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I. VG Osnabrück vom 15.11.1995 - Az.: VG 6 A 84/95 - II. OVG Lüneburg vom 15.09.1998 - Az.: OVG 11 L 7863/95 -

BUNDESVERWALTUNGSGERICHT IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

BVerwG 3 C 25.99 OVG 11 L 7863/95

In der Verwaltungsstreitsache

hat der 3. Senat des Bundesverwaltungsgerichts am 11. November 1999 durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Prof. Dr. Driehaus sowie die Richter am Bundesverwaltungsgericht van Schewick, Dr. Borgs-Maciejewski, Kimmel und Dr. Brunn

ohne mündliche Verhandlung für Recht erkannt:

Tenor:

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Niedersächsischen Oberverwaltungsgerichts vom 15. September 1998 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen.

Gründe:

I.

Die Beteiligten streiten über die Festsetzung des Budgets des vom Beigeladenen betriebenen Krankenhauses für das Jahr 1995. Im Streit ist die Berücksichtigung zusätzlicher Personal- und Sachkosten von 99 884 DM, die im Jahre 1995 durch ein im selben Jahr in Betrieb genommenes neues Bettenhaus entstanden sind.

Mit dem neuen Bettenhaus wurden anstelle der bisherigen Ein- bis Sechs-Bettzimmer ohne separate Toiletten und Naßzellen Zwei- und Vier-Bettzimmer mit separaten Toiletten, Naßzellen und Duschen geschaffen. Der Beklagte hatte die Baumaßnahme mit Bescheid vom 1. Juni 1993 gebilligt und in die Förderung gemäß § 9 Abs. 1 KHG aufgenommen.

Im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen 1995 konnten die Beteiligten keine Einigung über die Berücksichtigungsfähigkeit der durch die Maßnahme verursachten Folgekosten erzielen. Der Kläger sowie die beteiligten gesetzlichen Krankenkassen lehnten die Berücksichtigung ab, weil die Baumaßnahmen nicht im Krankenhausplan des Landes aufgeführt seien. Auf Antrag des Krankenhausträgers setzte daraufhin die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze durch Beschluß vom 29. März 1995 unter Berücksichtigung der streitigen Kosten das feste Budget des Krankenhauses für das Jahr 1995 auf 7 154 977 DM fest. Zur Begründung führte sie aus, die Mehrkosten seien nach § 4 Abs. 3 Nr. 2 f der Bundespflegesatzverordnung in der Fassung von Art. 12 des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 - BGBl I 2266 - (BPflV 1992) budgeterhöhend in Ansatz zu bringen. Die durchgeführten Maßnahmen stellten eine Veränderung des Leistungsangebotes nach Maßgabe der Krankenhausplanung dar. Dazu sei nicht Voraussetzung, daß die Maßnahmen im Krankenhausplan selbst vorgesehen seien. Es genüge die Übereinstimmung mit sonstigen krankenhausplanerischen Festlegungen wie etwa Investitionsprogrammen.

Mit Bescheid vom 25. April 1995 genehmigte der Beklagte die Festsetzung durch die Schiedsstelle.

Auf die hiergegen gerichtete Klage hat das Verwaltungsgericht durch Urteil vom 15. November 1995 den Genehmigungsbescheid aufgehoben.

Auf die Berufungen des Beklagten und des Beigeladenen hat das Oberverwaltungsgericht das erstinstanzliche Urteil durch Urteil vom 15. September 1998 geändert und die Klage abgewiesen. Dazu hat es ausgeführt, die Folgekosten der streitigen Maßnahmen müßten zusätzlich zu den für 1994 angesetzten Kosten im Budget für 1995 berücksichtigt werden. Die Voraussetzungen für eine Budgeterhöhung nach § 4 Abs. 3 Nr. 2 f BPflV 1992 seien gegeben. Das in dieser Vorschrift angesprochene Leistungsangebot umfasse nicht nur die medizinischen Leistungen, sondern auch die Unterbringung. Eine Veränderung "nach Maßgabe der Krankenhausplanung" setze nicht voraus, daß die Veränderung des Angebots im Krankenhausplan selbst vorgesehen sei. Die von der Verordnung geforderte "verbindliche Festlegung" bedeute nicht, daß eine durchsetzbare Rechtspflicht zur Vornahme der Änderung bestehe. Notwendig sei lediglich, daß die getätigten Investitionen und damit der Rahmen für die Folgekosten behördlich gebilligt worden seien.

Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision erstrebt der Kläger die Wiederherstellung der erstinstanzlichen Entscheidung. Er vertritt die Ansicht, keine der in § 4 Abs. 3 Nr. 2 f BPflV genannten Voraussetzungen für eine Budgeterhöhung sei gegeben. Im Hinblick auf das mit der "Deckelung" der Budgets vom Gesundheitsstrukturgesetz verfolgte Ziel, eine "Sofortbremsung" bei den Krankenhausausgaben zu erreichen und die Beitragssatzstabilität der gesetzlichen Krankenkassen zu gewährleisten, müsse die genannte Vorschrift eng ausgelegt werden. Berücksichtigt werden könne daher nur eine Veränderung des medizinischen Leistungsangebots, nicht aber eine Qualitätsverbesserung bei Unterkunft und Verpflegung. Außerdem müsse die konkrete Maßnahme im Krankenhausplan des Landes vorgesehen sein. Da das Krankenhausfinanzierungsrecht eindeutig zwischen Krankenhausplanung und Investitionsförderung unterscheide, genüge die Aufnahme in ein Investitionsprogramm nicht für die Annahme, eine Veränderung erfolge nach Maßgabe der Krankenhausplanung. Schließlich fehle es auch an einer rechtsverbindlichen Festlegung der Veränderungen.

Der Beklagte und der Beigeladene halten das angefochtene Urteil für zutreffend.

II.

Die Revision ist unbegründet. Die Entscheidung des Berufungsgerichts, der angefochtene Genehmigungsbescheid sei rechtmäßig, verletzt kein Bundesrecht.

1. Grundlage der Genehmigung ist § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG in der Fassung vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886). Danach sind die von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde zu genehmigen, wenn sie den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Fraglich ist insoweit nur, ob die Folgekosten der Inbetriebnahme des neuen Bettenhauses nach § 4 Abs. 3 Nr. 2 f BPflV 1992 als budgeterhöhend anzusehen sind. Dies hat die Vorinstanz zu Recht bejaht.

2. In § 17 Abs. 1 a KHG und in § 4 BPflV, jeweils in der Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes, hat der Gesetzgeber den Grundsatz niedergelegt, daß die Pflegesätze der Jahre 1993 bis 1995 auf der Grundlage des Budgets von 1992 zu ermitteln sind ("Deckelung"). § 17 Abs. 1 a KHG bestimmt, daß in den genannten Jahren die Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen je Mitglied der Bemessung der Pflegesätze zugrunde zu legen ist. Für bestimmte Fälle sieht die Vorschrift sodann die Möglichkeit von Abweichungen vor und verweist im übrigen auf die Verordnungsermächtigung in § 16 Satz 1 Nr. 1 KHG.

Die Einzelheiten zur Ausfüllung dieser Regelung finden sich in § 4 BPflV 1992. Diese Bestimmung ist im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes vom Bundesgesetzgeber selbst in die Bundespflegesatzverordnung eingefügt worden. Verfassungsrechtliche Bedenken gegen ihre Wirksamkeit ergeben sich daraus nicht.

Da der Erlaß von Rechtsverordnungen materiell dem Bereich der Gesetzgebung zuzuordnen ist und die Exekutive in diesem Bereich nur auf der Grundlage einer Ermächtigung der Legislative tätig werden kann, verbietet der Grundsatz der Gewaltenteilung (Art. 20 Abs. 2 GG) dem Gesetzgeber nicht den Eingriff in eine von der Regierung im Verordnungswege erlassene Rechtsnorm (vgl. Schmidt-Bleibtreu/Klein, GG, 9. Aufl. 1999, Art. 80 Rn. 12; Bryde in: von Münch/Kunig, GG, 3. Aufl. 1996, Art. 80 Rn. 5; Lücke in: Sachs, GG, 2. Aufl. 1999, Art. 80 Rn. 7; Studenroth, DÖV 1995, 525, 534; Jekewitz NVwZ 1994, 956 f.). In der Literatur werden allerdings teilweise unter dem Gesichtspunkt der Rechtsklarheit und der Garantie des effektiven gerichtlichen Rechtsschutzes Bedenken gegen die Änderung von Rechtsverordnungen durch formelle Gesetze erhoben (vgl. Rupp, NVwZ 1993, 756 ff.; Lücke a.a.O. und Studenroth a.a.O.). Welche Grenzen der Regelungskompetenz des Gesetzgebers unter diesen Gesichtspunkten gezogen sind, braucht im vorliegenden Verfahren jedoch nicht entschieden zu werden. Die hier zur Anwendung kommende Deckelungsregelung ist nämlich in allen Teilen vom Gesetzgeber selbst erlassen worden. Es steht daher außer Zweifel, daß sie insgesamt - einschließlich des die Einzelheiten bestimmenden § 4 BPflV 1992 - Charakter und Rang eines formellen Gesetzes hat. Unklarheiten, auf welchem Wege etwaige Zweifel an der Verfassungsmäßigkeit der Vorschriften zu klären wären, können daher nicht aufkommen. Da die Regelung des § 4 BPflV 1992 formellen Gesetzesrang besitzt, bedarf es entgegen der vom Kläger in den Vorinstanzen vertretenen Auffassung auch keiner Prüfung, ob sie in jeder Beziehung durch die Verordnungsermächtigung des § 16 KHG gedeckt ist und sich naht- und widerspruchslos in die in § 17 Abs. 1 a KHG enthaltenen Vorschriften einfügt.

3. § 4 Abs. 1 Satz 1 BPflV 1992 enthält die grundlegende Bestimmung, daß die Budgets für den Zeitraum der Kalenderjahre 1993, 1994 und 1995, ausgehend von der Berechnungsgrundlage nach Abs. 2, nicht stärker erhöht werden dürfen als mit einer jährlichen Steigerung nach Maßgabe des Abs. 3 (Budgetobergrenze). Das bedeutet, daß die Festsetzung einer Budgetobergrenze, die in den Abs. 2 und 3 keine Grundlage findet, rechtswidrig ist. Die hier streitigen Personal- und Sachkosten waren im Budget des beigeladenen Krankenhauses für das Jahr 1994 nicht enthalten. Die Grundlage, sie budgeterhöhend in Ansatz zu bringen, enthält § 4 Abs. 3 Nr. 2 f BPflV 1992.

3.1 Die Vorschrift setzt zunächst eine Veränderung des Leistungsangebots des betreffenden Krankenhauses voraus. Der Kläger meint, darunter sei nur eine Veränderung im medizinischen Leistungsspektrum zu verstehen. Er folgert dies aus dem Ausnahmecharakter der Bestimmung und aus der Aussage der Gesetzesbegründung, die Regelung ermögliche in eng begrenzten Fällen die Berücksichtigung von Strukturänderungen (vgl. Bundestagsdrucksache 12/3608 S. 137).

Gegen eine solche Auslegung spricht zunächst der eindeutige Wortlaut der Vorschrift. Das Leistungsangebot eines Krankenhauses umfaßt nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung im Krankenhaus notwendig sind. Dazu zählen nach ausdrücklicher gesetzlicher Bestimmung neben der ärztlichen Behandlung, der Krankenpflege und der Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln auch Unterkunft und Verpflegung. Die Art der Unterbringung der Patienten ist daher ein Merkmal des Leistungsangebots eines Krankenhauses.

Davon geht der Gesetzgeber auch im Rahmen des Krankenhausfinanzierungsrechts aus. Das Berufungsgericht hat zutreffend darauf hingewiesen, daß in § 1 Abs. 2 Satz 1 des Gesetzes zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996 vom 29. April 1996 (BGBl I S. 654) von den Folgekosten zusätzlicher Kapazitäten für medizinische Leistungen als budgeterhöhend die Rede ist. In der Gesetzesbegründung ist dazu vermerkt, die Regelung sei enger als die - hier in Rede stehende - vergleichbare Regelung in § 4 Abs. 3 Nr. 2 f BPflV 1992. Es würden nur Kapazitätserweiterungen berücksichtigt, die zu zusätzlichen medizinischen Leistungen führten; Maßnahmen im allgemeinen Versorgungsbereich, Verbesserungen bei der Unterbringung oder der Ersatz bisheriger Gebäude oder Kapazitäten durch neue würden nicht berücksichtigt. Bei der - auf ein Jahr befristeten - Neuregelung ist der Gesetzgeber mithin davon ausgegangen, daß die durch das Gesundheitsstrukturgesetz geschaffene Regelung eine entsprechende Beschränkung auf die Kapazitätsausweitung medizinischer Leistungen nicht enthielt.

Entgegen der Ansicht des Klägers rechtfertigen auch Sinn und Zweck des Gesundheitsstrukturgesetzes nicht die Einengung des Begriffs des Leistungsangebots auf das medizinische Leistungsspektrum. Zwar steht die Absicht des Gesetzgebers außer Frage, durch die Deckelung der Budgets für drei Jahre die Beitragssatzstabilität zu gewährleisten. Er hat aber diesen Grundsatz nicht lückenlos durchgeführt, sondern, wie der Katalog des § 4 Abs. 3 Nr. 2 BPflV 1992 zeigt, in bestimmtem Umfang Korrekturen für notwendig erachtet. Damit hat er der durch das Gesundheitsstrukturgesetz nicht veränderten grundlegenden Zielsetzung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Rechnung getragen, wie sie in § 1 Abs. 1 KHG festgelegt ist. Danach ist Zweck des Gesetzes die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. In Ausfüllung dieser grundlegenden Zielsetzung bestimmt § 17 Abs. 1 Satz 3 KHG in der Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes, daß die Pflegesätze medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen müssen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen. Auch das Gesundheitsstrukturgesetz ist mithin geprägt von dem Spannungsverhältnis zwischen der Forderung nach sozial tragbaren Pflegesätzen und der Notwendigkeit der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser durch leistungsgerechte Entgelte. Vor diesem Hintergrund ist es durchaus sachgerecht, wenn der Normgeber die Folgekosten von Veränderungen in der Unterbringung der Patienten unter bestimmten Voraussetzungen für pflegesatzrelevant erklärt. Angesichts des das Krankenhauswesen nach wie vor prägenden dualen Finanzierungssystems hätte er sonst in Kauf nehmen müssen, daß mit hohem Millionenaufwand ganz überwiegend aus Landesmitteln getätigte Investitionen im Unterbringungsbereich der Krankenhäuser über Jahre nicht hätten genutzt werden können, weil die daraus entstehenden Folgekosten weder von den für die Investitionsförderung zuständigen Ländern noch von den für die laufenden Betriebskosten heranzuziehenden Benutzern zu tragen wären. Das hätte nicht nur die Fortdauer einer heutigen Maßstäben im Krankenhausbereich nicht mehr entsprechenden Unterbringung der Patienten bedeutet. Es wäre auch nach wirtschaftlichen Maßstäben unverantwortlich gewesen.

Aus diesen Gründen ist die vom Kläger für richtig gehaltene Einengung des Begriffs des Leistungsangebots in § 4 Abs. 3 Nr. 2 f BPflV 1992 auf das medizinische Leistungsspektrum auch in der Literatur einhellig abgelehnt worden (vgl. Dietz/Bofinger, KHG Stand 8.93, § 4 BPflV Bemerkung V 4.6; Tuschen/Quaas BPflV, 1. Aufl. 1993 S. 155 f.).

Die Ersetzung von Vielbettzimmern ohne Sanitäranlagen durch Zwei- und Vierbettzimmer mit separaten Sanitärzellen stellt daher eine Veränderung des Leistungsangebots im Sinne der genannten Bestimmung dar.

3.2 Die Veränderung ist auch nach Maßgabe der Krankenhausplanung des Landes erfolgt. Zu Unrecht meint der Kläger, zur Erfüllung dieses Tatbestandsmerkmals müsse die Veränderung im Krankenhausplan des Landes selbst festgelegt sein.

Das Berufungsgericht vertritt die Auffassung, schon der Wortlaut der Norm spreche gegen die Ansicht des Klägers; der Begriff "Krankenhausplanung" sei weiter als der des Krankenhausplans (ebenso Dietz/Bofinger a.a.O.). Ob diese begriffliche Differenzierung zutrifft, mag zweifelhaft sein. Zu Recht weist der Kläger darauf hin, daß in § 6 KHG die Begriffe Krankenhausplanung und Krankenhausplan synonym verwendet werden. Beim Erlaß des Gesetzes zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996 tritt insoweit ein Dissens in Erscheinung. Während es in der Begründung des Gesetzentwurfs, der auf die Krankenhausplanung des Landes abstellt, heißt, die finanzierte Maßnahme müsse im Krankenhausplan selbst bestimmt sein (vgl. Bundestagsdrucksache 13/3061 S. 4), wird dem Begriff der Krankenhausplanung im Bericht des zuständigen Bundestagsausschusses ausdrücklich eine über den Krankenhausplan hinausgehende Bedeutung beigemessen (vgl. Bundestagsdrucksache 13/3498 S. 6).

Diese terminologische Frage bedarf aber hier keiner Vertiefung. Es ist nämlich zu berücksichtigen, daß § 4 Abs. 3 Nr. 2 f BPflV 1992 nur verlangt, die Maßnahme müsse "nach Maßgabe" der Krankenhausplanung erfolgt sein. Im allgemeinen Sprachgebrauch bedeutet dies, daß die Maßnahme der Krankenhausplanung "entsprechen" muß (vgl. Duden, Deutsches Universalwörterbuch, 2. Aufl. Stichwort Maßgabe; Brockhaus/Wahrig, Deutsches Wörterbuch Bd. 4 Stichwort Maßgabe). Die Maßnahme muß sich mithin in die Krankenhausplanung einfügen und darf nicht in Widerspruch zu ihr stehen (ebenso Tuschen/Quaas a.a.O.). Allein diese Auslegung trägt auch der unterschiedlichen Handhabung der Krankenhausplanung in den einzelnen Ländern Rechnung. Während manche Länder in ihren Krankenhausplänen äußerst detaillierte Festlegungen vorsehen, beschränken sich andere Länder im Krankenhausplan auf Aussagen zur Bettenkapazität, zum Fachrichtungsspektrum sowie zur Versorgungsstufe eines Krankenhauses (vgl. Bundestagsdrucksache 13/3498 S. 6). In diesen Ländern würde die Forderung des Klägers, nur im Krankenhausplan selbst festgelegte Veränderungen als berücksichtigungsfähig anzuerkennen, weitgehend zu einem Leerlauf der in § 4 Abs. 3 Nr. 2 f BPflV 1992 getroffenen Regelung führen.

3.3 Ohne Rechtsverstoß hat das Berufungsgericht schließlich eine rechtsverbindliche Festlegung der Veränderungen für das Krankenhaus bejaht. Was unter einer solchen rechtsverbindlichen Festlegung zu verstehen ist, ist zwar schwer zu erkennen. Es steht aber fest, daß damit nicht die verbindliche Verpflichtung des Krankenhausträgers zur Durchführung bestimmter Maßnahmen gemeint sein kann. Grundsätzlich verpflichtet nämlich auch die Aufnahme einer konkreten Maßnahme in den Krankenhausplan den Krankenhausträger nicht zur Durchführung.

Nach dem Sinn und Zweck der Regelung kann die rechtsverbindliche Festlegung nur die Aufgabe haben, die Übereinstimmung der Maßnahme mit der Krankenhausplanung des Landes sowie ihre Notwendigkeit, Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit zu bestätigen. Im normalen Ablauf der Krankenhausfinanzierung ist diese Bestätigung enthalten in dem Bescheid, durch den eine Investitionsmaßnahme in das Investitionsprogramm des Landes aufgenommen wird (ebenso Dietz/Bofinger a.a.O.). Es wäre, wie bereits ausgeführt, widersinnig, mit öffentlichen Mitteln geschaffene Einrichtungen als Investitionsruinen verkommen zu lassen, weil die an sich für die Folgekosten verantwortlichen Krankenkassen diese im Rahmen der Deckelung nicht zu tragen hätten und ein anderer Kostenträger nicht zur Verfügung steht. Ein solcher Förderbescheid ist hier zugunsten der streitigen Investitionsmaßnahme am 1. Juni 1993 ergangen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 und § 162 Abs. 3 VwGO.

Beschluß

Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Revisionsverfahren auf 24 711,03 DM festgesetzt.

Ende der Entscheidung