Judicialis Rechtsprechung

2. Ein Schiedsstellenbeschluss ist im Hinblick auf etwaige Verfahrensfehler gerichtlich daraufhin zu überprüfen, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen und willkürfreien Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgt ist.

3. Zur Überschreitung des Versorgungsauftrages eines Krankenhauses.

4. Die Entscheidung über den voraussichtlichen Auslastungsgrad von Planbetten fällt in den Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle.

Die Klägerin ist Trägerin der {A.}-Klinik in {C.} (Landkreis {D.}), einer dermatologischen Akut- und Rehabilitationsklinik mit insgesamt 60 Betten. Sie wendet sich gegen die Genehmigung eines Schiedsstellenbeschlusses zu den pflegesatzfähigen Kosten des Jahres 2001 durch den Beklagten.

Durch bestandskräftigen Bescheid vom 20. November 2000 wurde die Klinik mit Wirkung zum 1. Januar 2001 mit 10 akutstationären dermatologischen Betten in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen. Dem Antrag der Klägerin auf Aufnahme von 20 weiteren Planbetten ab dem Jahr 2002 entsprach der Beklagte durch Bescheid vom 17. Dezember 2001 nur im Umfang von 10 Planbetten. Auf die daraufhin erhobene Klage verpflichtete das Verwaltungsgericht den Beklagten durch rechtskräftiges Urteil vom 24. September 2003 - 6 A 11/02 -, rückwirkend zum 1. Januar 2002 die Aufnahme der Klinik mit 10 weiteren Betten der Fachrichtung Dermatologie in den Krankenhausplan festzustellen. Dem kam der Beklagte mit Feststellungsbescheid vom 22. Oktober 2003 nach, so dass die Klinik seit dem 1. Januar 2002 über 30 Planbetten verfügt.

Nachdem die Pflegesatzverhandlungen mit den beigeladenen Krankenkassen für das Jahr 2001 nicht zu einer Einigung führten, rief die Klägerin im Juni 2001 die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in {E.} (Schiedsstelle) an. Sie beantragte, das Budget und die Pflegesätze wie folgt festzusetzen:

Die Klägerin legte dazu ein Gutachten der PwC Deutsche Revision AG (PwC) vom 20. April 2001 vor. Mit Schriftsatz vom 12. Juli 2001 legte sie eine weitere "Gutachterliche Stellungnahme" dieser Wirtschaftsprüfungsgesellschaft vor.

Demgegenüber beantragten die Beigeladenen, die pflegesatzfähigen Kosten auf 834.974,-- DM festzusetzen. Sie bezogen sich dabei auf ein "Gegengutachten", das ihrem Schriftsatz vom 3. Juli 2001 beigefügt war.

Durch Beschluss vom 20. Juli 2001 setzte die Schiedsstelle die pflegesatzfähigen Kosten auf 1.100.000,-- DM fest. Sie gab den Parteien zugleich auf, soweit erforderlich eine entsprechende Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) abzustimmen und die Pflegesätze zu errechnen. Dabei hätten sie von einer Auslastung der 10 dermatologischen Planbetten von 95 % auszugehen. Die weitergehenden Anträge wurden von der Schiedsstelle abgewiesen. Sie führte zur Begründung u. a. aus:

"1. Die Klinik will die 10 Planbetten zu 281,10 % ausnutzen. Damit überschreitet sie ihren Versorgungsauftrag. Nach § 4 Nr. 1 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) ergibt sich ihr Versorgungsauftrag aus den Festlegungen des Krankenhausplanes in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung sowie etwaigen ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 S. 4 und 5 SGB V. Die Klinik ist mit 10 Betten in den Krankenhausplan aufgenommen worden. Damit ist ihr Versorgungsauftrag auf die Leistungen beschränkt, die mit 10 Betten normalerweise erbracht werden können. Krankenhausbetten sind normalerweise nicht ständig belegt. Sie werden nach Entlassung vom Patienten häufig nicht am gleichen Tage wieder neu belegt. Die Schieds stelle hält es daher für angemessen, von einer 95 %igen Nutzung der Betten auszugehen.

2. Zur Ermittlung einer leistungsgerechten Vergütung haben die Parteien Gutachten vorgelegt, die insbesondere hinsichtlich der Personalkosten weit voneinander abweichen. Die Gutachter berufen sich auf Anhaltszahlen der Jahre 1969 bzw. 1985. Diese Zahlen sind zu alt, um zwingende Schlüsse auf den jetzigen Personalbedarf zu ziehen. In der Zwischenzeit hat sich die Krankenhaustechnik verändert und Rationalisierungsmöglichkeiten eröffnet, aber auch in gewissen Bereichen einen höheren Personalaufwand erfordert. Die Schiedsstelle ist daher auf eine grobe Schätzung angewiesen. Sie hält pflegesatzfähige Kosten in Höhe von 1.100.000,00 DM für angemessen.

........" Mit Schreiben vom 26. September 2001 beantragte die Klägerin bei dem Beklagten die Nichtgenehmigung der Schiedsstellenfestsetzung sowie hilfsweise deren Genehmigung. Sie machte geltend:

Auch wenn der Budgetkalkulation nicht die prognostizierten tatsächlichen Leistungen in vollem Umfang zugrunde zu legen seien, sei jedenfalls eine Beschränkung des Versorgungsauftrages auf eine Auslastung der Planbetten zu 95 % rechtswidrig. Stattdessen sei eine 110 %ige Auslastung zugrunde zu legen. Zum 30. August 2001 seien bereits 7.482 Berechnungstage erbracht worden. Daraus ergebe sich hochgerechnet ein Leistungsvolumen von 12.138 Berechnungstagen für das Jahr 2001. Sie sei berechtigt, die 10 Planbetten zu 100 % auszulasten und eine entsprechende Auslastung von vornherein zu planen. Die stationäre Behandlung von Notfallpatienten sei mit ca. 10 % zu veranschlagen. Auf dieser Grundlage ergebe sich bei einer 110 %igen Auslastung ein medizinisch leistungsgerechtes Budget in Höhe von 1.435.707,-- DM. Aber auch bei Zugrundelegung einer Auslastung von 95 % erweise sich die Festsetzung des Budgets als rechtswidrig. Die Schiedsstelle habe keine grobe Schätzung vornehmen dürfen. Vielmehr hätte sie sich an dem Gutachten der PwC orientieren müssen. Danach ergebe sich bei einer Auslastung der 10 Planbetten von 95 % ein medizinisch leistungsgerechtes Budget in Höhe von 1.269.000,-- DM.

Mit Bescheid vom 12. Oktober 2001 lehnte der Beklagte den Hauptantrag auf Nichtgenehmigung der Schiedsstellenfestsetzung ab; auf den Hilfsantrag genehmigte er die Schiedsstellenfestsetzung wie folgt:

Zur Begründung wies der Beklagte darauf hin, dass er sich nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts auf eine Rechtskontrolle zu beschränken habe und nicht in den Gestaltungsspielraum der Pflegesatzparteien und der Schiedsstelle eingreifen dürfe. Die Entscheidungen der Schiedsstelle hielten einer rechtlichen Prüfung stand.

Die Klägerin hat am 22. Oktober 2001 Klage (11 LC 109/03) erhoben. Sie hat im Wesentlichen vorgetragen:

Die Schiedsstelle habe den ihr eröffneten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum überschritten, indem sie ohne nähere nachvollziehbare Begründung bzw. mit unzutreffender Begründung das medizinisch leistungsgerechte Budget aufgrund einer groben Schätzung lediglich auf 1.100.000,-- DM festgesetzt habe. Sie habe es versäumt, sich mit der Budgetkalkulation und dem Gutachten der PwC näher auseinander zu setzen. Dieser Fehler führe auch zur Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides. Sie habe einen Rechtsanspruch auf ein medizinisch leistungsgerechtes Budget, durch das ein wirtschaftlich arbeitendes Krankenhaus seine Leistungen finanzieren könne. Dem entspreche das zur Festsetzung in Höhe von 3.341.667,-- DM (ohne Instandsetzungspauschale) beantragte Budget. Dies gelte auch im Hinblick darauf, dass für das Jahr 2001 lediglich 10 Planbetten in den Krankenhausplan aufgenommen worden seien. Es sei verfassungsrechtlich unhaltbar, dass ein Krankenhaus einerseits bei entsprechender Nachfrage Leistungen für die GKV/PKV erbringen müsse, um mit diesen Kapazitäten in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden, diese Leistungen jedoch andererseits bei der Budgetbemessung außer Betracht blieben und damit ohne Vergütung erbracht werden müssten. Aus Art. 12 GG ergebe sich ein Rechtsanspruch darauf, dass der tatsächlich zu versorgende Bedarf auch dann bei der Budgetfestsetzung zu berücksichtigen sei, wenn die entsprechenden Kapazitäten über die Festsetzung des Krankenhausplans hinaus gingen. Das sei hier der Fall. Die Beschränkung der Auslastung auf 95 % sei willkürlich. Nach den Regelungen der §§ 12, 13 BPflV habe sie das Recht, die im Krankenhausplan enthaltenen 10 Betten entsprechend der Nachfrage zu 100 % auszulasten und eine entsprechende Auslastung von vornherein zu planen. Zuzüglich eines Anteils für sog. nicht elektive Behandlungen von 10 % ergebe sich eine durchschnittliche Auslastung von mindestens 110 %. Der in der Literatur angenommene durchschnittliche Auslastungsgrad von 85 % beziehe sich ausschließlich auf das Krankenhausplanungsrecht, sei jedoch für die konkrete Budgetbemessung ohne Belang.

Die Klägerin hat beantragt,

den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 12. Oktober 2001 aufzuheben.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat erwidert: Die Genehmigungsbehörde sei auf eine reine Rechtskontrolle beschränkt. Die Schiedsstelle habe das KHG und die BPflV zutreffend angewandt. Sie habe auch nachvollziehbar begründet, weshalb sie zu dem Ergebnis gelangt sei, das Budget auf 1.100.000,-- DM festzusetzen. Da die Budgetfindung prospektiv erfolge, gründe sie sich zwangsläufig auf Annahmen hinsichtlich der geplanten und erwarteten Daten und Kosten. Die Schiedsstelle habe das ihr vorgelegte Zahlenmaterial verständig gewürdigt. Dabei müsse auch berücksichtigt werden, dass sie der Zeitvorgabe des § 19 Abs. 2 BPflV unterliege. Die dort genannte Frist von 6 Wochen schließe es aus, eigene Analysen vorzunehmen oder gar ein Gutachten einzuholen. Eine durch Selbstverwaltungsgremien vereinbarte Verfahrensordnung lasse den beigebrachten Tatsachenstoff genügen.

Das Budget und die Pflegesätze hätten den Versorgungsauftrag zum Ausgang. Dieser ergebe sich bei Plankrankenhäusern aus den Festlegungen des Krankenhausplanes. Die Schiedsstelle habe daher zu Recht lediglich die 10 Planbetten berücksichtigt. Die Ausführungen der Klägerin beträfen insoweit die Krankenhausplanung, die nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sei. Durch § 17 Abs. 1 Satz 3 KHG, §§ 3 Abs. 1 Satz 2 und 4 Nr. 1 BPflV sei der Berufsausübung eines Krankenhausträgers über den Versorgungsauftrag in verfassungsrechtlich unbedenklicher Weise eine Schranke gesetzt. Die Ausführungen der Klägerin zum Bedarf gehörten zum Bereich der Krankenhausplanung und könnten nicht auf die Rechtsbeziehungen zwischen Leistungserbringer und Krankenkassen übertragen werden. Der behauptete Auslastungsgrad von 110 % sei unüblich. Die Annahme einer 95 %igen Auslastung durch die Schiedsstelle beruhe auf einer verständigen Würdigung und sei durch Erfahrungssätze gestützt. Dieser Wert liege zudem im oberen Bereich. Gemeinhin werde bereits bei einer 85 %igen Auslastung eine Vollbelegung angenommen.

Durch Urteil vom 5. März 2003 hat das Verwaltungsgericht den Bescheid des Beklagten vom 12. Oktober 2001 aufgehoben. Es hat zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt:

Die Rechtswidrigkeit des Schiedsstellenbeschlusses und damit die Rechtswidrigkeit seiner Genehmigung durch den Beklagten folge aber nicht schon daraus, dass die Schiedsstelle hinsichtlich der der Bemessung des Budgets zugrunde zu legenden Krankenhausleistungen von 10 Betten ausgegangen sei. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses werde durch die Krankenhausplanung nicht nur inhaltlich durch Festlegung der vorzuhaltenden Fachabteilungen, sondern auch hinsichtlich des Leistungsumfangs durch Festsetzung der jeweiligen Bettenzahl bestimmt. Dies habe zur Folge, dass der Bemessung des Krankenhausbudgets Krankenhausleistungen auch nur in einem Umfang zugrunde zu legen seien, wie sie mit den Planbetten zum einen maximal erbracht werden könnten und zum anderen nach der seinerzeit anzustellenden Prognose tatsächlich auch erbracht werden würden. Dem könne die Klägerin nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass der Bedarf an dermatologischen Betten über das mit 10 Planbetten zu erbringende Leistungsvolumen um ein Mehrfaches hinausgegangen sei und sich dies auch für das Jahr 2001 von vornherein abgezeichnet habe. Grundlage von Pflegesatzverhandlungen sei - so das Verwaltungsgericht weiter - die Krankenhausplanung, der für die Bestimmung des Versorgungsauftrages eines Krankenhauses konstitutive Bedeutung zukomme. Soweit bereits der Krankenhausplan (etwa bezüglich der vorzuhaltenden Abteilungen und der Bettenzahl) verbindliche Feststellungen enthalte und diese Gegenstand eines Feststellungsbescheides nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG seien, sei der Versorgungsauftrag des Krankenhauses damit verbindlich festgelegt. Wenn sich der Krankenhausträger daran nicht halten wolle, sei er darauf verwiesen, seinen Anspruch, mit einem bestimmten Bedarf in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden, gegenüber dem Träger der Krankenhausplanung geltend zu machen. Würden weitere Betten in den Krankenhausplan aufgenommen, könnte dies hier frühestens für das Kalenderjahr 2002 Rechtswirkungen entfalten. Für das Jahr 2001 sei der bestandskräftige Feststellungsbescheid maßgeblich.

Die Genehmigung des Schiedsstellenbeschlusses verletze die Klägerin jedoch deswegen in ihren Rechten, weil der Bemessung des Budgets Krankenhausleistungen auf der Grundlage einer Auslastungsquote der 10 Planbetten von lediglich 95 % zugrunde gelegt worden seien. Eine 100 %ige Auslastung gehe nicht über den mit 10 Planbetten wahrzunehmenden Versorgungsauftrag des Krankenhauses hinaus. Zum anderen widerspreche die Zugrundelegung eines Auslastungsgrades von lediglich 95 % den tatsächlichen Belegungsverhältnissen des Krankenhauses. Dagegen könne die Klägerin nicht verlangen, dass mit Rücksicht auf sog. nicht elektive Behandlungen eine durchschnittliche Auslastung der 10 Planbetten von mindestens 110 % zugrunde zu legen sei. Die Aufnahme derartiger Patienten sei ihr nur dadurch möglich, dass sie ihre Bettenkapazität über die im Krankenhausplan ausgewiesene Zahl an Planbetten hinaus nutze. Damit überschreite sie jedoch ihren Versorgungsauftrag.

Ferner könne der Bescheid des Beklagten aus verwaltungsverfahrensrechtlichen Gründen keinen Bestand haben. Zum einen fehle es in Niedersachsen an einer rechtssatzmäßig legitimierten Landesschiedsstelle mit der Folge, dass auch kein genehmigungsfähiger Schiedsstellenbeschluss ergehen könne. Zum anderen enthalte der genehmigte Schiedsstellenbeschluss keine den rechtlichen Anforderungen genügende Begründung. Sie lasse nicht im Einzelnen erkennen, wie die Schiedsstelle letztlich zu ihrer Bemessung des Krankenhausbudgets in der festgesetzten Höhe gelangt sei. Insbesondere lasse der Beschluss nicht erkennen, dass sich die Schiedsstelle insoweit mit dem Gutachten der PwC inhaltlich auseinander gesetzt habe. Da der angefochtene Genehmigungsbescheid als Verwaltungsakt seinerseits auf die Begründung des Schiedsstellenbeschlusses Bezug nehme, führe der Begründungsmangel des Beschlusses zugleich zur Rechtswidrigkeit der Genehmigung. Schließlich hätte der Schiedsstellenbeschluss auch deswegen nicht genehmigt werden dürfen, weil sich die Schiedsstelle auf eine "grobe Schätzung" beschränkt und damit gegen ihre Pflicht verstoßen habe, den maßgeblichen Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären und verbindlich festzustellen.

Gegen dieses Urteil richtet sich die vom Verwaltungsgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zugelassene Berufung des Beklagten. Die Klägerin hat Anschlussberufung eingelegt.

Der Beklagte wiederholt sein bisheriges Vorbringen und trägt ergänzend vor:

Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts beruhe die Tätigkeit der Schiedsstelle auf einer hinreichenden normativen Grundlage.

Es treffe auch nicht zu, dass die Schiedsstelle gegen ihre Pflicht zur Sachaufklärung verstoßen habe. Sie verfahre nach dem Beibringungsgrundsatz, was rechtlich zulässig sei. Sowohl die Klägerin als auch die Beigeladenen hätten umfangreiche Ausarbeitungen vorgelegt. Damit habe sich die Schiedsstelle in einem fairen Verfahren unter Wahrung rechtlichen Gehörs befasst. Alles weitere falle in den Entscheidungsfreiraum der Schiedsstelle, zumal es sich um das erste prospektiv zu kalkulierende Budget für das Krankenhaus der Klägerin gehandelt habe. Angesichts dessen hätte ein eigenes Gutachten schwerlich weitergeholfen. Ohnehin verfüge die Mehrheit der Mitglieder der Schiedsstelle über einen Abschluss in Betriebswirtschaft und sei hinreichend sachkompetent. Außerdem gelte das Beschleunigungsgebot des § 19 Abs. 2 BPflV, woraus abzuleiten sei, dass es dem Gesetzgeber um eine schnelle Abwicklung der Pflegesatzverfahren gehe.

Ebenso wenig sei der Vorwurf des Verwaltungsgerichts berechtigt, der Schiedsstellenbeschluss enthalte keine den rechtlichen Anforderungen genügende Begründung. Die Schiedsstelle habe in ihrem Beschluss die Schwierigkeiten der ersten Budgetfindung aufgezeigt. Es habe auch vermittelt, dass die beidseits gebrauchten Anhaltszahlen anpassungsbedürftig seien. In einer solchen Situation habe es zwangsläufig auf Annahmen zurückgreifen müssen. Auch berücksichtige das Verwaltungsgericht nicht hinreichend, dass die Schiedsstellenfestsetzung an sachkundige Adressaten gerichtet sei.

Das Verwaltungsgericht gehe des Weiteren zu Unrecht davon aus, dass der Ansatz einer 95 %igen Belegung fehlerhaft sei. Es handele sich jedoch um eine sachgerechte Bemessung, die sich in dem der Landesschiedsstelle zugebilligten Entscheidungsfreiraum halte. Kein Krankenhaus könne über das Jahr eine Auslastung von 100 % erzielen. Belegungsschwankungen in Krankenhäusern gründeten auf Erfahrungssätzen. Eine Inanspruchnahme an sämtlichen Jahresfeiertagen könne nicht ernsthaft behauptet werden. Ferner sei "Sommerlöchern" und "Brückenfeiertagen" ebenso Rechnung zu tragen wie Ausfällen beim Personal. Das Verwaltungsgericht nehme es im Ergebnis hin, dass die Klägerin Patientinnen und Patienten in dem Betriebsteil "Medizinische Rehabilitation" quasi parke.

Die mit der Anschlussberufung verfochtene Auslastung der 10 Planbetten zu 110 % sei konstruiert. Der Klägerin sei es keineswegs gestattet, die Belegung unter Vernachlässigung des Versorgungsauftrags und des Leistungsrechts ins Uferlose zu steigern

Der Beklagte beantragt,

das angefochtene Urteil zu ändern und die Klage abzuweisen,

sowie

die Anschlussberufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung des Beklagten zurückzuweisen und das angefochtene Urteil in den Entscheidungsgründen dahingehend abzuändern, dass der Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 12. Oktober 2001 auch insoweit rechtswidrig ist, als der Budgetbemessung nicht mindestens eine Auslastung von 110 % der 10 Planbetten zugrunde gelegt worden ist.

Die Klägerin verteidigt das angefochtene Urteil, soweit es ihrem Begehren entsprochen hat. Ergänzend trägt sie vor:

Das Verwaltungsgericht sei zu Recht davon ausgegangen, dass die Schiedsstelle ihre Sachaufklärungspflicht verletzt habe. Der Beibringungsgrundsatz gelte nur insoweit, als es um die Antragstellung der Parteien vor der Schiedsstelle gehe. Jenseits der Antragstellung aber greife der Untersuchungsgrundsatz zumindest in dem Sinne, dass die Schiedsstelle aufbauend auf dem Sachvortrag der Parteien den Sachverhalt vollständig ermitteln müsse. Jedenfalls habe sie in diesem Rahmen die Bemessung und Festsetzung des Budgets und der Pflegesätze anhand der Einzelpositionen und darauf bezogen der von ihr für zutreffend erachteten Kostenkalkulation offen zu legen und im Einzelnen nachvollziehbar darzustellen. Daran mangele es hier jedoch. Insbesondere sei eine pauschale Schätzung von Kosten nicht zulässig.

Durch die Budgetbegrenzung auf der Grundlage einer 95 %igen Auslastung der 10 Planbetten werde sie in ihrem Recht aus Art. 12 Abs. 1 GG (Berufsausübungsfreiheit) beeinträchtigt. Eine Rechtsgrundlage für diese Beschränkung sei nicht gegeben. Ihr Krankenhaus könne zumindest eine Belegung von 100 % erzielen. Die Nachfrage der Patienten nach ihren spezialisierten und qualitativ hochwertigen Krankenhausleistungen sei im Jahre 2001 derart hoch gewesen, dass die zur Verfügung stehenden Planbetten bei weitem nicht ausgereicht hätten. Es hätten Wartelisten existiert, so dass Belegungsrückgänge im Sommer oder über den Feiertagen nicht vorgekommen seien. An Entlassungstagen existiere kein Leerstand. Wenn der eine Patient entlassen werde, werde noch am selben Tag der nächste Patient aufgenommen. Sie habe im übrigen ihren Krankenhausbetrieb so kalkuliert, dass Ausfälle beim Personal nicht zu einer Minderbelegung führten.

Die Klägerin begründet die Anschlussberufung damit, dass entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts der Budgetbemessung eine Auslastung der 10 Planbetten von 110 % hätte zugrunde gelegt werden müssen. Wenn eine 100 %ige Auslastung von vornherein geplant und eine entsprechende Belegung auch gegeben sei, müsse es ihr gestattet sein, über diesen Nutzungsgrad hinaus Patienten mit nicht elektiven Behandlungen und insbesondere Notfallpatienten aufzunehmen und in dem erforderlichen Umfang stationär zu behandeln. Für diese Zwecke habe sie - wie jedes andere Krankenhaus auch - im Jahre 2001 über die 10 Planbetten und die der Rehabilitation gewidmeten Betten hinaus ein bis zwei Betten vorgehalten. Im Rahmen einer verfassungskonformen Auslegung der Vorschriften von KHG und BPflV müssten diese Behandlungen dem Versorgungsauftrag zugerechnet und bei der Budgetbemessung berücksichtigt werden. Dieser Anteil sei mit etwa 10 % zu veranschlagen.

Die Beigeladenen machen Ausführungen zur Sache, stellen aber keinen Antrag.

Mit Beschluss vom 11. März 2004 ordnete der Senat die Aussetzung des Verfahrens bis zur Entscheidung des beim Bundesverwaltungsgericht anhängigen Rechtsstreits 3 C 1.04 gemäß § 94 VwGO an. Nachdem das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 20. Januar 2005 entschieden hatte, beschloss der Senat am 12. Mai 2005 die Fortführung des vorliegenden Verfahrens unter dem neuen Aktenzeichen 11 LC 133/05.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten einschließlich des Verfahrens 11 LC 87/04 sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten und der Schiedsstelle verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Beklagten ist begründet. Dagegen hat die Anschlussberufung der Klägerin keinen Erfolg. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts ist der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 12. Oktober 2001, mit dem dieser den Schiedsstellenbeschluss vom 20. Juli 2001 genehmigt hat, nicht zu beanstanden.

Für den vorliegend zu beurteilenden Budgetzeitraum vom 1. Januar bis zum 31. Dezember 2001 galten das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) jeweils in der Fassung des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I S. 2626). Rechtsgrundlage des angefochtenen Genehmigungsbescheides ist § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG. Danach werden die von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. etwa Urt. v. 21. 1. 1993, BVerwGE 91, 363, und v. 22. 6. 1995, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5) sind die Gerichte, die von einer Pflegesatzpartei gegen eine erteilte Genehmigung oder die gegen die Versagung der Genehmigung im Krankenhausfinanzierungsrecht angerufen werden, auf eine reine Rechtskontrolle beschränkt. § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG billigt der Genehmigungsbehörde ausschließlich die Alternative zu, die Pflegesatzvereinbarung oder -festsetzung, sofern diese dem geltenden Recht entspricht, zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Rechtsverstoßes zu versagen. Eine Teilgenehmigung bzw. die Ablehnung der Genehmigung für einzelne für rechtswidrig gehaltene Festsetzungen ist ihr verwehrt. Dieselbe Einschränkung gilt auch für die Gerichte, denen ebenso wenig wie der Genehmigungsbehörde eine Gestaltungskompetenz zukommt. Dass die Genehmigungsbehörde - ebenso wie die Gerichte - auf eine Rechtskontrolle beschränkt ist, hat ihren Grund darin, dass sie nicht in den Gestaltungsspielraum der Pflegesatzparteien eingreifen soll (vgl. BVerwG, Urt. v. 21. 1. 1993, a. a. O.). Dies hat zur Folge, dass auch der Schiedsstelle als einer Selbstverwaltungseinrichtung der Pflegesatzparteien ein nur eingeschränkt überprüfbarer Entscheidungsspielraum zusteht (vgl. etwa OVG Rh.-Pf., Urt. v. 28. 9. 2004 - 7 A 10150/04.OVG - u. Hess. VGH, Urt. v. 27. 5. 1999 - 11 UE 5014/96 -, jew. zit. nach juris). Allerdings hat die Schiedsstelle - wie sich aus § 19 Abs. 1 Satz 2 BPflV ergibt - dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten, die auch für die Pflegesatzparteien selbst im Falle der Regelung durch Vereinbarungen gelten (vgl. BVerwG, Urt. v. 22. 6. 1995, a. a. O.). Dementsprechend hat die Genehmigungsbehörde (und auch das Gericht) zu überprüfen, ob die Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle den im Krankenhausfinanzierungsrecht und der Bundespflegesatzverordnung vorgeschriebenen verfahrensrechtlichen und materiell-rechtlichen Voraussetzungen genügt. Hebt das Gericht den Genehmigungsbescheid wegen formeller und/oder materieller Rechtswidrigkeit auf, ist die Schiedsstelle im nachfolgenden neuen Pflegesatzverfahren an die Rechtsauffassung des Gerichts in entsprechender Anwendung von § 20 Abs. 3 BPflV gebunden (BVerwG, Urt. v. 26. 9. 2002, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 10 = DVBl. 2003, 674 = NVwZ-RR 2003, 281). Dies bedeutet, dass die Gründe, die zu einer Aufhebung des Genehmigungsbescheides führen, von der Schiedsstelle bei ihrer erneuten Entscheidung zu beachten sind. Daher ist auch die fristgerechte Anschlussberufung der Klägerin (vgl. § 127 VwGO) zulässig, obwohl das Verwaltungsgericht im Urteilstenor der Klage in vollem Umfang stattgegeben und den angefochtenen Bescheid ohne Einschränkung aufgehoben hat.

Bei Anwendung dieser Grundsätze erweist sich der angefochtene Bescheid als rechtmäßig. Der ihm zugrunde liegende Schiedsstellenbeschluss ist rechtlich nicht zu beanstanden.

1. Die von dem Verwaltungsgericht geäußerten verfahrensrechtlichen Bedenken gegen den Schiedsstellenbeschluss greifen nicht durch.

a) Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts beruht die Tätigkeit der Schiedsstelle auf einer hinreichenden normativen Grundlage. Der Senat hatte bereits mit Urteil vom 28. August 2003 - 11 LB 270/02 - die wegen des Fehlens einer Rechtsverordnung nach § 18 a Abs. 4 KHG geäußerten Zweifel des Verwaltungsgerichts für nicht berechtigt gehalten, jedoch die Revision gemäß § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen. Das Bundesverwaltungsgericht hat die Auffassung des Senats im Urteil vom 20. Januar 2005 - 3 C 1.04 - bestätigt und Folgendes ausgeführt:

"Nach § 18 a Abs. 1 Satz 1 KHG werden die Schiedsstellen von den Landeskrankenhausgesellschaften und den Landesverbänden der Krankenkassen gebildet. Sie sind mithin Träger dieser Einrichtung. Sie bestimmen auch die Zahl der in einem Land zu bildenden Schiedsstellen. Die Grundzüge der Besetzung der Schiedsstellen und ihres Verfahrens sind in § 18 a Abs. 2 und 3 KHG geregelt. Dazu gehört insbesondere die paritätische Zusammensetzung des Spruchkörpers unter einem neutralen Vorsitzenden. Dabei bleiben zwar auch Fragen offen, ohne deren verbindliche Beantwortung die Schiedsstelle nicht funktionieren kann. Dies gilt insbesondere für die Zahl der Mitglieder der Schiedsstelle und ihre Amtsdauer. § 18 a Abs. 4 KHG ermächtigt die Landesregierung, hierzu das Nähere durch Rechtsverordnungen zu bestimmen. Fehlt eine solche Rechtsverordnung, wie es in Niedersachsen der Fall ist, so führt dies jedoch nicht automatisch zur Funktionsunfähigkeit der Schiedsstelle. Dies folgt, wie es das Berufungsgericht zutreffend gesehen hat, aus dem Charakter der Schiedsstelle als einer Selbstverwaltungseinrichtung. § 18 a Abs. 1 KHG erklärt die Landeskrankenhausgesellschaft und die Landesverbände der Krankenkassen zu Trägern dieser Einrichtung und räumt ihnen einen bestimmenden Einfluss ein. Dieser kommt in der grundlegenden Festlegung der Zusammensetzung der Schiedsstelle in § 18 a Abs. 2 KHG zum Ausdruck. Dieser Stellung entspricht es, den Einrichtungsträgern auch das Recht zuzubilligen, durch eine im allgemeinen Einvernehmen geschlossene Vereinbarung die in § 18 a KHG enthaltenen Verfahrensregelungen zu ergänzen, solange von der Verordnungsermächtigung des § 18 a Abs. 4 KHG kein Gebrauch gemacht worden ist.

Für diese Auffassung spricht auch die Tatsache, dass das Schiedsstellenverfahren ein zentrales Element für das Funktionieren der im Krankenhausfinanzierungsgesetz und in der Pflegesatzverordnung getroffenen Pflegesatzregelungen darstellt. Hätte der Gesetzgeber das Vorliegen einer Verordnung nach § 18 a Abs. 4 KHG als unabdingbare Voraussetzung für das Tätigwerden der Schiedsstelle angesehen, so hätte er sich nicht auf eine bloße Ermächtigung der Landesregierung beschränkt, sondern diese zum Erlass ergänzender Vorschriften verpflichtet. Da dies nicht geschehen ist, ist der Bundesgesetzgeber ersichtlich davon ausgegangen, dass das Nähere zu Zusammensetzung und Verfahren der Schiedsstelle auch anders als durch Rechtsverordnung bestimmt werden könne. Ein solcher Weg ist die Vereinbarung durch die in § 18 a Abs. 1 KHG genannten Träger der Schiedsstelle." b) Das Verwaltungsgericht geht ferner zu Unrecht davon aus, dass die Schiedsstelle gegen ihre Pflicht verstoßen habe, den maßgeblichen Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären und ein leistungsgerechtes Budget festzustellen.

Es ist noch nicht abschließend geklärt, ob die Schiedsstelle als Behörde im Sinne des Verwaltungsverfahrensrechts (vgl. § 1 Abs. 4 VwVfG i. V. m. § 1 Nds. VwVfG) anzusehen ist. Das Bundesverwaltungsgericht hat diese Frage bisher offen gelassen, jedoch im Urteil vom 23. November 1993 (NJW 1994, 2435) Zweifel an der Behördeneigenschaft erkennen lassen, weil die Schiedsstelle durchaus als eine vertragliche Schlichtungsstelle, die letztlich auf der Ebene der Pflegesatzparteien und damit nicht hoheitlich handele, begriffen werden könne. Demgegenüber vertreten etwa Tuschen/Quaas (BPflV, Komm., 5. Aufl., Erl. § 19 BPflV S. 383) die Auffassung, dass es sich um eine Behörde handele. Auf die Entscheidung dieser Frage kommt es aber letztlich nicht an, weil jedenfalls in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts geklärt ist, dass Schiedsstellenbeschlüsse keine Verwaltungsakte im Sinne des § 35 VwVfG sind (vgl. Urt. v. 23. 11. 1993, a. a. O.). Danach entfaltet die Schiedsstellenfeststellung keine unmittelbare Rechtswirkung nach außen. Es handelt sich vielmehr um einen internen Mitwirkungsakt in dem gesetzlich festgelegten Verfahren zur Pflegesatzfindung. Die für einen Verwaltungsakt erforderliche Außenwirkung kommt allein der Pflegesatzgenehmigung bzw. -versagung durch die zuständige Landesbehörde zu. Aus dieser Aufgabenstellung der Schiedsstelle folgt, dass weder der Untersuchungsgrundsatz des § 24 VwVfG noch die Begründungspflicht des § 39 VwVfG unmittelbar Anwendung findet. Allerdings gelten die dort niedergelegten Grundsätze entsprechend, da es sich um allgemeine Rechtsgedanken handelt (vgl. OVG Rh.-Pf., Urt. v. 28. 9. 2004, a. a. O. und Hess. VGH, Urt. v. 27. 5. 1999, a. a. O.). Dabei sind aber die Besonderheiten zu berücksichtigen, die sich aus der beschriebenen Funktion der Schiedsstelle als einer streitschlichtenden Selbstverwaltungseinrichtung ergeben.

Die Grundzüge der Besetzung der Schiedsstelle und ihres Verfahrens sind in § 18 a Abs. 2 und 3 KHG geregelt. Die Niedersächsische Landesregierung hat jedoch - wie bereits erwähnt - von der Ermächtigung des § 18 a Abs. 4 KHG, das Nähere durch Rechtsverordnung zu bestimmen, keinen Gebrauch gemacht. Die Pflegesatzparteien sind aber - wie das Bundesverwaltungsgericht im Urteil vom 20. Januar 2005 (a. a. O.) ausgeführt hat - berechtigt, die in § 18 a KHG enthaltenen Verfahrensregelungen durch eine im allgemeinen Einvernehmen geschlossene Vereinbarung zu ergänzen. Dies ist in Niedersachsen durch die Vereinbarung vom 5. Februar 1986 in der Fassung der Änderungsvereinbarung vom 15. Februar 1988 geschehen. Für den hier interessierenden Bereich sind nur die §§ 7-9 von Bedeutung. Sie lauten:

§ 7

Schiedsverfahren

(1) Kommt eine Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien (§ 18 Abs. 2 KHG) nicht zustande, beginnt das Schiedsverfahren mit einem bei der Schiedsstelle gestellten Antrag, die Höhe des Budgets und die Pflegesätze festzusetzen. Die Schiedsstelle hat das Verfahren unverzüglich durchzuführen.

(2) Der Antrag auf Einleitung des Schiedsverfahrens nach § 18 Abs. 4 KHG ist von einer der Vertragsparteien schriftlich bei der Geschäftsstelle einzureichen.

Dem Antrag sind beizufügen:

- Protokoll über die Einigungsverhandlung

- Kosten- und Leistungsnachweis

- Schriftliche Darstellung des Tatbestandes und der Antragsgründe einschließlich entsprechender Beweismittel.

(3) Die mündliche Verhandlung ist nicht öffentlich.

Die Festsetzung kann ohne mündliche Anhörung erfolgen, wenn die Vertragsparteien darauf verzichten.

§ 8

Abstimmung und Festsetzung

(1) Die Schiedsstelle ist beschlussfähig, wenn alle Mitglieder anwesend sind. Ist die Beschlussfähigkeit nicht gegeben, kann der Vorsitzende anordnen, dass in der nächsten Sitzung auch dann entschieden werden kann, wenn nicht alle Mitglieder anwesend sind. Hierauf ist in der Ladung zur nächsten Sitzung hinzuweisen.

(2) Die Schiedsstelle entscheidet mit einfacher Stimmenmehrheit; Stimmenthaltung ist nicht zulässig.

(3) Die Entscheidung der Schiedsstelle ist schriftlich zu erlassen, zu begründen und den beteiligten Vertragsparteien zuzustellen.

§ 9

Entschädigung für Sachverständige

(1) Sachverständige, die auf Beschluss der Schiedsstelle hinzugezogen werden, erhalten eine Entschädigung entsprechend dem Gesetz über die Entschädigung von Zeugen und Sachverständigen."

Diesen Bestimmungen kann immerhin so viel entnommen werden, dass im niedersächsischen Schiedsverfahren der Beibringungsgrundsatz, wonach Sammlung und Vortrag der für die Entscheidung wesentlichen Tatsachen (vgl. Kopp/Ramsauer, VwVfG, 8. Aufl., § 24 Rdnr. 6) den Parteien überlassen ist, eine wichtige Rolle spielt. Dies entspricht auch dem Charakter einer Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze, die als Ausdruck einer Konfliktlösung nach dem Vereinbarungsprinzip außerhalb des Bereiches staatlicher Verwaltung und Justiz innerhalb der Rechtssphäre der Pflegesatzparteien begriffen wird (vgl. etwa OVG Rh.-Pf., Urt. v. 28. 9. 2004, a. a. O.). Dass daneben aber auch der Untersuchungsgrundsatz in gewissem Umfang zu beachten ist, wird daran deutlich, dass nach § 9 der Vereinbarung vom 5. Februar 1986 Sachverständige auf Beschluss der Schiedsstelle hinzugezogen werden können. Allerdings setzen der Beurteilungsspielraum, der der Schiedsstelle wegen ihrer paritätischen Zusammensetzung mit einem neutralen Vorsitzenden, dem Mehrheitsprinzip, der Weisungsfreiheit und Sachkunde ihrer Mitglieder zugebilligt wird, und der Beschleunigungsgrundsatz des § 19 Abs. 2 BPflV, wonach die Schiedsstelle innerhalb von 6 Wochen über die Gegenstände entscheidet, über die keine Einigung erreicht werden konnte, der Pflicht zur Sachaufklärung Grenzen. Mit Rücksicht hierauf und unter Heranziehung der vorliegenden höchstrichterlichen Rechtsprechung zu den weitgehend vergleichbaren Schiedsstellenverfahren in den Bereichen Sozialhilfe (vgl. BVerwG, Urt. v. 1. 12. 1998, BVerwGE 108, 47 = DVBl. 1999, 1113) und Pflegeversicherung (vgl. BSG, Urt. v. 14. 12. 2000, BSGE 87, 191) hat das Gericht im Hinblick auf etwaige Verfahrensfehler (lediglich) zu prüfen, ob die Ermittlung des Sachverhalts durch die Schiedsstelle in einem fairen und willkürfreien Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgt ist. Kommt es - wie hier bei der Festsetzung eines medizinisch leistungsgerechten Budgets - auf eine Vorauskalkulation an, kann es der Beschleunigungsgrundsatz erfordern, dass der Sachverhalt nicht vollständig aufgeklärt wird, sondern eine angemessene Schätzung angenommen wird. Die Kompensation der Ungenauigkeiten darf aber nicht einseitig erfolgen (vgl. OVG Rh.-Pf., Urt. v. 28. 9. 2004, a. a. O.).

Diesen Anforderungen ist die Schiedsstelle nach Auffassung des Senats bei der Ermittlung der pflegesatzfähigen Kosten für das Jahr 2001 hinreichend gerecht geworden.

Die Schiedsstelle hat die widerstreitenden Interessen der Pflegesatzparteien ermittelt und die für die Abwägung erforderlichen tatsächlichen Erkenntnisse bei der abschließenden Festsetzungsentscheidung berücksichtigt. Wie aus den Verwaltungsvorgängen hervorgeht, hat die Schiedsstelle alle Stellungnahmen und Unterlagen, welche die Pflegesatzparteien im Rahmen des Schiedsverfahrens vorgelegt hatten, zur Kenntnis genommen und auch der Gegenseite jeweils Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Dabei hat sie sich auch mit den gutachtlichen Stellungnahmen der PwC, die von der Klägerin in Auftrag gegeben worden waren, und dem "Gegengutachten" der Beigeladenen befasst. Sie hat in der Begründung des Schiedsstellenbeschlusses darauf hingewiesen, dass die Gutachten insbesondere hinsichtlich der Personalkosten weit voneinander abwichen und die dabei verwendeten Anhaltszahlen der Jahre 1969 bzw. 1985 veraltet seien. In der Zwischenzeit hätte sich die Krankenhaustechnik verändert und Rationalisierungsmöglichkeiten eröffnet, aber auch in gewissen Bereichen einen höheren Personalaufwand erfordert. Sie sei deshalb auf eine grobe Schätzung angewiesen. Danach halte sie pflegesatzfähige Kosten in Höhe von 1.100.000,-- DM für angemessen. Der Senat hält diese Begründung für nachvollziehbar. Jedenfalls lässt sich nicht feststellen, dass die Schätzung sachlich unangemessen oder einseitig war. Der Beklagte hat in diesem Zusammenhang zutreffend darauf hingewiesen, dass es sich um das erste prospektiv zu kalkulierende Budget für das Krankenhaus der Klägerin gehandelt hat. Das einem Krankenhaus zustehende Budget ist jeweils aus dem Budget des Vorjahres zu entwickeln und dieses als Berechnungsgrundlage zu verwenden. Es liegt deshalb nahe, dass bei einem erstmals aufgestellten Budget die Vorauskalkulation stärker auf Schätzungen als sonst angewiesen ist. Eine hinreichend verlässliche Kalkulation der Höhe der pflegesatzfähigen Kosten ist in der Regel erst nach Ablauf des ersten Pflegesatzjahres unter Berücksichtigung der dann vorliegenden Ist-Zahlen möglich. Erschwerend kam im vorliegenden Fall hinzu, dass die Klägerin beantragt hatte, das Budget (einschließlich 1,1 % Instandhaltungspauschale) auf 3.378.425,-- DM festzusetzen, wobei sie aber eine Ausnutzung der Planbetten von 281,10 % zugrunde legte. Dass dies wegen Überschreitung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses nicht gerechtfertigt war, wird später noch erläutert. Realistisch wäre höchstens eine Auslastung zu 100 % gewesen. Die Klägerin hat Alternativberechnungen angestellt, wonach sich bei einer Auslastung der 10 Betten zu 110 % ein medizinisch leistungsgerechtes Budget in Höhe von 1.435.707,-- DM und bei einer Auslastung zu 95 % ein solches in Höhe von 1.269.000,-- DM ergeben hätte. Demgegenüber hatten die Beigeladenen beantragt, die pflegesatzfähigen Kosten auf 834.974,-- DM festzusetzen. An diesen Zahlen wird deutlich, dass die Festsetzung der pflegesatzfähigen Kosten durch die Schiedsstelle auf 1.100.000,-- DM im Wege der Schätzung durchaus vertretbar war.

c) Ebenso wenig kann dem Verwaltungsgericht darin zugestimmt werden, dass der genehmigte Schiedsstellenbeschluss keine den rechtlichen Anforderungen genügende Begründung enthalte. Aus rechtsstaatlichen Gründen ist allerdings - wie auch in § 8 Abs. 3 der Vereinbarung vom 5. Februar 1986 vorgesehen - eine Begründung des Schiedsspruches erforderlich. Diese ist nach Auffassung des Senats in ausreichendem Maße erfolgt. Zum einen geht aus der Begründung nachvollziehbar hervor, weshalb die Schiedsstelle eine Schätzung vorgenommen hat. Zum anderen muss auch berücksichtigt werden, dass der Schiedsstellenspruch an sachkundige Kreise gerichtet war, die zudem an den Pflegesatzverhandlungen teilgenommen hatten und am Schiedsstellenverfahren beteiligt waren. Von daher sind nicht ganz so strenge Anforderungen an den Umfang der Begründungspflicht zu stellen (vgl. dazu auch Stelkens, in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, Kommentar, 6. Aufl., § 39 Rdnr. 7 ff.). Soweit es um die Rechtskontrolle durch den Beklagten geht, war diese ebenfalls gewährleistet. Dem Beklagten lagen neben dem Schiedsstellenbeschluss die gesamten Unterlagen des Schiedsstellenverfahrens vor, so dass ihm alle entscheidungsrelevanten Gesichtspunkte bekannt waren.

2. Der angefochtene Genehmigungsbescheid widerspricht auch nicht dem materiellen Krankenhausfinanzierungs- und Pflegesatzrecht. Streitgegenstand ist insofern allein die Frage, welcher Auslastungsgrad für die 10 Planbetten im Krankenhaus der Klägerin bei der Bemessung des Budgets für das Jahr 2001 zugrunde zu legen ist. Während die Schiedsstelle und ihr folgend der Beklagte eine 95 %ige Nutzung für angemessen halten, möchte die Klägerin eine Auslastungsquote von mindestens 110 % berücksichtigt wissen. Das Verwaltungsgericht hält beide Ansätze für verfehlt und nimmt stattdessen einen zulässigen Auslastungsgrad von 100 % an. Dagegen ist der Senat der Auffassung, dass der von der Schiedsstelle zugrunde gelegte Auslastungsgrad von 95 % nicht zu beanstanden ist.

Grundlage der Bemessung des Krankenhausbudgets und der Pflegesätze sind gemäß § 3 Abs. 1 Satz 2 BPflV die allgemeinen Krankenhausleistungen im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses. Dazu bestimmt § 4 Nr. 1 BPflV, dass bei den Plankrankenhäusern der nach § 17 Abs. 1 Satz 3 KHG bei der Bemessung der Pflegesätze zugrunde zu legende Versorgungsauftrag des Krankenhauses sich aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 BPflV in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG sowie ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 des SGB V ergibt. Das bedarfsgerechte Leistungsangebot des einzelnen Krankenhauses wird also in erster Linie durch den Krankenhausplan festgelegt. Der Krankenhausplan ist das wichtigste Steuerungselement für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (vgl. Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, BPflV und Folgerecht, Komm., § 6 KHG Anm. II 1). Hinsichtlich der Krankenhausplanung bestimmt § 6 Abs. 1 KHG, dass die Länder Krankenhauspläne aufzustellen haben und die Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf die Pflegesätze, zu berücksichtigen sind. Nach § 3 Abs. 3 Nds. KHG enthält der Krankenhausplan, der vom beklagten Ministerium aufgestellt und vom Landesministerium beschlossen wird, die für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, gegliedert nach den Fachrichtungen (Gebieten), Planbetten und Funktionseinheiten, und die Ausbildungsstätten nach § 2 Nr. 1 a KHG. Mit der Festlegung der Fachrichtungen, Planbetten und Funktionseinheiten wird zugleich der Versorgungsauftrag bestimmt (vgl. dazu auch § 109 Abs. 1 SGB V). Allerdings hat der Krankenhausplan keine unmittelbare Auswirkung. Aus § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG ergibt sich, dass die Aufnahme oder Nichtaufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan durch Bescheid festgestellt wird. Der Feststellungsbescheid enthält neben dem Namen und Standort des Krankenhauses im Wesentlichen den Krankenhausträger, das Versorgungsgebiet, die Gesamtzahl der anerkannten Betten und Plätze sowie die Zahl und Art der Abteilungen mit ihren Betten und Plätzen (vgl. Rasch-Sutmeyer, Aktuelle Rechtsprechung zum Krankenhausplanungsrecht, GesR 2004, 272, 278). Die Bettenzahl eines Krankenhauses ist ein wesentliches Merkmal für seine Bedarfsgerechtigkeit, die das entscheidende und auch gemessen an den Maßstäben für Berufswahlregelungen nicht zu beanstandende Kriterium für die Entscheidung über die Aufnahme in den Krankenhausplan ist (BVerfGE 82, 209, 229). Ein uneingeschränktes Recht eines jeden bestehenden oder noch künftig zu schaffenden Krankenhauses auf Aufnahme in den Krankenhausplan gibt es nicht, insbesondere nicht entsprechend der gewünschten Größe und Funktion. Das der Krankenhausplanung entsprechende bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhaus hat aber einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan (vgl. Dietz/Bofinger, a. a. O., § 8 KHG Anm. V). Die Pflegesatzparteien sind an die Festlegungen des Krankenhausplanes einschließlich der zu seiner Durchführung erlassenen Bescheide gebunden (vgl. Tuschen/Quaas, a.a.O., Erl. § 4 BPflV S. 193; Dietz/Bofinger, a. a. O., § 6 KHG Anm. II 1). Hieraus ergibt sich, dass die Klägerin nicht verlangen kann, dass bei der Bemessung des Budgets für das Jahr 2001 die von ihrem Krankenhaus über die 10 Planbetten hinausgehenden Krankenhausleistungen zu berücksichtigen sind. Vielmehr ist sie an die im bestandskräftigen Bescheid vom 20. November 2000 festgelegte Aufnahme mit 10 akutstationären dermatologischen Betten gebunden. Das Verwaltungsgericht hat in diesem Zusammenhang zutreffend dargelegt, dass die Klägerin als Krankenhausträgerin sich an den Träger der Krankenhausplanung hätte wenden müssen, um mit einem höheren Bedarf in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden. Dies ist ihr jedoch erst ab dem 1. Januar 2002 gelungen. Mit Hilfe des Pflegesatzrechts, um das es hier geht, kann sie einen höheren Bedarf nicht geltend machen. Das Verwaltungsgericht hat weiter zutreffend ausgeführt, dass die Klägerin auch nicht nachträglich eine Erweiterung der Planbettenzahl für das Jahr 2001 erreichen konnte. Das Krankenhaus der Klägerin verfügt - wie bereits erwähnt - erst ab dem 1. Januar 2002 über 30 Planbetten. Soweit es um das Jahr 2001 geht, muss sie sich die Bestandskraft des Feststellungsbescheides vom 20. November 2000 entgegenhalten lassen.

Darüber hinaus ergibt sich aus § 3 Abs. 5 Nds. KHG, dass der Krankenhausplan jährlich fortzuschreiben ist. Demzufolge kann die Erhöhung der Bettenzahl eines in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhauses im Rahmen der Planfortschreibung immer nur zu Beginn eines Kalenderjahres und nicht rückwirkend erfolgen.

Verfassungsrechtliche Bedenken gegen dieses Ergebnis bestehen nicht. Insoweit wird auf die Ausführungen des Verwaltungsgerichts auf Seite 12 des angefochtenen Urteils verwiesen. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Klägerin ihre Planungen an den entsprechenden Festsetzungen im Krankenhausplan für das Jahr 2001 hätte ausrichten müssen. Wenn sie damit nicht einverstanden war, hätte sie versuchen müssen, gerichtlich eine höhere Bettenkapazität im Krankenhausplan durchzusetzen. Das ist jedoch für das Jahr 2001 nicht geschehen, sondern sie hat den Feststellungsbescheid vom 20. November 2000 bestandskräftig werden lassen. Wenn sie gleichwohl im Jahr 2001 die Planbetten weit über den Versorgungsauftrag hinaus ausgelastet bzw. anderweitige Kapazitäten vor allem aus dem Reha-Bereich genutzt hat, fällt das in ihre Risikosphäre. Auf möglicherweise eingetretene finanzielle Einbußen könnte sie sich deshalb auch nicht berufen. Im übrigen liegen keinerlei Anhaltspunkte dafür vor, dass sie in eine existenzielle Notlage geraten ist, zumal die zusätzlich erbrachten Leistungen und Behandlungen offenbar von den Krankenkassen bezahlt worden sind.

Nach alledem kann die Klägerin nicht verlangen, dass der Bemessung des Budgets eine Auslastung der 10 Planbetten von 110 % zugrunde gelegt wird. Damit ist die Anschlussberufung der Klägerin zurückzuweisen.

Das Verwaltungsgericht ist aber zu Unrecht davon ausgegangen, dass die Beschränkung der Auslastung der 10 Planbetten auf 95 % rechtswidrig sei und stattdessen ein Auslastungsgrad von 100 % hätte angenommen werden müssen. Allerdings ist es richtig, dass ein Auslastungsgrad von 95 % nicht auf krankenhausplanungsrechtliche Überlegungen gestützt werden kann. Dieser lässt sich weder dem Feststellungsbescheid vom 20. November 2000 entnehmen noch geht eine 100 %ige Auslastung über den Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Klägerin hinaus. Andererseits kann eine zulässige Auslastungsquote von 100 % nicht daraus hergeleitet werden, dass sich den Angaben der Klägerin zufolge nach dem bereits Mitte Mai 2001 erreichten Stand eine weit höhere (rechnerische) Auslastung, nämlich von 281,10 % für das gesamte Jahr 2001 habe prognostizieren lassen. Dies ist aber überwiegend darauf zurückzuführen, dass die Klägerin über die 10 Planbetten hinaus ihre Bettenkapazität, die insgesamt 60 beträgt, zu einem Teil nicht für sog. Anschlussheilbehandlungen (vgl. § 40 SGB V), sondern für dermatologische Akutpatienten nutzte. Dadurch gelang es ihr auch, den an Entlassungstagen sonst kurzfristig vorhandenen Leerstand zu vermeiden. Damit hat die Klägerin den Krankenhausbetrieb jedoch letztlich auf Betten außerhalb des Versorgungsauftrages ausgeweitet, was pflegesatzrechtlich nicht zulässig ist (vgl. dazu Tuschen/Quaas, a. a. O., Erl. § 12 S. 300). Der Beklagte hat in diesem Zusammenhang zutreffend darauf hingewiesen, dass die Klägerin Patientinnen und Patienten in dem Betriebsteil "Medizinische Rehabilitation" quasi geparkt und auf diese Weise die Krankenhausplanung unterlaufen habe.

Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts kann eine Belegungsquote von 100 % im Krankenhaus der Klägerin auch deshalb nicht für die Bemessung der pflegesatzfähigen Kosten maßgebend sein, weil damit verkannt wird, dass der Schiedsstelle in dieser Frage eine Einschätzungsprärogative zusteht. Kommt es nämlich bei der Festsetzung eines medizinisch leistungsgerechten Budgets auf eine prospektive Schätzung des Daten- und Leistungsgerüstes an, ist der der Schiedsstelle notwendig zukommende Beurteilungs- und Bewertungsspielraum zu berücksichtigen, weil insoweit die Schiedsstelle auch zu einer inhaltlichen Gestaltung der Vertragsbeziehungen befugt ist (vgl. OVG Rh.-Pf., Urt. v. 28. 9. 2004, a. a. O.). Dazu gehört auch die hier zu treffende Entscheidung über die voraussichtliche Auslastung der Planbetten in dem jeweiligen Pflegesatzzeitraum. Denn dabei handelt es sich um eine Vorauskalkulation aufgrund einer Prognose (so auch VG Karlsruhe, Urt. v. 29. 3. 2004 - 12 K 3688/02 -, zit. nach juris). Das bedeutet, dass die entsprechende Einschätzung der Schiedsstelle gerichtlich nur darauf überprüft werden kann, ob der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten ist. Dies ist hier nach Auffassung des Senats der Fall. Insbesondere sind keine sachwidrigen Überlegungen festzustellen. Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung damit begründet, dass der Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Klägerin auf die Leistungen beschränkt sei, die mit 10 Betten normalerweise erbracht werden können. Krankenhausbetten seien normalerweise nicht ständig belegt; sie würden nach Entlassung von Patienten häufig nicht am gleichen Tage wieder neu belegt. Der Beklagte hat ergänzend darauf hingewiesen, dass die Annahme einer 95 %igen Auslastung durch Erfahrungssätze gestützt sei. Dieser Wert liege im oberen Bereich. Allgemein werde in Niedersachsen bereits bei einer 85 %igen Auslastung eine Vollbelegung angenommen. Diese Erwägungen sind nicht zu beanstanden, zumal es sich - wie bereits erwähnt - um das erste prospektiv zu kalkulierende Budget für das Krankenhaus der Klägerin gehandelt hat. Dass die Planbetten tatsächlich zu 100 % belegt (und darüber hinaus Betten aus dem Reha-Bereich genutzt) worden sind, ist nicht vorrangig auf die stationäre Behandlung von Notfallpatienten, sondern - wie oben ausgeführt - auf die bewusste Übererfüllung des Versorgungsauftrages zurückzuführen.

Ende der Entscheidung