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Geschäftsnummer: 12 U 73/03

Verkündet am 13. November 2003

In dem Rechtsstreit

wegen Forderung

hat der 12. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Karlsruhe auf die mündliche Verhandlung vom 13. November 2003 unter Mitwirkung von

Richterin am Oberlandesgericht Lampel-Meyer Richter am Oberlandesgericht Schulte-Kellinghaus Richter am Landgericht Dr. Stecher

für Recht erkannt:

Tenor:

1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Landgerichts Karlsruhe vom 28. Mai 2003 - 5 O 251/02 - wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin, die seit dem 1.8.2002 Leistungen aus Berufsunfähigkeitsversicherungen bezieht, macht für die Zeit vom 13.2.2003 bis 31.7.2002 Krankentagegeldansprüche geltend. Die beklagte Versicherung hält sich für leistungsfrei, u.a. weil die Klägerin schon seit Januar 2002 berufsunfähig gewesen und damit gemäß § 15 I MBKT ihre Versicherungsfähigkeit in Wegfall geraten sei.

Das Landgericht hat die Beklagte zur Zahlung des Krankentagegeldes verurteilt. Die Berufung der Beklagten ist ohne Erfolg geblieben,

Gründe:

I.

Die Beklagte wurde vom Landgericht zur Zahlung von Krankentagegeld in Höhe von insgesamt € 16.208,21 aus dem mit der Klägerin bestehenden Versicherungsvertrag verurteilt. Es handelt sich um Leistungen aus den Tarifen der Beklagten KT 4 für den Zeitraum vom 13.02. bis 31.07.2002 sowie KT 7 für den Zeitraum vom 06.03. bis 31.07.2002. Dem Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentagegeldversicherung der Beklagten zugrunde, bestehend aus den MB/KT 94 entsprechenden (Teil I) sowie diese ergänzenden oder abändernden Tarifbedingungen (Teil II).

Die Klägerin leidet seit geraumer Zeit unter einer chronischen paranoiden Schizophrenie. Aus Gewerbebetrieb und aus selbständiger Arbeit als Ingenieurin für Maschinenbau erzielte sie im Jahre 1999 Einkünfte in Höhe von DM 44.516,00 und im Jahre 2000 Einkünfte in Höhe von DM 40.129,00. Seit Anfang des Jahres 2001 spitzte sich ihre gesundheitliche Situation immer mehr zu. Aufgrund ihrer schweren psychischen Erkrankung war sie zumindest seit September 2001 nicht mehr geschäftsfähig. Nach Einleitung eines Betreuungsverfahrens beim Amtsgericht - Vormundschaftsgericht - K (Az. XVII 1121/2001), in dessen Verlauf die Prozessbevollmächtigte der Klägerin zur Betreuerin der Klägerin bestellt und die Unterbringung der Klägerin in einer geschlossenen Einrichtung vormundschaftsgerichtlich genehmigt worden war, befand sich die Klägerin vom 23.01.2002 bis 13.09.2002 in stationärer Behandlung im Städtischen Klinikum K, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Seit 01.08.2002 erhält sie Leistungen aus zwei Berufsunfähigkeitsversicherungen bei anderen Versicherern.

Nach Auffassung des Landgerichts schuldet die Beklagte für den genannten Zeitraum die tarifgemäße Leistung (DM 100,00 = € 51,13 täglich ab dem 22. Tag der vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit aus dem Tarif KT 4 sowie weitere DM 100,00 = € 51,13 ab dem 43. Tag aus dem Tarif KT 7). Die Anspruchsvoraussetzungen im Sinne von § 1 I (1) bis (3) AVB lägen mit Beginn der Heilbehandlung am 23.01.2002 im Städtischen Klinikum K vor. Die durch Bescheinigung des Klinikums vom 31.01.2002 nachgewiesene Arbeitsunfähigkeit sowie die Behandlungsbedürftigkeit hätten (zumindest) nicht vor Entlassung der Klägerin aus dem Klinikum am 13.09.2002 geendet. Entgegen der Ansicht der Beklagten habe das Versicherungsverhältnis nicht schon früher wegen Wegfalls der Versicherungsfähigkeit gemäß § 15 I (1) a oder Eintritts von Berufsunfähigkeit gemäß § 15 I (1) b geendet. Die für die Klägerin streitende Vermutung, dass sie ihre Erwerbstätigkeit im gewohnten Umfang fortgeführt hätte, wenn sie nicht erkrankt wäre, bzw. dass sie sie im Falle ihrer Gesundung wieder aufnehme, habe die Beklagte nicht widerlegt. Ebenso fehle bisher ein Nachweis der Berufsunfähigkeit. Eine rückwirkende Feststellung der Berufsunfähigkeit gemäß den Beweisanträgen der Beklagten im Prozess sei ausgeschlossen. Auch die von der Beklagten mit der Klagerwiderung erklärte Herabsetzung des Krankentagegeldes nach § 4 I (4) AVB gelte nicht, da eine solche Erklärung nur für die Zukunft wirke. Wegen der weiteren tatsächlichen Feststellungen wird auf das Urteil des Landgerichts Bezug genommen. Zweitinstanzliche Änderungen und Ergänzungen ergeben sich aus den nachfolgenden Ausführungen.

Mit ihrer Berufung beantragt die Beklagte, das Urteil des Landgerichts abzuändern und die Klage abzuweisen.

Nach Auffassung der Beklagten scheitert der Leistungsanspruch entgegen dem Landgericht sowohl an den Gründen für die Beendigung des Versicherungsverhältnisses nach § 15 I (1) a und § 15 I (1) b AVB als auch wegen wirksamer Herabsetzung des Krankentagegeldes gemäß § 4 I Abs. 4 AVB.

Wegen der weiteren Einzelheiten des beiderseitigen Vorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

II.

Die Berufung der Beklagten hat in der Sache keinen Erfolg.

1. Zutreffend stellt das Landgericht das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen gemäß § 1 I (1) bis (3) ab 23.01.2002 fest. Ab diesem Zeitpunkt begann die Heilbehandlung im Städtischen Klinikum K und wurde der Klägerin von der Klinik auch Arbeitsunfähigkeit bescheinigt.

2. Die Beklagte ist nicht gemäß § 15 I (1) a AVB wegen Wegfalls der Versicherungsfähigkeit der Klägerin vor dem 01.08.2002 leistungsfrei. Zu Recht ist das Landgericht davon ausgegangen, dass die Beendigung der Erwerbstätigkeit der Klägerin im Laufe des Jahres 2001 auf ihrer Erkrankung beruht. In den Jahren 1999 und 2000 erzielte sie ausweislich der Steuerbescheinigungen noch Einkünfte aus Gewerbebetrieb und aus selbständiger Arbeit. Nachdem die Klägerin, die gemäß dem Bericht der Betreuungsbehörde der Stadt K vom 14.12.2001 (Anlage K 4) schon vorher in ärztlicher Behandlung gewesen war, die verschriebenen Medikamente nicht mehr eingenommen hatte, spitzte sich ihre Krankheit spätestens im Jahr 2001 zu. Bei dieser Sachlage kann der Wegfall der Versicherungsfähigkeit, der vom Versicherer darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen ist (BGH VersR 2002, 881 unter II 1 a m.w.N.), nicht als geführt angesehen werden. Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Klägerin ohne die Erkrankung alsbald wieder ihre frühere oder eine andere selbständige Erwerblichkeit ausgeübt hätte und daran nur durch die Erkrankung gehindert worden ist (vgl. BGH aaO sowie OLG Hamm r+s 1996, 501; OLG Koblenz r+s 1993, 473). Tatsachen, aus denen sich ergeben könnte, dass die Klägerin nicht mehr gewillt war, nach Wiederherstellung ihrer Gesundheit eine selbständige Erwerbstätigkeit auszuüben, hat die Beklagte nicht vorgebracht.

3. Leistungsfreiheit der Beklagten besteht auch nicht gemäß § 15 I (1) b AVB. Denn es kann nicht festgestellt werden, dass die Klägerin vor dem 01.08.2002 berufsunfähig geworden ist. Berufsunfähigkeit liegt nach § 15 I (1) b AVB vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Ein medizinischer Befund, aus dem sich im fraglichen Zeitraum (23.01. bis 31.07.2002) die Feststellung der Berufsunfähigkeit ergibt, liegt nicht vor. Insbesondere enthält das fachpsychiatrische Gutachten des Städtischen Klinikums K vom 24.01.2002 (Anlage K 3) einen solchen Befund nicht. Darin geht es um die Frage der Notwendigkeit einer Unterbringung der Klägerin in einer geschlossenen Anstalt für die Dauer von sechs Wochen. Auch der Senat versteht das Gutachten so, dass es nach stationärer psychiatrischer Behandlung eine deutliche Besserung des Krankheitsgeschehens prognostiziert, wozu auch das Aufhören der Selbstmordabsichten gehöre. Der Eintritt einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit ist dem Gutachten jedoch nicht zu entnehmen.

Fraglich ist, ob die Berufsunfähgkeit noch rückwirkend, durch die von der Beklagten beantragte Einholung eines gerichtliches Sachverständigengutachtens, festgestellt werden kann oder ob dies bedingungsgemäß nicht möglich ist. Im Ergebnis ist mit der Rechtsprechung anderer Oberlandesgerichte zur wortgleichen Klausel des § 15 b MBKT 94 davon auszugehen, dass die Klausel eine rückwirkende Befundung nicht zulässt (OLG Düsseldorf VersR 1999, 354; OLG Hamburg r+s 1994, 110 und OLG Hamm VersR 1993, 600 sowie VersR 1992, 346; ebenso Prölls / Martin / Voit, VVG, 26. Auflage, § 15 MBKT Rn. 26). Nach Auffassung des Senats folgt dies aus der Anwendung der Unklarheitenregelung des § 305 c Abs. 2 BGB (früher § 5 AGBG). Danach gehen Zweifel bei der Auslegung Allgemeiner Geschäftsbedingungen - zu denen auch Allgemeine Versicherungsbedingungen gehören - zu Lasten des Verwenders.

a) Voraussetzung der Anwendung der Unklarheitenregel ist, dass die Klausel nach dem Worlaut unter Berücksichtigung ihres nach verständiger Würdigung zu ermittelnden Sinns und Zwecks objektiv mehrdeutig ist, also mindestens zwei unterschiedliche Auslegungen vertretbar sind (vgl. BGH VersR 2003, 1163 unter II 2 c; BGHZ 112, 65, 68 f). So liegt es hier.

b) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges verstehen muss (BGHZ 123, 83, 85). Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an.

c) Das Verständnis der Klausel, dass eine rückwirkende Feststellung der Berufsunfähigkeit nicht erfolgen kann, ist möglich. Hierfür bietet die Wendung, wonach die versicherte Person "nach medizinischem Befund" im bisherigen Beruf mehr als 50 % erwerbsunfähig sein müsse, einen Anhaltspunkt. Sie kann auch zeitlich in dem Sinne verstanden werden, dass der Beginn der Berufsunfähigkeit erst zu einem Zeitpunkt nach Vorlage eines medizinischen Befundes angenommen werden kann (vgl. OLG Düsseldorf und OLG Hamm aaO). Ein solches Verständnis liegt aus Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers aus mehreren Gründen nahe.

Dass die Wendung "nach medizinischem Befund" überhaupt Eingang in den Bedingungswortlaut gefunden hat, macht gerade dann Sinn, wenn damit auch eine zeitliche Einschränkung zum Ausdruck kommen sollte. Bei anderer Auslegung erscheint sie eher entbehrlich, weil nahe liegt, dass von Berufsunfähigkeit grundsätzlich nur auf der Grundlage entsprechender ärztlicher Feststellungen ausgegangen werden kann.

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer erkennt bei der gebotenen aufmerksamen Durchsicht der Bedingungen, dass eine vorausgehende medizinische oder ärztliche Feststellung auch bei den Leistungsvoraussetzungen eine erhebliche Rolle spielt. Um überhaupt Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung zu erhalten, muss er gemäß §§ 9 I (1), 4 I (7) AVB dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, die Arbeitsunfähgkeit durch Vorlage eines Nachweises im Sinne einer diese feststellenden ärztlichen Bescheinigung anzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige wird das Krankentagegeld gemäß § 9 I (1) Satz 2 AVB erst vom Zugangstage an gezahlt, also nicht vorher. Dies dient ersichtlich der Streitvermeidung und spricht im Gesamtzusammenhang dafür, aus demselben Grund (vgl. auch Prölls / Voit aaO) bei der Leistungsausschlussklausel des § 15 I (1) b AVB eine "verspätete" Feststellung der Berufsunfähigkeit nach Vorlage eines entsprechenden medizinischen Befundes erst für die Zukunft wirksam werden zu lassen.

Nach der besonderen Tarifbedingung in § 9 II (1) Satz 2 AVB kann der Versicherer bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit wöchentliche Nachweise verlangen. Hat er damit die Möglichkeit, den Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers laufend zu überprüfen und sich in diesem Zusammenhang auch über die Fortdauer seiner Leistungspflicht zu vergewissern, erscheint es folgerichtig, dass er sich gemäß § 15 I (1) b AVB auf den Eintritt bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit erst ab dem Zeitpunkt berufen können soll, in diesem er einen solchen medizinischen Befund vorweisen kann, so dass eine rückwirkende Feststellung gerade ausgeschlossen ist (vgl. auch OLG Düsseldorf aaO 355).

Schließlich mag dem Versicherungsnehmer eine nachträgliche Entziehung bereits gewährter Leistungen auch als mit dem Charakter der Krankentagegeldversicherung als Verdienstausfallversicherung schwer vereinbar erscheinen, was ebenfalls für das genannte Klauselverständnis spricht (vgl. OLG Düsseldorf aaO 355).

d) Andererseits ist es, insbesondere unter Berücksichtigung der Eingangsformulierung "Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn....", aber auch möglich, die Wendung "nach medizinischem Befund" nicht im Sinne einer zeitlichen Festlegung zu verstehen, sondern gleichbedeutend mit dem Ausdruck "gemäß" medizinischem Befund aufzufassen. Nach diesem Verständnis kann Berufsunfähigkeit erst bei Vorliegen eines medizinischen Befundes, der die im weiteren genannten Voraussetzungen feststellt, angenommen werden, jedoch auch schon rückwirkend ab dem Zeitpunkt, den der medizinische Befund ergibt (in diesem Sinne Baroch Castellvi VersR 1996, 673; Bach /Moser/Wilmes , Private Krankenversicherung, 3. Auflage, § 15 MBKT Rn. 26; LG Hannover, VersR 1991, 801).

Ein hinreichender Regelungszweck ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch bei dieser Auslegung erkennbar. Dieser besteht darin, dass die Feststellung der Berufsunfähigkeit auf eine qualifizierte ärztliche Beurteilung gestützt werden soll und nicht lediglich auf subjektive Bewertungen (vgl. Baroch Castellvi aaO, 675; LG Hannover, VersR 1991, 801, 802).

Entgegen der Auffassung der genannten Oberlandesgerichte erscheint ein Verständnis, das eine rückwirkende Feststellung ermöglicht, aus Sicht des Versicherungsnehmers auch mit dem Zweck der Krankentagegeldversicherung vereinbar. Diese soll, wie sich aus § 1 I (1) AVB ergibt, den Verdienstausfall des Versicherungsnehmers bei krankheits- oder unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit ausgleichen. Das Risiko dauernder Berufsunfähigkeit ist jedoch nicht erfasst. Dementsprechend kann der Versicherungsnehmer nicht (ohne entsprechende Einschränkung in den Versicherungsbedingungen) als selbstverständlich erwarten, über den tatsächlichen Eintritt von Berufsunfähigkeit hinaus Versicherungsleistungen zu erhalten. Insoweit ist es nicht zu beanstanden, wenn die Beendigung der Leistungsverpflichtung des Versicherers gemäß § 15 I (1) b AVB ausschließlich an den Zeitpunkt des tatsächlichen Eintritts der Berufsunfähigkeit geknüpft wird.

e) Die aufgezeigte Mehrdeutigkeit der Klausel lässt sich durch Ausschöpfung der in Betracht kommenden Auslegungsmethoden nicht beseitigen. Insbesondere besteht kein zwingender Zusammenhang zwischen dem Charakter der Feststellung der Berufsunfähigkeit als Prognoseentscheidung und der Festlegung des Zeitpunkts ihres Beginns (a.A. OLG Düsseldorf und Hamm aaO). Denn diese Möglichkeit ist nicht nur im Recht der privaten Berufsunfähigkeits-(Zusatz-) Versicherung anerkannt, sondern auch im Sozialversicherungsrecht mit der möglichen Folge einer Rentennachzahlung (vgl. Bach /Moser/Wilmes, Private Krankenversicherung, aaO § 15 MBKT Rn. 26). Ebenso wenig führt die Überlegung weiter, dem Versicherungsnehmer drohe im Falle einer möglichen rückwirkenden Feststellung im Einzelfall dadurch eine Lücke im Versicherungsschutz, dass bei "verspäteter" Feststellung von Berufsunfähigkeit gemäß § 1 Abs. 3 Satz 2 BUZ 90 der Anspruch auf die Versicherungsleistungen wegen schriftlicher Mitteilung später als drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit erst mit Beginn des Monats der Mitteilung entsteht (OLG Düsseldorf aaO 355). Dieser Umstand kann die Auslegung der hier streitgegenständlichen Klausel nicht beeinflussen. Sie betrifft allein die Krankentagegeldversicherung, die das Berufsunfähigkeitsrisiko gerade nicht absichert. Abgesehen davon hat nicht jeder Versicherungsnehmer neben dem Verdienstausfallrisiko bei Arbeitsunfähigkeit auch das Risiko der Berufsunfähigkeit versichert.

Lassen sich demnach die sich aus der mehrdeutigen Formulierung "nach medizinischem Befund" ergebenden Zweifel aus der Sicht des um Verständnis bemühten Versicherungsnehmers nicht überwinden, gehen sie gemäß § 305 c Abs. 2 BGB zu Lasten der Beklagten als Verwenderin. Folglich ist von der für die Klägerin günstigsten Auslegung auszugehen, die eine rückwirkende Feststellung der Berufsunfähigkeit für den streitgegenständlichen Zeitraum vor dem 01.08.2002 verbietet.

4. Eine Herabsetzung des Krankentagegelds nach § 4 I (4) AVB kommt nicht in Betracht. Es kann letztlich dahinstehen, ob entsprechend den Ausführungen des Landgerichts nach der Fassung der Klausel eine Herabsetzung "auf Null", die die Beklagte erstmals in der Klagerwiderung erklärt hat, grundsätzlich nur für die Zukunft möglich ist (vgl. dazu BGH VersR 1976, 431 unter II 1 sowie BGH VersR 1974, 184). Voraussetzung einer Herabsetzung ist nach dem Zweck der Krankentagegeldversicherung in jedem Falle, dass eine Verringerung des Nettoeinkommens unabhängig von der zum Versicherungsfall führenden Erkrankung eingetreten ist. Dies kann jedoch entsprechend den obigen Feststellungen zum - nicht gegebenen - Wegfall der Versicherungsfähigkeit der Klägerin gemäß § 15 I (1) a AVB wegen Beendigung der Erwerbstätigkeit nicht angenommen werden.

5. Die Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO. Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor. Da der Senat die Frage, ob nach § 15 I (1) b AVB eine rückwirkende Feststellung der Berufsunfähigkeit ausgeschlossen ist, im Ergebnis mit den anderen Oberlandesgerichten bejaht, liegt weder eine klärungsbedürftige Gundsatzfrage vor, noch ist eine Zulassung zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich.

Ende der Entscheidung