Judicialis Rechtsprechung

1. Die Anschlussberufung bedurfte schon vor Inkrafttreten des § 127 Abs. 4 VwGO keiner Zulassung. Mit diesem Rechtsmittel kann der Berufungsbeklagte seine Verpflichtungsklage in vollem Umfang weiterverfolgen, wenn der Berufungskläger mit seiner zugelassenen Berufung die in erster Instanz unter teilweiser Klageabweisung ausgesprochene Verpflichtung zur Neubescheidung des Berufungsbeklagten angreift.

2. Ein bedarfsgerecht gegliedertes leistungsfähiges Krankenhausangebot i.S.d. § 17 Abs. 4 HKHG in einem Versorgungsgebiet kann auch durch verfügbare Bettenkapazitäten außerhalb dieses Gebiets gelegener Krankenhäuser sichergestellt werden, soweit diese leicht erreichbar und nicht der Grundversorgung zugeordnet sind.

3. Die derzeitige hessische Krankenhausplanung auf dem Gebiet der Herzchirurgie ist mit europäischem Gemeinschaftsrecht vereinbar.

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Hessischer Verwaltungsgerichtshof Im Namen des Volkes Urteil

11 UE 3202/98

In dem Verwaltungsstreitverfahren

wegen Aufnahme in den Krankenhausplan

hat der Hessische Verwaltungsgerichtshof - 11. Senat - durch Präsidenten des Hess. VGH Reimers, Vorsitzenden Richter am Hess. VGH Höllein, Richter am Hess. VGH Dr. Dyckmans, ehrenamtlicher Richter Fritz-Wilhelm Krüger, ehrenamtlicher Richter Karl-Heinz Marx auf Grund der mündlichen Verhandlung vom 10. September 2002 für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 15. Juli 1997 - 5 E 1875/97 (2) - abgeändert und die Klage insgesamt abgewiesen. Die Anschlussberufung des Klägers gegen dieses Urteil und seine Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 8. Januar 1998 - 5 E 2844/94 (2) - werden zurückgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens beider Instanzen mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1., zu 3. und zu 4. zu tragen, die diese Beteiligten selbst zu tragen haben; zu Lasten des Klägers erstattungsfähig sind jedoch außergerichtliche Kosten des Beigeladenen zu 3., soweit sie durch dessen Antrag auf Zurückweisung der Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 8. Januar 1998 - 5 E 2844/94 (2) - entstanden sind.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar, zugunsten der Beigeladenen zu 2. jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe der festgesetzten Kosten. Im Übrigen kann der Kläger die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe der festgesetzten Kosten abwenden, sofern nicht der Beklagte bzw. der Beigeladene zu 3. Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die Verpflichtung des Beklagten zur Aufnahme einer von der seit 30. Dezember 1999 im Insolvenzverfahren befindlichen Herzzentrum Frankfurt AG betriebenen privaten Klinik für kardiologische und herzchirurgische Leistungen in Frankfurt am Main in dessen Krankenhausplan, ferner die Verpflichtung des Beklagten zum Widerruf den Beigeladenen zu 1. bis 3. in den Jahren 1991, 1993 und 1994 erteilter herzchirurgischer Versorgungsaufträge.

Mit Schreiben vom 22. Oktober 1991 beantragte ein Kardiologe für die damals am Roten-Kreuz-Krankenhaus betriebene kardiologische Gemeinschaftspraxis die Aufnahme des seinerzeit im Bau befindlichen Herzzentrums Frankfurt am Main in den Krankenhausbedarfsplan des Beklagten. Diesen Antrag lehnte das Hessische Ministerium für Jugend, Familie und Gesundheit unter Hinweis auf die seiner Ansicht nach gegebene Bedarfsdeckung durch fünf in Hessen bestehende herzchirurgische Kliniken mit Bescheid vom 5. August 1992 ohne Rechtsbehelfsbelehrung ab. Nach weiterem Schriftwechsel stellten der selbe und ein weiterer Kardiologe mit Schreiben vom 31. Mai 1994 für die von ihnen und anderen Ärzten betriebene kardiologische Gemeinschaftspraxis am Roten-Kreuz-Krankenhaus im Namen der Herzzentrum Frankfurt AG einen weiteren Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Beklagten und verwiesen zur Begründung auf die im Februar 1994 veröffentlichte Fortschreibung dieses Plans, bei der man nunmehr davon ausgegangen sei, dass statt im Jahre 1991 angenommener 897 Herzoperationen je 1 Million Einwohner in Hessen 1.100 entsprechende Eingriffe pro 1 Million Einwohner zu erwarten seien. Im Übrigen wird in dem Antragsschreiben auf die angekündigte Erteilung eines herzchirurgischen Versorgungsauftrags an die Städtischen Kliniken Kassel verwiesen, die auf eine noch nicht bedarfsgerechte Versorgung in diesem Bereich hinweise.

Nachdem der Beklagte diesen Antrag zunächst nicht beschieden hatte, betrieb die Herzzentrum Frankfurt AG gegen den Beklagten bei dem Verwaltungsgericht Frankfurt am Main erfolglos ein Eilverfahren mit dem Ziel, dem Beklagten die Aufnahme anderer Krankenhäuser in die Krankenhausplanung im Wege einstweiliger Anordnung untersagen zu lassen. In diesem Eilverfahren (Az.: 5 G 2137/94 des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main, 11 TG 447/95 des Hessischen Verwaltungsgerichtshofs) verwies der Beklagte darauf, dass das damalige Hessische Ministerium für Jugend, Familie und Gesundheit mit Bescheid vom 19. Dezember 1991 der Universität Marburg, mit Bescheid vom 27. Dezember 1993 den Städtischen Kliniken Kassel und mit Bescheid vom 27. Januar 1994 der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim herzchirurgische Versorgungsaufträge erteilt bzw. - gegenüber der Universität Marburg - eine Erhöhung der Planbettenzahl ausgesprochen hatte.

Daraufhin hat die Herzzentrum Frankfurt AG mit einem beim Verwaltungsgericht Frankfurt am Main am 19. September 1994 eingegangenen Schriftsatz Klage erheben lassen mit dem ursprünglichen Ziel, dem Beklagten aufzugeben, sie mit 130 Betten, hilfsweise auch mit einer geringeren Bettenzahl in den Krankenhausplan des Landes Hessen betreffend die Herzchirurgie aufzunehmen; für den Fall, dass das Gericht den Bedarf geringer als das vorliegende Krankenhausangebot in diesem Bereich unter Einschluss der Herzzentrum Frankfurt AG einschätze, sollte diese Entscheidung unter Aufhebung der zitierten Bescheide vom 19. Dezember 1991, 27. Dezember 1993 und 27. Januar 1994 ergehen.

In einem Erörterungstermin vor dem Berichterstatter des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 22. Oktober 1996 (Protokoll Band I Bl. 52 f. der Gerichtsakten 11 UE 2467/98) hat die Herzzentrum Frankfurt AG ihre ursprünglich auf die Aufnahme mit 130 Planbetten gerichtete Klage teilweise zurückgenommen und den Antrag auf die Aufnahme mit zehn herzchirurgischen Planbetten reduziert mit der ausdrücklichen Erklärung, dass dieser Antrag auch Gegenstand der damals noch nicht getroffenen behördlichen Entscheidung sein solle.

Das Hessische Ministerium für Umwelt, Energie, Jugend, Familie und Gesundheit lehnte mit Bescheid vom 27. März 1997 - VIII B 3 - (Kopie Band I Bl. 83 der Gerichtsakten 11 UE 2467/98) den Antrag auf Aufnahme der Herzzentrum Frankfurt AG in den Krankenhausplan des Beklagten ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und das Investitionsprogramm bestehe nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheide die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht werde. Auch wenn man davon ausgehen könne, dass die Herzzentrum Frankfurt AG im Bereich der herzchirurgischen Versorgung einen medizinisch hohen Standard einhalte und darüber hinaus auch kostengünstig arbeite, folge daraus kein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Bei der Bedarfsplanung gehe das Land von einer hessenweiten bzw. versorgungsgebietsübergreifenden Bedarfsplanung aus. Die neueren Planungsentscheidungen zu Gunsten der von den Beigeladenen zu 1. bis 3. getragenen Krankenhäuser sowie der Universitätsklinik Frankfurt am Main deckten unter Berücksichtigung der den Trägern der Universitätsklinik Gießen sowie der Kliniken in Fulda und Rotenburg erteilten Bescheide den herzchirurgischen Versorgungsbedarf in Hessen bei weitem ab. Durch diese planerischen Entscheidungen sei auch ein Bedarf von 1.100 herzchirurgischen Eingriffen pro 1 Million Einwohner gedeckt. Bei voller Auslastung der in Hessen zugelassenen Kapazitäten könnten jährlich 1.300 herzchirurgische Operationen pro 1 Million Einwohner durchgeführt werden. Die vom Beklagten zu treffende Ermessensentscheidung falle zu Gunsten einer Beibehaltung der bereits früher getroffenen Planungsentscheidungen aus. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Bescheid vom 27. März 1997 Bezug genommen.

Unter Einbeziehung dieses Bescheids hat die Herzzentrum Frankfurt AG ihre Klage mit der Auffassung begründet, sie habe einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Hessen gemäß § 8 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG). Eine Bedarfsanalyse, die entsprechend den Vorschriften des Hessischen Krankenhausgesetzes (HKHG) versorgungsgebietsorientiert erfolgen müsse, ergebe im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach einen erheblichen Fehlbestand an herzchirurgischen Kapazitäten. Die von ihr getragene Klinik sei leistungsfähig und arbeite kostengünstig. Allerdings sei die Frage der Kostengünstigkeit angesichts des tatsächlich vorhandenen Bedarfs an herzchirurgischen Kapazitäten im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach nicht entscheidungserheblich.

Die Herzzentrum Frankfurt AG hat nach mehreren Antragspräzisierungen in der mündlichen Verhandlung des Verwaltungsgerichts beantragt,

den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides vom 27. März 1997 zu verpflichten, festzustellen, dass die Herzzentrum Frankfurt AG mit 59 Betten zur Erbringung herzchirurgischer Leistungen in den Krankenhausplan des Landes Hessen aufgenommen ist.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat er unter Bezugnahme auf den angefochtenen Bescheid vom 27. März 1997 die Ansicht vertreten, dass weder die Vorschriften des HKHG noch der derzeit gültige Krankenhausplan, dem jede Außenwirkung fehle, der durchgeführten versorgungsgebietsübergreifenden Bedarfsermittlung hinsichtlich herzchirurgischer Betten in Hessen entgegenstünden.

Das Verwaltungsgericht hat mit am 15. Juli 1997 verkündetem Urteil - 5 E 1875/97 (2) - die Reduzierung der gewünschten Bettenzahl durch die Herzzentrum Frankfurt AG im Laufe des Verfahrens als Klagerücknahme gewertet und ihr insoweit ohne Quotelung die Kosten auferlegt. Ferner hat das Verwaltungsgericht unter Klageabweisung im Übrigen der Klage teilweise stattgegeben, indem es den Bescheid des Hessischen Ministeriums für Umwelt, Energie, Jugend, Familie und Gesundheit vom 27. März 1997 aufgehoben und dieses Ministerium zu der Feststellung, dass die Herzzentrum Frankfurt AG mit 27 Betten zur Erbringung herzchirurgischer Leistungen in den Krankenhausplan des Landes Hessen aufgenommen ist, und zur Neubescheidung der Herzzentrum Frankfurt AG unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts im Übrigen verpflichtet hat.

Seine Entscheidung hat das Verwaltungsgericht im Wesentlichen wie folgt begründet: Es könne dahinstehen, ob in der Anhebung der zur Aufnahme in den Krankenhausplan geltend gemachten Bettenzahl nach vorangegangener Reduzierung eine Klageänderung oder lediglich eine ohne Zustimmung des Beklagten zulässige Klageerweiterung zu sehen sei. Denn jedenfalls wäre diese Veränderung des Streitgegenstandes als Klageänderung wegen Sachdienlichkeit zuzulassen. Die Klage sei auch begründet. Der angegriffene Bescheid vom 27. März 1997 sei rechtswidrig und daher aufzuheben, weil der Beklagte bei der Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit der in Betracht kommenden herzchirurgischen Kliniken zu Unrecht nicht von den durch Rechtsverordnung festgelegten Versorgungsgebieten ausgegangen sei und deshalb nicht, wie dies geboten gewesen wäre, der Bedarfsprognose allein die im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach verfügbaren herzchirurgischen Kapazitäten zugrunde gelegt habe. § 17 Abs. 4 HKHG sei entgegen der Auffassung des Beklagten nicht als bloße Ordnungsvorschrift zu verstehen, sondern habe für die Krankenhausplanung - auch hinsichtlich der Krankenhäuser mit Schwerpunktaufgaben - verbindliche Wirkung. Die Verpflichtungsklage sei jedoch nur teilweise spruchreif, wobei die Schwierigkeit bestehe, dass der Beklagte auf Grund seiner Ausgangsposition, dass hinsichtlich des Bettenbedarfs im herzchirurgischen Bereich von einer landesweiten Betrachtungsweise auszugehen sei, keine hinreichenden Feststellungen dieses Bedarfs im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach getroffen habe. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus bei herzchirurgischen Eingriffen im Jahre 1996 auf elf Tage gesunken sei, habe die Herzzentrum Frankfurt AG bei einer als realistisch anzunehmenden Maximalauslastung in Höhe von 90 Prozent einen Anspruch auf Erlass eines ihrem Antrag entsprechenden Feststellungsbescheides hinsichtlich 27 Betten. Darüber hinaus sei die Sache nicht spruchreif, weil der Beklagte zunächst anhand einer vorzunehmenden Krankenhausanalyse festzustellen habe, inwieweit der bestehende Bedarf im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach durch die 86 Betten (59 Betten der Universitätsklinik Frankfurt und 27 Betten der Herzzentrum Frankfurt AG) nunmehr tatsächlich gedeckt werden könne. Bei der zu treffenden Auswahlentscheidung werde es darauf ankommen, inwieweit die von den verschiedenen Bewerbern angebotenen Leistungen vergleichbar sind oder ob einer der Bewerber - möglicherweise auch in Teilbereichen - über ein überlegenes Angebot verfügt, das im Interesse einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung eine Bevorzugung rechtfertigt. Der Beklagte werde ferner ermitteln müssen, ob unter dem Gesichtspunkt der Kostengünstigkeit bei Würdigung aller Umstände ein Bewerber den Vorzug verdient. Darüber hinaus sei der Grundsatz der Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei komme es darauf an, wie das Verhältnis öffentlicher und privater Krankenhausträger im Versorgungsgebiet sei. Auch die Frage, welche Krankenhäuser nach ihrer räumlichen Lage im Versorgungsgebiet am geeignetsten seien, sei von Bedeutung; allerdings könne diese Frage bei einer eventuell vorzunehmenden Auswahlentscheidung eine geringere Rolle spielen, da sowohl die Herzzentrum Frankfurt AG als auch die Universitätsklinik Frankfurt am Main und gegebenenfalls weitere Bewerber alle in Frankfurt am Main ansässig seien. Wegen der weiteren Einzelheiten dieser Entscheidung wird auf das Urteil vom 15. Juli 1997 Bezug genommen.

In einem nach verkündetem Trennungsbeschluss vom 15. Juli 1997 gesondert fortgesetzten Verfahren hat das Verwaltungsgericht Frankfurt am Main nach Anhörung der Beteiligten zur Entscheidungsform mit Gerichtsbescheid vom 8. Januar 1998 - 5 E 2844/94 (2) - (Band II Bl. 197 ff. der Gerichtsakten 11 UE 2467/98) die Klage gegen die den Beigeladenen zu 1. bis 3. erteilten Bescheide vom 19. Dezember 1991, 27. Dezember 1993 und 27. Januar 1994 abgewiesen. Zur Begründung hat das Gericht ausgeführt, die Klage sei insoweit unzulässig, weil der Herzzentrum Frankfurt AG die Klagebefugnis fehle. Die Erteilung "herzchirurgischer Versorgungsaufträge" an andere Krankenhausbetreiber bzw. die Erhöhung der Planbettenzahl zur herzchirurgischen Versorgung zu Gunsten anderer Krankenhäuser verletze die Herzzentrum Frankfurt AG nicht in eigenen Rechten, da es an einer Norm fehle, die sie als an den betroffenen Rechtsverhältnissen nicht beteiligte Dritte schütze. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Gerichtsbescheid vom 8. Januar 1998 Bezug genommen.

Der Beklagte begehrt mit seiner Berufung, die der Senat mit Beschluss vom 20. August 1998 - 11 UZ 2581/98 - (Bl. 45 ff. der Gerichtsakten 11 UE 3202/98) zugelassen hat, die Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils vom 15. Juli 1997, soweit durch dieses Urteil der Klage stattgegeben worden ist. Auf den Zulassungsbeschluss vom 20. August 1998 wird wegen der Einzelheiten, insbesondere wegen der fortdauernden Beteiligung der Beigeladenen zu 1. bis 3. am Verfahren, verwiesen. Zur Begründung seiner Berufung vertritt der Beklagte die Auffassung, das Verwaltungsgericht habe zu Unrecht die Klage auch insoweit als zulässig angesehen, als die Herzzentrum Frankfurt AG zuletzt die Verpflichtung zur Aufnahme in den Krankenhausplan mit mehr als zehn Betten begehrt habe. Insoweit fehle der Herzzentrum Frankfurt AG das Rechtsschutzbedürfnis für die Klage, weil sie den ursprünglichen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan mit 130 Betten in einem in erster Instanz am 22. Oktober 1996 durchgeführten Erörterungstermin auf zehn Betten reduziert habe. In dieser Gestalt sei der Aufnahmeantrag auch Gegenstand des Verwaltungsverfahrens, insbesondere der Beratung und Beschlussfassung des Landeskrankenhausausschusses in seiner Sitzung am 13. März 1997 gewesen. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts habe die Herzzentrum Frankfurt AG mit der Beschränkung ihres Aufnahmeantrags auf eine bestimmte Bettenzahl den Gegenstand des Verwaltungsverfahrens konkretisiert, so dass sie kein Rechtsschutzbedürfnis dafür habe, ohne erneute Antragstellung in einem Verwaltungsverfahren ihre Aufnahme in den Krankenhausplan mit einer höheren als der auf zehn beschränkten Bettenzahl im Klagewege durchzusetzen. Aus diesem Grunde sei auch die in erster Instanz erfolgte Klageänderung vom Verwaltungsgericht zu Unrecht als sachdienlich angesehen worden. Auch im Übrigen habe das Verwaltungsgericht der Verpflichtungsklage zu Unrecht stattgegeben. Denn insoweit sei diese Klage unbegründet, da der Aufnahmeantrag der Herzzentrum Frankfurt AG mit dem angegriffenen Bescheid vom 27. März 1997 zu Recht abgelehnt worden sei. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts bestehe in dem früher als Teilgebiet der Chirurgie geltenden und seit 1. Januar 1995 verselbständigten Fachgebiet Kardiovaskalchirurgie/Herzchirurgie ein von der Herzzentrum Frankfurt AG abzudeckender Restbedarf an stationären Kapazitäten weder hessenweit noch im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach. Mit den seinerzeit in Hessen für diesen Sachbereich auf Dauer zugelassenen 379 Betten in sieben Plankrankenhäusern mit herzchirurgischem Versorgungsauftrag könnten pro Jahr 1.465 herzchirurgische Eingriffe je 1 Million Einwohner durchgeführt werden, so dass die planerische Vorgabe des Krankenhausplans - 1.185 Operationen pro 1 Million Einwohner - sogar übertroffen werde, was auch durch eine immer kürzer werdende Verweildauer der Patienten bedingt sei. Bei den sieben auf Dauer in den Krankenhausplan aufgenommenen Herzzentren handele es sich um die Universitätskliniken Frankfurt (Bettenkapazität 1996: 69), Gießen (56) und Marburg (24), die Kliniken Kassel (38) und Fulda (51) sowie das Herz-Kreislauf-Zentrum Rotenburg an der Fulda (30) und die Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim mit 111 Betten.

In rechtlicher Hinsicht ist an dem angefochtenen Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main nach Ansicht des Beklagten zu beanstanden, dass das Gericht bei der Interpretation des § 17 Abs. 2 HKHG außer Acht gelassen habe, dass für den Bereich der herzchirurgischen Versorgung nach langjähriger ständiger Verwaltungspraxis eine Schwerpunktbildung im Sinne einer landesweiten und nicht auf regionale Versorgungsgebiete beschränkten Bedarfsermittlung erfolgt sei. Der Beklagte verweist darauf, dass diese langjährige Verwaltungspraxis nunmehr mit Erlass vom 3. Dezember 1997 (StAnz. S. 3945) bestätigt worden sei. Wegen weiterer Einzelheiten des Vorbringens des Beklagten wird auf den Schriftsatz des Hessischen Ministeriums für Umwelt, Energie, Jugend, Familie und Gesundheit vom 21. September 1998 (Band I Bl. 53 ff. der Gerichtsakten 11 UZ 3202/98) Bezug genommen.

Die Herzzentrum Frankfurt AG hat nach Zurückweisung ihres Antrags auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 19. Juli 1997 (gemeint ist das erwähnte Urteil vom 15. Juli 1997 - 5 E 1875/97 (2) -) durch Senatsbeschluss vom 29. Juni 1998 - 11 UZ 3448/97 (Bl. 110 ff. der Gerichtsakten 11 UZ 3848/97) - mit Schriftsatz ihrer damaligen Prozessbevollmächtigten zu 1. vom 14. Oktober 1998 (Band I Bl. 83 ff. der Gerichtsakten 11 UE 3202/98) Anschlussberufung eingelegt mit dem Begehren, die Berufung des beklagten Landes zurückzuweisen und das angefochtene Urteil insoweit aufzuheben, als der Berufungsbeklagte (nur) verpflichtet wurde, die Herzzentrum Frankfurt AG unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden, und das beklagte Land zu verpflichten festzustellen, dass die Herzzentrum Frankfurt AG auch mit weiteren 32 Betten zur Erbringung herzchirurgischer Leistungen in den Krankenhausplan des Landes Hessen aufgenommen ist.

Der den Rechtsstreit nunmehr weiter betreibende Kläger ist der Auffassung, unabhängig von der Frage, ob die Planung bundesweit, hessenweit oder lediglich bezogen auf einzelne Versorgungsgebiete zu erfolgen habe, bestehe jedenfalls der von ihm geltend gemachte Fehlbedarf von 59 Betten im herzchirurgischen Bereich. Entgegen der Annahme des Beklagten liege die durchschnittliche Verweildauer entsprechender Patienten nicht mehr bei elf Tagen, sondern habe sich inzwischen auf 15 Tage verlängert, so dass bei einer Auslastung von 90 % im Jahresverlauf pro Bett maximal 22 Herzoperationen durchgeführt werden könnten. Da die Universitätsklinik Frankfurt am Main entgegen der Prognose des Verwaltungsgerichts im Jahre 1997 nicht 1.500, sondern lediglich 1.150 Herzoperationen durchgeführt habe, sei davon auszugehen, dass die vom Beklagten unterstellten Operationskapazitäten im herzchirurgischen Bereich in Hessen allein durch die bisher im Krankenhausplan berücksichtigten Herzzentren nicht gewährleistet seien. Für das Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach ergebe sich bei dem vom Verwaltungsgericht zugrunde gelegten Erfordernis von 1.200 herzchirurgischen Eingriffen pro 1 Million Einwohner ein Bedarf von 105 Betten, dem jedoch unter Berücksichtigung der vom Verwaltungsgericht zugesprochenen 27 Betten der Herzzentrum Frankfurt AG nur 96 Betten gegenüberständen. Hessenweit seien bei einem Bedarf von 415 Betten unter Berücksichtigung der 27 Betten der Herzzentrum Frankfurt AG nur 406 Betten vorhanden. Unter Bezugnahme auf verschiedene vorgelegte wissenschaftliche Abhandlungen [Anlagen K 37 a bis c (Band I Bl. 91 ff der Gerichtsakten 11 UE 3202/98)] behauptet der Kläger, das Festhalten an dem Maßstab 1.200 herzchirurgischer Operationen pro 1 Million Einwohner führe zu einem mit heutigen Standards nicht mehr vereinbaren Qualitätsdefizit, das durch die endgültige Herausnahme seiner Bettenkapazitäten aus dem Krankenhausplan noch verstärkt würde. Der Kläger ist der Ansicht, aus einem schriftlichen Bericht der Ministerin für Umwelt, Energie, Jugend, Familie und Gesundheit zu einem Berichtsantrag der FDP-Fraktion im Hessischen Landtag (LT-Drs. 14/2935, Band I Bl. 107 ff. der Gerichtsakten 11 UE 3202/98) ergebe sich, dass die mit diesem Fachgebiet in Hessen befassten Krankenhäuser vollkommen ausgelastet seien, wobei unklar sei, wie viele Operationen die Universitätsklinik Frankfurt am Main tatsächlich durchführen könne und durch welchen Rechtsakt sie mit wie vielen Betten in die Planung aufgenommen worden sei. Schließlich verweist der Kläger darauf, dass die von der Herzzentrum Frankfurt AG angebotenen herzchirurgischen Leistungen hervorragend seien, so dass sie in einem von dem Nachrichtenmagazin "Focus" in seiner Ausgabe vom 12. Oktober 1998 veröffentlichten Vergleichstest als einzige hessische Herzklinik neben der Kerckhoff-Klinik mit "sehr gut" bewertet worden sei.

Der Beigeladene zu 1. tritt den Behauptungen des Klägers zur Entwicklung der Verweildauer von Patienten in Herzkliniken entgegen und behauptet seinerseits, im Universitätsklinikum Marburg betrage diese Verweildauer gegenwärtig 11,1 Tage. Wegen der weiteren Einzelheiten ihres Vorbringens wird auf den Schriftsatz des Präsidenten der Philipps-Universität Marburg vom 3. November 1998 Bezug genommen.

Die Beigeladene zu 2. verweist darauf, dass ihr das angegriffene Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 15. Juli 1997 bislang nicht zugestellt sei, und rügt als Verfahrensfehler, dass die Beigeladenen zu 1. bis 3. durch den in der mündlichen Verhandlung des Verwaltungsgerichts verkündeten Trennungsbeschluss vom weiteren Fortgang der mündlichen Verhandlung ausgeschlossen und dadurch in ihrem Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt worden seien. Im Übrigen tritt sie unter Darlegung im Einzelnen der Auffassung des Beklagten bei, bei der Kapazitäts- und der Bedarfsermittlung sei entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts von einer landesweiten und im Hinblick auf das in § 6 Abs. 2 KHG normierte höherrangige Bundesrecht sogar von einer die Landesgrenzen überschreitenden Betrachtungsweise auszugehen. Spätestens seit dem klarstellenden Erlass vom 3. Dezember 1997 sei die dem angefochtenen Urteil zugrunde liegende gegenteilige Rechtsauffassung nicht mehr zu vertreten.

Ihre mit Beschluss des Senats vom 29. Juni 1998 - 11 UZ 520/98 - (Band III Bl. 341 ff. der Gerichtsakten 11 UE 2467/98) zugelassene Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 18. Januar 1998 begründet die Herzzentrum Frankfurt AG bzw. der den Rechtsstreit weiter betreibende Kläger unter Bezugnahme auf ihr gesamtes erstinstanzliches Vorbringen mit einem zustimmenden Hinweis auf die in den Gründen des Zulassungsbeschlusses vom 29. Juni 1998 vertretene Auffassung des Senats, dass es sich bei den von der Herzzentrum Frankfurt AG angegriffenen Bescheiden vom 19. Dezember 1991, 27. Dezember 1993 und 27. Januar 1994 um die Adressaten begünstigende Verwaltungsakte mit Doppelwirkung handele, gegen die die Herzzentrum Frankfurt AG als Drittbetroffene mit der Anfechtungsklage vorgehen könne.

Die Beigeladenen zu 1. bis 3. sind der Auffassung, die Klage gegen die sie begünstigenden Bescheide sei unzulässig, weil die Klägerseite die erste Ablehnung der Aufnahme der damals überhaupt noch nicht existierenden Herzzentrum Frankfurt AG in den Krankenhausplan des Beklagten mit Bescheid vom 5. August 1992 habe bestandskräftig werden lassen, so dass heute kein Rechtsschutzbedürfnis mehr für Konkurrentenklagen gegen die damals schon vorhandenen Krankenhausträgern erteilten begünstigenden Bescheide bestehe.

Der Senat hat auf Grund einer in beiden Verfahren am 17. November 1998 durchgeführten mündlichen Verhandlung, in der die Herzzentrum Frankfurt AG damals nicht beschiedene Beweisanträge gestellt hat, einen Auflagenbeschluss vom 17. November 1998 erlassen, mit dem dem Beklagten im Wesentlichen aufgegeben worden ist, unter Aktenvorlage darzustellen, welche Verfahrensschritte zu der Feststellung geführt haben, dass mit den schriftsätzlich erwähnten 369 herzchirurgischen Planbetten jährlich 1.465 herzchirurgische Eingriffe pro 1 Mio. Einwohner durchgeführt werden können. Wegen der Einzelheiten wird auf die Verhandlungsniederschrift und den Auflagenbeschluss vom 17. November 1998 (Band I Bl. 238 ff. der Gerichtsakten 11 UE 3202/98) Bezug genommen.

Mit Schriftsatz vom 29. Juli 1999 (Band II Bl. 294 ff. der Gerichtsakten 11 UE 3202/98) hat das Hessische Sozialministerium unter Vorlage sämtlicher in seinem Zuständigkeitsbereich im Zusammenhang mit der krankenhausrechtlichen Planung der Herzchirurgie bis dahin entstandenen Akten - wegen des Umfangs der Akten wird auf den dem Schriftsatz beigefügten Aktenplan (Bl. 303 f.) verwiesen - zu dem Auflagenbeschluss Stellung genommen. Der Beklagte hat darauf hingewiesen, dass die Krankenhausplanung des Landes grundsätzlich nur bettenführende Fachgebiete nach der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Hessen festlege und bis zu einer Änderung dieser Weiterbildungsordnung am 1. Januar 1995 herzchirurgische Planbetten im Plan nicht gesondert, sondern nur als Teil der für das Fachgebiet Chirurgie ausgewiesenen Betten erfasst worden seien. Maßstab aller Planung sei, wie mit Erlass vom 3. Dezember 1997 (StAnz. S. 3945) erläutert worden sei, die im "Bericht der Strukturkommission der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie" vom Oktober 1996 genannte Gesamtbedarfszahl von 1.185 herzchirurgischen Operationen pro 1 Mio. Einwohner und Jahr. Von wesentlicher, entscheidender Bedeutung für die Planungsentscheidungen des Ministeriums seien zum anderen auch die von den Krankenhäusern erbrachten Leistungszahlen. Unter Berücksichtigung dieser Kriterien seien nach der am 1. Januar 1995 in Kraft getretenen Änderung der Weiterbildungsordnung mit an die einzelnen Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheiden folgende herzchirurgischen Bettenkapazitäten festgelegt worden:

- Universitätsklinik Frankfurt: 69 Betten Herzchirurgie, davon 10 Betten Thoraxchirurgie (Bescheid vom 30. Juli 1998);

- Universitätsklinik Gießen: 56 Betten Herzchirurgie (Bescheid vom 30. Oktober 1998);

- Universitätsklinik Marburg: 24 Betten Herzchirurgie (Bescheid vom 30. Oktober 1998);

- Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim: 111 Betten Herzchirurgie, davon 6 Betten Thoraxchirurgie (Bescheid vom 30. Oktober 1998);

- Herz-Kreislauf-Zentrum Rotenburg/Fulda: 30 Betten Herzchirurgie (Bescheid vom 13. November 1998);

- Städtische Kliniken Fulda: 35 Betten Herzchirurgie, davon 10 Betten Thoraxchírurgie (Bescheid vom 30. Oktober 1998;

- Städtische Kliniken Kassel: 38 Betten Herzchirurgie (Bescheid vom 2. November 1998).

Lege man bei einer statistisch belegbaren durchschnittlichen Verweildauer von zehn Tagen pro Patient und einem durchschnittlichen Auslastungsgrad von 90 % die durch die Feststellungsbescheide festgelegte herzchirurgische Planbettenzahl von 363 zugrunde, ergebe sich bei einer Gesamtbevölkerungszahl für Hessen von 6,03 Mio. Einwohnern eine Operationskapazität von 10.890 insgesamt bzw. 1.805 pro 1 Mio. Einwohner. Dies übersteige den tatsächlichen Operationsbedarf in Hessen, wo nach dem Herzbericht 1997 von Bruckenberger im Jahre 1997 insgesamt 10.392 Herzoperationen erfolgt seien, davon 6.989 an der eigenen Bevölkerung. 698 Operationen an Einwohnern des Landes Hessen seien außerhalb des Landes ausgeführt worden, so dass die hessische Bevölkerung in diesem Jahr insgesamt 7.687 herzchirurgische Operationen benötigt habe. In den von Bruckenberger verwendeten Zahlen seien auch die durch das Herzzentrum Frankfurt AG und die CardioCliniC Frankfurt am Main durchgeführten Operationen berücksichtigt worden. Die Leistungszahlen dieser beiden Kliniken seien mit 474 bzw. rund 1.700 Operationen zusammen weitaus geringer als die Operationszahlen, die die hessischen Herzchirurgien - auch wegen offenbar vorhandener Überkapazitäten - an der nicht-hessischen Wohnbevölkerung vorgenommen haben.

Im Jahre 2000 seien nach dem Herzbericht 2000 von Bruckenberger in Hessen 9.628 Herzoperationen durchgeführt worden, davon 6.599 an hessischen Einwohnern, während gleichzeitig 719 Herzoperationen an hessischen Einwohnern außerhalb des Landes Hessen durchgeführt worden seien. Daraus ergebe sich für das Jahr 2000 eine Operationszahl von 1.590 pro einer Million Einwohner, davon 190 an Einwohnern des Landes Hessen.

Der Beklagte beantragt,

unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 15. Juli 1997 - 5 E 1875/97 (2) - die Klage auch insoweit abzuweisen, als das Verwaltungsgericht ihr stattgegeben hat, sowie die Anschlussberufung des Klägers gegen dieses Urteil und seine Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 8. Januar 1998 - 5 E 2844/94 (2) - zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,

den Beklagten unter Zurückweisung seiner Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 15. Juli 1997 - 5 E 1875/97 (2) - unter Abänderung dieses Urteils zu verpflichten, festzustellen, dass die von der Herzzentrum Frankfurt AG in Frankfurt am Main betriebene herzchirurgische Klinik mit insgesamt 59 herzchirurgischen Planbetten in den Krankenhausplan des Landes Hessen aufgenommen ist, sowie die gegenüber den Beigeladenen zu 1. bis 3. mit den angefochtenen Bescheiden des Hessischen Ministeriums für Jugend, Familie und Gesundheit vom 19. Dezember 1991, 27. Dezember 1993 und 27. Januar 1994 getroffenen Regelungen aufzuheben;

hilfsweise stellt der Kläger die in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat am 17. November 1998 zunächst unbedingt gestellten und damals noch nicht beschiedenen Beweisanträge.

Wegen den Inhalts dieser Anträge wird auf die Verhandlungsniederschrift vom 17. November 1998 (Band I Bl. 240 ff. der Gerichtsakten 11 UE 3202/98) Bezug genommen.

Nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen der Herzzentrum Frankfurt AG mit Beschluss des Amtsgerichts - Insolvenzgerichts - Frankfurt am Main vom 30. Dezember 1999 - 813 IN 112/99 - hat der Kläger mit Schriftsatz vom 13. Januar 2000 darauf hingewiesen, dass das Verfahren gemäß § 240 ZPO unterbrochen sei. Mit Schriftsatz seines Bevollmächtigten vom 24. August 2000 hat er mitgeteilt, dass der Rechtsstreit wieder aufgenommen werde.

Er vertritt die Auffassung, die Krankenhausbedarfsplanung des Beklagten hinsichtlich der herzchirurgischen Planbetten entspreche nicht den bundesrechtlichen Anforderungen, weil ihr keine echte Bedarfsprognose zugrunde liege, auch nicht in Gestalt einer auf der statistischen Entwicklung der Bettenbelegung beruhenden Trendextrapolation. Den beigezogenen Akten sei zu entnehmen, dass der Beklagte bis 1998 im Bereich Herzchirurgie keine Bedarfsplanung vorgenommen, sondern lediglich ohne genügende rechtliche Grundlage "herzchirurgische Versorgungsaufträge" erteilt habe, ohne dabei jeweils im erforderlichen Umfang die für den Krankenhausplan erheblichen Bettenzahlen festzusetzen. Soweit für die Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim mit Bescheid vom 27. Januar 1994 eine Planbettenzahl festgelegt worden sei, betreffe dies lediglich die Fachabteilung Chirurgie ohne Zweckbindung für den Bedarf an herzchirurgischer Versorgung. Aus im Schriftsatz des Bevollmächtigten des Klägers vom 2. Mai 2001 (Band II Bl. 401 ff. der Gerichtsakten 11 UE 3202/98) im Einzelnen bezeichneten Aktenbestandteilen ergebe sich, dass das Hessische Sozialministerium von einer "prognostischen Krankenhausplanung abgekommen" sei und sich entschlossen habe, die Krankenhausplanung auf der Basis einer rückschauorientierten "Ist-Planung" zu vollziehen. Die Akteneinsicht habe im Übrigen ergeben, dass zahlreiche politisch gezielte Einflüsse insbesondere im Bereich der herzchirurgischen Zentren stattgefunden hätten.

Im Übrigen vertritt der Kläger unter Bezugnahme auf ein von ihm vorgelegtes Rechtsgutachten von Herrn Universitäts-Professor Dr. Christian Koenig, Universität Bonn ("Zur Vereinbarkeit der hessischen Krankenhausbedarfsplanung mit dem EG-Wettbewerbs- und Beihilfenrecht") die Ansicht, die vom Beklagten betriebene Krankenhausplanung im herzchirurgischen Bereich verstoße gegen das Recht der Europäischen Union. Soweit die in den regionalen Krankenhauskonferenzen repräsentierten Krankenhausträger als Vertreter einzelner Anbieter stationärer Leistungen sowie die Krankenkassen als Nachfrager diese Dienstleistungen in kartellförmiger Weise zusammenwirkten und dadurch Einfluss auf die Aufnahme bzw. Nichtaufnahme von Krankenhauseinrichtungen in den Krankenhausplan sowie auf die Zuweisung von Planbetten nähmen, übten sie eine wirtschaftliche Tätigkeit aus. Darüber hinaus verstoße der Beklagte in einer der Bundesrepublik Deutschland zurechenbaren Weise gegen das EG-Wettbewerbsrecht, soweit er den Beschlüssen der "Kartellmitglieder" durch Feststellungsbescheide nach § 18 HKHG förmliche Wirksamkeit verleihe.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf das vorgelegte Sachverständigengutachten (Anlage zu Band II Bl. 414 der Gerichtsakten 11 UE 3202/98) Bezug genommen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 2. sind diesen Rechtsauffassungen des Klägers entgegengetreten.

Die CardioCliniC Krankenhausbetriebsgesellschaft mbH hat bis zur Eröffnung des Insolvenzverfahrens über ihr Vermögen mit Beschluss des Amtsgerichts Hamburg vom 1. April 2001 - 67 b IN 23/01 - bei dem Verwaltungsgericht Frankfurt am Main und dem erkennenden Senat ein Eilverfahren mit dem Ziel vorläufiger Aufnahme in den Krankenhausplan des Beklagten betrieben. In diesem Verfahren hat der Senat mit Beschluss vom 21. Dezember 2000 - 11 TG 3679/99 - ihre Beschwerde gegen einen den Eilantrag ablehnenden Beschluss des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 19. August 1999 - 5 G 1987/99 (2) - zurückgewiesen. Auf den Beschluss wird wegen weiterer Einzelheiten Bezug genommen. In gleicher Sache hat die CardioCliniC Krankenhausbetriebsgesellschaft mbH ein Hauptsacheverfahren betrieben, das von dem Verwaltungsgericht Frankfurt am Main mit Beschluss vom 23. November 1999 - 5 E 2644/97 - an das Verwaltungsgericht Wiesbaden verwiesen worden ist. Das Verfahren ist dort unter dem Aktenzeichen 1 E 2152/99 (V) anhängig und seit Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen der Krankenhausbetriebsgesellschaft gemäß §§ 173 VwGO, 240 ZPO unterbrochen.

Dem Senat liegen zwei Bände Gerichtsakten 11 UE 3202/98 und vier Bände Gerichtsakten des damit verbundenen Verfahrens mit dem früheren Aktenzeichen 11 UE 2467/98 vor, ferner die Gerichtsakten 5 G 2137/94 des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main (11 TG 447/95 des Hess. VGH), 5 E 1875/97 des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main (11 UZ 3448/97 des Hess. VGH), 5 G 1987/99 (2) des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main (11 TG 3679/99 des Hess. VGH) und 1 E 2152/99 (V) des Verwaltungsgerichts Wiesbaden sowie die im Aktenplan des Hessischen Sozialministeriums aufgeführten Behördenakten (Anlage 1 zu dessen Schriftsatz vom 29. Juli 1999, Bd. II Bl. 303 f. der Gerichtsakten 11 UE 3202/98).

In der mündlichen Verhandlung am 10. September 2002 sind vom Senat weitere, zum Teil von den Beteiligten vorgelegte Erkenntnisquellen herangezogen worden. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Verhandlungsniederschrift Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 15. Juli 1997 - 5 E 1875/97 (2) - hat Erfolg, die Anschlussberufung des Klägers gegen dieses Urteil und seine Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 7. Januar 1998 - 5 E 2844/94 (2) - sind zurückzuweisen.

Die vom Senat zugelassene Berufung des Beklagten gegen das angegriffene Urteil vom 15. Juli 1997 ist begründet, denn das Verwaltungsgericht hat der Klage zu Unrecht teilweise stattgegeben.

Die als solche statthafte Verpflichtungsklage des Klägers auf Aufnahme der von ihm betriebenen Herzklinik in Frankfurt am Main mit insgesamt 59 herzchirurgischen Planbetten in den Krankhausplan des Beklagten ist mangels Rechtsschutzbedürfnisses unzulässig, soweit die Aufnahme in den Plan mit mehr als zehn herzchirurgischen Planbetten begehrt wird. Denn die Herzzentrum Frankfurt am Main GmbH hat im Erörterungstermin vor dem Berichterstatter des Verwaltungsgerichts am 22. Oktober 1996 (Protokoll Band I Bl. 52 f. der Gerichtsakten 11 UE 2467/98) ihre ursprünglich auf die Aufnahme mit 130 Planbetten gerichtete Klage teilweise zurückgenommen und den Antrag auf die Aufnahme mit zehn Planbetten reduziert mit der ausdrücklichen Erklärung, dass dieser Antrag auch Gegenstand der damals noch nicht getroffenen behördlichen Entscheidung sein solle.

Das Rechtsschutzbedürfnis für eine Verpflichtungsklage fehlt im Allgemeinen, wenn der jeweilige Kläger mit seinem Begehren nicht zuvor ein entsprechendes Verwaltungsverfahren betrieben hat (Kopp/Schenke, VwGO, 12. Aufl., Rdnr. 51 vor § 40 VwGO m. w. N.). Da die Bettenzahl neben dem Standort, den Fachrichtungen und der Versorgungsstufe eines Krankenhauses gemäß § 17 Abs. 2 Satz 1 des Gesetzes zur Neuordnung des Krankenhauswesens in Hessen (Hessisches Krankenhausgesetz 1989 - HKHG) vom 18. Dezember 1989 (GVBl. I S. 452), zuletzt geändert durch Gesetz vom 28. November 2000 (GVBl. I S. 518), ausdrücklich Gegenstand der Festlegungen im Krankenhausplan ist, kann die Zulässigkeit der Verpflichtungsklage über die im Erörterungstermin am 22. Oktober 1996 reduzierte Planbettenzahl hinaus nicht mit der Erwägung bejaht werden, die Herzzentrum Frankfurt AG habe seinerzeit die angestrebte Planbettenzahl nur aus taktischen Erwägungen verringert, ihren Aufnahmeantrag aber der Sache nach aufrechterhalten. Die Bettenzahl eines Krankenhauses ist ein wesentliches Merkmal für seine Bedarfsgerechtigkeit, die das entscheidende und auch gemessen an den Maßstäben für Berufswahlregelungen nicht zu beanstandende Kriterium für die Entscheidung über die Aufnahme in den Krankenhausplan ist (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 -, BVerfGE 82, 209 [229]).

Auf ein auch hinsichtlich der Bettenzahl konkretisiertes behördliches Aufnahmeverfahren als Voraussetzung des Rechtsschutzbedürfnisses kann auch deshalb nicht verzichtet werden, weil das Verfahren der Aufstellung und Anpassung des Krankenhausplans stark formalisiert ist und bei wesentlichen Änderungen auch und gerade der Planbettenzahlen die Mitwirkung besonders fachkundiger Gremien, der Landeskrankenhauskonferenz und des Landeskrankenhausausschusses (§ 18 Abs. 2 Satz 1 i. V. m. §§ 20, 21 HKHG) vorsieht. Diese Regelungen sprechen dafür, dass dem Beklagten bei der Aufstellung und der Anpassung des Krankenhausplans an veränderte Verhältnisse ein planerischer Gestaltungsfreiraum zusteht (so auch BVerfG, a.a.O., S. 225 f.) und die Bedarfsgerechtigkeit des Krankenhauses auch hinsichtlich seiner Bettenzahl nicht uneingeschränkt gerichtlicher Nachprüfung unterliegt (vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 17. Juni 1999 - 3 C 20.98 - Buchholz 418.15 Rettungswesen Nr. 9 = NVwZ-RR 2000, 213 = DVBl. 2000, 124 zum behördlichen Prognosespielraum bei der Beurteilung des Bedarfs an Rettungsdienstleistungen).

Da dem Kläger für die im Laufe des Rechtsstreits erfolgte Erweiterung der angestrebten Planbettenzahl über zehn Betten hinaus das Rechtsschutzbedürfnis fehlt, ist auch die in dieser Erweiterung liegende Klageänderung nach § 91 Abs. 1 VwGO unzulässig, weil der Beklagte der Klageänderung ausdrücklich widersprochen hat und die Klageänderung wegen der fehlenden Rechtsschutzbedürftigkeit nicht als sachdienlich angesehen werden kann.

Auch soweit der Kläger die Aufnahme des von ihm in Frankfurt am Main betriebenen Krankenhauses mit einer auf zehn reduzierten Planbettenzahl in den Krankenhausplan begehrt, ist die Berufung begründet, weil die Klage insoweit zwar zulässig, aber unbegründet ist. Denn für die Aufnahme weiterer Krankenhäuser mit herzchirurgischen Planbetten in den Krankenhausplan besteht jedenfalls insoweit kein Bedarf, als diese Krankenhäuser ihren Standort in Frankfurt am Main haben. Neben der gemäß § 17 Abs. 3 Satz 1 HKHG mit 59 herzchirurgischen Planbetten in den Plan aufzunehmenden Universitätsklinik Frankfurt stehen bei der Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim im Einzugsbereich von Frankfurt am Main weitere 105 herzchirurgische Planbetten zur Verfügung, zusammen also knapp die Hälfte der landesweit 337 in den Krankenhausplan aufgenommenen Planbetten dieser Art. Dass auch die Kerckhoff-Klinik hinsichtlich Qualität und Ausstattung den an derartige Krankenhäuser zu stellenden Anforderungen genügt, steht außer Frage und wird auch vom Kläger nicht in Zweifel gezogen.

Soweit das Verwaltungsgericht einer Einbeziehung der bei der Kerckhoff-Klinik zur Verfügung stehenden herzchirurgischen Planbetten in die Überlegungen zur Bedarfsdeckung mit der Argumentation widersprochen hat, § 17 Abs. 4 HKHG sei zu entnehmen, dass in jedem festgelegten Versorgungsgebiet ein bedarfsgerecht gegliedertes leistungsfähiges Krankenhausangebot in allen Versorgungsstufen (§ 16 Abs. 3 HKHG) vorgehalten werden müsse und demgemäß nur die im jeweiligen Versorgungsgebiet vorhandenen Bettenkapazitäten im betroffenen Fachgebiet berücksichtigt werden dürften, kann dem nicht gefolgt werden.

Auf Grund des der damaligen Trägerin der Kerckhoff-Klinik erteilten Feststellungsbescheides des Hessischen Ministeriums für Umwelt, Energie, Jugend, Familie und Gesundheit vom 30. Oktober 1998 - VIII 7.2 18c 04.03.29 - ist davon auszugehen, dass diese Klinik der Versorgungsstufe Schwerpunktversorgung zugeordnet ist (§ 16 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 in Verbindung mit § 17 Abs. 2 Satz 1 HKHG) und neben dem der Versorgungsstufe Zentralversorgung zugeordneten Universitätsklinikum Frankfurt am Main im Fachgebiet Herzchirurgie überörtliche Aufgaben wahrzunehmen hat. Soweit von der Klägerseite in der mündlichen Verhandlung die Ansicht vertreten worden ist, Krankenhäuser mit überörtlichen Schwerpunktaufgaben müssten auch Aufgaben der Grund- bzw. Regelversorgung wahrnehmen, trifft dies nicht zu. In § 16 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 HKHG sind im zweiten Halbsatz ausdrücklich Fach- und Sonderkrankenhäuser "dieser Versorgungsstufe" angesprochen. Um ein solches Fachkrankenhaus handelt es sich bei der Kerckhoff-Klinik, die ausweislich des zitierten Feststellungsbescheids vom 30. Oktober 1998 lediglich über die Fachabteilungen Herzchirurgie und Innere Medizin verfügt und der als besondere Aufgaben im Sinne des § 17 Abs. 2 Satz 2 HKHG die Herzchirurgie und Herztransplantationen zugeordnet sind.

Gegen die vom Verwaltungsgericht vertretene strikte Anwendung des Regionalprinzips auch auf Krankenhäuser mit überörtlichen Aufgaben und Schwerpunktaufgaben der Krankenversorgung im Sinne des § 16 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 bis 4 HKHG spricht zum einen der Wortlaut des § 17 Abs. 4 Satz 1 HKHG, in dem davon die Rede ist, dass die Versorgungsgebiete so festzulegen sind, dass in jedem ein bedarfsgerechtes und leistungsfähiges Krankenhausangebot in allen Versorgungsstufen sichergestellt ist. Sicherstellung eines Krankenhausangebotes in einem Versorgungsgebiet bedeutet nicht, dass das Angebot auch in den Grenzen des Versorgungsgebietes vorgehalten werden muss. Für die entsprechende Auslegung des Verwaltungsgerichts spricht allerdings insoweit scheinbar die Begründung des Gesetzentwurfs der Landesregierung zum HKHG, wo es zu dieser Vorschrift wie folgt heißt (LT-Drucksache 12/4882, S. 44 unten):

"Abs. 4 schreibt den Gedanken des § 4 des HKHG '73 fort. Die Gliederung in sechs regionale Versorgungsgebiete hat sich indessen bewährt. Dabei wird für die Bevölkerung in allen Teilen des Landes ein vollständiges stationäres Versorgungsangebot in erreichbarer Nähe vorgehalten. Neu ist die differenzierte Darstellung der Parameter in Satz 2, nach welchen das Angebot eines jeden Versorgungsgebietes ständiger kritischer Würdigung zu unterziehen ist. Folgerichtig beinhaltet denn auch Satz 3 eine Verordnungsermächtigung für die Landesregierung, die gegebenenfalls auch die Änderung der Grenzen und der Zahl der Versorgungsgebiete ermöglicht ..."

Wenn in diesem Abschnitt auch von "vorgehalten" die Rede ist, bedeutet dies nicht, dass die in § 17 Abs. 4 Satz 1 HKHG verwendete Formulierung "in jedem (Versorgungsgebiet) .... sichergestellt ist" mit der Formulierung "in jedem (Versorgungsgebiet) ... vorzuhalten ist", synonym ist, worauf die Auffassung des Verwaltungsgerichts hinausliefe. Denn in der zitierten Passage der Begründung des Gesetzentwurfs heißt es insoweit nur, dass "ein vollständiges stationäres Versorgungsangebot in erreichbarer Nähe vorgehalten" werden muss. Die leichte Erreichbarkeit und nicht die Lage innerhalb des im Verordnungswege abgegrenzten Versorgungsgebiets ist mithin das entscheidende Kriterium.

Dass - jedenfalls bei Krankenhäusern mit überörtlichen und Schwerpunktaufgaben im Sinne des § 16 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 bis 4 HKHG - die vom Verwaltungsgericht praktizierte versorgungsgebietsbezogene Betrachtungsweise nicht am Platze ist, soweit es die Standorte der dem jeweiligen Versorgungsgebiet zuzuordnenden Krankenhäuser betrifft, ergibt sich auch aus den bundesrechtlichen Vorgaben des § 6 Abs. 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) vom 29. Juni 1972 (BGBl. I S. 1009) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz vom 27. April 2001 (BGBl. I S. 772). Danach ist die Krankenhausplanung zwischen den beteiligten Ländern abzustimmen, soweit ein Krankenhaus auch für die Versorgung der Bevölkerung anderer Länder wesentliche Bedeutung hat. Der Bundesgesetzgeber, dem gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG die konkurrierende Gesetzgebungskompetenz für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze zusteht, hat mithin mit einer nach Maßgabe des § 72 Abs. 1 GG für die Rechtsanwendung verbindlichen Wirkung entschieden, dass die Krankenhausplanung länderübergreifend zu gestalten ist, soweit der Krankenhausbedarf der Bevölkerung durch Krankenhäuser gedeckt wird, deren Standort nicht im jeweiligen Bundesland liegt. Die gebotene bundesrechtskonforme Auslegung des hessischen Krankenhausrechts kann deshalb - abgesehen von dem Bereich der Grundversorgung im Sinne des § 16 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 HKHG - zur Verfügung stehende Behandlungskapazitäten eines Krankenhauses mit überörtlicher Bedeutung im Rahmen der Bedarfsdeckungsprognose nicht nur deshalb außer Acht lassen, weil im Einzugsbereich des Krankenhauses liegende Bereiche zu einem anderen Versorgungsgebiet gehören. Es wäre ein Systembruch, würde man - jedenfalls bei Krankenhäusern mit überörtlichen Aufgaben und Schwerpunktaufgaben - landesintern eine andere Betrachtungsweise als der Bundesgesetzgeber zugrunde legen und - wie das Verwaltungsgericht - fordern, dass die erforderlichen Behandlungskapazitäten auch insofern im jeweiligen Versorgungsgebiet vorgehalten werden müssen.

Bei dieser bezüglich der Krankenhäuser mit überörtlichen Aufgaben und Schwerpunktaufgaben zugrunde zu legenden, über die Grenzen der Versorgungsgebiete hinausreichenden Betrachtungsweise besteht offensichtlich kein Bedarf für eine Erhöhung der herzchirurgischen Planbettenzahl oder gar für die Aufnahme weiterer Krankenhäuser mit herzchirurgischen Kapazitäten am Standort Frankfurt am Main in den Krankenhausplan. Dies gilt unabhängig davon, ob die Einwände des Klägers gegen die prognostische Einschätzung des stationären herzchirurgischen Behandlungsbedarfs hinsichtlich der statistischen Ausgangswerte und ihrer methodischen Aufbereitung durch den Beklagten zutreffen oder nicht. Denn selbst wenn der Beklagte den landesweit bestehenden Behandlungsbedarf in dieser Hinsicht zu niedrig eingeschätzt hätte, würde dies jedenfalls keinen zusätzlichen Planbettenbedarf am Standort Frankfurt am Main ergeben. Denn der im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach bestehende stationäre herzchirurgische Behandlungsbedarf wird durch die bei der Universitätsklinik Frankfurt am Main und der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim vorhandenen 164 herzchirurgischen Planbetten nach jeder denkbaren Betrachtungsweise gedeckt. Setzt man die Einwohnerzahl der diesem Versorgungsgebiet gemäß § 2 Abs. 4 der Verordnung zur Abgrenzung der Versorgungsgebiete nach § 17 des Hessischen Krankenhausgesetzes 1989 vom 6. April 1990 (GVBl. I S. 105) angehörenden Gebietskörperschaften ins Verhältnis zur Einwohnerzahl des gesamten Landes Hessen, ergibt sich, dass der Main-Taunus-Kreis, die kreisfreien Städte Frankfurt am Main und Offenbach am Main, der Hochtaunuskreis, der Landkreis Offenbach am Main und der Main-Kinzig-Kreis zusammen 32,16 % der hessischen Bevölkerung beherbergen, die beiden genannten Kliniken aber über 48,66 % der in Hessen vorhandenen herzchirurgischen Planbetten verfügen (164 von 337 Betten); die mit dem Ende 1998 erteilten Bescheiden bei einzelnen Herzkliniken planfestgestellten thoraxchirurgischen Planbetten sind bei diesen Bettenzahlen nicht berücksichtigt.

Nach der letzten vom Hessischen Statistischen Landesamt an den Hessischen Verwaltungsgerichtshof übermittelten Bevölkerungsstatistik, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, lebten in Hessen am 31. März 2001 insgesamt 6.069.320 Einwohner; die sechs dem Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach angehörenden Gebietskörperschaften hatten insgesamt 1.952.036 Einwohner, die sich wie folgt verteilten:

Main-Taunus-Kreis: 220.603 Einwohner;

Stadt Frankfurt am Main: 645.466 Einwohner;

Stadt Offenbach am Main: 118.025 Einwohner;

Hochtaunuskreis: 226.063 Einwohner;

Landkreis Offenbach am Main: 335.533 Einwohner;

Main-Kinzig-Kreis: 406.546 Einwohner.

Das Versorgungsgebiet Gießen-Marburg, in dem die Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim (Wetteraukreis) gelegen ist und für dessen Bewohner sie - neben dem im gleichen Versorgungsgebiet gelegenen Universitätskliniken Gießen und Marburg mit zusammen 80 herzchirurgischen Planbetten - in erster Linie herzchirurgische Leistungen zu erbringen hat, hatte nach dieser Statistik am 31. März 2001 lediglich 1.063.430 Einwohner, was 17,52 % der hessischen Gesamtbevölkerung entspricht. Diese Einwohnerzahl verteilte sich auf die im Versorgungsgebiet Gießen-Marburg angehörenden Gebietskörperschaften wie folgt:

Landkreis Gießen: 253.393 Einwohner;

Lahn-Dill-Kreis: 262.969 Einwohner;

Landkreis Marburg-Biedenkopf: 252.994 Einwohner;

Wetteraukreis: 294.399 Einwohner.

Mithin stehen von den im Versorgungsgebiet Gießen-Marburg bei den Universitätskliniken in Gießen und Marburg sowie bei der Kerckhoff-Klinik vorhandenen 185 herzchirurgischen Planbetten mehr als zwei Drittel - rund 124 Betten - für die Versorgung außerhalb des Versorgungsgebiets wohnender Patienten zur Verfügung. Für die stationäre Behandlung im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach lebender Patienten kommt wegen der räumlichen Nähe zu diesem Gebiet in erster Linie die im benachbarten Wetteraukreis gelegene Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim in Betracht, die nur rund 35 Kilometer von Frankfurt am Main entfernt liegt; die Distanzen zu großen Teilen der dem Wetteraukreis benachbarten Landkreise, des Hochtaunuskreises und des Main-Kinzig-Kreises sind noch erheblich geringer.

Die Auswertung der von der Beigeladenen zu 2. übermittelten und in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Behandlungszahlen der Kerckhoff-Klinik an Patienten der Herzchirurgie im Jahre 2001 hat ergeben, dass diese Klinik in diesem Jahr allenfalls 366 ihrer insgesamt 2.112 Herzoperationen (17,25 %) an Patienten aus dem eigenen Versorgungsgebiet durchgeführt hat. Diese Zahl ist mit großer Wahrscheinlichkeit noch zu hoch gegriffen, weil von den vier zum Versorgungsgebiet gehörenden Landkreisen nur der Wetteraukreis gesondert erfasst ist (132 Operationen), während die Operationen an Patienten aus den Landkreisen Gießen und Marburg-Biedenkopf sowie dem Lahn-Dill-Kreis in der pauschalen Angabe der Operationen an Patienten "nördlich Hessen" (234) aufgegangen sind. Die Kerckhoff-Klinik ist mithin mit mehr als 80 % ihrer herzchirurgischen Planbetten aufnahmefähig für Patienten, die außerhalb des Versorgungsgebiets Gießen-Marburg wohnen, und steht mit mindestens 83 ihrer 105 herzchirurgischen Planbetten für die Versorgung von Patienten aus anderen Versorgungsgebieten zur Verfügung. Tatsächlich hat die Kerckhoff-Klinik im Jahre 2001 1.846 Herzoperationen, 82,75 % ihres gesamten Operationsvolumens, an Patienten durchgeführt, die außerhalb ihres Versorgungsgebiets wohnten, davon allein 776 Operationen (36,74 % des gesamten Operationsvolumens) an Patienten, die ihren Wohnsitz außerhalb Hessens hatten; den in der von der Beigeladenen zu 2. vorlegten Liste ausgewiesenen 608 Operationen "außerhalb Hessen" sind insoweit die 168 Operationen hinzuzurechnen, die an Bewohnern des bayerischen Kreises Aschaffenburg durchgeführt worden sind.

Anhand dieser statistischen Zahlen ist davon auszugehen, dass bei der Kerckhoff-Klinik weitaus mehr herzchirurgische Planbetten zur Verfügung stehen, als unter Berücksichtigung des Behandlungsbedarfs im Versorgungsgebiet Gießen-Marburg und der Bettenkapazitäten des Universitätsklinikums Frankfurt am Main zur Mitversorgung des herzchirurgischen Operationsbedarfs im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach erforderlich wären. Auf Grund der Bevölkerungskonzentration in diesem Versorgungsgebiet müssten rechnerisch 32,16 % der 337 im Lande Hessen verfügbaren herzchirurgischen Planbetten zur Versorgung der dort ansässigen Bevölkerung zur Verfügung stehen. Nach Abzug der 59 Planbetten des Universitätsklinikums Frankfurt am Main bleibt noch ein Behandlungsbedarf in der Größenordnung von 50 Planbetten (genau 49,37) abzudecken. Bei der Kerckhoff-Klinik stehen aber mindestens 80 herzchirurgische Planbetten zur Verfügung, die zur Behandlung von Patienten aus dem Versorgungsgebiet Gießen-Marburg nicht benötigt werden und - gemessen an den Operationszahlen des Jahres 2001 - zu etwa 42 % für Operationen an Patienten mit Wohnsitz außerhalb Hessens verwendet werden. Angesichts derart hoher, nicht an die Behandlung von Patienten aus dem engeren Einzugsbereich der Kerckhoff-Klinik gebundener Bettenreserven weckt die Tatsache, dass die Kerckhoff-Klinik im Jahre 2001 nur 527 ihrer 2.112 herzchirurgischen Operationen (24,95 %) an Patienten aus dem Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach durchgeführt und dafür rechnerisch 26 ihrer 105 Planbetten verwendet hat, keinen Zweifel daran, dass die Kerckhoff-Klinik auch die weiteren zur Bedarfsdeckung im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach notwendigen 24 herzchirurgischen Planbetten aus ihrem Bettenbestand hätte zur Verfügung stellen können und dies auch in Zukunft wird leisten können, sofern sie die Zahl der Operationen von Patienten mit Wohnsitz außerhalb des Versorgungsgebiets Gießen-Marburg und insbesondere außerhalb Hessens entsprechend zurückführt. Da die Größenordnung des bisher nicht von der Kerckhoff-Klinik gedeckten Operationsbedarfs aus dem Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach (24 Planbetten) der Größenordnung nach dem Operationsbedarf entspricht, den das Herzzentrum Frankfurt AG bisher auf Grund der ihm vorläufig zugewiesenen 27 herzchirurgischen Planbetten abdecken konnte, ist damit zu rechnen, dass die Kerckhoff-Klinik entsprechende Bettenkapazitäten für Bewohner des Versorgungsgebiets Frankfurt-Offenbach vorhalten könnte, wenn die Herzzentrum Frankfurt AG als Erbringerin von Sachleistungen nach § 108 Nr. 2 SGB V ausfallen sollte.

Unter diesen Prämissen kann es bei der gerichtlichen Überprüfung des Krankenhausplans nicht beanstandet werden, dass der Beklagte bei der erforderlichen Zielplanung im Rahmen seines ihm zustehenden planerischen Gestaltungsfreiraums (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990, a.a.O., S. 225) entschieden hat, keine weiteren herzchirurgischen Plankrankenhäuser mit Standort in Frankfurt am Main in den Krankenhausplan aufzunehmen.

Soweit der Kläger demgegenüber geltend macht, die Krankenhausplanung des Beklagten insgesamt und speziell für den Bereich Herzchirurgie habe nicht den Vorgaben entsprochen, die das Bundesverwaltungsgericht in seiner Rechtsprechung gemacht habe, dürfte dies, was allerdings letztlich dahinstehen kann, zumindest für die Zeit bis zur dritten Fortschreibung des hessischen Krankenhausplans im Jahre 1995, möglicherweise auch darüber hinaus bis in das Jahr 1998 hinein zutreffen. Wie das Hessische Ministerium für Umwelt, Energie, Jugend, Familie und Gesundheit in seinem Erlass vom 3. Dezember 1997 (StAnz. 1997, 3945) unter Ziffer 2. selbst ausgeführt hat, hat sich dieses Ministerium erst anlässlich der dritten Fortschreibung des Krankenhausplans entgegen "früheren mehr globalen Planungsansätzen" entschlossen, der Fortschreibung des Plans "eine aufwendigere und damit kompliziertere Methode zugrunde zu legen". Wie den vom Beklagten auf Grund des Auflagenbeschlusses des Senats vom 17. November 1998 vorgelegten Behördenakten (vgl. den dem Schriftsatz des Hessischen Sozialministeriums vom 29. Juli 1999 beigefügten Aktenplan, Band II Bl. 303 ff. der Gerichtsakten 11 UE 3202/98) zu entnehmen ist, hat vor dem Jahre 1994 - jedenfalls in Bezug auf den Bereich Herzchirurgie - in Hessen offenbar keine der Bedarfsprognose zugrunde zu legende Bedarfsanalyse stattgefunden (vgl. BVerwG, Urteil vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38; bestätigt durch Beschluss vom 31. Mai 2000 - 3 B 53.99 -, Buchholz 451.74 § 6 KHG Nr. 5). Dies ergibt sich u. a. daraus, dass den Universitätskliniken in Frankfurt am Main und Gießen erst im Jahre 1995 im Rahmen der dritten Fortschreibung des Krankenhausplans herzchirurgische Versorgungsaufträge erteilt worden sind, ohne dass dabei die für diese Zwecke gebundenen Bettenkapazitäten festgelegt worden sind. Da Universitätskliniken gemäß § 17 Abs. 3 Satz 1 HKHG zwingend in den Krankenhausplan aufzunehmen sind, aber damals gar nicht festgestellt war, mit welchen Bettenkapazitäten diese Kliniken den herzchirurgischen Versorgungsbedarf abdecken können, ist davon auszugehen, dass eine ordnungsgemäße Bedarfsermittlung für (weitere) herzchirurgische Planbetten gar nicht erfolgen konnte. Ob dies dadurch gerechtfertigt war, dass die Herzchirurgie bis zum 1. Januar 1995 nicht zu den bettenführenden Fachgebieten nach der Weiterbildungsverordnung für Ärztinnen und Ärzte in Hessen gehörte, kann hier dahinstehen. Denn für die Entscheidung über die vorliegende Verpflichtungsklage kommt es auf die damalige Sach- und Rechtslage nicht mehr an.

Soweit der Kläger in der mündlichen Verhandlung demgegenüber die Auffassung hat vertreten lassen, maßgebender Entscheidungszeitpunkt sei der Zeitpunkt der (letzten) Fortschreibung des Krankenhausplans bzw. des Erlasses der entsprechenden Feststellungsbescheide, kann dem nicht gefolgt werden. In dem dort zitierten Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 25. Juli 1985 (a.a.O.), dem eine Fortsetzungsfeststellungsklage eines Krankenhausbetreibers zugrunde lag, hat das Bundesverwaltungsgericht zum maßgebenden Beurteilungszeitraum bei (ursprünglichen) Verpflichtungsbegehren auf Aufnahme in einen Krankenhausbedarfsplan Folgendes ausgeführt (BVerwGE 72, 43 f.):

"Die Begründetheit des Fortsetzungsfeststellungsbegehrens des Klägers setzt voraus, dass er in dem für die rechtliche Beurteilung maßgeb....... Zeitpunkt des Eintritts des Ereignisses, das ein früheres Verpflichtungsbegehren erledigt hat, einen Anspruch gegen die Beklagte hatte, dass diese die Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausbedarfsplan der Beklagten Fortschreibung 1977 vom 27. September 1977 feststellt oder jedenfalls ihn hinsichtlich dieses Begehrens erneut bescheidet. Diese Voraussetzung ist einmal dann erfüllt, wenn dem Kläger bereits im Zeitpunkt der Entscheidung der Beklagten über die Feststellung der Aufnahme in diesen Krankenhausbedarfsplan ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme oder auf Neubescheidung zustand und er diesen Anspruch nicht vor Eintritt des erledigenden Ereignisses durch eine zwischenzeitliche Veränderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse verloren hat. Sie ist aber auch dann erfüllt, wenn der Kläger zwar im Zeitpunkt der Entscheidung der Beklagten (noch) keinen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme hatte, jedoch einen solchen Anspruch danach und vor Eintritt der Erledigung infolge einer zwischenzeitlichen Veränderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse erlangt hat..."

Nach dieser Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sind für die Entscheidung - hier über eine Verpflichtungsklage - zwar die Verhältnisse zum Zeitpunkt der Ablehnung eines Aufnahmeantrags, also eines Antrag auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan, nicht gänzlich unerheblich. Entscheidend ist jedoch die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der Entscheidung des Gerichts, das veränderte tatsächliche und rechtliche Verhältnisse zu Gunsten oder zu Lasten des klagenden Krankenhausträgers zu berücksichtigen hat. Soweit mithin dem Beklagten in seiner bisherigen Verwaltungspraxis bei der Ausführung des Hessischen Krankenhausgesetzes im Bereich Herzchirurgie Verfahrensfehler unterlaufen sein sollten, wovon der Senat ausgeht, sind diese für die Entscheidung letztlich unerheblich, sofern sie nicht unter Berücksichtigung der gegenwärtigen tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse einen Anspruch des Klägers auf Feststellung der Aufnahme des Herzzentrums Frankfurt AG in den Krankenhausplan bzw. zur Neubescheidung der Aufnahmeantrags ergeben. Dies ist nach Überzeugung des Senats nicht der Fall.

Für den maßgebenden Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Senat ist davon auszugehen, dass inzwischen durch die auf den Seiten 4 bis 6 des Schriftsatzes des Hessischen Sozialministeriums vom 29. Juli 1999 (Band II Bl. 297 bis 299 GA) aufgelisteten Bescheide die sieben dort aufgeführten Herzzentren einschließlich der Universitätskliniken in einer § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG entsprechenden Weise in den Krankenhausplan des Beklagten aufgenommen und die Aufnahmeanträge der Herzzentrum Frankfurt AG und der CardioCliniC Krankenhausbetriebsgesellschaft mbH abgelehnt worden sind. Welchen Trägern hessischer Herzkliniken vor dem oder im Januar 2001 die in der mündlichen Verhandlung am 10. September 2002 erstmals erwähnten Bestätigungsbescheide erteilt worden sind und welchen Inhalt diese Bescheide im Einzelnen haben, kann dahinstehen, da nach der Erklärung des Bevollmächtigten des Beklagten in dieser mündlichen Verhandlung lediglich eine verwaltungsinterne Überprüfung der Feststellungsbescheide aus dem Jahre 1998 und - jedenfalls bezogen auf herzchirurgische Planbetten - keine vierte Fortschreibung des Krankenhausplans erfolgt ist.

Wie den vom Beklagten vorgelegten Akten 3 c 20 ("Berichtsantrag Nr. 14/2935; Genehmigungsverfahren in der Herzchirurgie") zu entnehmen ist, hatte das damalige Hessische Ministerium für Umwelt, Energie, Jugend, Familie und Gesundheit vor Erteilung dieser Bescheide einen Berichtsantrag der F.D.P.-Fraktion vom 4. Juni 1997 (LT.-Drs. 14/2935) zum Anlass genommen, bei den vorhandenen Universitätskliniken und anderen Herzzentren zu ermitteln, welche Bettenkapazitäten dort für herzchirurgische Eingriffe zur Verfügung stehen und genehmigt sind. Die Ergebnisse dieser Umfrage sind in einem im August 1997 an den Präsidenten des Hessischen Landtags übermittelten schriftlichen Bericht der Ministerin für Umwelt, Energie, Jugend, Familie und Gesundheit vom 11. August 1997 zusammengefasst. Zu der Frage, wie hoch nach Ansicht der Landesregierung der Bedarf an Betten für Operationen am offenen Herzen in Hessen sei, heißt es dort (Schreibfehler berichtigt):

"In den letzten zehn Jahren ist die Herzchirurgie ebenso wie die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zur Bekämpfung des Myokardinfarkts geprägt von einer ungebremsten Leistungssteigerung und einem damit verbundenen steigenden Bedarf nach diesen Leistungen. Internationale Zahlen sowie Erhebungen der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie ermittelten einen Bedarf von 1.100 Operationen mit Herz-Lungenmaschine pro 1 Mio. Einwohner pro Jahr. Diese Größe wurde bei der Bedarfsermittlung in der 3. Fortschreibung des Landeskrankenhausplans zugrunde gelegt. Nach der in Hessen verfolgten Planung erfolgt eine Ausweisung der Planbetten grundsätzlich nach den Fachgebieten der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Hessen. Eine gesonderte Ausweisung und Darstellung medizinischer Teilgebiete erfolgt grundsätzlich nicht. Eine Ausnahme hiervon gilt jedoch u. a. für die Herzchirurgie, die aufgrund ihrer überregionalen Bedeutung sowie ihrer besonderen personellen und technischen Anforderungen eine Sonderstellung einnimmt. Wegen der überregionalen Bedeutung der Angelegenheit sowie der genannten Anforderungen an die Herzchirurgie wurde bei der Bescheiderteilung davon ausgegangen, dass die jeweiligen Herzzentren und die dafür bestimmten Krankenhäuser einen überregionalen, versorgungsgebietsübergreifenden Versorgungsauftrag wahrnehmen. Das Abstellen bei der Bedarfsermittlung auf Operationszahlen bedingt, dass im Bereich der Herzchirurgie die Planungsgröße 'Bett' an sich in den Hintergrund tritt. Sie ist gleichwohl für die krankenhausplanerische Ausweisung eine Berechnungsgröße.

Insgesamt verfügt Hessen über 379 zugelassene Betten zur herzchirurgischen Versorgung, so dass es in Hessen eine zugelassene Bettenkapazität von 63,2 Betten pro 1 Mio. Einwohner gibt. Bei dieser Kapazität können 1.465 herzchirurgische Eingriffe pro 1 Mio. Einwohner jährlich durchgeführt werden. Damit liegt in Hessen die Kapazität mit 365 Betten pro 1 Mio. Einwohner über der planerischen Vorgabe von 1.100 Eingriffen pro 1 Mio. Einwohner pro Jahr."

Wenn sich auch die damals zugrunde gelegten Parameter aus den im Schriftsatz des Hessischen Sozialministeriums vom 29. Juli 1999 (Band II Bl. 294, 300 ff. GA unter "Punkt 3") dargelegten Gründen inzwischen auf Grund einer veränderten Verweildauer der Herzpatienten in den Kliniken, einer gegenüber den damaligen Vorgaben auf 337 Betten verringerten herzchirurgischen Planbettenzahl und eines leichten Anstiegs der in Hessen lebenden Bevölkerung leicht verändert haben, genügt die damalige Bedarfsprognose des Beklagten unter Berücksichtigung des ihm einzuräumenden Gestaltungsfreiraums auch heute noch den Anforderungen an eine ausreichende Bedarfsprognose. Das Bundesverfassungsgericht hat hierzu in seinem mehrfach zitierten Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 - (BVerfGE 82, 209 [225 f.] Folgendes ausgeführt:

"... die Ermittlung des gegenwärtigen und zukünftigen Bedarfs an Krankenhausleistungen erfordert Bedarfskriterien, die ihrerseits eine Zielplanung voraussetzen. Diese muss sich u. a. an örtlichen Gegebenheiten und regionalen Bedarfsstrukturen orientieren. Sie kann sachgerecht nur im Rahmen eines planerischen Gestaltungsfreiraums verwirklicht werden. Deshalb darf sich das Gesetz auf allgemeine Planungsgrundsätze beschränken. Das ist hier vor allem in den §§ 1 und 6 ff. KHG geschehen. Die Planungsstruktur dieser Zielbestimmung wird vom Bundesverwaltungsgericht mit Recht betont.

Der weite Gestaltungsfreiraum öffentlicher Planung bedarf regelmäßig der Ergänzung durch ein Verfahren, in dem die Beteiligteninteressen mit dem erforderlichen Gewicht zur Geltung kommen...

Auf der Grundlage dieser Krankenhauszielplanung ist das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit hinreichend bestimmbar. Der Bedarf der Bevölkerung an Krankenhausbetten und Therapieformen bleibt zwar schwer einzuschätzen und mit unsicheren Prognosen verbunden; er entzieht sich aber nicht gerichtlicher Nachprüfung, wenn konkrete Aufnahmeanträge gestellt werden. So kann etwa der Belegungsgrad einer Klinik als Indiz für ihre Bedarfsgerechtigkeit angesehen werden, wie das Bundesverwaltungsgericht in der angegriffenen Entscheidung andeutet."

Diesen Anforderungen genügt die Krankenhausplanung des Beklagten hinsichtlich des Fachgebiets Herzchirurgie jedenfalls seit Erlass der 1998 ergangenen Feststellungsbescheide, die im Schriftsatz des Hessischen Sozialministeriums vom 29. Juli 1999 (Band II Bl. 294, 297 ff. GA) zusammenfassend dargestellt sind.

Soweit der Kläger rügt, für die Zeit vor dem Jahr 1998 sei keine einheitliche Verwaltungspraxis des Beklagten bezüglich der Bettenkapazitäten für Herzchirurgie feststellbar, insbesondere seien für einige Herzzentren keine Feststellungen hinsichtlich der zur Verfügung stehenden Planbettenzahl getroffen worden, ist dies zwar teilweise zutreffend, jedoch für die Entscheidung über die vorliegende Verpflichtungsklage ohne Bedeutung, weil es insofern auf die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung ankommt. Es kann deshalb auch dahinstehen, ob der Auffassung des Beklagten beigetreten werden kann, das Unterbleiben einer in § 17 Abs. 2 Satz 1 HKHG vorgesehenen Festlegung der Planbettenzahl für herzchirurgische Eingriffe sei dadurch gerechtfertigt, dass bis zum Jahre 1995 dieses Fachgebiet nicht zu den bettenführenden Fachgebieten nach der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Hessen gehört hat.

Soweit der Kläger rügt, der Fortschreibung der Krankenhausplanung mit den erwähnten Bescheiden aus dem Jahre 1998 habe keine konkrete Bedarfsprognose zugrunde gelegen, ist dies nur eingeschränkt richtig. Wie der auf Seite 5 des Schriftsatzes der Bevollmächtigten des Klägers vom 2. Mai 2001 (Band II Bl. 401, 405) erwähnte Aktenvermerk des zuständigen Sachbearbeiters des damaligen Ministeriums für Umwelt, Energie, Jugend, Familie und Gesundheit vom 14. April 1998 - VII 7.1-18 c 04 03 41 - (nicht: "vom 14.08.1998"; Band Allgemein IV 18 c 04-03 41.01 des Hessischen Sozialministeriums) zeigt, hat vor dem Jahr 1998 keine eigene Bedarfsermittlung durch das zuständige Ministerium stattgefunden. Erst als Reaktion auf die schon erwähnte Parlamentsanfrage (LT.-Drs. 14/2935) sind die vorhandenen Herzzentren einschließlich der Universitätskliniken aufgefordert worden, entsprechende Anträge auf Aufnahme der vorhandenen herzchirurgischen Betten als Planbetten in den Krankenhausplan zu stellen. Zur Begründung dieser Methode heißt es in diesem Aktenvermerk:

"Da wir von der prognostischen Krankenhausplanung abgekommen sind und uns einer, auf der Basis der Rückschau, orientierten Ist-Planung zuwenden, wird für die Herzchirurgie keine Prognose des Bettenbedarfes vorgenommen. Der Bedarf der Herzchirurgischen Betten soll in der Höhe angenommen werden, wie von den Krankenhäusern bei der Umfrage für die Landtagsanfrage die herzchirurgischen Kapazitäten angegeben wurden."

Wenn auch auf Grund des zitierten Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 12. Juni 1990 (a.a.O., S. 226) eine solche, am Ist-Zustand orientierte Zielplanung nicht von vornherein rechtswidrig ist, teilt der Senat die Kritik des Klägers insofern, als das zuständige Ministerium zunächst die Zielplanung im Bereich Herzchirurgie weitgehend den vorhandenen Herzzentren überlassen und deren Bettenkapazitäten ohne konkrete Bedarfsprüfung in den Krankenhausplan übernommen hat. Allerdings zeigen die Ausführungen des Hessischen Sozialministeriums auf den Seiten 7 ff. seines Schriftsatzes vom 29. Juli 1999 (Band II Bl. 294, 300 ff. der Gerichtsakten 11 UE 3202/98) und in seinem Schriftsatz vom 3. September 2002 (Band II Bl. 525 ff. dieser Gerichtsakten), dass die Auslastung der vorhandenen herzchirurgischen Planbetten weiter beobachtet und damit die Bedarfsgerechtigkeit der Bettenkapazitäten unter Kontrolle gehalten wird, wobei der Vergleich der in Hessen insgesamt und an hessischen Einwohnern im Lande Hessen und außerhalb durchgeführten Herzoperationen zeigt, dass der bei den im Krankenhausplan aufgeführten Herzzentren vorhandene Planbettenbestand bei weitem ausreicht, um die für die hessische Bevölkerung erforderlichen Operationskapazitäten sicherzustellen.

Jedenfalls ist angesichts der im Einzugsbereich von Frankfurt am Main vorhandenen Bettenkapazitäten offenkundig, dass kein Bedarf für weitere herzchirurgische Planbetten oder gar die Zulassung neuer Herzkliniken am Standort Frankfurt am Main vorhanden ist, den die Herzzentrum Frankfurt AG auf Grund eigener unternehmerischer Entscheidung ohne vorherige Bescheidung ihres Aufnahmeantrags und ohne Rücksicht auf den im Raum Frankfurt am Main bestehenden herzchirurgischen Operationsbedarf für ihr Krankenhaus gewählt hat. Selbst wenn, wofür keinerlei Anhaltspunkte vorliegen - seit 1997 der herzchirurgische Operationsbedarf landesweit so stark gestiegen wäre, dass die vorhandenen Planbetten zur Bewältigung dieser Operationen nicht ausreichen, käme eine Aufnahme des vom Kläger betriebenen Krankenhauses in Frankfurt am Main mit herzchirurgischen Planbetten in den Krankenhausplan deshalb nicht in Betracht, weil der im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach vorhandene Behandlungs- und Operationsbedarf durch die Bettenkapazitäten der Universitätsklinik Frankfurt am Main und der Kerckhoff-Klinik bei weitem gedeckt ist.

Aus diesem Grunde kann auch den in der mündlichen Verhandlung am 10. September 2002 nur noch hilfsweise gestellten Beweisanträgen aus der mündlichen Verhandlung vom 17. November 1998 nicht entsprochen werden. Soweit diese Anträge Ereignisse betreffen, die vor Erlass der im Jahre 1998 ergangenen Planfeststellungsbescheide liegen - dies betrifft die Beweisanträge zu 1 und 2 -, kommt es für die Entscheidung auf die unter Beweis gestellten Behauptungen nicht an, weil auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung abzustellen ist, jedenfalls aber nicht auf die Sach- und Rechtslage vor dem Ergehen dieser Bescheide. Soweit sich der Beweisantrag zu 3 ausschließlich auf die Bedarfsdeckung im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach bezieht, ist die unter Beweis gestellte Behauptung aus den dargestellten rechtlichen Gründen ebenfalls unerheblich, weil für die Bedarfsdeckung in diesem Versorgungsgebiet nicht nur die herzchirurgischen Planbetten des Universitätsklinikums Frankfurt am Main, sondern auch die entsprechenden Planbetten der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim zu berücksichtigen sind. Soweit mit den Beweisanträgen zu 4 bis 6 eine weitere Sachaufklärung bezüglich der landesweiten Bedarfsdeckung im herzchirurgischen Bereich angestrebt ist, können die unter Beweis gestellten Tatsachen als wahr unterstellt werden, ohne dass dies der Klage zum Erfolg verhelfen würde; jedenfalls würde ein höherer landesweiter Bedarf aus den dargestellten Gründen keinen Anspruch auf Feststellung des weitergehenden Planbettenbedarfs für ein Krankenhaus am Standort Frankfurt am Main ergeben.

Die Bedarfsgerechtigkeit der Kerckhoff-Klinik für eine herzchirurgische Versorgung der Bewohner des Versorgungsgebiets Frankfurt-Offenbach kann auch nicht mit Blick auf die einzuhaltenden Transportzeiten bei Notfallpatienten in Frage gestellt werden, wie dies der Kläger im Schriftsatz seines Bevollmächtigten vom 4. September 2002 getan hat. Abgesehen davon, dass der Transport für Notfallpatienten aus einem großen Teil dieses Versorgungsbezirks zur Kerckhoff-Klinik innerhalb der 30-Minuten-Frist auch mit Rettungsdienstfahrzeugen erfolgen kann, besteht jedenfalls kein Zweifel, dass die Einhaltung der Rettungsfrist durch den Einsatz eines Rettungsdiensthubschraubers gewährleistet werden kann. Die Distanzen innerhalb des Versorgungsgebiets Frankfurt-Offenbach und den in Frankfurt am Main gelegenen Kliniken sind - etwa vom östlichen Teil des Main-Kinzig-Kreises aus - bedeutend größer als die Entfernungen zwischen einem großen Teil des Versorgungsgebiets Frankfurt-Offenbach und der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim. Soweit der Kläger geltend macht, angesichts bestehenden Personalmangels in allen Kliniken im Rhein-Main-Gebiet könnten weder das Universitätsklinikum Frankfurt noch die Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim ihre Operationskapazität auslasten, kann dies als richtig unterstellt werden. Denn wie den bisherigen Ausführungen zu entnehmen ist, ist eine Bedarfsdeckung mit den bisherigen Operationskapazitäten der Kerckhoff-Klinik möglich, ohne dass eine weitergehende Kapazitätsausschöpfung erforderlich ist.

Entgegen der Auffassung des Klägers verstößt die vom Beklagten betriebene Krankenhausplanung im Bereich Herzchirurgie auch nicht gegen europäisches Gemeinschaftsrecht.

Soweit der Kläger - gestützt auf das von ihm mit Schriftsatz seiner Bevollmächtigten vom 9. Mai 2001 (Band II Bl. 414 der Gerichtsakten 11 UE 3202/98) vorgelegte Rechtsgutachten zur Vereinbarkeit der hessischen Krankenhausbedarfsplanung mit dem EG-Wettbewerbs- und Beihilfenrecht von Herrn Univ.-Prof. Dr. Christian Koenig LL.M. vom 6. November 2000 - die Auffassung vertritt, die hessische Krankenhausplanung verstoße gegen die kartellrechtlichen Bestimmungen des Art. 81 Abs. 1 lit. b) und d) des Vertrags zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft - EGV - in der Fassung des Vertrags über die Europäische Union vom 7. Februar 1992 (BGBl. II S. 1253/1256, zuletzt geändert durch den Amsterdamer Vertrag vom 2. Oktober 1997, BGBl. 1998 II S. 387, berichtigt: BGBl. 1999 II S. 416), kann dem nicht gefolgt werden, weil das Hessische Sozialministerium bzw. die zuvor zuständigen Ministerien bei der Krankenhausplanung ausschließlich hoheitlich tätig geworden sind und in dieser Funktion nicht Normadressaten des Art. 81 EGV gewesen sind. Wie in dem vorgelegten Sachverständigengutachten auf den Seiten 20 bis 26 (Abschnitt D. I.1.a) des vorgelegten Sachverständigengutachtens) überzeugend ausgeführt wird, stellt sich die Krankenhausplanung als typisches Instrument öffentlicher Daseinsvorsorge dar, mit welchem primär Interessen der Allgemeinheit wahrgenommen werden. Dass das Ministerium nicht als "Unternehmen" im Sinne des Art. 81 EGV zu qualifizieren ist, ergibt sich vor allem daraus, dass die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan ausdrücklich durch Bescheid (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG) also durch Verwaltungsakt und damit durch Hoheitsakt (§ 35 Satz 1 HVwVfG) zu erfolgen hat. Der durch diese Verwaltungsakte zustande kommende Krankenhausplan selbst ist ohne Außenwirkung, sondern lediglich ein behördeninternes Planungsinstrument (vgl. BVerwG, Urteil vom 25. Juli 1985, BVerwGE 72, 38 [45] zum Krankenhausbedarfsplan nach § 6 KHG 1981). Es ist deshalb der in dem vorgelegten Rechtsgutachten vertretenen, u. a. auf die in Fußnote 12 zitierte Entscheidung in der Rechtssache C-343/95 (Diego Cali, Slg. 1997, I-1547, 1588, Rdnrn 22 ff.) gestützten Auffassung beizupflichten, dass das Ministerium im Zusammenhang mit seiner Tätigkeit bei der Krankenhausplanung nicht als Unternehmen im Sinne des Art. 81 Abs. 1 EGV qualifiziert werden kann (vgl. auch das in dieser Entscheidung zitierte Urteil des EuGH vom 19. Januar 1994, Rs. C-364/92, SAT Fluggesellschaft, Slg. 1994, I-43 Rdnr. 30, sowie EuGH, Urteil vom 17. Februar 1993, Rs. C-159/91 und C-160/91, Poucet und Pistre, Slg. 1993, I-637 Rdnrn. 6 - 11 sowie 15 ff.).

Entgegen der Auffassung des Gutachters und des Klägers kann ein anderes Ergebnis auch nicht daraus hergeleitet werden, dass an der Krankenhausplanung in den Mitwirkungsgremien nach § 20 HKHG (Landeskrankenhausausschuss) und § 21 HKHG (Krankenhauskonferenzen) auch Vertreter der Krankenhausträger mitwirken, die durch ihre Meinungsäußerungen mittelbar Einfluss auf die Entscheidungen des zuständigen Ministeriums nehmen können. Da diesen Gremien keine Entscheidungskompetenz, sondern lediglich Beratungsfunktion zukommt und etwaige Beschlüsse oder Vorschläge weder die Zuständigkeit noch die Verantwortung des letztlich entscheidenden Ministeriums beschneiden, können die Feststellungsbescheide des Hessischen Sozialministeriums bzw. der früher zuständigen Ministerien im Rahmen der Krankenhausplanung nicht als bloße Umsetzung von Vereinbarungen der Beratungsgremien im Sinne der entsprechenden EuGH-Rechtsprechung (vgl. insbesondere die Entscheidung in der Rechtssache 123/83 - BNIC-Clair -, Slg. 1985, S. 391, 423, auszugsweise zitiert auf S. 26 des Sachverständigengutachtens) angesehen werden.

Soweit in diesem Gutachten (in Abschnitt D. I. 1.d), S. 41 ff.) die Ansicht vertreten wird, die als europarechtswidrig beanstandeten Beschlüsse der Krankenhauskonferenzen hätten eine "Einschränkung des Absatzes" im Sinne des Art. 81 Abs. 1 lit. b) EGV bzw. eine "Aufteilung der Märkte" im Sinne des Art. 81 Abs. 1 lit. c) EGV zur Folge, überzeugt dies deshalb nicht, weil sich die Aufnahme in den Krankenhausplan und damit die mögliche Einflussnahme der Gremien nicht auf die Anbahnung privatrechtlicher Rechtsbeziehungen zwischen Privatpatienten und dem jeweiligen Krankenhausträger, sondern ausschließlich darauf auswirkt, ob die Krankenkassen öffentlich-rechtliche Sachleistungen gemäß § 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGB V - vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477), zuletzt geändert durch Gesetz vom 23. März 2002 (BGBl. I S. 1169), durch den jeweiligen Krankenhausträger erbringen lassen dürfen. Es ist durch die Rechtsprechung des EuGH anerkannt, dass die Erbringung von Kranken- oder Altersversicherungsleistungen durch ausschließlich der sozialen Sicherheit dienende Einrichtungen nicht vom Anwendungsbereich des Art. 81 EGV umfasst ist (EuGH-Urteil vom 29. September 1992, a.a.O.; Grabitz/Hilf, Das Recht der Europäischen Union, Band I Anm. 71 zu Art. 81 EGV mit weiteren Nachweisen; speziell zur klinischen Versorgung vgl. ferner das vom Klägerbevollmächtigten in der mündlichen Verhandlung angesprochene EuGH-Urteil vom 12. Juli 2001 - Rs. C-157/99 -, Smits, Rdnrn. 71 ff., EuGRZ 2001, 302 [307]). Es bedarf deswegen keiner Erörterung der im vorgelegten Sachverständigengutachten ferner angesprochenen Fragen, ob die Krankenhausplanung des Landes Hessen der Bereichsausnahme gemäß Art. 86 Abs. 2 EGV unterliegt oder ob die Bundesrepublik Deutschland durch diese Planung gegen Art. 10 Abs. 1 i. V. m. Art. 81 Abs. 1 EGV verstößt.

In der Ausgestaltung der Krankenhausplanung in Hessen liegt auch kein Missbrauch einer marktbeherrschenden Stellung im Sinne des Art. 82 EGV. Abgesehen davon, dass es sich bei der Erbringung von Sachleistungen der Krankenkassen an Pflichtversicherte nicht um einen "Markt" im Sinne dieser Vorschrift handelt, erreicht das von der Krankenhausplanung des Landes Hessen für das Gebiet der Herzchirurgie betroffene Leistungskontingent aus den in Abschnitt D.I.2. des vom Kläger vorgelegten Sachverständigengutachtens zutreffend dargestellten Gründen schon mengenmäßig nicht den für eine Anwendung des Art. 82 EGV erforderlichen Umfang.

Soweit der Kläger schließlich einen Verstoß der hessischen Krankenhausplanung gegen Art. 87 Abs. 1 EGV (unzulässige Beihilfen) und Art. 43 EGV (Niederlassungsfreiheit) geltend macht, liegt offensichtlich kein Verstoß gegen europarechtliche Bestimmungen vor. Für einen Verstoß gegen Art. 87 Abs. 1 EGV fehlt es schon an dem Tatbestandsmerkmal "soweit sie den Handel zwischen Mitgliedsstaaten beeinträchtigen". Die Art. 87 bis 89 EGV verfolgen ausschließlich den Zweck, den Handel zwischen den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union beeinträchtigende Zuwendungen an Wettbewerbsteilnehmer zu verhindern (Grabitz/Hilf, a.a.O., Vorbem. 1 vor Art. 87 bis 89 EGV mit weiteren Nachweisen). Die Niederlassungsfreiheit (Art. 43 EGV) ist durch die Krankenhausplanung schon deshalb nicht tangiert, weil die Niederlassung als Krankenhausunternehmer durch die Krankenhausplanung - wie der Fall der Herzzentrum Frankfurt AG zeigt - nicht beeinträchtigt wird, sondern allenfalls der Zugang eines niedergelassenen Krankenhausunternehmers zu besonderer staatlicher Förderung und zur Erbringung von Sachleistungen durch die Krankenkassen an Pflichtversicherte. Die Herzzentrum Frankfurt AG hatte unter Geltung der beanstandeten Regelung die Möglichkeit, kraft eigener unternehmerischer Entscheidung mit den damit verbundenen wirtschaftlichen Risiken ihr Krankenhaus am Standort Frankfurt am Main zu betreiben, obgleich im Einzugsbereich dieser Stadt eine Universitätsklinik und die seit Jahrzehnten eingeführte Kerckhoff-Klinik bereits stationäre herzchirurgische Leistungen erbracht haben und der im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach bestehende stationäre herzchirurgische Behandlungsbedarf durch diese beiden Kliniken abgedeckt war.

Die nach Ablauf von Rechtsmittelfristen eingelegte und damit unselbständige Anschlussberufung (§ 127 VwGO in der hier gemäß § 194 Abs. 2 VwGO noch anzuwendenden alten Fassung der Bekanntmachung vom 19. März 1991, BGBl. I S. 686, zuletzt geändert durch Gesetz vom 13. Juli 2001, BGBl. I S. 1542) ist zulässig. Soweit der Beklagte in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat am 17. November 1998 und die Beigeladene zu 2. mit Schriftsatz ihrer Bevollmächtigten vom 24. November 1998 (Band II Bl. 248 der Gerichtsakten 11 UE 3202/98) gegen die Zulässigkeit der Anschlussberufung Bedenken erhoben haben, greifen diese nicht durch.

Soweit Zweifel an der Zulässigkeit der Anschlussberufung darauf gestützt werden, dass zuvor durch den Senatsbeschluss vom 29. Juni 1998 - 11 UZ 3498/97 - ein Zulassungsantrag mit identischem Streitgegenstand zurückgewiesen worden war, ist darauf hinzuweisen, dass die Anschlussberufung schon vor Inkrafttreten des § 127 Abs. 4 VwGO keiner Zulassung bedurfte (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 12. Aufl., Anm. 6 zu § 127 in der hier gemäß § 194 Abs. 2 VwGO in der alten Fassung der Bekanntmachung vom 19. März 1991, BGBl. I S. 686, geändert durch Gesetz vom 13. Juli 2001, BGBl. I S. 1542, anzuwendenden Fassung). Die Ablehnung eines Zulassungsantrags mit gleichem Streitgegenstand ist deshalb kein Hindernis für ein Geltendmachen des gleichen Streitgegenstands im Wege der Anschlussberufung.

Soweit Bedenken gegen die Zulässigkeit der Anschlussberufung auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts gestützt wird (Urteil vom 18. März 1996 - 9 C 64.95 -, Buchholz 310 § 127 VwGO Nr. 7 = NVwZ-RR 1997, 253; Beschluss vom 18. Mai 1999 - 9 B 282/99 -), führt auch dies nicht zu durchgreifenden Zweifeln an der Zulässigkeit des Rechtsmittels. Denn im Unterschied zu den vom Bundesverwaltungsgericht entschiedenen Fällen hat die Herzzentrum Frankfurt AG mit ihrer Anschlussberufung keinen von der zugelassenen Berufung des Beklagten nicht betroffenen Streitgegenstand ins Berufungsverfahren eingeführt. Auch die Berufung des Beklagten betrifft die Entscheidung des Verwaltungsgerichts über die Verpflichtungsklage der Herzzentrum Frankfurt AG auf Aufnahme in den Krankenhausplan mit einer bestimmten Bettenzahl, der das Verwaltungsgericht nur teilweise mit einem Verpflichtungsurteil und im Übrigen mit einer Verpflichtung zur Neubescheidung unter Klageabweisung im Übrigen stattgegeben hat. Da das Institut der Anschlussberufung aus Gründen der Billigkeit und Waffengleichheit den Rechtsmittelgegner in die Lage versetzen soll, das Berufungsgericht durch dieses Rechtsmittel vom Verbot einer reformatio in peius zu befreien (Kopp/Schenke, a.a.O., Rdnr. 1 zu § 127 VwGO a. F.), lassen sich die vom Bundesverwaltungsgericht gegen die Zulässigkeit einer Erweiterung des Streitgegenstands mittels Anschlussberufung vertretenen Argumente auf diese Fälle nicht übertragen.

Die Anschlussberufung ist jedoch offensichtlich unbegründet, weil aus den dargelegten Gründen keinerlei Bedarf für die Aufnahme eines weiteren Krankenhauses am Standort Frankfurt am Main mit herzchirurgischen Planbetten besteht.

Die zugelassene Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 18. Januar 1998 - 5 E 2844/94 (2) - ist unbegründet, denn die Anfechtungsklage ist auf Grund nachträglich eingetretener Tatsachen unzulässig geworden. Die vom Kläger angegriffenen Verwaltungsakte sind durch die den Beigeladenen zu 1. und 2. am 30. Oktober 1998 erteilten Feststellungsbescheide des damaligen Hessischen Ministeriums für Umwelt, Energie, Jugend, Familie und Gesundheit bzw. den der Beigeladenen zu 3. am 2. November 1998 erteilten Feststellungsbescheid dieses Ministeriums ersetzt worden, so dass sie für den Kläger keinerlei Rechtswirkungen mehr entfalten und ihn bzw. die Herzzentrum Frankfurt AG nicht mehr in ihren Rechten verletzen können.

Es kann deshalb unentschieden bleiben, ob der Senat an seiner im Zulassungsbeschluss vom 29. Juni 1998 - 11 UZ 520/98 (Band III Bl. 341 ff. der Gerichtsakten 11 UE 2467/98) - vertretenen Rechtsansicht festhält, dass Konkurrentenklagen von Krankenhausträgern gegen anderen Krankenhausträgern erteilte Planfeststellungsbescheide statthaft seien (anderer Auffassung nunmehr VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 6. November 2001 - 9 S 772/01 -, NVwZ-RR 2002, 504 [505 f.]).

Der Kläger hat die Kosten des gesamten Verfahrens mit Ausnahme der in zweiter Instanz entstandenen Kosten des Beigeladenen zu 2. zu tragen, da er mit den Klagen unterliegt und seine Anschlussberufung keinen Erfolg hat (§ 154 Abs. 1 und 2 VwGO); im Unterschied zu den Kosten der Beigeladenen zu 2., die sich in zweiter Instanz den Anträgen des Beklagten angeschlossen und damit ein eigenes Kostenrisiko auf sich genommen hat (§§ 154 Abs. 3, 162 Abs. 3 VwGO), sind die Kosten der übrigen Beteiligten - diejenigen des Beigeladenen zu 3. überwiegend - nicht erstattungsfähig, weil diese Beteiligten weder Anträge gestellt noch Rechtsmittel eingelegt haben. Dem Beigeladenen zu 3. steht ein Kostenerstattungsanspruch nur insoweit zu, als er die Zurückweisung der Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid vom 8. Januar 1998 - 5 E 2844/94 (2) - beantragt hat. Soweit die Herzzentrum Frankfurt AG in erster Instanz ihre Klage zurückgenommen hat, hat der Kläger die dadurch entstandenen Kosten gemäß § 155 Abs. 2 VwGO zu tragen.

Das Urteil ist gemäß § 167 i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 709 und 711 ZPO wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar zu erklären, zugunsten der anwaltlich vertretenen Beigeladenen zu 2. jedoch nur gegen Sicherheitsleistung, da es dieser Beteiligten eine Vollstreckung im Wert von mehr als 1.500,-- € ermöglicht (§ 708 Nr. 11 ZPO). In Bezug auf die Vollstreckung der übrigen Beteiligten, die entweder nicht anwaltlich vertreten sind oder nur eingeschränkt Anträge gestellt haben und daher kaum Kosten über dieser Wertgrenze geltend machen können, ist zugunsten des Klägers die Abwendungsbefugnis nach § 711 ZPO auszusprechen.

Die Revision wird nicht zugelassen, da Zulassungsgründe fehlen (§ 132 Abs. 2 VwGO).

Ende der Entscheidung