Judicialis Rechtsprechung

2. Ein Arzt, an den ein Patient zur Durchführung eines bestimmten, medizinisch indizierten diagnostischen Eingriffs überwiesen wurde, ist an den Überweisungsauftrag gebunden und schuldet keine allgemeine Aufklärung über andere Methoden der Befunderhebung.

3. Ein Entscheidungskonflikt ist in der Regel nicht plausibel dargelegt, wenn der Patient den Vortrag immer wieder wechselt, die nach dem letzten Vortrag aufklärungsbedürftigen Risiken geringfügig sind und der Patient solchen Eingriffen schon mehrfach zugestimmt hat.

7 U 123/97

Verkündet am: 13.06.2001

In Sachen

wegen Schadensersatzes aus ärztlicher Behandlung

hat der 7. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Karlsruhe auf die mündliche Verhandlung vom 13.06.2001 durch

Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht

für Recht erkannt:

Tenor:

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts Heidelberg vom 15.04.1997 - 4 0 88/95 - wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsrechtszugs.

III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin kann die Vollstreckung durch die Beklagten und durch Sicherheitsleistung in Höhe DM 14.000,00 vorläufig abwenden, sofern nicht diese vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leisten.

Die Sicherheitsleistung kann jeweils durch schriftliche, selbstschuldnerische, unbefristete und unwiderrufliche Bürgschaft eines in der Europäischen Union als Zoll- oder Steuerbürge zugelassenen Kreditinstituts erbracht werden.

Tatbestand:

Die Klägerin litt im Sommer 1994 unter therapieresistenten Wirbelsäulenbeschwerden. Da die behandelnden Ärzte eine Destruktion im Wirbelsäulenbereich ausschließen wollten, überwiesen sie die Klägerin an den Beklagten zu 1 zur Durchführung eines Ganzkörperknochenszintigrammes. Die Beklagte zu 2, eine bei dem Beklagten zu 1 angestellte Fachärztin für Radiologie, führte am 25.08.1994 die Untersuchung der Klägerin durch und injizierte das für die beabsichtigte Diagnostik benötigte Nuklid (555 Mbq 99 mTc-HDP) in eine Vene der linken Ellenbeugenregion. Anschließend wurde die Ganzkörperaufnahme der Klägerin gefertigt. Bei dieser Injektion drang eine im einzelnen zwischen den Parteien streitige Menge des injizierten Nuklids in das umliegende Gewebe ein.

Die Klägerin hat behauptet, am 27.08.1994 habe sie unter zunehmenden Schmerzen im Bereich der linken Ellenbeuge gelitten, die sich in einer Weise gesteigert hätten, dass sie in der Nacht zum 28.08.1994 den ärztlichen Notdienst habe in Anspruch nehmen müssen. Trotz ständiger ärztlicher Behandlung und verschiedenster Maßnahmen habe sie in der Folgezeit keine Linderung ihrer Schmerzen erreichen können. Ursache dieser Beschwerden sei ganz offensichtlich, dass eine nicht unerhebliche Menge des verwendeten Kontrastmittels para gelaufen sei und sich ein Paravasat in der linken Ellenbeuge gebildet habe mit der Folge, dass die dort verlaufenden Nervenäste, Lymphbahnen, Arteriolen und venösen Gefäße sowie der Kapselapparat des Ellenbogengelenks und das Gewebe geschädigt worden seien.

Außerdem habe eine Aufklärung nicht stattgefunden. Bei einer Aufklärung über den Eintritt des Schadens hätte sie sich für eine geringer invasive Maßnahme entschieden.

Die Folgen des Eingriffs und die verbliebenen Beeinträchtigungen rechtfertigen ein Schmerzensgeld in Höhe von mindestens DM 45.000,00. Außerdem sei ihr ein Haushaltsführungsschaden entstanden.

Die Klägerin hat beantragt:

1. Die Beklagten werden als Gesamtschuldner verurteilt, an die Klägerin aufgrund des diagnostischen Eingriffes vom 25.08.1994 ein Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, zuzüglich 4 % Zinsen seit dem 01.04.1995 zu zahlen.

2. Die Beklagten werden als Gesamtschuldner verurteilt, an die Klägerin 10.200,00 DM nebst 4 % Zinsen hieraus seit Klagzustellung zu zahlen.

3. Es wird festgestellt, dass die Beklagten verpflichtet sind, der Klägerin jeglichen zukünftigen materiellen und - ab letzter mündlicher Verhandlung erster Instanz - immateriellen Schaden zu ersetzen, der der Klägerin aus dem ärztlichen Heileingriff vom 25.08.1995 entstehen wird.

Die Beklagten haben beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie haben behauptet, die Behandlung sei regelgerecht gewesen, eine größere Menge des Nuklids sei nicht in das Gewebe eingedrungen. Das Eindringen einer geringen Menge könne auch bei sorgfältigster Durchführung der Injektion nicht ausgeschlossen werden. Es sei auch ausgeschlossen, dass dadurch die von der Klägerin geltend gemachten Beschwerden und Beeinträchtigungen eingetreten seien. Die Klägerin sei vor der Injektion ausreichend aufgeklärt worden. Veranlassung, von der durch den überweisenden und behandelnden Orthopäden vorgegebenen Untersuchungsmaßnahme abzuweichen, habe nicht bestanden.

Durch das angegriffene Urteil, auf das auch wegen der näheren Einzelheiten zum Sach- und Streitstand erster Instanz verwiesen wird, ist die Klage abgewiesen worden, da weder ein Behandlungsfehler vorliege noch die Aufklärung unzureichend sei.

Dagegen richtet sich die Berufung der Klägerin, die die Ausführungen des Sachverständigen angreift und ausführt, dass das Auftreten eines Paravasats verhindert werden könne. Zudem könnten die geklagten Folgen auch dann eintreten, wenn möglicherweise das Paravasat nicht bis zum Kapselapparat des Ellenbogengelenks vorgedrungen sei. Zwischenzeitlich habe in der Neurologischen Universitätsklinik H. eine Schädigung des N. cutaneus antebrachii ulnaris links durch die Injektion nachgewiesen werden können.

Auch die Aufklärungsrüge greife durch, denn sie hätte nach Aufklärung über die Möglichkeit einer Reizung an der Einstichstelle den Eingriff nicht vornehmen lassen, wie sie bereits in der Klage vorgetragen habe. Über entsprechende nichtinvasive Maßnahmen sei sie nicht aufgeklärt worden.

Die Klägerin erweitert die Klage wegen angeblicher Kosten einer Haushaltshilfe bis zum 13.06.2001 und beantragt:

1. Das Urteil des Landgerichts Heidelberg vom 15.04.1997 - 4 0 88/95 -, wird aufgehoben.

2. Die Beklagten werden als Gesamtschuldner verurteilt, an die Klägerin aufgrund des diagnostischen Eingriffs vom 25.08.1994 ein Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe ausdrücklich in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, zuzüglich 4 % Zinsen seit dem 01.04.1995.

3. Die Beklagten werden als Gesamtschuldner verurteilt, an die Klägerin DM 28.240,00 nebst 4 % Zinsen hieraus seit Zustellung der Klage zu zahlen.

4. Es wird festgestellt, dass die Beklagten verpflichtet sind, der Klägerin jeglichen zukünftigen materiellen und immateriellen Schaden zu ersetzen, der der Klägerin aus dem ärztlichen Eingriff vom 25.08.1994 entstanden ist.

Die Beklagten beantragen:

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Sie verteidigen das angegriffene Urteil unter Wiederholung ihres erstinstanzlichen Vortrags.

Wegen der näheren Einzelheiten des Parteivorbringens im Berufungsrechtszug wird auch die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

Der Senat hat durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. M. ergänzend Beweis erhoben. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten vom 09.05.2001 (AM I) verwiesen. Hinsichtlich des Ergebnisses der persönlichen Anhörung der Klägerin wird auf das Protokoll vom 13.06.2001 (II 171) verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung hat aus den zutreffenden Gründen der angefochtenen Entscheidung, die der Senat aufgrund eigener Überprüfung teilt und auf die zur Vermeidung von Wiederholungen verwiesen wird, keinen Erfolg. Die Klägerin hat weder den Nachweis geführt, dass ein Behandlungsfehler vorliegt (I.), noch kann von Aufklärungsversäumnissen ausgegangen werden (II.).

I.

Einen Behandlungsfehler der die Injektion vornehmenden Beklagten zu 2, der deren und die Haftung des Beklagten zu 1 begründen könnte, hat die Klägerin auch im Berufungsrechtszug nicht nachgewiesen. Verstöße gegen ärztliche Standards bei der Injektion hat der im Berufungsrechtszug (anstelle des verstorbenen erstinstanzlichen Sachverständigen Prof. Dr. Dr. O. ) tätige Sachverständige Prof. Dr. Dr. M. nicht feststellen können. Der Sachverständige Prof. Dr. Dr. M. hat in Übereinstimmung mit dem erstinstanzlich tätigen Sachverständigen überzeugend ausgeführt, dass aus dem Umstand, dass sich ein Paravasat gebildet hat, nicht geschlossen werden kann, dass die Injektion behandlungsfehlerhaft vorgenommen wurde, denn ein solches Paravasat sei auch bei maximaler Erfahrung und Sorgfalt des injizierenden Arztes nicht immer vermeidbar (vgl. die zusammenfassende Beurteilung im Gutachten vom 09.05.2001). Der Sachverständige hat in diesem Zusammenhang weiter dargelegt, dass der Arzt sich keineswegs immer sicher sein könne, dass ein Paravasat vermieden werde, wenn nach dem Legen der Nadel Blut aspiriert und dieser Vorgang während der Injektion wiederholt werde, denn die Nadel könne nach anfänglich korrekter Lage im Verlauf des Injektionsvorganges ihre Position ändern, ohne dass dies der Arzt notwendigerweise bemerken müsse. Dieser Bewertung schließt sich der Senat an. Auch die Menge des "para" gelaufenen Radiopharmakons deutet nicht auf einen Behandlungsfehler hin. Wenngleich der Sachverständige Prof. Dr. Dr. M. auf die Schwierigkeiten bei der Abschätzung der Menge im nachhinein hinweist, so hat er überzeugend verneint, dass eine wesentlich größere Menge als ca. 1 % para gelaufen sei.

Dagegen erinnert die Klägerin nichts von Substanz. Soweit sie bestreitet, dass die Beklagte zu 2 über ausreichende mangelnde Geschicklichkeit und langjährige Erfahrung in der intravenösen Punktionstechnik verfüge, genügt dies nicht, um einen Behandlungsfehler darzutun. Zudem sind diese Ausführungen nicht (jedenfalls nicht in geeigneter Weise) unter Beweis gestellt. Der Sachverständige Prof. Dr. Dr. M. hat überzeugend dargelegt, dass aus sachverständiger Sicht von einer mangelnden Geschicklichkeit und Erfahrung der Beklagten zu 2 nicht ausgegangen werden könne. Auch die bei der Klägerin an der Punktionsstelle tatsächlich vorhandenen Venenverhältnisse müssen nicht aufgeklärt werden, denn der Sachverständige Prof. Dr. Dr. M. hat sowohl für normale Venenverhältnisse als auch für die von ihm - aufgrund der mehrfachen Punktionsversuche - angenommenen ungünstigen Venenverhältnisse (S. 2 des Ergänzungsgutachtens vom 09.05.2001) bzw. bei einer anatomisch schwierigen Venenpunktionssituation (S. 3 des Ergänzungsgutachtens) einen Behandlungsfehler verneint und darauf hingewiesen, dass der von der Klägerin vermutete Schaden (d. h. der Eintritt radioaktiver Substanzen in das der Einstichstelle benachbarte Gewebe) auch durch ein Rücklaufen der Radioaktivität aus der Vene nach korrekter intravenöser Injektion verursacht worden sein könne (S. 3 des Ergänzungsgutachtens).

Eine weitere Ergänzung des Gutachtens ist daher nicht veranlasst. Die Klägerin hat dies in ihrer Stellungnahme zu dem Ergänzungsgutachten auch nicht beantragt.

Da die Klägerin nicht nachgewiesen hat, dass das Paravasat auf einen Behandlungsfehler der Beklagten zu 2 zurückzuführen ist, kann offen bleiben, ob die von ihr geklagten Beschwerden und Beeinträchtigungen darauf zurückzuführen sind. Selbst wenn davon auszugehen wäre, was nach dem erstinstanzlich eingeholten Gutachten zweifelhaft ist, könnte daraus allein eine Haftung der Beklagten nicht hergeleitet werden.

II.

Aufklärungsversäumnisse liegen ebenfalls nicht vor.

1. Eine Verpflichtung zur Aufklärung über die Möglichkeit des Eintritts der von ihr auf die Behandlung durch die Beklagte zu 2 zurückgeführten Risiken besteht nicht, weil diese nach der Behauptung der Klägerin Folgen einer fehlerhaften Behandlung gewesen sein sollen und der Arzt den Patienten nicht darüber aufklären muß, dass ihm etwaige Behandlungsfehler unterlaufen können, die dann möglicherweise zu einem Gesundheitsschaden führen (BGH VersR 1985, 736; VersR 1992, 538, 539).

Selbst wenn man zugunsten der Klägerin nicht davon ausgeht, dass ihre Rüge so gemeint war, war die von ihr vermisste Aufklärung "über den Eintritt des hier konkretisierten Schadens" (Berufungsbegründung unter 3., II 29, i.V.m. S. 6 der Klagschrift, I 11) nicht erforderlich. Aufzuklären ist über Risiken der Behandlung im Großen und Ganzen und dabei über solche, die dem Eingriff spezifisch anhaften (vgl. aus der Fülle der Rechtsprechung BGH VersR 1989, 514, 515; NJW 1996, 779, 781; VersR 1996, 1239, 1240; VersR 2000, 725, 726 = NJW 2000, 1784, 1785) und die nach dem medizinischen Erfahrungsstand im Zeitpunkt der Behandlung bekannt sind (BGH VersR 1996, 233). Beide Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Nach den überzeugenden (und von der Klägerin nicht angegriffenen) Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. O. hätte auf die von der Klägerin auf die Behandlung zurückgeführten Risiken nicht hingewiesen werden können, da diese in einer Weise extrem unwahrscheinlich sind, dass sie in die Überlegungen nicht einzubeziehen waren (S. 6/7 des Gutachtens, I 99 f.). Damit verneint der Sachverständige, dass solche Folgen der Injektion spezifisch anhaften und dass sie überhaupt bekannt waren.

2. Die Beklagten waren auch nicht verpflichtet, die Klägerin über die Möglichkeit anderer nicht invasiven Methoden der Befunderhebung aufzuklären. Eine allgemeine Aufklärung über die verschiedenen Methoden der Befunderhebung und über verschiedene Behandlungsmethoden besteht nicht. Der Arzt darf in der Regel davon ausgehen, der Patient vertraue insoweit der ärztlichen Entscheidung und erwarte keine eingehende fachliche Unterrichtung über spezielle medizinische Fragen, jedenfalls solange eine Methode angewandt wird, die dem medizinischen Standard entspricht (vgl. BGH VersR 1988, 179; VersR 1988, 495). Daß die Indikation für ein Ganzkörperknochenszintigramm gegeben war und dass dies eine dem medizinischen Standard genügenden Methode der Befunderhebung ist, stellt die Klägerin nicht in Abrede.

Hinzu kommt, dass die Klägerin (unstreitig) von dem sie behandelnden Orthopäden Dr. S. zum Zwecke der Anfertigung des Ganzkörperknochenszintigramms an den Beklagten zu 1 überwiesen wurde und dieser damit gerade nicht zur umfassenden Beratung und Behandlung der Klägerin verpflichtet war. Diese Verpflichtung oblag allein dem überweisenden Arzt Dr. S. . Der Beklagte zu 1 war an die Durchführung des Überweisungsauftrags gebunden, da die von ihm erbetene Leistung den Regeln der ärztlichen Kunst entspricht und nicht contraindiziert war (vgl. BGH VersR 1994, 102, 103 = NJW 1994, 797 f.). Dies stellt die Klägerin nicht in Abrede. Sie zeigt auch im übrigen keinerlei Anhaltspunkte dafür auf, dass der Auftrag von dem überweisenden Arzt nicht richtig gestellt gewesen sein könnte; auch die Krankenunterlagen geben dafür keinerlei Anhaltspunkte.

3. Im Berufungsrechtszug bringt die Klägerin erstmals vor, sie hätte den Eingriff nicht vornehmen lassen, wenn sie über die Möglichkeit einer Reizung an der Einstichstelle u.ä. hingewiesen worden wäre (II 29). Ihre gleichzeitige Verweisung auf den erstinstanzlichen Vortrag, wonach sie bei einem Hinweis auf die erlittenen typischen Folgen schmerzhafter Veränderungen bei Paravasaten hochangereicherter Nukleide an der Einstichstelle sich für weniger invasive Maßnahmen entschieden hätte (I 11), macht den Vortrag in sich widersprüchlich und wenig glaubhaft.

Selbst wenn man aber von diesem neuen Vortrag ausgehen wollte, sind Aufklärungsversäumnisse nicht gegeben. Aufzuklären ist nach der ständigen Rechtsprechung des BGH über die Risiken eines Eingriffs lediglich insoweit, als sie sich für einen medizinischen Laien aus der Art des Eingriffs nicht ohnehin ergaben und soweit sie für seine Entschließung von Bedeutung sein konnten (vgl. BGHZ 90, 103, 105 f. = VersR 1984, 456; NJW 1984, 1807, 1808). Maßstab dafür, was für die Entschließung eines Patienten von Bedeutung sein kann, sind Art und Intensität der Belastungen, die für seine körperliche Intensität und Lebensführung auf ihn zukommen können (BGH VersR 1996, 195, 196 f.; NJW 1996, 779, 781; VersR 1996, 1239, 1240; VersR 2000, 725, 726 = NJW 2000, 1784, 1785). Zu diesen Risiken gehört die Möglichkeit einer Reizung der Einstichstelle nicht. Daß es bei Einstichen zu Reizungen, Rötungen und kleinen Hämatomen kommen kann, ist auch einem Laien bekannt, so dass der behandelnde Arzt davon ausgehen darf, dass solche Risiken nicht besonders erwähnt werden müssen (vgl. für die Wundinfektion BGH VersR 1989, 512, 513). Darüber hinaus sind solche Risiken für die Entschließung eines Patienten nicht von Bedeutung. Es handelt sich um geringfügige, geradezu marginale Einschränkungen des körperlichen Wohlbefindens, die in aller Regel innerhalb weniger Tage folgenlos abgeklungen sind und die Lebensführung des Patienten in keiner relevanten Weise belasten. Das gleiche gilt für das Risiko des Auftretens eines Paravasats nach intravenöser Injektion , wie sich den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. O. entnehmen lässt (S. 6/7 des Gutachtens). Dies stellt die Klägerin auch nicht in Abrede. Über die von ihr geklagten Beeinträchtigungen musste, selbst wenn sie mit der Injektion im Zusammenhang stehen sollten, nicht aufgeklärt werden, wie bereits dargelegt wurde. Wegen der bei der Klägerin vorauszusetzenden Kenntnis über den Vorgang und die gegebenenfalls auftretenden punktuellen Beschwerden nach einer intravenösen Injektion (sie hatte auch schon vor dem streitgegenständlichen Vorfall intravenöse Injektionen bekommen) und weil unbestritten ist, dass sie durch die Beklagte zu 2 über Grund, Nutzen und Strahlenbelastungsrisiken (die nur in vertretbarem Maß bestünden) aufgeklärt wurde, hat die Klägerin in Kenntnis der Risiken im Großen und Ganzen in die Injektion eingewilligt.

4. Selbst wenn man eine ausdrückliche Aufklärung über das Risiko eines Paravasats für erforderlich halten wollte, scheidet eine Haftung der Beklagten aus, denn die Klägerin hat einen Entscheidungskonflikt nicht plausibel und glaubhaft dargelegt (Die Beklagten haben sich hilfsweise darauf berufen, dass die Klägerin auch bei einer Aufklärung über diese Risiken in den Eingriff eingewilligt hätte, I 45). Dem steht ihr wechselnder und widersprüchlicher Vortrag (siehe unter II. 3) entgegen, der bei der Anhörung der Klägerin vor dem Senat nochmals geändert wurde. In Widerspruch zu ihren bisherigen Behauptungen und zu den Krankenunterlagen des sie behandelnden Orthopäden Dr. S. (dort sind ab März 1994 bis zur Behandlung durch die Beklagten drei unmittelbar auf die Wirbelsäule und zwei weitere auf das Skelett bezogene Behandlungsmaßnahmen dokumentiert) hat sie nunmehr vorgebracht, sie habe keinerlei Beschwerden im Rücken-/Wirbelsäulenbereich gehabt, sie habe sich lediglich beim Vorhangaufhängen gezerrt, das sei aber mit einer Salbe gleich wieder weg gewesen (insoweit nicht im Protokoll festgehalten). Weiter hat sie angeben, sie habe sich den Behandlungsmaßnahmen der Beklagten nur deshalb unterzogen, weil dies damals Mode gewesen sei (II 171). Dieses Prozeßverhalten weckt durchgreifende Zweifel an der Glaubhaftigkeit der Angaben und der Glaubwürdigkeit der Klägerin, die den Senat glauben machen will, sie (und danach auch der sie überweisende Orthopäde Dr. S. ) habe ohne jeden Anlaß das Ganzkörperknochenszintigramm anfertigen lassen. Vor diesem Hintergrund ist der Senat davon überzeugt, dass die Klägerin durch wechselnden und den vermeintlichen Anforderungen angepassten Vortrag versucht, eventuelle Aufklärungsdefizite nachträglich ausschließlich zur Begründung einer Schadensersatzklage heranzuziehen. Es ist deshalb weder glaubhaft noch plausibel, dass sie bei einer Aufklärung über die Möglichkeit einer Reizung an der Einstichstelle (vgl. ihren Vortrag II 29) die Injektion abgelehnt hätte. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. O. beschränken sich die bekannten Folgeerscheinungen eines Paravasats auf lokale Reizungen und lokale Entzündungsreaktionen, die innerhalb einiger Tage abklingen (Gutachten S. 7, I 101; dies stellt die Klägerin auch nicht ausdrücklich in Abrede). Die Schilderung dieser möglichen Folgen des Eingriffs hätte nach der Überzeugung des Senats die Klägerin angesichts des Bagatellecharakters einer solchen "Beeinträchtigung" des körperlichen Wohlbefindens nicht davon abgehalten, die Einwilligung zu dem Eingriff zu erteilen, nachdem sie zumindest seit Anfang des Jahres 1994 in orthopädischer Behandlung bei Dr. S. war und dieser durch verschiedenste diagnostische Maßnahmen den von ihr geklagten Beschwerden nachgegangen ist, ohne deren Ursache feststellen zu können bzw. ohne dass er diese Beschwerden erfolgreich behandeln konnte, und nachdem die Klägerin sich schon mehrfach intravenösen Injektionen trotz dieses Risikos unterzogen hat.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 10, 711, 108 ZPO.

Der Wert der Beschwer der Klägerin übersteigt DM 60.000,00 (§ 546 Abs. 2 ZPO).

Ende der Entscheidung