Judicialis Rechtsprechung

1. Ein Arzt schuldete dem Patienten vertraglich wie deliktisch die im Verkehr erforderliche Sorgfalt, die sich nach dem medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebiets bestimmt. Die aus dem Behandlungsvertrag folgenden Sorgfaltsanforderungen und die dem Arzt deliktisch obliegenden Sorgfaltspflichten sind deshalb identisch.

2. Für eine Vereinbarung, die die Behandlungsaufgabe des Arztes über den medizinischen Standard seines Fachgebiets hinaus erweitert, ist der Patient darlegungs- und beweispflichtig.

3. Auch für den vertraglichen Schadensersatzanspruch muss der Patient den Eintritt des ersten Verletzungserfolgs nach Maßgabe des § 286 ZPO beweisen, Beweiserleichterungen gemäß § 287 ZPO kommen ihm nicht zu Hilfe, § 282 BGB ist im Bereich der Arzthaftung nur ausnahmsweise anwendbar.

---

Oberlandesgericht Karlsruhe 7. Zivilsenat Im Namen des Volkes Urteil

Geschäftsnummer: 7 U 132/04

Verkündet am 12. Oktober 2005

In dem Rechtsstreit

wegen Schadensersatz (Arzthaftung)

hat der 7. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Karlsruhe auf die mündliche Verhandlung vom 12. Oktober 2005 unter Mitwirkung von

Vors. Richter am Oberlandesgericht Richter am Oberlandesgericht Richterin am Oberlandesgericht

für Recht erkannt:

Tenor:

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts Karlsruhe vom 13.02.2004 - 3 O 106/03 - wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsrechtszugs.

III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Der Kläger kann die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aus dem Urteil vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe:

I.

Der Kläger nimmt den Beklagten auf Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes, auf Schadensersatz sowie auf Feststellung der Ersatzpflicht für künftige Schäden in Anspruch und behauptet, der Beklagte habe behandlungsfehlerhaft ein Prostata-Karzinom zu spät erkannt. Durch das angegriffene Urteil, auf das wegen des Sach- und Streitstands im ersten Rechtszug und der dort getroffenen Feststellungen verwiesen wird, hat das Landgericht - sachverständig beraten - die Klage abgewiesen und Behandlungsfehler bzw. deren Kausalität für die Beeinträchtigungen des Klägers verneint.

Dagegen wendet sich der Kläger mit dem Vortrag, der Beklagte sei aufgrund der vertraglich übernommenen Behandlungspflichten gehalten gewesen, bei ihm eine PSA-Bestimmung auch schon vor Vollendung des 50. Lebensjahres bereits 1992 und 1994 vornehmen müssen, was zur Entdeckung des Karzinoms und zur Heilung geführt hätte. Auch sei davon auszugehen, dass die verzögerte Diagnose durch den Beklagten im Mai/Juni 1996 ursächlich geworden sei, denn diese Diagnoseverzögerung sei schlechterdings nicht nachvollziehbar, weshalb es Aufgabe des Beklagten sei, den Nachweis einer fehlenden Kausalität zu führen. Deshalb sei der Beklagte wie im ersten Rechtszug beantragt zu verurteilen.

Der Beklagte verteidigt unter Wiederholung seines Vortrags im ersten Rechtszug das angegriffene Urteil und bestreitet eine gesonderte Vereinbarung über die Prostatavorsorge mit dem Kläger.

II.

Die zulässige Berufung des Klägers hat keinen Erfolg. Das angegriffene Urteil weist weder Rechtsfehler auf, noch rechtfertigen die nach § 529 ZPO zugrunde zu legenden Feststellungen eine andere Entscheidung (§ 513 ZPO).

1. Das Landgericht hat Ansprüche des Klägers aus §§ 823 Abs. 1, 847 BGB (auf den Sachverhalt ist das BGB in der bis 31.12.2001 geltenden Fassung anzuwenden, Art. 229 § 5 EGBGB) zutreffend verneint. Dagegen wendet sich der Kläger nicht (jedenfalls nicht ausdrücklich), mit der deliktischen Haftung befasst er sich nicht.

Damit hat das Landgericht zugleich auch eine vertragliche Haftung aus dem mit dem Kläger zustande gekommenen Behandlungsvertrag verneint, denn einer gesonderten Befassung mit vertraglichen Ansprüchen bedurfte es nicht. Es ist allgemein anerkannt, dass die vertragliche Haftung des Arztes für Behandlungsfehler an die Verletzung von Verhaltenspflichten anknüpft, die in gleicher Weise und mit demselben Inhalt auf den Schutz der Gesundheit des Patienten bezogen sind wie die Pflichten, deren Verletzung zur deliktischen Arzthaftung führt, sodass die vertraglichen und deliktischen Verhaltenspflichten völlig übereinstimmen (BGH VersR 1986, 1121, 1123). Die den Beklagten aus dem Behandlungsvertrag treffenden Sorgfaltsanforderungen und die ihm aufgrund seiner Garantenstellung für die übernommene Behandlungsaufgabe deliktisch obliegenden Sorgfaltspflichten waren somit identisch (BGH VersR 1988, 1273). Der Beklagte schuldete dem Kläger vertraglich wie deliktisch die im Verkehrs erforderliche Sorgfalt, die sich nach dem medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebiets bestimmt (BGH VersR 1995, 659, 660 = MDR 1995, 482, 483; VersR 1999, 716, 718 = MDR 1999, 675, 676). Mit der Verneinung der Verletzung deliktischer Behandlungspflichten steht zugleich fest, dass der Beklagte auch die ihm vertraglich obliegende Behandlungsaufgabe nicht verletzt hat, weil er den von ihm einzuhaltenden medizinischen Standard beachtet hat.

a) Der Sachverständige hat durchgehend bekräftigt, dass bei einem noch nicht 50-jährigen Patienten und unverdächtigem Befund im April 1994 eine routinemäßige PSA-Bestimmung nicht üblich und nach dem deliktisch vom Beklagten einzuhaltenden medizinischen Standard nicht gefordert war (Gutachten vom 12.03.1999 S. 9; Ergänzung vom 01.10.2003 S. 5, S. 6; Protokoll der Anhörung S. 2). Weiter hat der Sachverständige eingehend dargelegt, dass der Kläger nach dem damaligen Kenntnisstand trotz seiner Vorerkrankungen nicht zu den Risikopatienten gehörte, bei denen ausnahmsweise eine PSA-Bestimmung schon ab dem 45. Lebensjahr empfohlen wurde (Gutachten vom 12.03.1999 S. 7 f.; Ergänzung vom 27.12.1999 S. 3 f.; Ergänzung vom 01.10.2003 S. 5 ff.; Protokoll der Anhörung S. 2). Das Landgericht hat aufgrund dieser überzeugenden Ausführungen, denen sich auch der Senat anschließt, einen Behandlungsfehler zu Recht verneint. Der Beklagte war demnach im Jahre 1994 (1996 wurde der PSA-Wert bestimmt) nicht verpflichtet, eine PSA-Bestimmung durchzuführen. Er war deshalb auch nicht gehalten, den Kläger auf die Möglichkeit einer PSA-Bestimmung hinzuweisen. Zwar ist nunmehr in der Leitlinie "PSA-Bestimmung in der Prostatakarzinomdiagnostik" der Deutschen Urologen, Stand März 2002, unter I. 2.6 aufgeführt, auf Frage sei einem Mann ohne familiäre Belastung das Risiko eines Karzinoms, dessen klinische Relevanz und der Bestimmung des PSA-Wertes zu erklären, eine solche Bestimmung sollte aber nur auf ausdrücklichen Wunsch erfolgen. Diese Empfehlung, die die Notwendigkeit einer solchen Maßnahme verneint, bestimmt den vom Beklagten 1994 einzuhaltenden Behandlungsstandard nicht. Noch die Leitlinien zur Diagnostik von Prostata-Karzinomen, veröffentlicht in Der Urologe 1999, S. 388 ff., enthalten eine solche Empfehlung nicht. Auch unter diesem Aspekt kommt daher ein Behandlungsfehler des Beklagten nicht in Betracht. Dies gilt erst recht für das Jahr 1992.

b) Eine Pflicht des Beklagten zur Einbestellung des Klägers im Hinblick auf die Vollendung des 50. Lebensjahres hat der Sachverständige überzeugend verneint und betont, dass jeder Patient eigenverantwortlich Zeitpunkt einer Vorsorgeuntersuchung und auch den Untersucher zu bestimmen habe (Ergänzung vom 01.10.2003, S. 6). Auch diese Auffassung teilt der Senat. Gerade im Hinblick auf den Kläger, der über einem Zeitraum von ca. 25 Jahren regelmäßig Vorsorgetermine wahrgenommen hat, bestand für den Beklagten keine Veranlassung zu einer förmlichen Einbestellung. Der Kläger hatte vielmehr gezeigt, dass er zur eigenverantwortlichen Wahrnehmung von Vorsorgeterminen in der Lage war.

c) Selbst wenn der Kläger im Jahr 1992, wie er erstmals in der mündlichen Verhandlung vom 13.02.2004 (S. 2, I 441) angegeben hat, die Bestimmung des PSA-Wertes gefordert hätte, ergäbe sich kein Behandlungsfehler des Beklagten. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass erst 1991 entsprechende Überlegungen in der Wissenschaft erörtert worden seien, wobei davon abgeraten worden sei (Protokoll vom 13.02.2004 S. 2, I 441). Damit entsprach die vom Kläger (nach seiner Behauptung) gewünschte Maßnahme (wegen seines Alters auch noch 1994) nicht dem ärztlichen Standard und der Beklagte war nicht verpflichtet, diesem Wunsch nachzukommen. Allein der Wunsch eines Patienten verpflichtet den behandelnden Arzt nicht, eine Maßnahme, von der in der medizinischen Wissenschaft abgeraten wurde, durchzuführen.

d) Soweit dem Beklagten aufgrund der verzögerten Diagnosestellung nach der Untersuchung am 07.05.1996 der Vorwurf eines Behandlungsfehlers zu machen ist (Gutachten vom 12.03.1999 S. 11, 13; Ergänzung vom 27.12.1999 S. 5; Ergänzung vom 01.10.2003 S. 7 ff.), kommt eine Haftung des Beklagten nicht in Betracht, weil der Kläger nicht nachweisen konnte, dass dieser Behandlungsfehler für seine gesundheitlichen Beeinträchtigungen und die daraus erwachsenen weiteren Folgen ursächlich wurde. Angesichts des Umstandes, dass sich das Karzinom des Klägers im Mai 1996 bereits in einem weit fortgeschrittenen inkurablen Tumorstadium befand, die Organgrenzen bereits überschritten und die Bläschendrüsen und das periprostische Fettgewebe infiltriert hatte und der Tumor bis zum Erreichen dieser Ausdehnung mindestens zwölf Monate benötigte, kommt der Therapieverzögerung um vier bis sechs Wochen keine Bedeutung zu (Gutachten vom 12.03.1999 S. 12, 13; Ergänzung vom 01.10.2003 S. 8 f.; Protokoll vom 13.02.2004 S. 3). Auf der Grundlage dieser Ausführungen konnte das Landgericht rechtsfehlerfrei annehmen, dass die Diagnose- und Behandlungsverzögerung, die der Beklagte zu verantworten hat, weder zur Verschlimmerung des Krankheitsbildes führte noch Einfluss auf die Heilungschancen hatte noch deshalb andere, den Kläger mehr belastende und beeinträchtigende Maßnahmen (insbesondere operative Eingriffe) notwendig wurden. Da somit nicht ersichtlich ist, dass sich der Behandlungsfehler des Beklagten in irgendeiner Weise zum Nachteil des Klägers ausgewirkt hat, ist auch nach Auffassung des Senats der Nachweis der Kausalität dieses Behandlungsfehlers für die geklagten Beeinträchtigungen nicht geführt. Der Umstand, dass der Sachverständige in diesem Zusammenhang auch formuliert, dies habe den Krankheitsverlauf nicht entscheidend negativ beeinflusst (Gutachten vom 12.03.1999 S. 13) bzw. diese zeitliche Verzögerung habe keine bedeutende Rolle gespielt (Ergänzung vom 01.10.2003 S. 8), steht dem nicht entgegen. Nachdem keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich sind, in welcher Weise die Diagnoseverzögerung sich verschlimmernd hätte auswirken können, und da der Sachverständige bei der mündlichen Erläuterung (Protokoll vom 13.02.2004 S. 3) ausgeführt hat, dass allenfalls bei einer Entdeckung des Karzinoms im Jahre 1994 das Schicksal des Klägers wahrscheinlich ein anderes gewesen wäre (dann wäre das Karzinom noch nicht organübergreifend gewesen), ergibt sich, dass er mit diesen Formulierungen keine sachliche Einschränkung der Betrachtung der Kausalzusammenhänge verbunden hat. Es liegt deshalb auch keine Mitursächlichkeit des Fehlers des Beklagten vor, so dass er auch nicht nach den Grundsätzen der Gesamtkausalität zu haften hat (vgl. BGH, Urt v. 05.04.2005 - VI ZR 216/03, VersR 2005, 942 = BGHReport 2005, 1045, 1046 = GesR 2005, 359).

e) Für eine Haftung des Beklagten auf vertraglicher Grundlage gelten die gleichen Grundsätze. Denn auch hinsichtlich der vertraglichen Schadensersatzansprüche muss der Kläger den Eintritt des ersten Verletzungserfolgs nach Maßgabe des § 286 ZPO beweisen, Beweiserleichterungen gemäß § 287 ZPO kommen ihm nicht zu Hilfe (BGH VersR 1986, 1121, 1123). Auch § 282 BGB ist im Bereich der Arzthaftung nur ausnahmsweise anwendbar. Ein solcher Ausnahmefall liegt hier nicht vor (vgl. BGH VersR 1991, 310, 311; VersR 1991, 476, 469; BGH, Urt. v. 04.11.2003 - VI ZR 28/03, VersR 2004, 118, 119 = BGHReport 2004, 264, 265 = MDR 2004, 509, 510).

f) Ein grober Behandlungsfehler liegt nicht vor, dies hat der Sachverständige eindeutig verneint (Gutachten vom 01.10.2003 S. 6, 7). Die pauschale gegenteilige Behauptung des Klägers (Berufungsbegründung S. 10) gibt keinen Anlass zu Zweifel an der Richtigkeit dieser Feststellung. Eine Beweislastumkehr hinsichtlich des Kausalitätsnachweises kommt daher nicht in Betracht.

2. Der Vortrag des Klägers im Berufungsrechtszug, der mit dem Beklagten zustande gekommene Behandlungsvertrag habe sich auf den Ausschluss oder die Früherkennung eines Prostata-Karzinoms bezogen, ändert an dieser Beurteilung nichts.

a) Diese Behauptung ist neu. Im ersten Rechtszug hat der Kläger den Inhalt des Behandlungsvertrags lediglich dahin beschrieben, dass er den Beklagten zur Vornahme von Vorsorgeuntersuchungen unter Hinweis auf seine Vorerkrankungen aufgesucht habe (Klageschrift S. 3, I 5). Auch im übrigen hat der Kläger die Verpflichtung zur Bestimmung des PSA-Wertes nicht aus einer vom Beklagten vertraglich übernommenen Behandlungsaufgabe sondern aus dem Umstand, dass bei ihm das Risiko eines Prostata-Karzinoms erhöht gewesen sei, hergeleitet (Klageschrift S. 11, I 21; Schriftsatz vom 27.08.1998 S. 2, I 91; Schriftsatz vom 10.11.1998 S. 2, I 129; Schriftsatz vom 04.10.1999 S. 5, 6, I 223 f.). Aus diesem Vortrag ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass mit dem Beklagten in den Jahren 1992 oder 1994 oder in der Zeit davor, vertraglich die Durchführung einer Bestimmung des PSA-Wertes vereinbart wurde. Mit seiner aus diesen Gründen neuen Behauptung ist der Kläger nach § 531 Abs. 2 Nr. 3 ZPO ausgeschlossen, denn Umstände, nach denen dieser neue Vortrag ausnahmsweise zuzulassen wäre, sind weder ersichtlich noch dargelegt worden (§ 520 Abs. 3 Nr. 4 ZPO).

b) Das gleiche gilt hinsichtlich der erstmals im Senatstermin vorgebrachten und (mangels Angabe der ladungsfähigen Anschrift) unvollständig unter Beweis gestellten Behauptung, er sei schon 1990 und auch 1992 und 1994 von seiner Ehefrau darauf aufmerksam gemacht worden, er solle darauf hinwirken, dass der PSA-Wert erhoben werde. Gründe, die eine Zulassung des Vortrags nach § 531 Abs. 2 ZPO und die insbesondere den Ausschlusss der Nachlässigkeit (§ 531 Abs. 2 Nr. 3 ZPO) rechtfertigen könnten, wurden auch nach dem Hinweis des Senats nicht vorgebracht (Senatsprotokoll vom 12.10.2005, II 91, 93), solche Umstände sind auch nicht ersichtlich.

c) Selbst wenn man diesen neuen Vortrag des Klägers dennoch berücksichtigen wollte, könnte dies eine Haftung des Beklagten nicht begründen. Da sich die von den Beklagten vertraglich geschuldete Sorgfalt bei der Behandlung des Klägers grundsätzlich nach dem medizinischen Standard des Fachgebiets des Beklagten und damit nach dem eines Facharztes für Urologie richtete, dieser medizinische Standard die Vornahme von PSA-Bestimmungen vor dem 50. Lebensjahr - wie bereits dargelegt - nicht gebot, behauptet der Kläger eine Vereinbarung, die die Behandlungsaufgabe des Beklagten über den medizinischen Standard seines Fachgebiets hinaus erweitert hätte. Für diese besondere vertragliche Vereinbarung, die vom Regelfall eines Behandlungsvertrages abweicht, ist der Kläger, der daraus Vorteile für sich ableiten will, darlegungs- und beweispflichtig. Dieser Beweis ist weder angetreten noch geführt. Die Auffassung des Klägers, der Umstand, dass der Beklagte ab dem 14.08.1990 in regelmäßigen Abständen Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt hat, belege eine Vereinbarung über eine Erweiterung der Behandlungsaufgabe über den medizinischen Standard hinaus, überzeugt nicht. Die Vorerkrankungen des Klägers boten ausreichenden Anlass für die Durchführung von Vorsorgeuntersuchungen, sodass aus deren Durchführung nicht auf eine Abrede über Maßnahmen zur Früherkennung eines Prostata-Karzinoms geschlossen werden kann. Dagegen spricht im übrigen auch der Vortrag des Klägers im ersten Rechtszug, der die Notwendigkeit der Bestimmung des PSA-Wertes aus seiner besonderen Risikolage und nicht aus einer ausdrücklichen vertraglichen Vereinbarung hergeleitet hat. Auch nachdem der Beklagte in der Berufungserwiderung (dort S. 3, II 77) den Abschluss einer Vereinbarung ausdrücklich in Abrede stellt, hat der Kläger für diesen Vertragsinhalt keinen Beweis angeboten.

d) Selbst wenn der Kläger im Jahr 1992 oder auch schon 1990, wie er erstmals in der mündlichen Verhandlung vom 13.02.2004 (S. 2, I 441) angegeben hat, die Bestimmung des PSA-Wertes gefordert hätte, ergäbe sich keine Vereinbarung über die Durchführung von Maßnahmen der Früherkennung eines Prostatakarzinoms. Durch den (behaupteten) einseitigen Wunsch des Klägers kommt kein Vertrag zustande. Aus den gleichen Gründen würde es nicht genügen, wenn der Kläger schon 1990 und auch 1992 und 1994 versucht hätte, auf die Bestimmung des PSA-Werts hinzuwirken. Selbst dann bliebe es bei einem bloßen Wunsch des Klägers. Da sich die Pflicht des Beklagten, der Vorsorgeuntersuchungen (nach den Krankenunterlagen seit 1990) vorgenommen hatte, sich auch auf den Ausschluss eines Prostatakarzinoms (mit den nach dem einzuhaltenden ärztlichen Standard erforderlichen Untersuchungen) bezog, ändert die Betonung des Klägers, er habe hierauf entscheidenden Wert gelegt, nichts an dem Ausmaß der übernommenen Pflichten und dem einzuhalten Sorgfaltsmaßstab. Es ist selbstverständlich, dass ein Patient durch die Vorsorgeuntersuchung die Früherkennung einer eventuellen Krebserkrankung anstrebt, dazu dient diese Untersuchung gerade. Zu einer Erweiterung des einzuhaltenden ärztlichen Standards führt dies nicht.

e) Da eine gesonderte vertragliche Vereinbarung über die Bestimmung des PSA-Wertes bzw. über die Durchführung von Maßnahmen zur Früherkennung eines Prostata-Karzinoms vom Kläger nicht bewiesen wurde, kommt es nicht darauf an, ob der Beklagte eine solche Vereinbarung verletzt hätte und ob sich daraus die Verpflichtung des Beklagten zur Durchführung der in der Berufungsbegründung aufgezeigten einzelnen Behandlungsmaßnahmen bzw. die Verpflichtung zur Belehrung und Aufklärung des Klägers ergeben hätten.

III.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Revision wird nicht zugelassen, da Zulassungsgründe nach § 543 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen.

Ende der Entscheidung