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§ 178 b Abs. 1 VVG, Tarifbestimmungen zur Krankheitskostenzusatzversicherung

Fallen unter den Versicherungsschutz einer Krankheitskostenzusatzversicherung bei stationärer Heilbehandlung nach den Tarifbestimmungen "die Aufwendungen im Krankenhaus für Unterkunft und Verpflegung sowie für Behandlung - jedoch nicht für Zahnbehandlung, Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung", so erfaßt der Ausschuß "für Zahnersatz" auch die seiner Vorbereitung dienende Sinusliftoperation und Insertion von Implantaten, nicht hingegen die Kosten für die stationäre Unterbringung und Verpflegung.

4 U 71/99 7 O 395/96 LG Wuppertal

Verkündet am 4. April 2000

T., Justizangestellte als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

In dem Rechtsstreit

pp.

hat der 4. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Düsseldorf auf die mündliche Verhandlung vom 14. März 2000 unter Mitwirkung des Vorsitzenden Richters am Oberlandesgericht Dr. S, des Richters am Oberlandesgericht Dr. R und des Richters am Landgericht O

für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Berufung der Klägerin und der Streithelfer wird das am 25. Februar 1999 verkündete Urteil der 7. Zivilkammer des Landgerichts Wuppertal unter Zurückweisung des weitergehenden Rechtsmittels teilweise abgeändert und wie folgt neu gefaßt:

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 3.604 DM nebst 4 % Zinsen aus 1.078,03 DM für die Zeit vom 8. März 1996 bis 24. Oktober 1996, aus 1.383,07 DM für die Zeit vom 8. März 1996 bis 25. Januar 1998, aus 1.484 DM seit dem 8. März 1996 und aus 2.120 DM seit dem 21. November 1996 zu zahlen.

Es wird festgestellt, daß der Rechtsstreit in Höhe eines Teilbetrages der Klageforderung von 1.078,03 DM in der Hauptsache erledigt ist.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits erster Instanz tragen die Klägerin zu 81 % und die Beklagte zu 19 %; die Kosten des Rechtsstreits zweiter Instanz tragen die Klägerin zu 85 % und die Beklagte zu 15 %.

Die Kosten der Streithelfer trägt die Beklagte für die erste Instanz zu 19 ö und für die zweite Instanz zu 15 $. Im übrigen tragen die Streithelfer ihre Kosten selbst.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung hat zum Teil Erfolg.

Die Klägerin kann aufgrund des bei der Beklagten unterhaltenen privaten Krankenzusatzversicherungsvertrages nur die Erstattung der Aufwendungen für die stationäre Unterbringung in der Klinik der Streithelferin zu 3) in Höhe von 3699 DM beanspruchen.

I.

Die Beklagte zieht nicht in Zweifel, daß sich die Klägerin bei ihren stationären Klinikaufenthalten in der Zeit vom 29. bis 31. Mai 1995, 5. bis 18. Oktober 1995, 7. bis 8. November 1995 und 23. November bis 2. Dezember 1995 Heilbehandlungen i. S. d. § 178 b Abs. 1 S. 1 WG (vgl. dazu BGHZ 99, 228 = NJW 1987, 703) unterzogen hat. Ebenso steht außer Streit, daß diese Behandlungen medizinisch notwendig waren, d.h., daß es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Zeit der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, NJW 1979, 1250; 1996, 3074, 3075; Senat, NVersZ, 1999, 473).

II.

Entscheidungserheblich ist somit allein, ob der unter der Tarifziffer 1.1 des Versicherungsvertrages vereinbarte Risikoausschluß zum Tragen kommt. Danach fallen bei einer stationären Heilbehandlung unter den Versicherungsschutz "die Aufwendungen im Krankenhaus für Unterkunft und Verpflegung sowie für Behandlung - jedoch nicht für Zahnbehandlung, Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung".

Sekundäre Risikobeschränkungen - wie hier der Ausschluß der Zahnbehandlung und des Zahnersatzes vom Versicherungsschutz für stationäre Behandlung - dienen dazu, bestimmte, an sich in den durch die Versicherungsart gedeckten Gefahrenbereich fallende Gefahren auszusondern, weil ein für den Versicherer nicht überschaubares und nicht berechenbares Risiko besteht, das eine vernünftige Prämienkalkulation zumindest stark erschwert (BGH, VersR 1975, 1093, 1094). Solche Klauseln sind im Grundsatz eng auszulegen (BGHZ 88, 228, 231 = VersR 84, 252, 253; 1994, 1058, 1059). Sie dürfen nicht weiter ausgedehnt werden, als es ihr Sinn unter Beachtung ihres wirtschaftlichen Zwecks und der gewählten Ausdrucksweise erfordert (BGH VersR 1975, 1093, 1094; 1994, 1058, 1059). Dabei ist auf die Verständnismöglichkeit eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers abzustellen (BGH VersR 1994, 1058).

Nach Tarifziffer 1.1 fallen Aufwendungen "für Zahnersatz" nicht unter den Versicherungsschutz. Davon werden aber - auch bei restriktiver Auslegung und verständiger Würdigung aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers - nicht nur - wie die Streithelfer der Klägerin argumentieren - die Kosten, die durch den Zahnersatz selbst verursacht werden, also vor allem die Materialkosten, sondern auch die Ausgaben für sämtliche ärztliche Leistungen erfaßt, die zur Eingliederung von Zahnkronen, Brücken, Prothesen oder Zahnimplantaten dienen. Das folgt aus der Verknüpfung der Worte "Aufwendungen" und "Zahnersatz" durch die Präposition "für". Denn dadurch wird mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck gebracht, daß sich der Ausschluß auf alle Aufwendungen erstreckt, die final zur Erreichung des Behandlungsziels - hier der Einbringung von Zahnersatz - erforderlich sind. Davon ausgehend gilt für die einzelnen Rechnungsbeträge, aus denen sich die Klageforderung zusammensetzt, folgendes:

1. Rechnung des Streithelfers zu 2) vom 7. November 1995

Die Aufwendungen der Klägerin für die Begleichung der Rechnung vom 7. November 1995 hat die Beklagte nicht zu erstatten. Mit dieser Rechnung hat der Streithelfer zu 2) seine Leistungen für die Versorgung der Klägerin mit Interimsersatz als Langzeitprovisorium sowie die damit im Zusammenhang stehenden Material- und Laborkosten geltend gemacht. Dafür hat die Beklagte jedoch keinen Versicherungsschutz zu gewähren. Denn daß Interimsersatz auch Zahnersatz i. S. der Tarifziffer 1.1 ist, steht außer Frage. Darüber hinaus sind auch die abgerechneten Aufwendungen für einen Funktionsstatus des Unterkiefers nicht erstattungsfähig, da dieser - nach dem insoweit nicht angegriffenen Gutachten des Sachverständigen Dr. Dr. A - ebenfalls für die prothetische Versorgung des Oberkiefers der Klägerin notwendig war.

2. Rechnungen des Streithelfers zu 1) vom 9. Oktober 1995 und des Streithelfers zu 2) vom 12. März 1996

Soweit der Streithelfer zu 2) mit der Rechnung vom 12. März 1996 die Versorgung des Unterkiefers mit Interimsersatz als Langzeitprovisorien abgerechnet hat, gelten die vorstehenden Erwägungen entsprechend. Aber auch darüber hinaus werden die von den Streithelfern zu 2) und 3) erbrachten und mit den Rechnungen vom 9. Oktober 1995 und vom 12. März 1996 abgerechneten ärztlichen Leistungen nicht von dem Versicherungsschutz erfaßt.

a)

Zu den zur Eingliederung von Zahnersatz notwendigen Maßnahmen gehörten im Streitfall auch die mit den Rechnungen vom 9. Oktober 1995 und vom 12. März 1996 liquidierten Aufwendungen für die Insertion von Disk-Implantaten. Denn bei den Implantaten handelt es sich nach dem Gutachten des Sachverständigen Dr. Dr. A vom 29. Dezember 1998 um künstliche Zahnwurzeln (GA 124), die allein die Funktion haben, artifizielle Zahnkronen zu tragen (GA 125). Dem sind die Klägerin und ihre sachkundigen Streithelfer zu 1) und 2) nicht substantiiert entgegengetreten. Zwar hat die Klägerin geltend gemacht, der Sachverständige habe nur eine Vermutung über die Funktion der Implantate geäußert und damit unzulässigerweise einen "Blick in die Zukunft" geworfen. Damit kann sie die Ausführungen des Sachverständigen jedoch nicht entkräften, weil die Implantate bereits unmittelbar nach ihrer Eingliederung - als Vorstufe für dauerhaften Zahnersatz - mit Interimsersatz versorgt worden sind. Daß den Implantaten statt dessen lediglich die Aufgabe zugekommen wäre, den Kieferknochen der Klägerin zu stabilisieren, wie dies die Streithelfer im Hinblick auf die Sinusbodenelevation behaupten, wird auch durch die Epikrise vom 29. Mai 1995 widerlegt. Denn daraus ergibt sich, daß der Streithelfer zu 1) mit der Klägerin von vornherein vereinbart hatte, eine Augmentationsbehandlung mit der Einbringung von Disk-Implantaten vorzunehmen, weil sie an "einer Unverträglichkeit für herausnehmbaren Zahnersatz" litt.

b)

Des weiteren ist auch die Sinuslift-Operation, die der Streithelfer zu 1) gleichfalls unter dem 9. Oktober 1995 abgerechnet hat, der Eingliederung von Zahnersatz zuzurechnen. Dazu hat der Sachverständige Dr. Dr. A in seinem Gutachten nachvollziehbar und überzeugend ausgeführt, die den Kieferkamm aufbauenden Maßnahmen seien aus medizinischer Sicht notwendig, wenn das im Kiefer vorhandene Knochenangebot insbesondere im Hinblick auf seine vertikale Dimension als Implantatlager nicht geeignet sei. Zwar hat die Klägerin dem entgegengehalten, dem Knochenlager ihres Oberkiefers komme nicht nur die Funktion zu, Zahnersatz aufzunehmen, sondern er sei auch unabhängig davon für die Kaufunktion, die Sprachmodulation sowie für den Gesichtsaufbau bedeutsam. Das vermag jedoch nicht zu überzeugen. Versicherungsschutz besteht nämlich nur für die Behandlungen von Krankheiten. Das setzt aber nicht nur einen anormalen körperlichen Zustand, hier einen athrophierten Kieferkamm, sondern außerdem eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher Funktionen voraus (Prölss in Prölss/Martin, WG, 26. Aufl., § l MBKK 94 Rn 4, 12). Daß die Sinuslift-Operation aus optischen Gründen, zur Besserung der Sprechfähigkeit oder - unabhängig von der bereits angesprochenen Unverträglichkeit für herausnehmbaren Zahnersatz zur Erhaltung der Kaufunktion ärztlicherseits für erforderlich erachtet worden wäre und daß deshalb eine andere oder zumindest eine weitere medizinische Indikation für die Knochenverpflanzung bestanden habe, tragen aber weder die Klägerin noch ihre Streithelfer schlüssig vor. Vielmehr ergibt sich auch insoweit aus der Epikrise vom 29. Mai 1995, daß die Sinuslift-Operation allein deshalb indiziert war, weil das dadurch verstärkte Knochenlager implantatgetragenen Zahnersatz aufnehmen sollte.

Dem steht nicht entgegen, daß es sich bei dem Eingriff - wie der Sachverständige in seinem Ergänzungsgutachten vom 4. August 1998 bestätigt - um eine kieferchirurgische Maßnahme gehandelt hat. Denn die Zuordnung der Behandlung zum Bereich der Chirurgie oder zur Zahnheilkunde kann genausowenig wie die Abrechnung nach der GOA oder GOZ den Ausschlag für die Auslegung der versicherungsvertraglichen Ausschlußklausel geben. Entscheidend ist dafür vielmehr - wie ausgeführt -, welchem Behandlungsziel der Eingriff diente, also, ob er zur Implantation von Zahnersatz ("Aufwendungen für Zahnersatz") oder aus anderen medizinischen Gründen notwendig war. Insoweit ergibt sich aber aus dem Gutachten des Sachverständigen, daß alle drei Behandlungskomplexe, also der Aufbau des Kieferkamms, das Einsetzen von Implantaten und die Inkorporation des Zahnersatzes sachlich zusammengehören.

3. Rechnungen von Dr. K vom 31. Oktober 1995 und 4. Dezember 1995

Ferner werden die Rechnungen von Dr. K vom 31. Oktober 1995 und 4. Dezember 1995 von dem Ausschlußtatbestand erfaßt.

Das folgt schon daraus, daß die damit abgerechneten anästhesistischen Leistungen zur Insertion der Disk-Implantate und der Durchführung der Sinuslift-Operation notwendig waren.

4. Rechnungen der Streithelferin zu 3) vom 20. Oktober 1995 und 4. März 1996

Demgegenüber muß die Beklagte Versicherungsschutz für die von der Streithelferin unter dem 20. Oktober 1995 und 4. März 1996 abgerechneten Kosten der stationären Unterbringung in Höhe von (noch) (1.484 DM + 2.120 DM =) 3.604 DM gewähren. Ausgeschlossen wird ein Erstattungsanspruch durch die Tarifziffer 1.1 nämlich nur für die Aufwendungen "für Zahnbehandlung, Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung". Daß der Patient dabei die anfallenden Pensionskosten selber tragen muß, kann ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer dem Risikoausschluß aber nicht entnehmen. Zwar kann nicht zweifelhaft sein, daß diese Kosten durch die - vom Versicherungsschutz ausgeschlossene - Behandlung verursacht worden sind. Entscheidend ist jedoch, daß die Beklagte bei den Leistungen, die sie unter Tarifziff. 1.1 verspricht, zwischen Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und - durch die Konjunktion "sowie" abgesetzt- Behandlung differenziert. Deshalb bezieht ein verständiger Versicherungsnehmer bei sprachlich grammatikalischer Auslegung den Leistungsausschluß in dem unmittelbar dem Begriff "Behandlung" folgenden Nachsatz lediglich auf die zuvor generell zugesagten Versicherungsleistungen für ärztliche Behandlungen, nicht aber für Unterbringung und Verpflegung. Dieses Verständnis der Tarifziffer steht auch mit Sinn und Zweck der Risikobeschränkung im Einklang. Während Aufwendungen für Zahnbehandlung oder Zahnersatz vielfach kostspielig sind und deshalb nach dem Zweck des Ausschlusses vom Versicherungsschutz ausgenommen werden sollen, kann das für die Unterbringungskosten nicht in gleicher Weise gelten. Denn sie sind im allgemeinen nicht von der Art der ärztlichen Versorgung abhängig. Zwar können sich insofern Unterschiede im Hinblick auf die Dauer der Therapie ergeben. Es spricht jedoch nichts dafür, daß stationäre Zahn- oder Zahnersatzbehandlungen in der Regel langwieriger sind als andere medizinische oder chirurgische Behandlungen.

II.

Begründet ist die Klage ferner, soweit die Klägerin die Feststellung begehrt, daß der Rechtsstreit durch die von der Beklagten am 25. Oktober 1996, mithin nach Rechtshängigkeit, geleistete Teilzahlung in Höhe von 1.078,03 DM in der Hauptsache erledigt ist.

a)

Soweit die Beklagte dadurch die Aufwendungen für die stationäre Unterbringung der Klägerin in der Klinik der Streithelferin zu 3) in der Zeit vom 7. bis 8. November 1995 in Höhe von 424 DM erstattet hat, folgt die Begründetheit des ursprünglichen Klagebegehrens bereits aus den vorstehenden Erwägungen unter 1.4.

b)

Soweit es demgegenüber um die Kosten für die ärztliche Behandlung durch Dr. K in Höhe von 654,03 DM geht, die dieser unter dem 8. November 1995 abgerechnet hat, ist der Rechtsstreit erledigt, weil nicht feststellbar ist, daß die Verlegung des Nasenfensters und die Verkleinerung der Nasenmuschel, die Dr. K in dieser Zeit vorgenommen hat, mit der Einbringung von Zahnersatz in Zusammenhang stand. Insoweit konnte der Sachverständige nämlich nicht sicher beurteilen; ob die Wundheilungsstörung, die diesen Eingriff erforderlich gemacht hat, durch eine Entzündung der Kieferhöhle oder die Zahnersatzbehandlung hervorgerufen worden ist (GA 135). Zwar hat er sich zur Begründung seiner Annahme, ausschlaggebend sei die Zahnersatzbehandlung gewesen, auf ein Anwaltsschreiben vom 22. Februar 1996 berufen. Das ist aber keine ausreichende Grundlage für die Feststellung der medizinischen Ursache. Die deshalb verbleibende Unsicherheit geht zu Lasten der Beklagten, die die Beweislast für die Voraussetzungen des Risikoausschlusses trägt.

III.

Der Zinsanspruch der Klägerin folgt aus §§ 284, 288 BGB. Dabei hat der Senat berücksichtigt, daß die Beklagte der Klägerin auch Verzugszinsen für die erst nach Rechtshängigkeit erbrachten Teilzahlungen in Höhe von 1.078,03 DM und 1.383,07 DM schuldet.

IV.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 92 Abs. 1, 91 a und 101 ZPO.

Die Entscheidung über die Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Berufungsstreitwert:

Rechnung des Streithelfers zu 2) vom 07.11.1995:|6.866,17 DM|Rechnung des Streithelfers zu 1) vom 09.10.1995:|8.704,12 DM|Rechnung des Streithelfers zu 2) vom 12.03.1996:|7.389,75 DM|Rechnung K vom 31.10. 1995:|196,21 DM|Rechnung K vom 04.12.1995:|2.680,40 DM|Rechnung der Streithelferin zu 3)vom 20.10.1995:|1.484,00 DM|Rechnung der Streithelferin zu 3)vom 04.03.1996:|2.120,00 DM|Einseitige Erledigungserklärung:|1.078,03 DM| |30.518,68 DM.

Beschwer der Klägerin: 25.836,65 DM, Beschwer der Beklagten: 4.682,03 DM.

Ende der Entscheidung