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URTEIL

Aktenzeichen: 1 U 5234/02

Verkündet am 23.09.2004

In dem Rechtsstreit

wegen Schadensersatz u.a.

erlässt der 1. Zivilsenat des Oberlandesgerichts München durch die Vorsitzende Richterin am Oberlandesgericht K. und die Richter am Oberlandesgericht R. und N. aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 22.07.2004 folgendes

ENDURTEIL

Tenor:

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts München II vom 29.10.2002 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch die Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, falls die Beklagten nicht zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die am 17.05.1930 geborene Klägerin macht gegen die Beklagten Schadenersatzansprüche im Zusammenhang mit der Versorgung mit einer sogenannten Druckscheibenprothese (DSP) geltend.

Der Orthopäde Prof. Dr. H. nahm bei der Klägerin am 21.01.1994 eine Knochendichtemessung vor, die eine spongiöse Kalksalzminderung von 54 % zeigte.

Ein anderer Orthopäde überwies die Klägerin im Jahr 1999 an die chirurgische Gemeinschaftspraxis des Beklagten zu 1), in der damals die Beklagten zu 2) und 3) angestellt waren, zur Versorgung mit einer Hüftprothese.

Die Klägerin begab sich am 27.09.1999 in das Krankenhaus A., wo der Beklagte zu 1) als Belegarzt tätig war.

Am Vormittag des 27.09.1999 führte der Beklagte zu 3) mit der Klägerin ein Aufklärungsgespräch. Diese unterschrieb dabei die als Anlage K 1 vorgelegte Einwilligungserklärung.

Präoperative Röntgenaufnahmen des rechten Hüftgelenks anterior-posterior und axial erfolgten am 27.09.1999 durch die Radiologen Dres. W. und S..

Der Beklagte zu 2) operierte die Klägerin am 28.09.1999 unter Assistenz der Beklagten zu 1) und 3). Er versorgte das rechte Hüftgelenk mit einer Druckscheibenprothese. Diese unterscheidet sich von der normalen Schaftprothese unter anderem durch die Art der Befestigung mittels Verschraubung.

Postoperativ erfolgten Röntgengaufnahmen des rechten Hüftgelenks anterior-posterior und axial am 29.09.1999

Eine Röntgenaufnahme des Hüftgelenks anlässlich der Entlassung der Klägerin aus dem Krankenhaus A. nahmen die Beklagten nicht vor.

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus A. befand sich die Klägerin vom 14.10.1999 bis zum 18.11.1999 in stationärer Rehabilitationsbehandlung in der Fachklinik L..

Bei der Heimkehr in ihre Wohnung stürzte die Klägerin im Eingangsbereich. Zwischen den Parteien ist streitig, ob der Sturz auf den unmittelbar darauf festgestellten Ausbruch der Druckscheibenprothese oder letzterer auf den Sturz zurückzuführen ist.

Die Klägerin befand sich anschließend bis zum 15.12.1999 in stationärer Behandlung im Kreiskrankenhaus M.-P.. Am 23.11.1999 wurde in einer Operation die Druckscheibenprothese gegen eine Prothese mit Keramikkopf und mittellangem Schaft ausgetauscht.

Im Entlassungsbrief des Kreiskrankenhauses M./P. vom 14.12.1999, unter anderem unterzeichnet vom Chefarzt Dr. B., ist von "geringer" Osteoporose der Klägerin die Rede (Anlage B 8), während derselbe Arzt in einer Stellungnahme gegenüber der Berlin-Kölnischen Versicherung vom 12.05.2000 von einer "erheblichen" Osteoporose schreibt (Anlage K 13).

Am 07.06.2002 nahm Prof. Dr. H. bei der Klägerin eine weitere Knochendichtemessung vor.

Die Klägerin hat behauptet, beim Aufklärungsgespräch habe der Beklagte zu 3) erklärt, dass eine Hüftprothese mit Keramikkopf und Titanschaft eingesetzt werde. Am 28.09.1999 kurz vor der Operation habe der Beklagte zu 2) zu ihr gesagt, dass es "etwas Neues" gäbe, was er ausprobieren wolle, hierfür müsse "man aber gute Knochen haben." Von einer Druckscheibenprothese sei jedoch nicht die Rede gewesen. Davon habe sie erstmals am Tag nach der Operation erfahren. Eine Zeichnung sei ihr anlässlich des Aufklärungsgesprächs nicht gezeigt worden.

Die Operation habe nicht den Regeln der ärztlichen Kunst entsprochen. Eine Druckscheibenprothese könne allenfalls bei einer maximal 35-jährigen Frau sinnvoll eingesetzt werden. Angesichts des im Alter auftretenden Abbaus seien die Knochen einer 70-jährigen Frau nicht stabil genug, um dem Druck standzuhalten, zumal sie unter Osteoporose gelitten habe. Letzteres hätten die Beklagten gewusst oder erkennen können.

Der Ausbruch der Druckscheibenprothese am 18.11.1999 sei beim normalen Gehen erfolgt. Sie sei zumindest einen halben Meter in die Luft geschleudert worden, habe sich einmal um die eigene Achse gedreht und sei gestürzt.

Die Klägerin hat beantragt:

1. Der Beklagte zu 1) wird verurteilt, an die Klägerin DM 10.825,45 nebst 5 % Zinsen über dem Basiszins aus DM 10.703,71 seit Rechtshängigkeit (29.08.2000) und aus DM 121,74 seit Rechtshängigkeit (02.01.2001) zu zahlen.

2. Es wird festgestellt, dass der Beklagte zu 1) der Klägerin jegliche weitergehenden materiellen Schäden zu ersetzen hat, die auf deren Behandlung vom 28.09.1999 beruhen, soweit solche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind.

3. Die Beklagten werden als Gesamtschuldner verurteilt, an die Klägerin ein angemessenes Schmerzensgeld zu bezahlen, welches der Höhe nach in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch DM 80.000,-- nebst 5 % Zinsen über dem Basiszins hieraus seit Rechtshängigkeit.

Die Beklagten haben Klageabweisung beantragt.

Die Beklagten haben behauptet, der Eingriff sei der Klägerin bereits im Rahmen eines Patientengesprächs vom Beklagten zu 2) in dessen Praxis erläutert worden (Anlage B 3). Anlässlich des Aufklärungsgesprächs am 27.09.1999 habe der Beklagte zu 3) mitgeteilt, dass möglicherweise eine alternative Operationsmethode mit einer Druckscheibenprothese in Betracht komme. Er habe hiezu im Beisein der Klägerin eine Zeichnung der Druckscheibenprothese auf der Rückseite des Aufklärungsbogens angefertigt. Er habe - wie auf der Einwilligungserklärung ersichtlich - über die Folgen und Risiken des Eingriffs sowie darüber, dass für den Erfolg der Therapie keine Garantie übernommen werden könne, aufgeklärt.

Die Auswahl der Prothese bleibe dem Operateur vorbehalten.

Die Druckscheibenprothese werde bei Patienten jeden Alters eingesetzt. Eine feste Altersbegrenzung gebe es nicht. Die Klägerin habe allenfalls an einer geringen Osteoporose gelitten, bei der der Einbau einer Druckscheibenprothese möglich sei. Die Beklagten hätten keine Hinweise auf eine Osteoporose gehabt.

Die Operation sei fehlerfrei durchgeführt worden und der Heilungsprozess normal verlaufen.

Der Sturz sei darauf zurückzuführen, dass die Klägerin über eine Stufe gestolpert oder mit den Gehhilfen im Fußabstreifer hängen geblieben sei. Aus einer Druckscheibenprothese entweiche kein Druck.

Der Entlassungsbericht der Klinik Lenggries (Anlage B 8) belege, dass die Klägerin sich nicht an ärztliche Anweisungen gehalten habe, so dass von einem Ermüdungsbruch auszugehen sei.

Das Landgericht München II wies die Klage nach Erholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Orthopäden PD Dr. P., Oberarzt am Klinikum G. der Universität M., und dessen mündlicher Anhörung mit Urteil vom 29.10.2002 zurück. Auf die Urteilsgründe nimmt der Senat Bezug.

Die Klägerin verfolgt ihr Begehren mit der Berufung weiter.

Die Klägerin bringt vor, sie habe am 27.09.1999 den Beklagten zu 1) darauf hingewiesen, dass sie das Medikament Evista nehme und gefragt, ob sie es weiter einnehmen könne.

Die Beklagten hätten eine unvollständige Krankenakte vorgelegt. Am 27.09.1999 zwischen 12.00 und 13.00 Uhr habe sie vom Beklagten zu 2) ein DIN A4 Blatt erhalten. Auf diesem habe sie Angaben zu ihrer Krankengeschichte gemacht und auf die Einnahme von Evista wegen ihrer Osteoporose hingewiesen. Es handele sich hierbei um den Anamnesebogen, der nichts mit den beiden von ihr unterzeichneten Aufklärungsformularen zu tun habe. Der Annamnesebogen sei nach seiner Erstellung gescannt worden und sei beim Krankenhaus A. gespeichert. Dies sei so üblich.

Die Klägerin bringt vor, die Verwendung der Druckscheibenprothese (DSP) widerspreche dem 1999 gültigem Standard. Dies ergebe sich aus ihrer geringen zahlenmäßigen Verbreitung.

Die Verwendung der DSP bei Patienten ihres Alters und Knochenzustands sei kontraindiziert. Es habe zum Ausbruch kommen müssen, weil das Gewicht bei ihrem durch Osteoporose geschädigten Knochen auf eine viel zu kleine Fläche eingewirkt habe. Die konventionelle Prothese weise eine Verteilung der Kräfte entlang des Oberschenkelknochens auf. Die DSP setze gesunde und kräftige Knochen voraus.

Die Verschreibung von Evista hätte die Beklagten zum Verzicht auf die Druckscheibenprothese veranlassen müssen.

Eine Knochendichtemessung vor der Operation sei zwingend erforderlich gewesen.

Eine Rückrechnung der Knochendichte sei ausgehend von den Befunden von Prof. Dr. H. vom 21.01.1994 und 07.06.2000 möglich.

Der Frauenarzt der Klägerin, Dr. E., und der behandelnde Chefarzt im Kreiskrankenhaus M.-P., Dr. B., könnten bezeugen, dass die Klägerin im Jahr 1999 an einer schweren Osteoporose gelitten habe.

Der Vorteil der Druckscheibenprothese liege allein in der Austauschmöglichkeit, da implantierte Gelenke erfahrungsgemäß in 10 - 20 Jahren auslockerten. Angesichts ihres Alters spiele dieser Vorzug bei ihr keine Rolle.

Die Skizzen der Beklagten zur Planung der Operation seien mangelhaft.

Es stelle sich die Frage, ob die Beklagten die Schraubenlöcher sachgerecht senkrecht zur Kortikalis positioniert hätten.

Die drei Bohrlöcher im lateralen Trochanterbereich hätten die Festigkeit des nicht mehr jugendlichen Knochens gemindert und zum Abriss des Trochanters geführt. Dies entspreche der Meinung von Prof. Dr. Dr. P. vom Labor für Biomechanik und Experimentelle Orthopädie der Orthopädischen Klinik des Klinikums G..

Das Problem der proximalen Femurfraktur bei der DSP sei bereits 1999 bekannt gewesen. Deshalb hätten sich viele Anwender von ihr wieder abgewandt, was durch ein Schreiben von Prof. Dr. S. von der Universität G. belegt werden könne.

Es handele sich nicht um einen Unfall, sondern einen Ermüdungsbruch nach prothetischer Versorgung bei ausgeprägter Adipositas.

Die radiologische Nachuntersuchung habe nicht dem Standard entsprochen.

Vor der Entlassung der Klägerin aus dem Krankenhaus A. am 14.10.1999 hätte eine weitere Röntgenaufnahme durch die Beklagten erfolgen müssen. Es sei möglich, dass sich ein reaktionspflichtiger Befund ergeben hätte, der auf die Gefahr eines Prothesenausbruchs hingewiesen hätte.

Eine Röntgenkontrolle nach sechs Wochen werde vom Hersteller empfohlen. Es stelle sich die Frage, ob die Beklagten die REHA-Klinik L. darauf hätten hinweisen müssen.

Es sei unklar, welche Anordnungen die Beklagten zur Krankengymnastik erteilt hätten.

Die Bemerkung des Sachverständigen Dr. P. in seinem Gutachten vom 02.01.2002, es müsse davon ausgegangen werden, dass kein größerer verfahrenstechnischer Fehler vorliege, lege nahe, dass zumindest ein einfacher Fehler vorliege oder vorliegen könne. Dem sei das Landgericht nicht nachgegangen.

Der Sachverständige Dr. P. sei nicht ausreichend qualifiziert, so dass ein neuer Sachverständiger herangezogen werden müsse.

Es liege eine Aufklärungspflichtverletzung vor, da die Klägerin nicht über das Risiko eines Ausbruchs der Prothese informiert worden sei, das 1999 bereits bekannt gewesen sei.

Die Aussage des Beklagten Dr. K. in erster Instanz, er habe mit der Klägerin zwischen 13.00 Uhr und 14.00 Uhr gesprochen, könne nicht stimmen, da das präoperative Röntgenbild erst am 27.09.1999 um 14.34 Uhr gefertigt worden sei. Dies spreche dagegen, dass mit der Klägerin über die Druckscheibenprothese gesprochen worden sei.

Die Klägerin beantragt:

Unter Aufhebung des Urteils des Landgerichts München II vom 29.10.2002 , Az.: 1 O 4982/00

wird der Beklagte zu 1) verurteilt, an die Klägerin EUR 5.534,96 nebst 5 % Zinsen über dem Basiszins auf EUR 5.472,72 seit Rechtshängigkeit (29.08.2000) und aus EUR 62,24 seit Rechtshängigkeit (02.01.2001) zu bezahlen,

wird festgestellt, dass der Beklagte zu 1) der Klägerin jegliche weitergehenden materiellen Schäden zu ersetzen hat, die auf deren Behandlung vom 28.09.1998 beruhen, soweit solche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen oder von vorstehendem Antrag erfasst sind,

die Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin ein angemessenes Schmerzensgeld zu bezahlen, welches der Höhe nach in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, zumindest jedoch EUR 40.903,35 nebst 5 % Zinsen über dem Basiszins hieraus seit Rechtshängigkeit.

Die Beklagten beantragen die Zurückweisung der Berufung.

Sie bringen vor, die Auswahl der Druckscheibenprothese sei angesichts ihrer Vorzüge (keine Zementierung, keine Gefahr einer Fettembolie durch die Operation, verbesserte Revisionsmöglichkeit und geringere Knochensubstanzentfernung) richtig gewesen.

Postoperative Frakturen habe es bei der Druckscheibenprothese nur in außerordentlich geringer Anzahl gegeben.

Die Operation sei fachgerecht erfolgt.

Die übergebene Krankenakte sei vollständig. Den von der Klägerin beschriebenen Anamnesebogen gebe es nicht. Die Anamnese sei vom Beklagten zu 3) erhoben worden.

In der Patientenkartei des Krankenhauses A. seien lediglich Versicherungsdaten, nicht aber Diagnosen und Befunde archiviert.

Die angefertigten Röntgenbilder zeigten einen normalen Kalksalzgehalt des Knochens. Eine Überprüfung oder Messung der Knochendichte vor der Operation sei nicht erforderlich gewesen.

Der Sturz der Klägerin beruhe darauf, dass sie mit ihren Gehhilfen in eines der Löcher der Gummi-Bodenmatte im Hauseingang geraten sei. Ein Sturz auf die Seite der Prothese führe zwangsläufig zu deren Ausbrechen.

Es liege ein Eigenverschulden der Klägerin vor, weil sie ihr Bein in der Rehabilitationsphase trotz Hinweis auf die Luxationsgefahr nach innen rotiert habe. Sie habe das Bein zudem zu stark belastet.

Hinsichtlich des Vorbringens der Parteien in der Berufungsinstanz wird im Übrigen verwiesen auf die Schriftsätze der Klägerin vom 09.12.2002 (Bl. 240/263 d. A.), 09.09.2003 (Bl. 316/325 d. A.), 10.09.2003 (Bl. 326/327 d. A.), 17.09.2003 (Bl. 330/331 d. A.), 30.10.2003 (Bl. 337/345 d. A.), 18.11.2003 (Bl. 353/354 d. A.), 03.06.2004 (Bl. 391/393 d. A.), zweimal vom 16.07.2004 (Bl. 405/406 und Bl. 407/410 d. A.) und vom 10.08.2004 (Bl. 421/425 d. A.) sowie der Beklagten vom 13.01.2003 (Bl. 267/281 d. A.), 04.11.2003 (Bl. 347/348 d. A.), 02.12.2003 (Bl. 355/356 d. A.), 07.06.2004 (Bl. 394 d. A.), 09.06.2004 (Bl. 395/396 d. A.), 01.07.2004 (Bl. 404 d. A.) und vom 07.09.2004 (Bl. 427/431 d. A.).

Der Senat hat Beweis erhoben durch die Erholung zweier schriftlicher Ergänzungsgutachten des Sachverständigen PD Dr. P., eingegangen bei Gericht am 29.07.2003 (Bl. 293/307 d. A.) und am 13.05.2004 (Bl. 357/388 d. A.) sowie seine mündliche Anhörung im Termin vom 22.07.2004 (Protokoll Bl. 414/418 d. A.).

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Den Beklagten ist weder ein Behandlungsfehler nachzuweisen noch haben sie ihre Aufklärungspflicht verletzt. Es bestehen gegen sie weder Schadenersatzansprüche aus positiver Verletzung des Behandlungsvertrags noch nach den §§ 823 Abs. 1, 847 Abs. 1 a. F. BGB.

Die in der Berufungsinstanz vertieft und unter einer Vielzahl von Gesichtspunkten geführte Auseinandersetzung über den grundsätzlichen Nutzen der Druckscheibenprothese, die konkrete Indikation für ihren Einsatz und die Art der Durchführung der Operation und der Nachbehandlung hat letztlich nicht zu einer Änderung des bereits vom Landgericht herausgearbeiteten Ergebnisses geführt.

An der Sachkunde des Sachverständigen PD Dr. P. hat der Senat keinen Zweifel. Entgegen der Auffassung der Klägerin, hat er sich zu allen aufgeworfenen Fragen überzeugend geäußert.

1) Ein Behandlungsfehler der Beklagten ist nicht nachweisbar.

a) Durch die Verwendung einer Druckscheibenprothese (DSP) haben die Beklagten nicht gegen den 1999 gültigen medizinischen Standard verstoßen.

aa) Die gegenüber der Gesamtheit aller konventionellen Schaftprothesen geringere Verbreitung der Druckscheibenprothese Im Jahr 1999 bedeutet nicht, dass die Beklagten deshalb eine Schaftprothese hätten verwenden müssen. Damit würde man den "Standard" als eine Beschränkung auf das Hergebrachte interpretieren und jeglichen medizinischen Fortschritt als nicht standardgemäß und damit behandlungsfehlerhaft werten.

Für die Wahrung des medizinischen Standards kann es demnach nur darauf ankommen, ob sich ein Gelenkersatz in der praktischen Erprobung bei einer Vielzahl von Fällen als geeignet erwiesen hat, jedoch nicht auf den konkreten Marktanteil des Produkts.

Der Sachverständige PD Dr. P. hat dementsprechend eine Verletzung des medizinischen Standards durch die Verwendung einer Druckscheibenprothese im Jahr 1999 verneint. Die Druckscheibenprothese stellte in Deutschland kein Neuland mehr dar. Sie befand sich seit 1980 in der Schweiz in der klinischen Anwendung. 1999 waren nach seinen Recherchen von der Firma Sulzer weltweit schon 18.000 Druckscheibenprothesen verkauft worden. Der Absatz in Deutschland betrug im Jahr 1999 1600 Stück. In Deutschland sind weit über 100 Prothesentypen auf dem Markt. Pro Schafttyp liegt nach Schätzungen der durchschnittliche Absatz bei 1500 Stück im Jahr, wie der Sachverständige angab.

Die Druckscheibenprothese hat gegenüber der konventionellen Schaftprothese den Vorteil weitgehenden Knochenerhalts. Dies erleichtert den späteren Prothesenwechsel.

Für die konventionelle Schaftprothese sprechen die Kosten, wie PD Dr. P. darlegte. Die Druckscheibenprothese kostet mit 1029 EUR fast doppelt soviel wie ein billiger zementfreier Standardschaft mit 550 EUR und mehr als viermal soviel wie ein billiger zementierter Schaft mit 223 EUR. Dies kann zu wirtschaftlichen Überlegungen bei älteren Patienten Anlass geben.

Angesichts der durchschnittlichen Lebenserwartung von Frauen ist bei einer Siebzigjährigen ein Prothesenwechsel aber durchaus wahrscheinlich, wie der Sachverständige aus seiner praktischen Erfahrung bestätigte.

Das Fachlexikon Orthopädie, 1998, äußert sich unter dem Stichwort Hüfte positiv zur Druckscheibenprothese.

bb) Wissenschaftliche Veröffentlichungen über eine erhöhte Häufigkeit von Ermüdungsbrüchen bei Druckscheibenprothesen gegenüber anderen Modellen gibt es bis heute nicht. Erst recht konnten derartige Erkenntnisse den Beklagten im Jahr 1999 nicht bekannt sein.

Wie der Sachverständige PD Dr. P. ausführte, geht aus der Literatur nicht hervor, dass die Frakturgefahr bei der DSP gegenüber anderen Prothesentypen signifikant erhöht ist. Der von der Klägerin erwähnte Prof. Dr. S. hat seine Ergebnisse nicht publiziert. Sie konnten den Beklagten 1999 nicht bekannt sein.

Dass verschiedene Anwender die DSP wieder verlassen haben, liegt nach PD Dr. P. (außer den bereits angesprochenen finanziellen Gründen) an Beschwerden der Patienten über den sogenannten Laschenschmerz und hat mit einer erhöhten Gefahr von Ausbrüchen nichts zu tun.

cc) Hinsichtlich der grundsätzlichen mechanischen Eignung eines Gelenkersatzes muss sich der Arzt auf die Angaben des Herstellers verlassen können. Diese sprachen im vorliegenden Fall nicht gegen die Verwendung, wie der Sachverständige darlegte.

b) Weder das Alter der Klägerin (aa), noch ihr den Beklagten erkennbarer Knochenzustand (bb) oder andere bereits vorliegende Beeinträchtigungen (cc) schlossen im konkreten Fall die Verwendung einer Druckscheibenprothese aus.

aa) Die Verwendung bei einer siebzigjährigen Patientin war nicht kontraindiziert.

Das Informationsmaterial des Herstellers Sulzer enthält keine Warnung vor einem Gebrauch bei älteren Patienten.

Arbeiten von Huggler von 1987 und 1993 sahen keine Altergrenze für die Verwendung, wie der Sachverständige PD Dr. P. darlegte. Vom Sachverständigen angeführte Studien berichteten über die Versorgung mit einer DSP bis zum Alter von 78 beziehungsweise 79,5 Jahren.

Es gab zum Zeitpunkt der Implantation 1999 keine veröffentlichen Hinweise darauf, dass die Prothese mit einem erhöhten Frakturrisiko verbunden wäre und bei osteoporotischen und älteren Patienten nicht zur Anwendung kommen dürfe.

Aus dem von der Klägerin vorgelegten Aufsatz von Prof. Dr. M. (Anlage K 42) ergibt sich nichts anderes. Prof. Dr. M. schreibt auf S. 5, er wende die Druckscheibenprothese bei über 65 Jahre alten Patienten wegen der Kosten und der etwas verzögerten Rehabilitation nicht an. Dies gilt offenbar aber nicht durchgehend, Auf S. 2 spricht Prof. Dr. M. von einer Spanne zwischen 27,6 und 78 Jahren zum Zeitpunkt der Operation.

Eine Warnung vor der Druckscheibenprothese ist dem Aufsatz von M. nicht zu entnehmen. Die von Prof. Dr. M. genannte Frakturhäufigkeit ist laut PD Dr. P. sogar deutlich niedriger als bei anderen zementfreien Implantaten.

bb) Der für die Beklagten erkennbare Knochenzustand der Klägerin sprach nicht gegen die Verwendung einer Druckscheibenprothese. Einmal ist überhaupt nicht belegt, dass die Schaftprothese ein geringeres Bruchrisiko bei Osteoporose aufweist. Selbst wenn man davon ausgeht, ist im konkreten Fall weder nachgewiesen, dass die Klägerin 1999 eine schwerwiegende Osteoporose, die den Einsatz einer Druckscheibenprothese ausschloss, hatte, noch, dass die Beklagten dies wussten oder wissen mussten.

(1) Es ist wissenschaftlich nicht belegt, dass die konventionelle Schaftprothese bei Patienten mit Osteoporose das Ausbruchsrisiko mindert.

Laut PD Dr. P. fand Fink bei Patienten mit schlechter Knochenqualität bei Verwendung der Druckscheibenprothese keine gegenüber konventionellen Prothesen wesentlich schlechtere Ergebnisse. Das Frakturrisiko wird auch von Huggler, der bis zu siebenundachtzigjährige Patienten mit einer Druckscheibenprothese versorgte, nicht höher als bei einer Schaftprothese beschrieben. Nur nach der subjektiven Einschätzung des Sachverständigen PD Dr. P., aufgrund des Verankerungsprinzips, hielt dieser in seiner Anhörung durch den Senat das Ausbruchsrisiko bei Patienten mit Osteoporose für etwas höher, ausdrücklich ohne dafür Belege nennen zu können.

(2) Die präoperativen Röntgenbilder der Klägerin machen, wie der Sachverständige PD Dr. P. mehrfach darlegte und in der Beweisaufnahme durch den Senat erläuterte, nicht den Eindruck einer stärkeren Osteoporose. Damit ist die Indikation zur Druckscheibenprothese nicht falsch. Aus den Röntgenbildern der rechten Hüfte vom 27.09.1999 ergeben sich keine Anhaltspunkte für eine radiologisch sichtbare und damit ausgeprägte Osteoporose. Die Kortikalis ist normal dick. Die Dichte der Spongiosa ist in einer digitalen Röntgenaufnahme im Hinblick auf Osteoporose nur schwer zu verwerten, da über die übliche elektronische Nachbearbeitung die Knochendichte der Spongiosa im Röntgenbild verändert werden kann.

Laut PD Dr. P. ist eine Osteoporose an der Hüfte im Röntgenbild aus technischen Gründen erst ab ca. 50 % Kalksalzminderung zu erkennen. Eine schwere Osteoporose wäre auf dem Röntgenbild jedoch sichtbar.

Die Beckenübersicht vom 22.06.1999 zeigt ebenfalls keinen Anhalt für eine schwere Osteoporose. Eine deutliche Minderung der Knochendichte bis zur Operation erscheint unwahrscheinlich.

Die Untersuchung von Prof. Dr. H. vom 21.01.1994 weist laut PD Dr. P. auf eine mittelgradige Osteoporose hin. Ein Rückschluss aus den Werten vom 21.01.1994 und 07.06.2002, etwa die Annahme eines linearen Verlaufs ist laut Dr. P. spekulativ. Die Befunde von Prof. Dr. H. rühren zudem von bauartverschiedenen Geräten her. Dadurch ist eine Vergleichbarkeit erschwert oder unmöglich.

Die Befunde von Dr. B. standen dem Sachverständigen bei seiner Begutachtung zur Verfügung. Er hat zu Recht darauf hingewiesen, dass im Arztbrief des Kreiskrankenhauses nur von einer geringen Osteoporose die Rede ist.

Eine Bestellung des nachbehandelnden Arztes Dr. B. als Sachverständiger kommt aus rechtlichen Gründen nicht in Betracht. (3) Die vorliegenden Krankenunterlagen der Beklagten enthalten keinen Hinweis darauf, dass diese von einer Osteoporose der Klägerin oder ihrer Einnahme von Osteoporosemitteln wussten.

In der Krankenakte findet sich unabhängig voneinander an drei Stellen eine Erhebung der Prämedikation. Weder der Hausarzt Dr. H. in seiner Stellungnahme vom 18.09.1999 noch die Klägerin im anästhesiologischen Anamnesebogen vom 27.09.18997 erwähnen eine Osteoporose oder die Einnahme von Evista, sondern nur Thyroxin 75. Das gleiche gilt für die Aufnahmedokumentation von "Ho" (Dr. H., Beklagter zu 3) am 27.09.1999.

Entgegen der Behauptung der Klägerin wird im Krankenhaus A. für die Belegabteilungen kein zusätzlicher Anamnesebogen geführt oder gar elektronisch gespeichert, wie die von der Klägerin beantragte Anfrage des Senats bei der Verwaltung des Krankenhauses ergab.

Die vagen Angaben des damals (2001) neunundsiebzigjährigen Zeugen Sch. vor dem Landgericht beweisen eine Kenntnis der Beklagten von einer den Einsatz einer Druckscheibenprothese verbietenden Osteoporose der Klägerin ebenfalls nicht. Dass die Klägerin auf ihre Osteoporose ausdrücklich hingewiesen hat, konnte der Zeuge Sch. nicht bestätigen. Über die Einnahme des Mittels Evista soll der Beklagte zu 1) mit der Klägerin allerdings gesprochen haben. Der Sachverständige hat mit Recht darauf hingewiesen, dass diese Aussage wenig plausibel ist, da sich Mitpatienten - noch dazu ältere medizinische Laien mit schlechtem Gedächtnis - erfahrungsgemäß nach Jahren kaum an die Namen einzelner Präparate erinnern können, über die die Bettnachbarin mit dem Arzt spricht.

(4) Eine Knochendichtemessung vor der Operation war nicht indiziert.

Die Gebrauchsanleitung des Herstellers fordert keine präoperative Knochendichtemessung, ebenso wenig die Literatur. Sie ist bei einer Endoprothesenimplantation nicht üblich, wird allerdings bei schenkelhalserhaltenden Prothesen in begründeten Fällen von einigen Operateuren durchgeführt, wie der Sachverständige angab. Der aufgrund der Einwendungen der Klägerin von ihm befragte Prof. Dr. M., habe ihm gegenüber erklärt, dass eine präoperative Knochendichtemessung nicht zwingend erforderlich sei. Menge habe sie bei der Verwendung der Druckscheibenprothese nicht vorgenommen.

Bei einer Dokumentation der Einnahme von Evista hätte der Sachverständige eine Messung der Knochendichte im Schenkelhalsbereich dennoch als sinnvoll angesehen. Nach seinen Ausführungen in der Beweisaufnahme vor dem Senat würde im Unterlassen aber kein Behandlungsfehler liegen.

(5) Über das Ergebnis einer etwa durchgeführten Knochendichtemessung könnte, wie den Ausführungen von PD Dr. P. zu entnehmen ist, allenfalls spekuliert werden. Da die Röntgenbilder gegen eine schwerwiegende Osteoporose sprechen, kann nicht davon die Rede sein, dass ein derartiger Befund wahrscheinlich war.

cc) Weder eine Fehlstellung im Kniegelenk noch ein Knick in der Wirbelsäule stellen gemäß PD Dr. P. eine Kontraindikation für die Verwendung einer Druckscheibenprothese dar.

c) Die Ausführung der Operation war nicht fehlerhaft.

Nach der Darstellung des Sachverständigen PD Dr. P., die dieser bei seiner mündlichen Anhörung durch den Senat anhand der Röntgenbilder erläuterte, gibt es keinen Hinweis auf einen falschen Einbau der Druckscheibenprothese. Die Prothese ist nicht ganz zentral eingebracht, sondern etwas, 2 bis 3 mm, nach kranial verschoben. Dies liegt jedoch im Bereich üblicher Toleranzen .Die Druckscheibe liegt im gesamten Bereich kortikal auf. Weder das von der Klägerin als Anlage K 21 vorgelegte Foto noch die Behandlungsunterlagen ergeben Hinweise auf eine Schraubenfehllage.

Selbst wenn die von den Beklagten angefertigte Vorzeichnung mangelhaft gewesen sein sollte, wovon der Sachverständige nicht ausgeht, hätte sich dies mithin auf die Operation nicht ausgewirkt.

d) Die Nachbehandlung der Klägerin entsprach dem medizinischen Standard.

aa) Eine weitere postoperative Röntgenkontrolle hätte sich zwar empfohlen, hätte aber am Verlauf nichts geändert.

Laut PD Dr. P. ist nach einer Versorgung mit einem künstlichen Hüftgelenk eine Röntgenaufnahme bei Entlassung empfehlenswert, aber nicht obligat. In seiner Klinik erfolgt eine Röntgenaufnahme nach der Operation, eine 14 Tage später, eine Dritte nach der Anschlussheilbehandlung (d. h. etwa sechs Wochen) und eine nach etwa drei Monaten.

Aus einem Röntgenbild bei der Entlassung aus A. hätte sich aber mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit kein Hinweis auf eine Bruchgefahr ergeben, sonst hätte die Klägerin die Anschlussheilbehandlung laut PD Dr. P. nicht schmerzfrei überstanden. Der spätere Bruch hätte durch eine Röntgenaufnahme bei der Entlassung aus A. mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht verhindert werden können.

Eine Röntgenaufnahme nach 6 Wochen ist, wie der Sachverständige ausführte, Allgemeingut der Endoprothetik. Empfehlenswert wäre es gewesen, dies im Entlassungsbrief an die weiterbehandelnde Klinik Lenggries zu vermerken, das Unterlassen stelle aber keinen Behandlungsfehler dar. Im Übrigen sei in Lenggries am 29.10.1999 die rechte Hüfte in zwei Ebenen geröntgt worden, wobei ein korrekter Sitz der Prothese festgestellt wurde. Damit ist es laut PD Dr. P. vertretbar, auf eine weitere Aufnahme nach zwei Wochen zu verzichten.

bb) Die Dokumentation weist auf eine ordnungsgemäße, dem Nachbehandlungsschema der Herstellerfirma entsprechende Durchführung der Krankenkgymnastk hin, wie PD Dr. P. erläuterte.

cc) Die Aussage des Sachverständigen Dr. P. in seinem Erstgutachten, es läge kein größerer verfahrenstechnischer Fehler vor, bedeutet nach dessen Erklärung, dass er bei der Beurteilung nach Aktenlage keinen Fehler feststellen konnte.

e) Die Ursache des Ausbruchs der Druckscheibenprothese lässt sich nicht mehr klären.

Laut Dr. P. ist wahrscheinlich ein Unfall die Ursache. Ein Ermüdungsbruch kann nicht ausgeschlossen werden, sicher aber, dass die Klägerin in die Luft geschleudert wurde. Dies liegt auf der Hand, da die Druckscheibenprothese keine Druckluft enthält, die bei einem Defekt entweichen könnte. Die Schilderung des Sturzes durch die Klägerin und den vom Landgericht vernommenen Zeugen Dr. R. ist nicht plausibel.

2) Ein Aufklärungsverstoß liegt nicht vor.

Der Senat nimmt insoweit Bezug auf die überzeugenden Ausführungen im landgerichtlichen Urteil vom 29.10.2002.

Das vom Beklagten zu 3) dargestellte Aufklärungsgespräch wird durch die schriftliche Dokumentation einschließlich der Zeichnung einer Druckscheibenprothese auf der Rückseite der Einwilligungserklärung belegt. Für eine Fälschung sind keine Anhaltspunkte ersichtlich.

Dass bei der zeitlichen Einordnung länger zurückliegender Vorgänge Ungenauigkeiten auftreten, ist nicht ungewöhnlich. Dass sich der Beklagte zu 2) bei der Schilderung seines Gesprächs mit der Klägerin zumindest um eine Stunde geirrt haben muss, da die beiden Röntgenbilder am 27.09.1999 erst um 14.34 beziehungsweise 14.35 angefertigt wurden, ist kein erhebliches Indiz gegen seine vom Landgericht angenommene Glaubwürdigkeit.

Eine Aufklärung über technische Einzelheiten der Prothese ist lauf PD Dr. P. nicht üblich.

Die Druckscheibenprothese stellte 1999 kein Neuland dar. Von einem gesteigerten Ausbruchsrisiko der Druckscheibenprothese war 1999 (und auch heute) nichts bekannt, so dass darüber nicht aufgeklärt werden musste. Auf die unter 1) a) und b) wiedergegebenen Ausführungen des Sachverständigen PD Dr. P. wird verwiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Klägerin gemäß § 97 Abs. 1 ZPO zu tragen.

Die Vollstreckungsentscheidung beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Rechtssache hat weder grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Bundesgerichtshofes, § 543 Abs. 2 S. 1 ZPO.

Ende der Entscheidung