bemessungsgrenzen vorsieht, beruhen zwar (ua) auf der der eigentlichen Honorarverteilung vorausgehenden Festsetzung der für den einzelnen Zahnarzt maßgeblichen Bemessungsgrenze, ersetzen oder ändern diese Festsetzung jedoch nicht. Jedenfalls dann, wenn die KZÄV über die für den einzelnen Zahnarzt maßgebliche Bemessungsgrenze einen Bescheid iS des § 31 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) erläßt und darüber nicht nur unverbindlich informiert, kommt dieser Regelung gegenüber späteren Honorarbescheiden eine eigenständige Bedeutung zu. Der Streit darüber wird deshalb nicht gegenstandslos, wenn die auf der Bemessungsgrenze basierenden Honorarbescheide ergangen sind (vgl auch Senatsurteil B 6 KA 68/97 R vom heutigen Tag).

Die Beklagte hat dem angefochtenen Bemessungsgrenzenbescheid die vom 1. Juli 1994 an geltenden Vorschriften der Anlage ihres HVM (in der Fassung der Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 10. Mai 1994 und vom 22. November 1994) zugrunde gelegt. Danach hat der Vertragszahnarzt für die Leistungsbereiche konservierend-chirurgische Behandlungen (ohne individualprophylaktische Behandlungen), Parodontosebehandlungen und Kieferbruchbehandlungen Vergütungsansprüche aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit bis zu einer individuellen Bemessungsgrenze, vorbehaltlich einer weiteren Vergütung aus dem gegebenenfalls verbleibenden Rest der Gesamtvergütung (Abschnitt II Ziff 1 iVm Abschnitt III der Anlage). Zur Festlegung der individuellen Bemessungsgrenze des Jahres 1994 für jeden an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnarzt wird der Mittelwert der Summe der von ihm abgerechneten Bema-Punkte für diese Leistungsbereiche der Quartale III/1991 bis IV/1993 ermittelt und dieser Wert um 10 % gekürzt. Für Vertragszahnärzte, die ihre Tätigkeit im Bemessungszeitraum aufgenommen oder in diesem Zeitraum eine Praxis übernommen haben, die also noch keine drei vollen Jahre tätig sind, gilt auf Antrag als individuelle Bemessungsgrenze das arithmetische Jahresmittel aller Vertragszahnärzte aus dem Bemessungszeitraum abzüglich 10 % oder - bei Praxisübernahmen - die Bemessungsgrenze auf der Grundlage der Werte des Praxisübergebers (Abschnitt II Ziff 3.3 iVm Ziff 4.2 der Anlage). Sonderregelungen gelten ferner bei Nichtausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit aus persönlichen Gründen oder wegen Ruhens der vertragszahnärztlichen Tätigkeit für länger als drei Monate, für Gemeinschaftspraxen sowie für die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten oder eines angestellten Zahnarztes in der Praxis. Schließlich erfolgt die Festlegung der individuellen Bemessungsgrenze im Ausnahmefall, wenn die Festlegung nach den dargestellten Kriterien im Einzelfall zu einer besonders schweren Härte führen würde, unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls nach pflichtgemäßen Ermessen (Abschnitt II Ziff 3.6 iVm Ziff 4.5 der Anlage). Im Rahmen der individuellen Bemessungsgrenze hat der Vertragszahnarzt gegenüber der Beklagten für erbrachte Sachleistungen aus den genannten Leistungsbereichen Anspruch auf Einzelleistungsvergütung nach dem jeweils geltenden Punktwert. Die Vergütung für Überschreitungspunkte wird vorläufig einbehalten. Für die - hier nicht streitbefangene - Restvergütung der Überschreitungspunkte sind ebenfalls Regelungen getroffen (Abschnitt III der Anlage).

Dieses System der Aufspaltung der Honorarverteilung einerseits in die Vergütung zahnärztlicher Sachleistungen bis zu einer individuellen Bemessungsgrundlage nach festen Punktwerten sowie andererseits in eine abschließende Restvergütung der die Bemessungsgrenze übersteigenden Punkte nach schwankenden Punktwerten ist grundsätzlich zulässig, auch soweit die Bemessungsgrenze an die Abrechnungsergebnisse des einzelnen Zahnarztes in vergangenen Zeiträumen anknüpft. Die Regelung im HVM ist jedoch mit höherrangigem Recht unvereinbar, soweit sie zur Folge hat, daß Vertragszahnärzte mit unterdurchschnittlicher Fallzahl, typischerweise insbesondere Inhaber neu gegründeter Praxen, ihren Umsatz durch eine Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten nicht zumindest bis zum durchschnittlichen Umsatz der Zahnarztgruppe steigern können. Das hat der Senat in mehreren Urteilen vom heutigen Tage ua zu dem hier maßgeblichen HVM der Beklagten entschieden (B 6 KA 67/97 R, B 6 KA 68/97 R sowie B 6 KA 71/97 R und B 6 KA 35/98 R). Soweit danach der HVM der Beklagten mit dem aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar ist, wirkt sich das für die Klägerin jedoch nicht aus. Ihre seit 1988 betriebene Praxis stellt sich - jedenfalls was die hier allein relevanten vertragszahnärztlichen Sachleistungen angeht - hinsichtlich ihrer Umsätze als überdurchschnittliche Praxis dar. Die in dem System des HVM angelegte strukturelle Benachteiligung kleinerer, insbesondere neu gegründeter Praxen in der Aufbauphase belastet die Klägerin nicht. Ihre Rechtsauffassung, wonach generell das System der Begrenzung vertragszahnärztlicher Vergütungsansprüche durch Einführung individueller Bemessungs- bzw Kontingentgrenzen mit § 85 Abs 4 SGB V in Widerspruch stehe, weil ein in der Vergangenheit erwirtschaftetes Umsatzniveau zur Grundlage der Vergütung gemacht werde, folgt der Senat im Ausgangspunkt nicht, was insbesondere in den Urteilen vom heutigen Tag in den Verfahren B 6 KA 67/97 R und B 6 KA 68/98 R im einzelnen dargelegt worden ist.

Zu beanstanden ist auch nicht, daß die Beklagte eine besonders schwere Härte iS des Ausnahmetatbestandes der Ziff 3.6 iVm Ziff 4.5 des HVM verneint hat. Danach hat die Festlegung der individuellen Bemessungsgrenze im Ausnahmefall, wenn die Anwendung der Kriterien des HVM im Einzelfall zu einer besonders schweren Härte führen würde, unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls nach pflichtgemäßem Ermessen zu erfolgen. Diese Ausnahmeregelung ist im Fall der Klägerin nicht einschlägig, denn eine besondere Härte iS dieses Ausnahmetatbestandes ist in ihrem Fall nicht gegeben.

Angesichts der Vielfalt der im Rahmen des Systems praxisindividueller Bemessungsgrenzen denkbaren Konstellationen kann auf eine mehr oder weniger allgemein gehaltene General- bzw Härteregelung nicht verzichtet werden. Dem Satzungsgeber ist es kraft Natur der Sache unmöglich, bei Erlaß des HVM alle möglichen besonderen Situationen vorherzusehen und entsprechend zu normieren. Deshalb ist es sachgerecht, im HVM ausdrücklich vorzusehen, daß in Ausnahmefällen, insbesondere wenn die reguläre Festlegung der Bemessungsgrenze zu einer schweren Härte führen würde, die Bemessungsgrenze nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls festzusetzen ist. Dabei können Umstände, aus denen das Vorliegen einer Härte abgeleitet werden soll, nur solche sein, die sich aus der spezifischen Situation in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung ergeben. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, in ihrem HVM eine Härtefallregelung zum Ausgleich individueller Lebensrisiken aufzunehmen. Die Härteklausel kann zB dann zur Anwendung kommen, wenn sich überraschend Änderungen der Versorgungsstruktur in einer bestimmten Region ergeben, weil etwa einer von wenigen Vertragszahnärzten in einer Stadt unvorhergesehen aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschieden ist. Die von diesem Zahnarzt bisher behandelten Patienten müssen dann kurzfristig auf andere Zahnarztpraxen ausweichen, was zwangsläufig zu einer von diesen Praxen nur eingeschränkt steuerbaren Erhöhung der Zahl der dort behandelten Patienten führen wird. Vergleichbares gilt für die Änderung der Behandlungsausrichtung einer zahnärztlichen Praxis im Vergleich zum Bemessungszeitraum, etwa wenn sich ein bisher allgemein zahnärztlich tätiger Vertragszahnarzt auf oral-chirurgische Behandlungen konzentriert und deshalb höhere Fallwerte erreicht.

Einen Umstand in diesem Sinne mit unmittelbarem Bezug zur vertragsärztlichen Versorgung hat die Klägerin nicht geltend gemacht. Sie beruft sich für die Anerkennung eines Ausnahmetatbestandes vielmehr lediglich auf ihre private finanziell prekäre Lage infolge der Trennung von ihrem Ehemann. Die von ihr vorgetragenen Umstände weisen einen unmittelbaren Bezug zu Erfordernissen der vertragsärztlichen Versorgung nicht auf. Auch ihr Vorbringen, daß ihre Finanzsituation nur deshalb so schwierig sei, weil die Bemessungsgrenze so niedrig festgesetzt sei, stellt den erforderlichen Zusammenhang zur Versorgungssituation nicht her.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG.

Ende der Entscheidung


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