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Beginn der Entscheidung

Gericht: Oberlandesgericht Karlsruhe
Beschluss verkündet am 17.04.2007
Aktenzeichen: 2 Ws 340/05
Rechtsgebiete: UBG


Vorschriften:

UBG § 8
UBG § 15
§§ 8, 15 UBG -Gesetz über die Unterbringung psychisch Kranker (Baden-Württemberg)

Zum Anspruch eines Maßregelvollzugspatienten auf Durchführung einer geschlechtsangleichenden Operation.


OBERLANDESGERICHT KARLSRUHE 2. Strafsenat

2 Ws 340/05

Maßregelvollzugssache der B. C. S.

im Psychiatrischen Zentrum Nordbaden

hier: Rechtsbeschwerde gem. §§ 138 Abs. 3 i.V.m. 116 StVollzG

Beschluss vom 17. April 2007

Tenor:

Auf die Rechtsbeschwerde der Antragstellerin B. C. S. wird der Beschluss des Landgerichts - Strafvollstreckungskammer - H. vom 08. November 2005 aufgehoben.

Die Sache wird zu neuer Verhandlung und Entscheidung - auch über die Kosten des Rechtsmittels - an das Landgericht - Strafvollstreckungskammer - H. zurückverwiesen.

Der Gegenstandswert für das Rechtsbeschwerdeverfahren wird auf 3000,- € festgesetzt (§ 65 GKG).

Gründe:

I.

1.

Die Antragstellerin B. C. S. wurde - unter ihrem damaligen männlichen Vornamen Ludwig - mit Urteil des Landgerichts S. vom 21. Februar 1991, rechtskräftig seit 01. März 1991, wegen tateinheitlich begangener Vergewaltigung, sexueller Nötigung, Entführung gegen den Willen der Entführten, schweren Raubs, gefährlicher Körperverletzung und Beleidigung zu der Freiheitsstrafe von acht Jahren verurteilt. Darüber hinaus wurde ihre Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus angeordnet.

Nach den Urteilsfeststellungen hatte die Untergebrachte sich am 07. Juni 1990 mit Hilfe eines Messers einer jungen Frau bemächtigt und sie - unter anderem - über Stunden hinweg immer wieder zu sadistischen und besonders herabwürdigenden sexuellen Handlungen gezwungen. Sachverständig beraten hatte das Gericht festgestellt, dass ihre Schuldfähigkeit bei Begehung der Sexualstraftaten infolge einer ausgeprägten Borderline-Persönlichkeitsstörung im Sinne des § 21 StGB erheblich vermindert gewesen ist und die konkrete Gefahr besteht, dass sie künftig den Anlassdelikten vergleichbare - schwere - Sexualstraftaten begehen werde.

Die Maßregel der Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus wird seit Rechtskraft des Urteils am 01.03.1991 im Wege des Vorwegvollzugs im Psychiatrischen Zentrum Nordbaden vollstreckt. Bereits anlässlich einer Begutachtung im Rahmen einer Fortdauerentscheidung nach § 67 e StGB im Jahr 1994 wurde von dem durch die Strafvollstreckungskammer beauftragten externen Sachverständigen Dr. S. neben der fortbestehenden Borderline-Persönlichkeitsstörung und einer hinzutretenden sexuellen Perversion in Form einer sadomasochistischen Orientierung außerdem eine psychosexuelle Identitätsstörung im Sinne einer Mann-zu-Frau-Transsexualität diagnostiziert. Am 14.09.1999 entwich die Untergebrachte bei einem begleiteten Ausgang aus dem Maßregelvollzug und floh in die Niederlande, wo sie nach wenigen Tagen von den niederländischen Behörden festgenommen werden konnte. Bis zu ihrer Auslieferung nach Deutschland am 17.07.2001 befand sich die Untergebrachte ununterbrochen in Auslieferungshaft im Frauengefängnis in Zwolle. Seit dem 20.10.2004 wird die Untergebrachte auf der offen geführten - gemischt-geschlechtlichen - Psychotherapiestation 58 betreut.

2.

Unter Bezugnahme auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. P. vom 17.08.2004 beantragte die Untergebrachte im März 2005 beim PZN, die Vornahme geschlechtsangleichender Maßnahmen in Form eines Brustaufbaus und einer Stimmbandoperation zu bewilligen und außerdem die Kostenzusage für eine geschlechtsangleichende so genannte "große Operation" zu erteilen. Zur Begründung wies sie darauf hin, dass der Sachverständige Prof. Dr. P. in seinem Gutachten zu dem Ergebnis gelangt ist, dass die "transsexuelle Schiene" wesentlich zu ihrer Rehabilitation beigetragen habe; die Vornahme der beantragten geschlechtsangleichenden Maßnahmen werde die Prognose einer Maßregelbehandlung erheblich verbessern und zu einer wesentlichen Verkürzung der Unterbringung beitragen. Den insoweit geforderten Alltagstest habe sie inzwischen bestanden und zwar auch unter den erschwerten Bedingungen des Straf- und Maßregelvollzugs.

Die behandelnde Psychologin teilte ihr mit, dass sie derzeit mit den beantragten geschlechtsangleichenden Maßnahmen nicht rechnen könne.

Mit ihrem Antrag auf gerichtliche Entscheidung wandte sich die Antragstellerin gegen die Ablehnung des Psychiatrischen Zentrums Nordbaden und beantragte, die Einrichtung zu verpflichten, ihr operativ-chirurgische geschlechtsangleichende Maßnahmen zu ermöglichen. Zur Begründung wies sie darauf hin, dass der Sachverständige Prof. Dr. P. bei ihr ein transsexuelles Syndrom diagnostiziert habe und sie seit Jahren in einer gegengeschlechtlichen Behandlung stehe; ihr Vorname sei nach §§ 1, 2 des Transsexuellengesetzes (TSG) in die weibliche Form geändert, eine Bartepilation veranlasst. Bei ihr liege ein eindeutig weiblicher Hormonstatus vor. Der Nachweis der Zweckmäßigkeit sei durch das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. P. erbracht. Sie habe bewiesen, dass sie in der neuen Geschlechterrolle als Frau leben könne und leide unter ihrer männlichen Körperanlage, vor allem unter ihrer tiefen männlichen Stimme.

Das Psychiatrische Zentrum Nordbaden hat im gerichtlichen Verfahren seine Rechtsauffassung wiederholt, dass während der Dauer des Maßregelvollzugs - mit Ausnahme der bereits durchgeführten Bartepilation - ein Anspruch auf weiter gehende und teure geschlechtsangleichende Maßnahmen nicht bestehe; diese Maßnahmen seien nicht durch den Anspruch auf Heilbehandlung während der Unterbringung gedeckt. Ergänzend hat die Einrichtung darauf hingewiesen, dass in der freieren Struktur der Therapiestation 58 die gesamte Bandbreite der für die Persönlichkeitsstörung der Untergebrachten typischen Symptomatik - Störung der Identität, des Kontakt- und Beziehungsverhaltens sowie emotionale Instabilität - eindrücklich zutage trete. Die "Alltagserprobung" sei durch die Unterbringung auf der offenen Station in eine neue Phase eingetreten, eine operative Geschlechtsumwandlung erscheine aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht als absolut kontraindiziert.

3.

Die Strafvollstreckungskammer Heidelberg hat den Verpflichtungsantrag der Untergebrachten mit der angefochtenen Entscheidung zurück gewiesen und ihren Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe abgelehnt. Zur Begründung hat die Strafvollstreckungskammer ausgeführt, dass offen bleiben könne, ob ein Anspruch auf Kostentragung auch operativer geschlechtsangleichender Maßnahmen bestehe; jedenfalls zum jetzigen Zeitpunkt bestehe ein solcher Anspruch nicht, weil die Untergebrachte zunächst den "Alltagstest" bestehen müsse.

Die Untergebrachte hat gegen den Beschluss form- und fristgerecht Rechtsbeschwerde erhoben.

II.

Die auf die Sachrüge gestützte Rechtsbeschwerde, die zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung und zur Fortbildung des Rechts zuzulassen war (§ 116 Abs. 1 StVollzG), führt in der Sache zu einem - vorläufigen - Erfolg.

Die angegriffene Entscheidung hält rechtlicher Überprüfung nicht in vollem Umfange stand. Ihr rechtlicher Prüfungsmaßstab ist unklar. Die Erwägungen, mit denen die Strafvollstreckungskammer eine medizinische Indikation der von der Untergebrachten begehrten Behandlungsmaßnahmen verneint, sind lückenhaft; eine Auseinandersetzung mit dem Vortrag der Untergebrachten und dem Ergebnis des Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. P., wonach die Untergebrachte den erforderlichen Alltagstest bestanden habe und die operativen Eingriffe daher nunmehr medizinisch indiziert seien, fehlt gänzlich. Bei dieser Sachlage kann nicht geprüft und beurteilt werden, ob die Überzeugung der Strafvollstreckungskammer, operative geschlechtsangleichende Maßnahmen seien derzeit (noch) nicht indiziert, rechtsfehlerfrei getroffen ist.

1.

Die Strafvollstreckungskammer hat zunächst - zutreffend - festgestellt, dass die Untergebrachte Anspruch auf Heilbehandlung während des Maßregelvollzugs hat. Es könne aber - so die Strafvollstreckungskammer weiter - dahin stehen, ob der Anspruch auf Heilbehandlung auch geschlechtsangleichende Maßnahmen umfasse, da solche Maßnahmen jedenfalls derzeit noch nicht medizinisch indiziert seien. Die medizinische Indikation hänge - wie der Sachverständige Prof. Dr. P. in seinem Gutachten ausgeführt habe - davon ab, ob ein transsexueller Patient sich unter den Bedingungen des so genannten Alltagstests psychisch und sozial stabilisiert habe. Dies sei hier noch nicht der Fall, weil die Untergebrachte sich in einer neuen Phase des Alltagstests befinde und diesen bislang noch nicht bestanden habe. Zwar habe sie sich in einer gesicherten Abteilung unter den Bedingungen des Straf- und Maßregelvollzugs bewährt; nunmehr obliege es ihr aber, sich auch im Rahmen einer offen geführten Psychotherapiestation zu bewähren.

2.

Die Strafvollstreckungskammer durfte vorliegend nicht offen lassen, ob die Untergebrachte für den Fall, dass die von ihr beantragten weiteren, eingriffsintensiven geschlechtsangleichenden Behandlungsmaßnahmen (Brustaufbau, Stimmbandoperation, Umwandlung des Genitals in Vulva und Vagina) als medizinisch notwendig beurteilt würden, einen Rechtsanspruch auf die Durchführung entsprechender operativer Eingriffe einschließlich der Kostenübernahme während der Zeit ihrer Unterbringung im Maßregelvollzug hat.

a)

Die Frage, ob die entsprechenden Behandlungsmaßnahmen überhaupt vom Anspruch der Untergebrachten auf notwendige Heilbehandlung umfasst sind, ist zwischen der Untergebrachten einerseits und der Antragsgegnerin andererseits streitig; das PZN hat einen entsprechenden Anspruch unter Hinweis auf die hiermit verbundenen Kosten ausdrücklich verneint und die Untergebrachte insoweit auf die Zeit nach ihrer Entlassung aus dem Maßregelvollzug verwiesen.

Daher bestand - losgelöst von der Frage, ob eine entsprechende Behandlung zum jetzigen Zeitpunkt bereits medizinisch indiziert ist - Anlass, die mit dem Antrag auf gerichtliche Entscheidung aufgeworfene vorgreifliche - abstrakte - Frage nach dem grundsätzlichen Anspruch auf Durchführung geschlechtsangleichender Maßnahmen zu beantworten.

b)

Die Untergebrachte hat gemäß § 15 Abs. 1 UGB in Verbindung mit § 8 Abs. 1 UGB Anspruch auf Durchführung geschlechtsangleichender Maßnahmen, wenn und soweit diese medizinisch indiziert sind.

aa)

Nach den im angegriffenen Beschluss mitgeteilten Tatsachen dürfte die Transsexualität der Antragstellerin dem Bereich der allgemeinen Erkrankungen zuzurechnen sein. Anlass für ihre Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus war ausweislich des Urteils eine schwere Borderline-Persönlichkeitsstörung, die zu einer im Sinne des § 21 StGB erheblichen Verminderung der Steuerungsfähigkeit der Untergebrachten geführt hat. Im Verlaufe des Maßregelvollzugs wurde - neben einer sexuellen Perversion in Form einer sadomasochistischen Orientierung - außerdem eine psychosexuelle Identitätsstörung im Sinne einer Mann-zu-Frau-Transsexualität diagnostiziert. Für die Begehung der - schweren - (Sexual-) Straftaten dürften aber in erster Linie die problematischen Persönlichkeitsanteile der Untergebrachten (Egozentrik, Empathiemangel, Impulsivität und Rücksichtslosigkeit) verantwortlich sein, die der im Vollstreckungsverfahren beauftragte Sachverständige Dr. S. 1994 noch als Borderline-Persönlichkeitsstörung, der Sachverständige Prof. Dr. K. 1999 als histrionische und narzisstische Persönlichkeitsstörung eingeordnet hat, während der Sachverständige Prof. Dr. N. keine Borderline-Persönlichkeitsstörung mehr festzustellen vermochte, sondern ihre Persönlichkeit als vorrangig von paranoiden, schizoiden, passiv-aggressiven sowie narzisstischen Zügen geprägt beschrieben hat.

bb)

Nach § 8 Abs. 1 UGB hat die Untergebrachte einen Rechtsanspruch auf notwendige Heilbehandlung. Hierbei handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der gerichtlich voll überprüfbar ist (Wagner, in: Grünebaum/Volckart, D 108).

Unter Heilbehandlung ist jede Maßnahme zur Verbesserung oder zur Verhinderung einer Verschlechterung des Gesundheitszustands oder der psychischen Verfassung zu verstehen (Zimmermann, a.a.O., Rdn. 6). Eine Heilbehandlung zur Verbesserung des körperlichen oder geistigen Zustands setzt das Vorliegen einer Krankheit voraus, also eines regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustands, der einer ärztlicher Behandlung bedarf (vgl. BSGE 93, 252 ff., stRspr.).

Hierzu gehört nach einhelliger - auch international anerkannter - Auffassung auch die Transsexualität (EGMR, NJW 2004, 2505 <2506>; BSGE 62, 83 ff.), die dadurch gekennzeichnet ist, dass körperliches Geschlecht und subjektiv empfundene Geschlechtszugehörigkeit nicht übereinstimmen; die Betroffenen empfinden ein Unbehagen gegenüber dem eigenen Geschlecht und fühlen sich dem jeweils anderen Geschlecht zugehörig; sie wünschen sich, dem anderen Geschlecht anzugehören und die eigenen Geschlechtsmerkmale dem erwünschten Geschlecht anzugleichen (vgl. den Kriterienkatalog des ICD 10 bzw. DSM IV).

Zur Behandlung einer - sicher festgestellten, dauerhaften und ausgeprägten - Transsexualität gehört nach heutigem Stand der ärztlichen Kunst auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass es sich um eine psychische Erkrankung im Sinne einer Störung der sexuellen Identität handelt (insoweit zweifelnd Nedopil, Forensische Psychiatrie, 2. Aufl. 2000, S. 169), die Hormonbehandlung einschließlich einer operativen Veränderung der Geschlechtsorgane (vgl. Pfäfflin, in: Venzlaff/Foerster, Psychiatrische Begutachtung, 4. Aufl. 2004, S. 529 ff.; Corell, NJW 1999, 3372 <3376>; siehe auch BVerfGE 49, 287 <288>; BVerfGE 60, 123 <133>).

Den mit körperlichen Eingriffen verbundenen Behandlungsmethoden soll allerdings eine Phase der - psychotherapeutisch unterstützten - Erprobung des Erlebens des gewünschten Geschlechts unter Alltagsbedingungen vorausgehen. In dieser Phase ("Alltagstest") soll der oder die Transsexuelle das gewünschte Geschlecht äußerlich zeigen und leben, um durch die Reaktionen der Umwelt und die eigenen Gegenreaktionen erfahren und abschätzen zu lernen, ob sie einem dauerhaften Leben im anderen Geschlecht gewachsen ist oder nicht. Der so genannte Alltagstest soll vor einer hormonellen Behandlung erfolgen und sich über mindestens ein Jahr erstrecken (Nedopil, a.a.O; Pfäfflin, a.a.O.; kritisch Sigusch, NJW 1980, 2740 <2741>). Die hormonelle Behandlung soll ihrerseits über mindestens sechs Monate durchgeführt werden, bis die Frage einer operativen Geschlechtsumwandlung entschieden werden soll.

Notwendig zur Behandlung der Transsexualität sind operative geschlechtsangleichende Maßnahmen zumindest dann, wenn psychiatrische und psychotherapeutische Mittel das Spannungsverhältnis zwischen dem körperlichen Geschlecht und der seelischen Identifizierung mit dem anderen Geschlecht nicht zu lindern oder zu beseitigen vermögen (BSGE 62, 83; Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 23.01.2004 - L 4 KR 2159/02, veröffentlicht in juris; OLG Karlsruhe, NJW 2001, 3422 ff.). Ist dies der Fall, so sind die Behandlungskosten für die Behandlungsmaßnahmen von der gesetzlichen und von der privaten Krankenversicherung zu übernehmen. Zweifel bestehen allerdings, ob dies auch für eine so genannte Mamma-Augmentationsplastik zu gelten hat (ablehnend LSG Sachsen, Beschluss vom 03.02.1999 - L 1 KR 31/98, veröffentlicht in juris).

cc)

Damit ist zunächst festzuhalten, dass die Untergebrachte bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen grundsätzlich Anspruch auf Durchführung geschlechtsangleichender Maßnahmen im Maßregelvollzug hat, ungeachtet des Umstands, dass es sich dabei um eine teure Behandlungsmethode handelt oder handeln kann. Die Behandlung darf nicht aus Kostengründen versagt werden (für den Strafvollzug siehe OLG Karlsruhe, a.a.O.).

3.

Die Strafvollstreckungskammer hat die von ihr gewonnene Überzeugung, die Untergebrachte habe den erforderlichen "Alltagstest" noch nicht bestanden, so dass eine medizinische Indikation für operative Maßnahmen jedenfalls noch nicht vorliege, nicht tragfähig begründet. Die Ausführungen sind in mehrfacher Hinsicht lückenhaft.

Die Strafvollstreckungskammer teilt schon nicht mit, wann die Untergebrachte erstmals den Wunsch verspürt hat, als Frau zu leben und seit wann sie einen weiblichen Vornamen führt. Bereits mit diesem Schritt - der Inanspruchnahme der so genannten "kleinen Lösung" nach dem TSG, das dem Schutz der Grundrechte der Transsexuellen aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG dient (vgl. BVerfGE 88, 87 <96>; NJW 1997, 1632 <1633>) - hat die Untergebrachte damit begonnen, in der ihrem Empfinden entsprechenden Geschlechterrolle zu leben. Darüber hinaus bleibt unklar, seit wann die Untergebrachte in einer gegengeschlechtlichen Hormonbehandlung steht, die - nach der unwidersprochen gebliebenen Darstellung der Untergebrachten - zu einem eindeutig weiblichen Hormonstatus geführt hat. Mit einer Hormonbehandlung soll nach den veröffentlichten Empfehlungen zur Behandlung der Transsexualität in der Regel erst begonnen werden, wenn der Patient den Alltagstest bereits bestanden hat; an die Hormonbehandlung soll sich sodann als folgerichtiger weiterer Schritt eine operative Angleichung der äußeren Geschlechtsmerkmale anschließen. Bei dieser Sachlage erscheint es ohne nähere Begründung wenig plausibel, die Untergebrachte zwar mit Hormonen zu behandeln, ihr eine weitere Behandlung - fortbestehenden Leidensdruck vorausgesetzt - aber zu versagen. Insoweit bleibt unklar, woraus die Strafvollstreckungskammer die medizinische Notwendigkeit einer weiteren Erprobung des Lebens der Untergebrachten in dem erwünschten Geschlecht als Frau trotz fortgeschrittener Behandlung unter den Bedingungen der Unterbringung auf der (offenen oder halboffenen) gemischtgeschlechtlichen Therapiestation ableitet. Insoweit durfte sich die Strafvollstreckungskammer nicht ohne nähere Prüfung der - nicht näher begründeten - Behauptung der Antragsgegnerin anschließen, der Alltagstest sei durch die Verlegung der Untergebrachten auf eine halboffene Station gleichsam in eine neue Phase eingetreten. Insoweit wäre eine eigene kritische Prüfung unter eingehender Auseinandersetzung mit dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. P. einschließlich gegebenenfalls einer Rückfrage beim Sachverständigen unerlässlich gewesen. Hinzu tritt, dass die Strafvollstreckungskammer im Zusammenhang mit der Prüfung der Frage, ob die Untergebrachte den erforderlichen Alltagstest bestanden hat, weder erörtert noch erkennbar in ihre Erwägungen eingestellt hat, dass sie während der Zeit ihrer knapp zwei Jahre dauernden Auslieferungshaft in den Niederlanden im Frauengefängnis in Zwolle inhaftiert war und während dieser Zeit in der von ihr gewünschten Geschlechtszugehörigkeit als Frau gelebt hat. Schließlich fehlt es überhaupt an einer Auseinandersetzung mit dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. P., der - nach dem von der Strafvollstreckungskammer nicht in Zweifel gezogenen Vortrag der Untergebrachten - zu dem Ergebnis gelangt ist, dass sie den Alltagstest bereits bestanden habe und die Fortsetzung der gegengeschlechtlichen Behandlung mittels operativer Maßnahmen zu ihrer Rehabilitation und sogar zu einer Verkürzung der Dauer ihrer Unterbringung im Maßregelvollzug beitragen könne.

Die Entscheidung kann daher keinen Bestand haben. Sie war aufzuheben. An einer eigenen Sachentscheidung war der Senat gehindert, auch wenn bereits auf der - unzureichenden - Grundlage der bisherigen Erkenntnisse - insbesondere der weit fortgeschrittenen Behandlung - kaum anzunehmen ist, dass ein Anspruch der Untergebrachten auf geschlechtsangleichende Maßnahmen mit rechtsfehlerfreier Begründung abgelehnt werden könnte.

Dies gilt insbesondere dann, wenn - wie die Untergebrachte vorgetragen hat - der Sachverständige Prof. Dr. P. tatsächlich zu dem Ergebnis gekommen sein sollte, dass die geforderten Maßnahmen zu einer eindeutigen Stabilisierung ihrer Situation und möglicherweise im Ergebnis sogar zu einer Verkürzung ihrer Unterbringungszeit führen könnte.

Die Sache war daher zu neuer Verhandlung und Entscheidung an das Landgericht H. zurückzuverweisen.

Ende der Entscheidung


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