Judicialis Rechtsprechung

2. Demgemäß bestand damals auch keine Pflicht zur Aufklärung über diese Behandlungsmethode.

3. Im Jahre 1995 war die Strumaresektion ohne Nervdarstellung chirurgischer Standard.

1 U 14/03 OLG Naumburg

verkündet am: 21.07.2003

In dem Rechtsstreit

...

hat der 1. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Naumburg durch den Vizepräsidenten des Oberlandesgerichts Zink sowie die Richter am Oberlandesgericht Wiedemann und Grimm auf die mündliche Verhandlung vom 08. Juli 2003

für Recht erkannt:

Tenor:

Die Berufung der Klägerin gegen das am 20.12.2002 verkündete Urteil der 8. Zivilkammer des Landgerichts Dessau wird auf ihre Kosten zurückgewiesen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Vollstreckung hinsichtlich der Kosten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beschwer der Klägerin übersteigt 20.000,00 EUR.

Tatbestand:

Die Klägerin nimmt die Beklagten im Zusammenhang mit einer ärztlichen Behandlung wegen einer Schilddrüsenerkrankung auf Schadensersatz und Schmerzensgeld in Anspruch.

Bereits im Jahre 1981 musste sich die Klägerin einer beidseitigen Schilddrüsenoperation unterziehen. 1995 wurden neue Knoten als Folgen einer beidseitigen Rezidivstruma diagnostiziert. Am 25.10.1995 führte der Beklagte zu 2) deshalb im Städtischen Klinikum D. eine zweite Schilddrüsenoperation durch, in deren Folge es bei der Klägerin zu einer doppelseitigen Stimmbandlähmung kam.

Ein von der Schlichtungsstelle der Norddeutschen Ärztekammern beauftragter Gutachter kam am 04.01.1999 zu dem Ergebnis, dass die Operation des linken Schilddrüsenlappens fehlerhaft gewesen sei. Der Versicherer hat über die gesundheitlichen Folgen der Operation ein weiteres Gutachten vom 11.03.2001 eingeholt und 40.000,00 DM an die Klägerin gezahlt.

Die Klägerin erhob jedoch wesentlich höhere Forderungen. Sie hat die Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes von weiteren 30.000,00 DM und Erstattung eines Verdienstausfalls nebst Haushaltsführungsschaden in Höhe von 93.683,15 DM verlangt. Außerdem hat sie eine unbefristete monatliche Rente in Höhe von 1.357,98 DM seit dem 01.07.2001 geltend gemacht und darüber hinaus die Feststellung begehrt, dass die Beklagten verpflichtet sind, der Klägerin jeden zukünftig eintretenden Schaden zu ersetzen.

Ihre Forderungen hat die Klägerin nicht nur auf das Schlichtungsgutachten gestützt, sondern auch auf die Behauptung, sie sei über das Risiko einer beidseitigen Stimmbandlähmung nicht ausreichend aufgeklärt worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die tatsächlichen Feststellungen der angefochtenen Entscheidung Bezug genommen (§ 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO).

Nach Vernehmung des Zeugen G. , Anhörung der Klägerin sowie des Beklagten zu 2) und Einholung eines ärztlichen Sachverständigengutachtens hat das Landgericht die Klage abgewiesen. Einen Behandlungsfehler hat die Kammer auf der Grundlage des Sachverständigengutachtens verneint. Es habe eine medizinische Indikation zur beidseitigen Operation bestanden, und die Durchführung des Eingriffs sei nicht zu beanstanden. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme stehe außerdem fest, dass die Klägerin durch den Zeugen G. ausreichend über die Risiken einer Rezidivstrumektomie aufgeklärt worden sei.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin, die ihre Ansprüche in vollem Umfang weiterverfolgt. Sie ist der Ansicht, die Kammer habe den geltend gemachten Behandlungsfehler auf Grund einer falschen Beweiswürdigung verneint. Insbesondere habe sich das Landgericht nicht mit dem Schlichtungsgutachten vom 04.01.1999 und den Ergänzungen der Schlichtungsstelle vom 08.03.1999 auseinandergesetzt. Schon auf Grund dieses Gutachtens hätte - so meint die Klägerin - ein grober Behandlungsfehler bejaht werden müssen, so dass es im Rechtsstreit den Beklagten oblegen habe, den Entlastungsbeweis zu führen. Dass die Kammer dennoch die Klägerin als beweisbelastet angesehen habe, sei unverständlich.

Die Klägerin bleibt bei ihrer Behauptung, die Entfernung des linken Schilddrüsenlappens sei kontraindiziert gewesen und die radikale Vorgehensweise habe auch nicht dem medizinischen Standard entsprochen. Auch hierauf sei das Landgericht nicht sachgerecht eingegangen, sondern habe lediglich die Ausführungen des Sachverständigen wiederholt, ohne die Darlegungen der Schlichtungsstelle zu würdigen. Hätte der Beklagte zu 2) die Operation der linken Seite zurückgestellt oder abgebrochen, als der Nervus recurrens nicht habe dargestellt werden können, wie es nach ihrer Ansicht erforderlich gewesen wäre, so wäre es nicht zu einer doppelseitigen Stimmbandlähmung gekommen.

Auch im Hinblick auf die Risikoaufklärung greift die Klägerin die Beweiswürdigung der Kammer an. Sie habe verkannt, dass der Zeuge G. sich an die konkrete Aufklärungssituation nicht mehr habe erinnern können. Außerdem habe die Kammer nicht berücksichtigt, dass nach der Darstellung des Zeugen G. das entsprechende Kreuz auf dem Merkblatt üblicherweise gestrichen werde, wenn die gewünschte zusätzliche Aufklärung erfolgt sei. Derartige Belege für eine zusätzliche Aufklärung gebe es im vorliegenden Fall aber nicht. Die Klägerin bestreitet deshalb, von dem Zeugen aufgeklärt worden zu sein.

Schließlich greift die Klägerin das Urteil des Landgerichts auch mit der Begründung an, die Kammer habe verkannt, dass der Sachverständige voreingenommen gewesen sei, wie sich aus der Art und Weise der Beantwortung der Beweisfragen im schriftlichen Gutachten ersehen lasse.

Die Beklagten beantragen die Zurückweisung der Berufung und verteidigen die angefochtene Entscheidung unter Berufung auf die Ausführungen des Sachverständigen. Sie verneinen einen Behandlungsfehler und halten die Aufklärung über die Risiken für erwiesen. Außerdem, so wenden sie ein, habe die Klägerin keinen Entscheidungskonflikt dargelegt. Es sei vielmehr davon auszugehen, dass die Klägerin die Operation in jedem Fall hätte durchführen lassen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung hat keinen Erfolg.

Ein Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte zu 1) aus positiver Vertragsverletzung des Behandlungsvertrages bzw. ein Schadenersatz- oder Schmerzensgeldanspruch gegen beide Beklagten aus Delikt (§§ 823 Abs. 1, 831 Abs. 1, 847 BGB) besteht nicht, wie das Landgericht zutreffend festgestellt hat. Dem Beklagten zu 2) sowie dem übrigen behandelnden Personal ist kein schuldhafter Behandlungsfehler vorzuwerfen, der ursächlich für die körperlichen Schäden war, die die Klägerin in Folge der Operation vom 25.10.1995 erlitten hat.

I.

Die von dem Beklagten zu 2) vorgenommene Behandlung war nicht fehlerhaft.

1. Sowohl die subtotale Resektion des rechten Schilddrüsenlappens als auch die Entfernung des linken Lappens waren aus medizinischer Sicht angezeigt.

a) Nach den sachverständigen Feststellungen des Gutachters Dr. R. , die dieser auf Grundlage der beschriebenen Symptome, der dokumentierten Befunde, der vollständigen Krankenunterlagen und eines aktuellen Untersuchungsergebnisses getroffen hat, lag bei der Klägerin im Jahre 1995 ein Strumarezidiv beidseits vor. Die Vorstellung der Klägerin beim Chirurgen erfolgte im Februar 1995, nachdem trotz medikamentöser Behandlung eine Größenzunahme der Knoten festgestellt wurde. Die Ergebnisse der weiteren diagnostischen Maßnahmen (Ultraschall, Labor, Computertomographie und Zelluntersuchung) ergaben folgenden Befund:

(1) Größenzunahme trotz medikamentöser Behandlung, (2) unklare Dignität auf Grund der Punktionszytologie, (3) große Knoten in beiden Schilddrüsenlappen, (4) Verdrängung der Halsweichteile (Oesophagus von links retrostemal, Trachea nach links)

Auf Grund dieser Befunde hat der Sachverständige Dr. R. , in Übereinstimmung mit der Literatur eine "klare und absolute Operationsindikationen" festgestellt. Auch die Klägerin selbst bezweifelt nicht, dass eine Operation des rechten Schilddrüsenlappens erforderlich war. Sie behauptet nur, dass die linksseitige Operation unnötig gewesen sei, die erst zu der doppelseitigen Stimmbandlähmung geführt habe.

Die Argumentation der Klägerin beruht im Wesentlichen auf der Annahme, dass eine einseitige Operation in ihrem Fall ausgereicht hätte und sie auf eine Entfernung des linken Drüsenlappens langfristig hätte verzichten können. Wenn nach einer Operation der rechten Seite eine einseitige Parese aufgetreten wäre, so meint die Klägerin, hätte man von dem zweiten Teil der Operation absehen können, so dass es nicht zu einer doppelseitigen Stimmbandlähmung hätte kommen können.

b) Dieser Auffassung der Klägerin, die sie auf Grund des Schlichtungsgutachtens vom 04.01.1999 gewonnen hat, vermag der Senat jedoch nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht zu folgen. Ebenso wie das Landgericht ist der Senat davon überzeugt, dass auch die linksseitige Operation aus medizinischer Sicht notwendig war.

aa) Der Sachverständige Dr. R. hat festgestellt, dass sowohl die sonographischen als auch computertomographischen Befunde im Wesentlichen in der Beurteilung des linksseitigen Schilddrüsenbefundes übereinstimmten, so dass sich keine objektiven Hinweise dafür finden ließen, diese zu bezweifeln. Entsprechend den oben aufgeführten Fakten habe "auch für die linke Seite eine absolute Operationsindikation" bestanden.

(1) Zu Recht betont der Sachverständige Dr. R. , dass für die Beurteilung die Situation im Jahre 1995 zu Grunde gelegt werden muss. Er hat unter Bezugnahme auf die zitierte Fachliteratur aus dieser Zeit dargelegt, dass es - jedenfalls zum damaligen Zeitpunkt - keine eindeutige oder schriftliche Festlegung für das Vorgehen bei simultanen beidseitigen Schilddrüsenrezidiven gab. Es sei davon auszugehen, dass in den meisten Fällen beidseitig reseziert worden sei. Zwar habe es 1995 schon wissenschaftliche Arbeiten gegeben, die auf Grund der hohen Pareserate eine differenzierte Vorgehensweise empfohlen hätten, es sei zum damaligen Zeitpunkt aber nicht medizinischer Standard gewesen, solche Operationen generell zweizeitig durchzuführen. Später habe sich gerade die von der Klägerin angeführte Unterbrechung der Operation und die intraoperative Prüfung der Stimmbandfunktion als unzuverlässig herausgestellt.

(2) Erst im Jahre 1998 wurde die Leitlinie zum Vorgehen bei der benignen Struma veröffentlicht. Auch darin wird das zweizeitige Vorgehen bei beidseitigen Rezidiven nicht zur obligaten Bedingung gemacht. Wörtlich heißt es in der Leitlinie: "In der Regel sollte die befunddominante Seite als erste angegangen werden und bei gegebener Indikation im gleichen Eingriff eine kontralaterale Resektion nur dann erfolgen, wenn von einer sicheren Recurrensschonung auf der erstoperierten Seite ausgegangen werden kann. Im Zweifelsfall wird, wenn erforderlich, ein zweizeitiges Vorgehen empfohlen."

(3) Überzeugend hat der Sachverständige herausgestellt, dass diese 1998 formulierte Leitlinie für die Beurteilung der operativen Behandlung in diesem Falle keine Rolle spielt. Es ergibt sich aber daraus, dass sowohl im Jahre 1995 als auch 1998 es der Entscheidung des Operateurs im Einzelfall überlassen blieb und auch noch heute überlassen bleibe, ein- oder zweizeitig zu operieren. Der Sachverständige hat auch darauf hingewiesen, dass eine einseitige Operation mit der Komplikation einer Parese und nachfolgendem Operationsabbruch die potentielle Gefahr der malignen Entartung und der mechanischen Beeinträchtigung auf der Gegenseite nicht verändert.

(4) Auch auf die detaillierten Nachfragen im Rahmen seiner mündlichen Anhörung vor der Kammer blieb der Sachverständige Dr. R. dabei, dass die Operation des linken Schilddrüsenlappens im Falle der Klägerin medizinisch erforderlich war. Eine Behandlung des Knotens an dem linken Lappen durch eine Medikamentation nach der Operation des rechten Schilddrüsenlappens hätte keinen Erfolg mehr versprochen, denn die Medikamentation der Klägerin war bereits vorab schon über einen längeren Zeitraum erfolgt. Außerdem wäre die Gefahr einer Malignität des Knotens bestehen geblieben, eine entsprechende Entwicklung zu Lasten der Patientin hätte man auf keinen Fall ausschließen können. Die Rezidivoperation stelle sich regelmäßig als besonders schwierig dar, aufgrund der Verletzungsgefahr für die Gefäße wie auch des Stimmbandnerven und hier auch im Hinblick auf die Darstellung des Nerven und der damit verbundenen Verletzungsgefahr. Aus der Tatsache, dass der rechte Stimmbandnerv nicht darstellbar war, obwohl dies versucht worden sei, habe sich für den Operateur kein Anlass ergeben, die Operation vor Entfernung des zweiten Stimmbandlappens zu beenden.

Selbst wenn der Operateur den Nerv hätte darstellen können, so hätte er damit keine Aussage gewonnen über die Qualität und Funktion des Nerven. Der Abbruch der Operation hätte nur dazu geführt, dass die Gefahr der Malignität für den linken Lappen bestehen geblieben wäre. Die Patientin hätte sich dann gegebenenfalls für eine erneute Operation entscheiden, oder mit dieser Tumorgefahr weiter leben müssen. Bei einer Entscheidung für eine zweite Operation hätte dies zur Folge gehabt, dass die Gefahr der Parese bei der Operation des linken Schilddrüsenlappens auf dieser Seite ebenso bestanden hätte.

bb) Der Senat folgt den nachvollziehbaren und sehr überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. R. . An seiner Fachkunde bestehen keine Zweifel. Er ist seit 32 Jahren in der Schilddrüsenchirurgie tätig und Chefarzt in einer Klinik, in der jährlich 400 Schilddrüsenoperationen durchgeführt werden. Seine Klinik war auch an der deutschlandweiten Studie zur Einführung des intraoperativen Neuromonitoringverfahrens zur Reduzierung des Pareserisikos beteiligt. Tatsächliche Anhaltspunkte für eine von der Klägerin unterstellte Voreingenommenheit des Sachverständigen liegen nicht vor. Die Klägerin hat den Sachverständigen auch nicht gemäß § 406 ZPO abgelehnt.

cc) Der Sachverständige hat entgegen der Ansicht der Klägerin auch die Abweichung von den gutachterlichen Feststellungen erläutert, die im Rahmen des vorausgegangenen Schlichtungsverfahrens getroffen worden waren.

Zu Recht weist die Klägerin allerdings darauf hin, dass die Kammer in der angefochtenen Entscheidung nicht auf das Schlichtungsgutachten vom 04.01.1999 eingegangen ist, obgleich es im Widerspruch zu den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen steht. Die Klägerin übersieht jedoch, dass der gerichtliche Sachverständige sich sehr wohl kritisch mit den Aussagen der außergerichtlichen Gutachten auseinandergesetzt hat, diese ihm bei seiner Gutachtenerstattung vorgelegen haben.

Im Hinblick auf die Ausführungen des Gutachters Prof. H. stellte der Sachverständige Dr. R. fest, dass der Gutachter im Schlichtungsverfahren von dem neuesten medizinischen Standard ausgegangen war. Er hat sich auf Literaturstellen gestützt, die Jahre nach dem Operationszeitpunkt liegen und für die Bewertung einer Behandlung im Jahre 1995 nicht relevant sind. Demgegenüber hat es im Jahre 1995 noch keine klare Festlegung für das Vorgehen bei beidseitigen Schilddrüsenrezidiven gegeben und es ist damals nicht medizinischer Standard gewesen, solche Operationen zweizeitig durchzuführen. Dies hat der Sachverständige Dr. R. anhand der von ihm zitierten Literatur, die aus dem maßgeblichen Zeitraum bis 1995 stammt, erläutert. Er hat ferner darauf hingewiesen, dass das Schlichtungsgutachten die Indikation zur Operation der linken Seite zu Unrecht verneint habe, weil die Malignitätsgefahr auf jeden Fall eine Indikation zu der Operation begründet habe. Die Argumentation im Schlichtungsgutachten erweist sich insoweit auch als inkonsequent. Zu Recht weist der Sachverständige Dr. R. darauf hin, dass der Gutachter im Schlichtungsverfahren die Indikation zur Operation auf der rechten Seite mit derselben Begründung bejaht habe.

Zu den Feststellungen im phoniatrisch-pädaudiologischen Gutachten des Prof. P. vom 11.03.2001 hat der Sachverständige Dr. R. zu Recht nur am Rande Stellung genommen. Denn weder die an Prof. P. gerichtete Aufgabenstellung noch sein Gutachten beziehen sich auf die Frage, ob ein Behandlungsfehler vorlag. Vielmehr diente das Gutachten der Feststellung der bestehenden Gesundheitsschäden, deren Vorliegen - hinsichtlich der schwerwiegenden Stimmbandlähmung - als Folge der Operation vom 25.10.1995 auch von dem gerichtlichen Sachverständigen nicht in Frage gestellt wurde. Die Feststellungen des Prof. P. stehen deshalb den Ausführungen des Sachverständigen Dr. R. zu der Frage eines Behandlungsfehlers nicht entgegen. Er hat vielmehr ausdrücklich auf die laryngologischen Befunde im Vorgutachten des Prof. P. Bezug genommen.

2. Die als solche indizierte Operation ist auch lege artis durchgeführt worden. Insbesondere ist ein Behandlungsfehler nicht darin zu sehen, dass der Beklagte zu 2) die Stimmbandnerven vor Entfernung des Schilddrüsengewebes nicht dargestellt, d. h. aus dem umgebenden Gewebe heraus gelöst und frei gelegt hat.

a) Bei der eingetretenen Gesundheitsbeschädigung der Klägerin handelt es sich um eine typische Komplikation der durchgeführten Operation. Bei einer subtotalen und auch teilweisen Schilddrüsenentfernung besteht stets die Gefahr einer Verletzung des Stimmbandnervs, und zwar auch dann, wenn der behandelnde Arzt die spezifischen Sorgfaltsanforderungen beachtet. Selbst in hoch spezialisierten Kliniken ist, wie der Senat auch aus ähnlich gelagerten Fällen weiß, das Risiko einer schicksalhaften und deshalb haftungsrechtlich nicht erfassten Stimmbandlähmung nach Schilddrüsenentfernung nicht auszuschließen, beispielsweise durch nachträgliche, nicht vorhersehbare Ausbildung eines Hämatoms im Bereich der Stimmbandnerven, welches so stark auf die Nerven drückt, dass hierdurch eine Lähmung ausgelöst wird. Bei Wiederholungseingriffen ist die Gefahr von postoperativen Paresen sehr hoch. Sie beträgt nach Meinung des Sachverständigen Dr. R. bis zu 20 % und nach Einschätzung des Schlichtungsgutachters Prof. H. bis zu 25 %. Im Umkehrschluss ergibt sich daraus, dass allein das Auftreten einer Stimmbandlähmung keine Aussage darüber zulässt, ob die Schilddrüsenoperation fehlerhaft durchgeführt worden ist oder nicht.

b) Die vom Beklagten zu 2) angewandte Operationsmethode der Strumaresektion ohne Nervdarstellung war im Jahre 1995, dem Behandlungszeitpunkt, chirurgischer Standard.

Wie der gerichtliche Sachverständige nachvollziehbar ausgeführt hat, deuteten zwar bereits im Jahre 1994 einige Studien auf eine geringere Komplikationsrate bei regelhafter Nervdarstellung hin. Gleichwohl, so der Sachverständige, war die Zahl der Befürworter einer sehr zurückhaltenden, nur in Ausnahmefällen vorgenommenen Darstellung der Stimmbandnerven in der medizinischen Praxis hoch geblieben, vor allem deshalb, weil das Risiko der Verletzung bzw. Beeinträchtigung der Stimmbandnerven im Verlaufe ihrer Darstellung ebenfalls besteht und weil die Evaluierung der Forschungsergebnisse noch ausstand und weiter aussteht. Dies bedeutet, dass jedenfalls im Jahre 1995 wissenschaftlich noch nicht bestätigt war, dass bei Darstellung der Stimmbandnerven tatsächlich grundsätzlich geringere Komplikationsraten zu erwarten sind. Inzwischen sind weitere Studien mit ähnlichen Ergebnissen hinzu getreten, die im Jahre 1998/1999 zu einer Empfehlung der regelhaften Nervdarstellung geführt haben, jedoch ohne dass der Nachweis einer Überlegenheit dieser Operationsmethode bereits geführt wäre. Der Sachverständige hat deshalb in seiner mündlichen Anhörung vor der Kammer betont, dass die Darstellung des Nerven auch heute nicht zum zwingenden medizinischen Standard gehöre. Nach Angaben des Sachverständigen verzichten etwa 40 % aller Operateure bundesweit auf die Darstellung des Nerven. In der Wissenschaft werde auch mehrheitlich die Meinung vertreten, dass die Darstellung des Nerven nicht obligat sei. Die Diskussion um die Nervdarstellung hält - wie dem Senat aus mehreren Parallelverfahren bekannt ist - in der medizinischen Wissenschaft unvermindert an. Dies zeigt sich auch darin, dass gegenwärtig die Zahl der Nichtdarsteller der Nerven wieder ansteigt vor dem Hintergrund der technischen Neuerung des Monitoring, welches die Beobachtung des Nervs ohne dessen Freilegung erleichtert.

II.

Die schriftlich erteilte Einwilligung der Klägerin vom 23.10.1995 ist wirksam und schließt die Rechtswidrigkeit (§ 823 Abs. 1 BGB) des ärztlichen Eingriffs vom 25.10.1995 aus. Das Landgericht hat zutreffend festgestellt, dass die Klägerin ordnungsgemäß über die Risiken des vorgesehenen und durchgeführten Eingriffs, darunter auch das hier verwirklichte Risiko einer Stimmbandlähmung, aufgeklärt worden ist. Auch gegen diese Feststellung wendet sich die Klägerin in der Berufungsinstanz erfolglos.

1. Aus dem Merkblatt zum Aufklärungsgespräch ergab sich deutlich, dass es vom Einzelfall abhängt, ob es genügt, einen einzelnen Knoten zu entfernen, nur einen Schilddrüsenlappen abzutragen oder die Schilddrüse vollständig zu entfernen. Die Klägerin wusste, dass in ihrem Fall auf Grund des präoperativen Befundes eine vollständige Entfernung vorgesehen war. Dies hat sie in ihrer Anhörung vor der Kammer bestätigt. Schon im August 1995 war ihr sinngemäß mitgeteilt worden, dass "alles raus muss."

Der Klägerin war daher bewusst, dass es bei dem Eingriff um eine - möglicherweise beidseitige - Schilddrüsenentfernung ging, als sie ihre Einwilligung erteilt hat.

2. Über das Risiko dieses Eingriffs ist die Klägerin durch die behandelnden Ärzte hinreichend aufgeklärt worden. Die Risiken, die sich hier verwirklicht haben, ergeben sich schon aus dem Merkblatt zum Aufklärungsgespräch. Es enthält den deutlichen Hinweis, dass es auf Grund der engen Nachbarschaft der Schilddrüse zu anderen Organen, Nerven und Gefäßen zu Verletzungen kommen kann. Das Merkblatt enthält auch den ausdrücklichen Hinweis, dass bleibende Schäden an einem oder beiden Stimmbandnerven entstehen können. Auch der Hinweis auf das höhere Risiko eines Wiederholungseingriffs fehlt nicht.

3. Der Senat ist - ebenso wie die Kammer - nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme davon überzeugt, dass auf der Grundlage des als solches ausreichenden Merkblattes am 23.10.1995, also zwei Tage vor der Operation, ein persönliches Aufklärungsgespräch zwischen dem Zeugen G. und der Klägerin stattgefunden hat, um das die Klägerin ausweislich des Formulars gebeten hatte.

a) Entgegen der Ansicht der Klägerin steht dem der Inhalt des Formulars nicht entgegen.

aa) Die Unterzeichnung des Aufklärungsformulars für sich allein beweist zwar noch nicht, dass der Patient es auch verstanden hat, geschweige denn, dass der Inhalt mit ihm erörtert worden ist. Es ist nur ein Indiz dafür, dass vor der Unterzeichnung überhaupt ein Aufklärungsgespräch über die Operation und deren mögliche Folgen geführt worden ist (vgl. BGH, VersR 1985, 361 ff). Die Klägerin weist auch zu Recht darauf hin, dass im vorliegenden Fall das Feld "Ich habe keine weiteren Fragen und benötige keine zusätzliche Überlegungsfrist" hier nicht angekreuzt worden ist.

bb) Entgegen der Ansicht der Klägerin bedeutet dies jedoch unter den hier vorliegenden Umständen nicht, dass ein solches Gespräch nicht stattgefunden hat. Denn dann wäre es zumindest ebenso unverständlich, dass sie gleichwohl vorbehaltlos in den Eingriff eingewilligt hat. Dies gilt erst Recht vor dem Hintergrund, dass die Klägerin das Formular nach ihrer eigenen Darstellung schon vor der Operation zu Hause durchgelesen hat. Schon zu Hause hat sie angekreuzt, dass sie weitere Informationen wünsche. Mit dem soweit ausgefüllten Formular ist die Klägerin in die Klinik gekommen. Dort hat sie am Tag der Aufnahme (23.10.1995) durch ihre Unterschrift und durch Ankreuzen des entsprechenden Feldes in die Operation eingewilligt. Die Klägerin selbst hat keine plausible Erklärung dafür gegeben, weshalb sie am 23.10.1995 die Einwilligung erteilt hat, wenn das von ihr zuvor gewünschte Gespräch nicht stattgefunden haben soll. Auf Grund dieser zeitlichen Abfolge spricht der Inhalt des Formulars jedenfalls nicht gegen eine mündliche Aufklärung der Klägerin am 23.10.1995.

b) Der Zeuge G. hat in seiner Vernehmung vor der Kammer ausgesagt, dass er sich zwar an das Gespräch mit der Klägerin nicht mehr erinnern könne. Er sei sich aber sicher, dass er das Aufklärungsgespräch am 23.10.1995 geführt habe. Dies ergebe sich für ihn aus dem Umstand, dass er das Merkblatt unterzeichnet habe. Er könne ausschließen, dass er das Formular unterzeichnen würde, ohne ein Aufklärungsgespräch zu führen. Der Zeuge war sich auch gewiss, dass kein anderer Arzt, insbesondere keine andere Ärztin, dieses Gespräch geführt haben könne, da er die Beteiligung eines weiteren Arztes stets dokumentiere.

Der Senat ist auf Grund dieser plausiblen Aussage des Zeugen G. unter Berücksichtigung der oben dargestellten zeitlichen Zusammenhänge trotz der entgegen stehenden Angaben der Klägerin davon überzeugt, dass der Zeuge sich auch im Falle der Klägerin an das übliche Vorgehen gehalten und das Aufklärungsgespräch mit der Klägerin tatsächlich geführt hat.

4. Obwohl der Zeuge G. sich an den konkreten Inhalt des Gesprächs vom 23.10.1995 nicht erinnern kann, hat der Senat keine ernsthaften Zweifel, dass die durch ihn erteilte Aufklärung auch inhaltlich ausreichend war. a) In der Rechtssprechung ist anerkannt, dass an den dem Arzt obliegenden Beweis der ordnungsmäßigen Aufklärung des Patienten keine unbilligen und übertriebenen Anforderungen gestellt werden dürfen (st. Rspr., vgl. BGH NJW 1981, 2002, 2003; VersR 1982, 1193, NJW 1984, 1807). Ist einiger Beweis für ein gewissenhaftes Aufklärungsgespräch erbracht, sollte dem Arzt im Zweifel geglaubt werden, dass die Aufklärung auch im Einzelfall in der gebotenen Weise geschehen ist (st. Rspr., vgl. BGH, VersR 1985, 361).

b) Diese Voraussetzungen liegen hier vor. Der Senat ist aus den oben dargestellten Gründen (Ziff. II. 3.) davon überzeugt, dass das maßgebliche Aufklärungsgespräch zwischen dem Zeugen G. und der Klägerin stattgefunden hat. Es ist im Zweifel davon auszugehen, dass der Zeuge dabei die Sorgfalt aufgewandt hat, mit der er seine Aufklärungsgespräche regelmäßig führt.

aa) Der Zeuge hat berichtet, er führe die Aufklärungsgespräche regelmäßig so, dass er die Folgen des Eingriffs nochmals anhand des Merkblattes mit den Patienten in groben Zügen durchgehe, wenn er davon ausgehen könne, dass schon in der Ambulanz eine ausführliche Aufklärung stattgefunden habe. Dies stelle er zu Anfang jeden Gespräches durch Befragen der Patienten fest. Regelmäßig frage er den Patienten zunächst, was er über den Ablauf der Operation schon wisse. Wenn der Patient diesen eindeutig schildern könne, wiederhole er ihn nicht nochmals im Einzelnen, sondern nur soweit er dem Patienten nicht schon bekannt sei oder er etwas nicht verstanden habe.

Bei einem Wiederholungseingriff liege der Schwerpunkt der Aufklärung in dem Hinweis auf die Gefahr schwerer Verwachsungen und in der Belehrung über ein erhebliches Risiko, dass der Stimmbandnerv nicht eindeutige identifiziert werden könne, so dass es zu einseitigen oder beidseitigen Lähmungen der Stimmbandnerven kommen könne. Hierüber, so hat der Zeuge betont, habe er die Patienten regelmäßig nicht nur auf Nachfragen, sondern von sich aus eindringlich belehrt. Außerdem teile er den Patienten auch mit, dass es zu Atemnot und Rachitomie kommen könne. Da ein Rezidiveingriff nicht sehr häufig vorkomme, kläre er diese Patienten besonders sorgfältig auf.

bb) Diese von dem Zeugen geschilderte Vorgehensweise, die regelmäßig einzuhalten er versichert hat, genügt den Anforderungen, die an eine Aufklärung über das Risiko zu stellen sind, das sich hier verwirklicht hat. Schon dem Merkblatt konnte die Klägerin entnehmen, dass eine - auch beidseitige - Stimmbandlähmung möglich war. Der Zeuge hat in seinen Aufklärungsgesprächen hierauf noch besondere Aufmerksamkeit verwandt. Eine Aufklärung über die statistische Häufigkeit des Auftretens der irreversiblen doppelseitigen Recurrensparese war nicht erforderlich.

4. Ein Aufklärungsfehler ist entgegen der Ansicht der Klägerin auch nicht darin zu sehen, dass sie nicht über die Möglichkeit einer (zunächst) nur einseitigen Schilddrüsenoperation aufgeklärt worden ist. Denn nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht fest, dass auch die Operation des linken Schilddrüsenlappens medizinisch erforderlich war. Eine nur einseitige Entfernung der Knoten konnte und durfte der Klägerin daher aus medizinischer Sicht nicht empfohlen werden.

a) Im Allgemeinen hat ein Arzt dem Patienten ungefragt nicht zu erläutern, welche Behandlungsmethoden theoretisch in Betracht kommen und was für und gegen die eine oder andere dieser Methoden spricht, solange er eine Therapie anwendet, die dem medizinischen Standard genügt. Denn die Wahl der Behandlungsmethode ist primär Sache des Arztes (vgl. BGH, NJW 1982, 2121, 2122). Der Arzt darf in der Regel davon ausgehen, dass der Patient insoweit seiner ärztlichen Entscheidung vertraut (vgl. BGH NJW 1982, 2121; BGHZ 102, 17 bis 27; Palandt-Thomas, 62. Auflage 2003, § 823, Rdn. 47 ff).

b) Die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten kann gleichwohl unter Umständen auch die Unterrichtung über alternative Behandlungsmöglichkeiten erfordern. Stehen für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere Behandlungsmethoden zur Verfügung, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten, muss der Patient - selbstverständlich nach sachverständiger und verständnisvoller Beratung des Arztes - selbst prüfen können, was er an Belastungen und Gefahren im Hinblick auf möglicherweise unterschiedliche Erfolgschancen der verschiedenen Behandlungsmethoden auf sich nehmen will (vgl. BGHZ 102, a.a.O.; NJW 1974, 1422, 1423; NJW 1986, 780). Die Verpflichtung zur Aufklärung über Behandlungsalternativen hat aber Grenzen. Sie kann nur da verlangt werden, wo der Patient eine echte Wahlmöglichkeit hat (BGHZ 102, 17-27). Handelt es sich bei der anderen Behandlungsmöglichkeit aus medizinischer Sicht objektiv nicht um eine echte Alternative, weil sie im konkreten Einzelfall nicht indiziert ist, ein höheres Risiko aufweist oder wesentlich geringere Heilungschancen hat, so muss der Arzt über eine solche theoretische Behandlungsmöglichkeit nicht ungefragt aufklären.

c) So liegt der Fall hier. Wie bereits ausgeführt, haben die behandelnden Ärzte der Klägerin die für sie aus medizinischer Sicht optimale Behandlungsmethode vorgeschlagen und die Operation fehlerfrei durchgeführt. Insoweit ist auf die obigen Ausführungen zu verweisen. Bei dieser Sachlage war der Beklagte zu 2) nicht verpflichtet, die Klägerin auf die Möglichkeit einer nur einseitigen Operation hinzuweisen, die keine echte Alternative darstellte. Da eine linksseitige Operation indiziert war, hätte es auch keinen Sinn gehabt, die Operation in zwei Stufen durchzuführen. Eine schrittweise Entfernung der Knoten in zwei Operationen hätte die allgemeinen Operationsrisiken, insbesondere das Narkoserisiko, unnötig erhöht.

III.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO. Die weiteren Nebenentscheidungen ergeben sich aus §§ 26 Nr. 7 und 8 EGZPO i. V. m. §§ 708 Nr. 10, 711 sowie 543, 544 Abs. 1 Satz 1 ZPO n. F.

Die Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO n. F. war nicht zuzulassen, da die Rechtssache weder grundsätzliche Bedeutung hat noch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordert.

Ende der Entscheidung