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Beginn der Entscheidung

Gericht: Oberlandesgericht Karlsruhe
Urteil verkündet am 03.07.2003
Aktenzeichen: 12 U 32/03
Rechtsgebiete: MB-KK 94, ZPO


Vorschriften:

MB-KK 94 § 1 Abs. 2
ZPO § 256
Bei einer Heilbehandlung mit Viagra obliegt die Risikoabwägung regelmäßig dem Patienten. Hieran ist auch der Versicherer gebunden.

Ein schutzwürdigen Interesses an der Feststellung der Erstattungsfähigkeit einer bestimmten anstehenden Heilmaßnahme im Rahmen der privaten Krankenversicherung kann nur in besonderen Ausnahmesituationen angenommen werden.


Oberlandesgericht Karlsruhe 12. Zivilsenat

Im Namen des Volkes Urteil

Verkündet am 03. Juli 2003

In dem Rechtsstreit

wegen Forderung und Feststellung

hat der 12. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Karlsruhe auf die mündliche Verhandlung vom 03. Juli 2003 unter Mitwirkung von

für Recht erkannt:

Tenor:

1. Auf die Berufung des Klägers wird unter deren Zurückweisung im übrigen das Urteil des Landgerichts Mannheim vom 19.02.2003 - 9 O 41/01 - im Kostenpunkt aufgehoben und wie folgt abgeändert:

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger € 1.616,56 nebst Jahreszinsen von 5 % über dem Basiszinssatz aus € 538,86 seit dem 06.02.2001 und aus weiteren € 1.077,77 ab 22.04.2003.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

2. Von den Kosten der ersten Instanz tragen der Kläger 90 % und die Bekagte 10 %, von den Kosten der zweiten Instanz tragen der Kläger 80 % und die Beklagte 20 %.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Zwangsvollstreckung kann durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aus dem Urteil vollstreckbaren Betrages abwendet werden, wenn nicht die Gegenseite vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

4. Die Revision wird zugelassen.

Gründe:

Die Berufung des Klägers ist zulässig und hat auch in der Sache Erfolg.

I. (§ 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO)

Der Kläger nimmt die Beklagte, eine Krankenversicherungsgesellschaft, auf Erstattung verauslagter Kosten für das Medikament Viagra in Anspruch und begehrt darüber hinaus die Feststellung, dass die Beklagte auch künftig verpflichtet ist, die Kosten dieses Medikaments aufgrund des Krankenversicherungsvertrages zu erstatten.

Der Kläger macht geltend, die erektile Dysfunktion sei durch seine organischen Vorerkrankungen, die aller Wahrscheinlichkeit zu einer artiellen Gefäßveränderung im Bereich der Beckenorgane geführt habe, zurückzuführen. Darüber hinaus wirke sich die Einnahme des Betablockers negativ auf die Potenz aus. Es handle sich deshalb bei der erektilen Dysfunktion um eine behandlungsbedürftige Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen, so dass die Heilbehandlung mit dem Medikament Viagra auch medizinisch indiziert sei.

Das Landgericht hat die auf Zahlung und Feststellung gerichtete Klage mit der Begründung abgewiesen, dass die Gabe des Medikaments Viagra für den Kläger nicht mehr vertretbar Gesundheitsrisiken mit sich bringe und daher nach Maßgabe der von der Rechtsprechung geforderten Grundsätze keine medizinisch notwendige Heilbehandlung mehr darstelle.

Auf die tatsächlichen Feststellungen des angefochtenen Urteils wird Bezug genommen.

Der Kläger verfolgt mit der Berufung sein erstinstanzliches Begehren weiter und beantragt unter Erweiterung des bezifferten Klageantrags (Klageantrag Ziff. 1) nunmehr:

Unter Abänderung des Urteils des Landgerichts Mannheim vom 19.02.2003

1. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger € 1.616,56 nebst Jahreszinsen von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz aus € 538, seit dem 06.02.2001 und aus € 1.077,77 ab Zustellung dieses Schriftsatzes zu zahlen.

2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte im Rahmen des bestehenden Krankenversicherungsvertragsverhältnisses verpflichtet ist, dem Kläger auch künftig die Kosten der medizinisch notwendigen Heilbehandlung mit dem Präparat Viagra zu erstatten.

Wegen der Einzelheiten des Parteivortrags wird auf die vorbereitenden Schriftsätze Bezug genommen.

II. (§ 540 Abs. 1 Nr. 2 ZPO)

A. Klagantrag Ziff. 1: € 1.616,56:

Die Beklagte hat dem Kläger gem. § 1 Abs. 2 MB-KK 94 die Aufwendungen - hier Kosten des Medikaments Viagra - für die medizinische Heilbehandlung zu erstatten.

1. Beim Kläger liegt - unstreitig - eine erektile Dysfunktion vor. Hierbei handelt es sich nach Überzeugung des Senats (§ 286 ZPO) - zumindest auch - um eine Folgeerscheinung der beim Kläger unter anderem vorliegenden koronaren Herzkrankheit und damit ebenfalls um eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 MB-KK 94.

Den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. St. zufolge führen die beim Kläger vorhandene arterielle Hypertonie, die durch eine frühe Manifestation der Arteriosklerose hämodynamische Relevanz erhält, zu einer Minderdurchblutung des Gliedes. Das Vorliegen der schweren koronaren Herzerkrankung mit Zustand nach Herzinfarkt sowie der ehemalige chronische Nikotinabusus und - so die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. K. - die Fettstoffwechselstörungen sind deutliche Zeichen für die beim Kläger vorliegende Arteriosklerose, die Risikofaktoren und Ursachen für das Entstehen einer erektilen Dysfunktion sind. Ebenso kann die regelmäßige Einnahme von Betablockern - so die Ausführungen beider Sachverständigen - beim Kläger eine erektile Dysfunktion nicht nur begünstigen, sondern mit hervorrufen. Betablocker bewirken - so der Sachverständige Prof. Dr. St.- eine Blutdrucksenkung in den meist ebenfalls arteriosklerotisch veränderten Gefäßregionen des kleinen Beckens und des Penis, wobei eine hämodynamische relevante Durchblutungsminderung erfolgt, die sich hemmend auf eine Erektionsinduktion auswirkt.

Die erektile Dysfunktion ist damit - zumindest auch - eine Folgeerscheinung der koronaren und arteriellen Grunderkrankungen des Klägers und kann auch durch die Behandlung der koronaren Grunderkrankung durch Einnahme von Betablockern begünstigt, wenn nicht gar hervorgerufen worden sein. Sie ist - auch schon in Anbetracht des Alters des Klägers - damit nicht auf einen Alterungsprozess zurückzuführen. Dass bei Vorliegen dieser gewichtigen Risikofaktoren allein ein Genussmittelabusus Ursache der erektilen Dysfunktion ist, ist dermaßen fern liegend, dass hieran ein Anspruch des Klägers nicht scheitert. Im Rahmen der Überzeugungsbildung hindert diese Denkmöglichkeit den Senat nicht, sich hinreichende Gewissheit davon zu verschaffen, dass die erektile Dysfunktion beim Kläger in unmittelbarem Zusammenhang steht mit seinen körperlichen Gebrechen. Die erektile Dysfunktion des Klägers stellt eine Gesundheitsstörung (anormaler körperlicher Zustand) und damit eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 MB-KK 94 dar. Ob dies auch bei einer allein auf Genussmittelmissbrauch beruhenden erektilen Dysfunktion anzunehmen und dort eventuell - zumindest bei reversiblen Befunden - die Leistungspflicht des Versicherers über § 5 Abs. 1 b MB-KK 94 ausgeschlossen wäre, muss daher nicht entschieden werden.

Die Beklagte kann sich in diesem Zusammenhang nicht mit Erfolg darauf berufen, dass die Durchführung des Geschlechtsaktes eine rein individuelle Entscheidung des Einzelnen ist. Denn im vorliegenden Falle ist dem Kläger der Geschlechtsverkehr aufgrund der Folgen seiner Grunderkrankung nicht ohne Behandlung - Einnahme von Medikamenten - möglich. Hierin liegt die körperliche Beeinträchtigung und die Abweichung von einem normalen, gesunden körperlichen Befinden.

2. Das verordnete Medikament Viagra ist für die Heilbehandlung des Klägers medizinisch notwendig. Die Aufwendungen stellen erstattungspflichtige Kosten für ein Arzneimittel im Rahmen einer notwendigen Heilbehandlung gem. § 1 Abs. 1 MB-KK 94 dar.

Ob eine Behandlung im Sinne von § 1 Abs. 2 MB-KK 94 notwendig ist, ist - wie das Landgericht unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BGH zutreffend dargestellt hat - nach objektiven Kriterien zu bestimmen. Mit dem Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung wird danach nicht an den Vertrag zwischen dem Versicherungsnehmer und dem behandelnden Arzt und die nach diesem Vertrag geschuldete medizinische Heilbehandlung angeknüpft, es wird vielmehr zur Bestimmung des Versicherungsfall ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Beurteilungsmaßstab sind vielmehr die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Notwendig ist die Behandlung, wenn es aufgrund dieser Befunde vertretbar war, die Vornahme der ärztlichen Behandlung als notwendig anzusehen (BGH VersR 1996, 1224; 1991, 987, 1979, 221). Danach hat ein Versicherer grundsätzlich für die Kosten einzustehen, die dadurch entstehen, dass die zur Verfügung stehende und angewandte Behandlungsmethode nach medizinischen Erkenntnissen geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegen zu wirken (BGH VersR 1987, 278).

Dass die erektile Dysfunktion durch die Einnahme von Viagra mit Erfolg behandelt werden kann, steht nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. St. fest. Die beim Kläger angewandte Substanz Sildenafil (Viagra) ist eine oral applizierbare Substanz, die in der glatten cavernösen Muskulatur wirkt. Als Phosphordiesteraseinhibitor verstärkt sie die physiologisch induzierte Erektion auf intrazellulärer Ebene. Die Gabe eines PDE-5 Inhibitors führt zu einer Erfolgsrate von 30 bis 70 % bei Patienten mit erektiler Dysfunktion unterschiedlicher Genese. Die vom Sachverständigen Prof. Dr. St. aufgezeigten, weiteren Behandlungsmethoden sind zwar ebenfalls solche, die für eine Behandlung einer erektilen Dysfunktion in Betracht kommen und die wie die Vergabe von Viagra ebenfalls geeignete Heilbehandlungsmethoden darstellen können. Es handelt sich bei den weiteren aufgezeigten Behandlungsmethoden aber um schon im Ansatz andere, mit der Einnahme von Viagra nicht vergleichbare Behandlungsalternativen der erektilen Dysfunktion, auf die der Kläger nicht verwiesen werden kann. Der Kläger müsste sich teilweise operativen Verfahren unterziehen, was ihm in Anbetracht anderer Alternativen, ebenso geeigneter Behandlungsmethoden nicht zugemutet werden kann. Die Vergabe von Viagra stellt eine neben den anderen Methoden in der Praxis angewandte Behandlungsmethode der erektilen Dysfunktion, die auf Heilung und Besserung der Erkrankung abzielt, dar.

Das Landgericht will gleichwohl eine medizinische Notwendigkeit mit der Begründung verneinen, dass die Einnahme von Viagra bei dem Kläger aufgrund seines Gesundheitszustandes nach Herzinfarkt und den von ihm deshalb einzunehmenden Medikamenten zu nicht mehr vertretbaren Gesundheitsrisiken führe. Dem vermag der Senat nicht zu folgen. Richtig ist allerdings, dass bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlungsmaßnahme grundsätzlich auch das damit verbundene Risiko in die Abwägung einfließen muss. Darüber hinaus wird bestimmten Maßnahmen schon dann die Notwendigkeit - vielleicht schon der Charakter als ärztliche Heilbehandlung - abzusprechen sein, wenn sie mit einem übergroßen Risiko eines letalen Ausgangs oder schwerwiegender gesundheitlicher Folgen verbunden sind. Die Schwelle ist dabei aber hoch anzusetzen. Darunter findet sich ein Bereich gesteigerter Risiken, die sich einer objektiven Aufrechnung mit den zu erwartenden Vorteilen entziehen. So gibt es einen Bereich auch existentieller Entscheidungen, wo die Risikoabwägung nicht dem Arzt vorbehalten , sondern nach hinreichender Aufklärung allein Sache des Patienten ist. Letzterer hat beispielsweise allein zu entscheiden, ob er eine mit hohem Risiko behaftete Operation mit Aussicht auf Heilung einer gewissen, aber begrenzten Lebensspanne bei konservativer Behandlung einer fortschreitenden Krankheit vorzieht. Aber auch dem von einer letalen Erkrankung betroffenen Patienten, der eine mit geringem Risiko und guten Heilungschancen verbundene Operation ablehnt und die verbleibende Lebensspanne allein mit nicht invasiver, weitgehend nur lindernder Behandlung überstehen möchte, muss sich nicht entgegen halten lassen, diese Behandlung sei medizinisch nicht notwendig, weil die Lebensverlängerung Vorrang habe. Nicht nur der Arzt hat dabei die Entscheidung des Patienten zu achten, auch der Versicherer darf im Rahmen der Prüfung der Notwendigkeit nicht eigene Risikoerwägungen an die Stelle der Beurteilung des Versicherten rücken.

Der Sachverständige Prof. Dr. K. hat ausgeführt, es bestehe angesichts der koronaren Herzerkrankung mit Koronarstenosen an zwei Gefäßen das mit größer als 50 einzuschätzende Risiko einer symptomatischen Myokardischämie (Angina-pectoris Anfall), welches durch sexuelle Betätigung noch erhöht werde. Bei einem derartigen Anfall benötige der Kläger ein rasch applizierbares Nitroglycerinpräparat (Nitrat). Bei Einnahme von Nitraten sei aber die Gabe von Viagra kontraindiziert, und zwar nicht nur bei Patienten, die unter einer regelmäßigen Nitratmedikation stünden, sondern auch bei solchen, denen Nitrate nur im Notfall verabreicht würden. Deshalb rate der Hersteller des Medikaments Viagra Patienten, die Nitrate benötigen, auch von der Einnahme von Viagra ab. Ferner - so weiter der Sachverständige Prof. Dr. K. - drohe dem Kläger wegen seiner Mehrgefäßerkrankung bei Zustand nach Herzinfarkt ein erhöhtes Risiko eines erneuten Herzinfarktes mit einer Akutmortalität von mehr als 50 %. Der Sachverständige Prof. Dr. K. hat aber bei der aktuellen Medikation unter gleichzeitiger Einnahme von Viagra keine absolute Kontraindikation, sondern nur eine eingeschränkte Indikation bejaht. Dabei hat er berücksichtigt, dass es bei der Kombination blutdrucksenkender Medikamente, die der Kläger benötigt, zu einem lebensbedrohlichen Kreislaufkollaps kommen kann.

Diesen Risiken steht die Unfähigkeit des Klägers, geschlechtlichen Verkehr zu haben, gegenüber. Nicht ganz zutreffend spricht das Landgericht von einem Widerstreit zwischen Lebensverlängerung und Lebensqualität, tatsächlich geht es um Lebensqualität und das gesteigerte Risiko eines vorzeitigen Ablebens. Damit ist aber nach Überzeugung des Senats ebenfalls ein existenzieller Konflikt angesprochen, der im Verhältnis zwischen Arzt und Patient, damit aber auch zwischen Versicherer und Versichertem nur von letzterem entschieden werden kann. Der Kläger hat zu entscheiden, ob er sich den Nebenwirkungen und Gefahren der Einnahme Viagra bei seiner Grunderkrankung mit der ebenfalls notwendigen Einnahme von Betablockern aussetzt oder nicht. Eine notwendige medizinische Heilbehandlung ist nur dann zu verneinen, wenn Viagra - wie nicht - keine Behandlungsmethode für eine erektile Dysfunktion darstellte, weil es nicht geeignet ist, der Krankheit entgegen zu wirken, oder die Einnahme von Viagra - wie ebenfalls nicht - angesichts der körperlichen Befindlichkeit des Klägers und den von ihm zudem eingenommenen Medikamenten von vorneherein mit höchstem Risiko lebensgefährlich und damit absolut kontraindiziert wäre. Der Kläger hat sich für die Linderung seines Leidens durch die Einnahme von Viagra entschieden.

3. Das Präparat Viagra ist den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. St. zufolge ein spezifisches Medikament zur Behandlung dieser Erkrankung und stellt entgegen der Behauptung der Beklagten kein (bloßes) Stärkungsmittel im Sinne von Ziff. 1, 1.1 des TarifG 1 dar (vgl. auch OLG München VersR 2001, 577). Daran ändert auch der Umstand nichts, dass das Medikament wohl auch von nicht krankheitsbedingt beeinträchtigten Männern im Sinne eines Stärkungsmittels eingesetzt werden kann. Ob bei Medikamenten, die für eine nicht unbeträchtliche Personengruppe auch außerhalb einer Erkrankung wegen sonstiger Wirkungen attraktiv sind, eine genereller Ausschluss aus der Erstattungsfähigkeit im Sinne der Beitragszahler wünschenswert wäre - wofür einiges spricht - bzw. bedingungsgemäß vereinbart werden könnte, kann offen bleiben. Bei den hier zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen hält sich das Begehren des Klägers im Rahmen des Leistungsversprechens der Beklagten, von dem sie weder mit dem Verweis auf eine Belastung der Versichertengemeinschaft noch mit dem Hinweis, der Kläger könne die Kosten des Präparats problemlos selbst finanzieren, entbunden werden kann.

4. Der Kläger hat die mit der Klage geltend gemachten Behandlungskosten im einzelnen durch die hierzu vorgelegten und ausgestellten Rezepte des behandelnden Arztes belegt. Der Senat hat keinen Anlass daran zu zweifeln, dass die verordnete Anzahl dem Bedarf entspricht, der zur Linderung der Krankheit in Form eines Ausgleichs fehlender körperlicher Möglichkeiten erforderlich war. Der Kläger kann danach insgesamt € 1.616,56 beanspruchen.

5. Zinsen in der zuerkannten Höhe kann der Kläger aus Verzugsgesichtspunkten entsprechend Tenor 1. beanspruchen (§ 284 ff. BGB).

B. Feststellungsklage:

Die Feststellungsklage ist unzulässig.

Es fehlt hier an einem Feststellungsinteresse. Ein schutzwürdigen Interesses an der Feststellung der Erstattungsfähigkeit einer bestimmten Heilmaßnahme im Rahmen der privaten Krankenversicherung kann nur in besonderen Ausnahmesituationen angenommen werden. Dies ergibt sich aus der Natur der in Frage stehenden Ansprüche, insbesondere daraus, dass einerseits der menschliche Körper dauernd in Veränderung begriffen ist und andererseits die medizinische Entwicklung ständig fortschreitet, so dass regelmäßig sich die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbebehandlung einer Festschreibung entzieht. Ein berechtigtes Interesse an einer Feststellung ergibt sich daher nicht allein daraus, dass der Versicherer von vorn herein Leistungen unter medizinischem Blickwinkel ablehnt, sondern ist an das Vorliegen weiterer Voraussetzungen geknüpft, etwa den Umstand, dass das finanzielle Risiko der vom Arzt vorgeschlagenen Heilbehandlung für den Versicherten untragbar ist (OLG Stuttgart OLGR 1998, 23; vgl. auch BSGE 83, 254).

Ein solcher Ausnahmetatbestand liegt nicht vor. Es ist dem Kläger durchaus zumutbar, die angefallenen Kosten für die Medikamentation zunächst vorzuschießen und dann gegebenenfalls gegenüber der Beklagten auch gerichtlich geltend zu machen.

III.

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus §§ 97, 92 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711, 108 Abs. 1 Satz 2 ZPO.

Die Revision ist gem. § 543 Abs. 2 Nr. 1 ZPO zuzulassen.

Ende der Entscheidung

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