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Aktenzeichen: 24 U 403/98 zu 1 O 4780/96 LG Augsburg

Verkündet am 9. März 2000

Die Urkundsbeamtin: Justizangestellte

In dem Rechtsstreit

wegen Schmerzensgeldes u. a.

erläßt der 24. Zivilsenat des Oberlandesgerichts München, Zivilsenate in Augsburg, durch den Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht und die Richter am Oberlandesgericht aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 16. Dezember 1999 folgendes

Endurteil:

Tenor:

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Endurteil des Landgerichts Augsburg vom 17. April 1998 wird zurückgewiesen.

II. Die Klage gegen den Beklagten zu 2 wird abgewiesen.

III. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsrechtszugs.

IV. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin kann die Vollstreckung durch eine Sicherheitsleistung in Höhe von 13.500 DM abwenden, wenn nicht die Beklagten vorher Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

V. Die Beschwer der Klägerin beträgt 66.000 DM.

Tatbestand:

Die Klägerin verlangt Schadensersatz wegen ärztlicher Behandlungsfehler im Zusammenhang mit einer Operation.

Am 5.1.1996 nahm der Beklagte zu 2 bei der Klägerin im Klinikum des Beklagten zu 1 ab 12.38 Uhr eine mehrstündige Unterleibsoperation in "Steinschnittlage" vor. Dabei wurden - nach einer im August 1995 in Triest erfolgten Pankreas-Operation - u. a. der damals angelegte künstliche Darmausgang zurückverlegt und eine Pankreas-Fistel beseitigt. Angeblich schon unmittelbar nach der Extubation gegen 0.30 Uhr am 6.1.1996 klagte die Patientin über Schmerzen im Bereich der Waden. Wegen eines um 3.30 Uhr festgestellten sogenannten Kompartmentsyndroms (Durchblutungsstörungen im Muskelgewebe infolge Überdrucks) wurden in einer ab 6 Uhr durchgeführten Operation die vier Muskellogen vom Knie bis zur Ferse beidseits eröffnet und druckentlastet.

Die Klägerin hat zunächst nur den Beklagten zu 1 verklagt.

Sie hat im wesentlichen vorgetragen,

sie sei über das typische Risiko eines bei Langzeitoperationen in Steinschnittlage entstehenden Kompartmentsyndroms nicht, aufgeklärt worden, das infolge nicht sachgerechter Lagerung entstanden sei. Maßnahmen zu dessen Verhütung seien weder vor (z. B. durch Verwendung eines Spezialstuhls) noch während der Operation (Überprüfung der Lagerung durch einen Lagerungsfachmann, ggfls. Umlagerung) getroffen, diagnostische Maßnahmen (Doppler-Ultraschalluntersuchung, Phlebographie, Gewebedruckmessung) unterlassen worden. Ferner sei die Behandlung des Kompartmentsyndroms nicht rechtzeitig erfolgt.

Die Klägerin hat behauptet, unter Gefühlsverlusten, Schmerzen und Behinderungen in den Beinen zu leiden (Einzelheiten Klageschrift und Schriftsatz vom 2.12.1999 - Bl. 269 ff.). Den Beklagten zu 1 treffe ein Organisationsverschulden.

Die Klägerin hat folgende Anträge gestellt:

1. Der Beklagte wird verurteilt, der Klägerin ein angemessenes Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen hieraus seit Klagezustellung aufgrund des anläßlich der Operation vom 5.1.1996 erlittenen und durch die Operation vom 6.1.1996 behandelten Kompartmentsyndroms zu bezahlen.

2. Es wird festgestellt, daß der Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin allen künftigen materiellen und immateriellen Schaden aufgrund des anläßlich der Operation vom 5.1.1996 entstandenen und durch die Operation vom 6.1.1996 behandelten Kompartmentsyndroms zu ersetzen, soweit dieser Anspruch nicht auf Dritte, insbesondere Sozialversicherungsträger übergegangen ist.

Der Beklagte zu 1 hat Klageabweisung beantragt.

Der Beklagte zu 1 hat eingewendet,

das Kompartmentsyndrom sei schicksalhaft und erst postoperativ aufgetreten. Die Steinschnittlage sei zur Herstellung des natürlichen Darmausgangs notwendig gewesen. Eine Kontrolle von Symptomen, die ein Kompartmentsyndrom ankündigen, sei während der Operation nicht möglich. Über das extrem seltene Kompartmentsyndrom müsse nicht aufgeklärt werden. Abgesehen davon habe für die Klägerin bei Hinweis auf das Risiko eines Kompartmentsyndroms angesichts ihrer schweren Erkrankung kein Entscheidungskonflikt bestanden.

Das Landgericht hat ein chirurgisches Gutachten der Sachverständigen Prof. und Oberarzt beide Klinikum vom 15.10.1997 erholt, welches der Oberarzt zur Niederschrift des Landgerichts am 11.3.1998 (Bl. 88 ff.) erläutert und ergänzt hat.

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es u. a. ausgeführt, jedenfalls bei der streitgegenständlichen Operation sei das Kompartmentsyndrom kein typisches Risiko und deshalb auch nicht aufklärungsbedürftig gewesen. Es sei auch ungeklärt geblieben, ob sich das Kompartmentsyndrom während der Operation gebildet habe. Die Klägerin habe einen Behandlungsfehler nicht bewiesen und auch keinen Beweis dafür geführt, dass Zeitdauer und Art der Operation sich auf das Entstehen des Kompartmentsyndroms ausgewirkt hätten. Eine invasive Druckmessung während der Operation sei weder üblich noch erforderlich.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin.

Sie trägt im wesentlichen wie im ersten Rechtszug und weiter vor,

anstelle der Steinschnittlage (für bis zu 90minütige Operationen) hätte während der Langzeitoperation in Rückenlage operiert werden müssen. Die gewählte Lagerungsmethode sei für eine große Operation im Oberbauchbereich medizinisch falsch gewesen. Sie berge Gefahren wegen extremer Beugung der Hüftgelenke, Behinderung des Blutabflusses im Bereich der Kniekehlen und Drucks der Lagerungsschienen auf die Wadenmuskeln. Zumindest hätten Teile der Operation in Rückenlage stattfinden können und müssen. Abgesehen davon sei das Lagerungsrisiko beherrschbar. Der für die (nicht dokumentierte) richtige Lagerung und deren Überwachung beweispflichtige Beklagte habe hierzu nichts vorgetragen. Ohne intraoperative Untersuchungen werde das Kompartmentsyndrom zu spät entdeckt. Bei rechtzeitiger Erkennung spätestens nach der Operation sei die bei ihr vorgenommene Fasziotomie (Spaltung der vier Muskellogen) mit Folgeschäden vermeidbar gewesen. Der zeitliche Abstand zwischen der ersten Kontrolle nach dem Erwachen (um 1 Uhr) und der Folgeoperation sei zu lang gewesen, eine ausreichende Betreuung in der Refusionsphase nicht erfolgt.

Zur Aufklärung trägt die Klägerin vor, sie hätte bei entsprechender Aufklärung über das Lagerungsrisiko ggfls. den künstlichen Darmausgang belassen oder nach anderen Möglichkeiten geforscht bzw. sich für die Rückenlage entschieden.

Die Klägerin beanstandet auch, dass der als Operateur verantwortliche Beklagte zu 2 die Lagerung nicht dokumentiert habe. Die fehlende Dokumentation gehe zu Lasten der deshalb beweispflichtigen Beklagten.

Die Klägerin hat im Berufungsrechtszug mit Schriftsatz vom 2.12.1999 (Bl. 269 ff.) die Klage auf den Beklagten zu 2 erweitert und den Klageantrag 1 im Senatstermin vom 16.12.1999 (Niederschrift vom 16.12.1999 (Bl. 282 - 292) im Anschluss an die Beweisaufnahme von 30.000 DM auf 61.000 DM erhöht.

Sie stellt zuletzt folgende Anträge:

1. Das Endurteil des Landgerichts Augsburg, Az.: 1 O 4780/96, vom 17.4.1998 wird aufgehoben.

2. Die Beklagten zu 1 und zu 2 werden verurteilt, an die Klägerin ein Schmerzensgeld in Höhe von 61.000 DM nebst 4 % Zinsen hieraus seit Klagezustellung zu bezahlen.

3. Es wird festgestellt, daß die Beklagten zu 1 und zu 2 verpflichtet sind, der Klägerin allen künftigen materiellen und immateriellen Schaden aufgrund des anläßlich der Operation vom 5.1.1996 entstandenen und durch die Operation vom 6.1.1996 behandelten Kompartmentsyndroms zu ersetzen, soweit dieser Anspruch nicht auf Dritte, insbesondere Sozialversicherungsträger, übergegangen ist.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen und die Klage gegen den Beklagten zu 2 abzuweisen.

Der Beklagte zu 2 widerspricht der Parteierweiterung im zweiten Rechtszug wegen des dadurch verkürzten Rechtsschutzes.

Die Beklagten wenden insbesondere ein, die Lagerung in Steinschnittlage sei unverzichtbar und durch einen zuverlässigen Pfleger vorgenommen worden. Der anale Zugang sei im Hinblick auf die Verhältnisse nach der vorangegangenen Operation (u. a. Entfernung eines Großteils des Dickdarms, Zysten in der Bauchspeicheldrüse, künstlicher Darmausgang) medizinisch notwendig gewesen. Die Lagerung sei auch nur durch leichtes Anheben der Oberschenkel erfolgt. Das Kompartmentsyndrom habe sich erst nach der Operation entwickelt und sei eine unvermeidbare, extrem seltene, nicht typische und deshalb nicht aufklärungsbedürftige Komplikation. In der II. Chirurgischen Klinik des Beklagten zu 1 sei ein Kompartmentsyndrom - bei einer der streitgegenständlichen vergleichbaren Operation noch nicht beobachtet worden - ein im Hinblick auf die Zwischenfallhäufigkeit für die Aufklärung maßgeblicher Umstand. Abgesehen davon hätte die Klägerin auch bei entsprechender Aufklärung in die Lagerung eingewilligt, zumal sie die Operation trotz Hinweises auf wesentlich größere Risiken habe durchführen lassen. Die Komplikation sei im vorliegenden Fall rasch erkannt und operativ behandelt worden.

Der Beklagte zu 2 wendet die Verjährung des gegen ihn gerichteten deliktischen Anspruchs ein.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachvortrags der Parteien und ihrer Beweisangebote wird zur Ergänzung des Tatbestands auf die in beiden Rechtszügen gewechselten Schriftsätze, auf die Sitzungsniederschriften und auf das angefochtene Urteil Bezug genommen.

Der Senat hat gemäß Aufklärungs- und Beweisbeschluss vom 22.4.1999 (Bl. 227 ff.) die Krankenunterlagen im Original beigezogen, die schriftliche Aussage des Zeugen vom 12.11.1999 (Bl. 264 f.) verwertet (insoweit im Einverständnis mit den Parteien) und den Zeugen vernommen (vgl. Sitzungsniederschrift vom 16.12.1999 (S. 3 = Bl. 284 f.). Ferner hat der Senat den Sachverständigen zwecks Erläuterung des schriftlichen Gutachtens gehört (Sitzungsniederschrift S. 7 = Bl. 288 f.). Der Beklagte zu 2 hat sich im Rahmen einer informatorischen Anhörung nach § 141 Abs. 1 ZPO zur Lagerung und zur Operationstechnik eingehend geäußert (Sitzungsniederschrift S. 5 = Bl. 286 f.).

Die Einhaltung der Förmlichkeiten des Berufungsrechtszuges ist zur Sitzungsniederschrift vom 22.4.1999 (Bl. 207 - 208) festgestellt worden.

Entscheidungsgründe:

A.

Die Berufung der Klägerin ist unbegründet.

Die Klägerin hat, wie schon das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, aus keinem rechtlichen Gesichtspunkt einen Anspruch auf Schadensersatz gegen den Beklagten zu 1 als Träger des Krankenhauses, in dem der Beklagte zu 2 die streitgegenständliche Operation ausgeführt hat.

Weder der Beklagte zu 2 noch andere Personen aus dem ärztlichen und nichtärztlichen Bereich haben im Zusammenhang mit der Behandlung der Klägerin vor, während und nach den Operationen vorwerfbar falsch gehandelt.

1. Der Senat geht davon aus, dass es im Zusammenhang mit der Lagerung der Klägerin in Steinschnittlage zu einem Kompartmentsyndrom gekommen ist (vgl. gutachtliche Äußerungen des vom 7.5.1998, Bl. 138 ff. und vom 26.6.1998, Bl. 156 ff. des Prof. vom 18.5.1998, Bl. 142 ff. des vom 20.5.1998, Bl. 146 ff.). Dafür sprechen das allgemeine Risiko der Lagerungsart, die lange Liegedauer sowie der nahe zeitliche Zusammenhang des Auftretens der Komplikation mit der Operation. Auf das vom Zeugen geschilderte Gespräch mit dem Beklagten zu 2 kommt es daher insoweit nicht an. Letztlich braucht aber die Kausalität zwischen Steinschnittlage und Kompartmentsyndrom nicht abschließend entschieden zu werden, weil der operierende Beklagte zu 2 bei der Wahl der Lagerungsmethode keine ihm obliegenden ärztlichen Pflichten verletzt hat.

a) Die technisch richtige Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch und die Beachtung der dabei zum Schutz des Patienten vor etwaigen Lagerungsschäden einzuhaltenden ärztlichen Regeln sind Maßnahmen, die in den Risikobereich des Krankenhauses fallen und dem ärztlichen Bereich zuzuordnen sind. Deshalb trifft die Beweislast dafür, dass der Patient auf dem Operationstisch ordnungsgemäß gelagert und dass dies ärztlich überprüft wurde, das Krankenhaus und den Arzt (vgl. BGH 24.1.1984 AHRS 6330/3).

Dem Beklagten zu 2 gereicht es nicht zum Vorwurf, dass er für die geplante mehrstündige Operation im Bauchraum eine Lagerung wählte, die im Rechtsstreit als Steinschnittlage beschrieben wird. Zu diesem Ergebnis gelangt der Senat insbesondere auf Grund des schriftlichen und mündlich erörterten Gutachtens des Sachverständigen unter Berücksichtigung mehrerer von der Klägerin vorgelegter Privatgutachten - siehe insbesondere (Bl. 143 d. A) - und Literaturhinweise sowie der eingehenden Anhörung des Beklagten zu 2 als Partei.

Der Senat kann die Angaben, die der Beklagte zu 2 im Rahmen seiner Anhörung nach § 141 Abs. 1 ZPO gemacht hat, für die Überzeugungsbildung verwerten. Denn Entscheidungsgrundlage ist - neben der Beweisaufnahme - auch das Ergebnis der mündlichen Verhandlung (§ 128 Abs. 1 ZPO). Da der Beklagte zu 2 im Berufungsrechtszug verklagt worden ist, scheidet die beschlossene Vernehmung als Zeuge aus. Eine Parteivernehmung ist seitens der Klägerin nicht beantragt worden. Die Anhörung und deren Verwertung entfällt nicht deshalb, weil die Klage gegen den Beklagten zu 2 unzulässig ist.

Unter einer Steinschnittlage versteht man die Rückenlage des Patienten mit gespreizten und in den Hüft- und Kniegelenken gebeugten Beinen u. a. für Eingriffe im Anorektalbereich (vgl. Pschyrembel Klinisches Wörterbuch) bzw. bei Mastdarmoperationen (vgl. Zetkin/Schaldach Wörterbuch der Medizin). Aus der von der Klägerin vorgelegten Literatur (z. T. gesammelt im Privatgutachten Giese) ergibt sich allerdings eine sehr unterschiedliche Lagerung der Patienten unter der Bezeichnung Steinschnittlage. So beschreiben Lahme u.a. in einem Aufsatz mit Skizze eine nahezu doppelt rechtwinklige Beinhaltung (Anlage zum Schriftsatz der Klägerin vom 10.6.1999 Skizze Bl. 250). In Stellungnahmen des für die Klägerin tätigen Privatsachverständigen vom 5.5.1999 sind die Beine der Patientin im Hüft- und im Kniebereich jeweils spitzwinklig angezogen (Bl. 220). Noch extremer erscheint die mit Steinschnittlage bezeichnete Lagerung in von der Klägerin vorgelegten und bei der Sachbesprechung zur Erläuterung in die mündliche Verhandlung eingeführten Gutachtenskizzen mit ganz aufgehängten Beinen und angebundenen Füßen der Patientin ohne jegliche Beinstützen (vgl. auch Gutachten Giese vom 4.10.1999, S. 17 in einem Konvolut der Klägerin persönlich und vom 10.2.2000, S. 44 in einer Anlage zum Schriftsatz vom 15.2.2000).

Die Klägerin lässt durch die abschließende Stellungnahme ihres Privatsachverständigen vom 22.12.1999 (Anlage zum Schriftsatz vom 20.1.2000 (Bl. 310 ff.) in Frage stellen, ob es sich im vorliegenden Fall um eine klassische Steinschnittlage gehandelt hat, weil nach der Beschreibung der Lagerung durch den Beklagten zu 2 das Becken der Patientin nicht vorgezogen war (vgl. die zitierte Stelle in Roche Lexikon der Medizin und auch bei Pschyrembel "Hervorziehen des Gesäßes bis an den Rand der Unterlage"). Unter diesen Umständen können Literatur und gutachtliche Äußerungen wegen der sehr unterschiedlichen "Steinschnitt"-Lagerung auch nur mit Vorbehalt verwertet werden.

Der Beklagte zu 2 hat die Lagerung der Klägerin im Senatstermin skizziert (Anlage zum Protokoll des Senats vom 16.12.1999 Bl. 293 f.). Danach war die Klägerin so gelagert, dass sowohl die Stellung im Hüft- wie auch im Kniebereich weitwinklig und die Beine nicht zum Körper hin angezogen waren. Die Unterschenkel lagerten nur teilweise auf gummigepolsterten und mit Molton abgedeckten Beinschalen mit locker aufliegenden Riemen (Bl. 293 und 294 - Anlage zur Senatsniederschrift). Unter dem Gesäß wurde ein aufblasbares Gummipolster angebracht. Die Beine waren während der Operation mit sterilen Tüchern abgedeckt. Nach der Darstellung des Beklagten zu 2 (Sitzungsniederschrift S. 5 ff. = Bl. 286 ff.) erfolgte die Lagerung durch eine Schwester und einen Pfleger. Vom Waschraum aus hatte er, der Beklagte zu 2, Sicht in den Operationsraum. Anschließend kontrollierte er im Operationsraum die Lagerung und tastete die Fußpulse. Nach der Kontrolle ging der Beklagte erneut in den Waschraum, um sich operationsbereit zu machen.

Die Steinschnittlage wurde vom Beklagten zu 2 nach seiner Darstellung deshalb gewählt, weil er einen Zugang über den After zum Operationsgebiet im Bauchraum haben wollte. Bei der Klägerin war der künstliche Ausgang im Übergang zwischen Unter- und Oberbauch angelegt. Deshalb musste eine Verbindung des blind verschlossenen Mastdarmstumpfes mit dem Dünndarm hergestellt werden. Der Beklagte zu 2 hielt es für erforderlich, gegebenenfalls mit einem Klammerapparat über den After in das Operationsgebiet zu gelangen. Von einer Veränderung der Lagerung und von irgendwelchen Besonderheiten während der Operation wußte der Beklagte zu 2 nichts.

Der Beklagte zu 2 hat nachvollziehbar geschildert, warum er eine Lagerung veranlasst hat, die ihm für die umfangreiche und schwierige Operation als die günstigste erschien. Die Sachverständigen und Oberarzt haben als erfahrene und in leitender bzw. gehobener Position tätige Chirurgen einer Universitätsklinik im schriftlichen Gutachten dargelegt, die streitgegenständliche Lagerung sei bei der Art des operativen Eingriffs erforderlich gewesen. Der Sachverständige hat diese Feststellung anläßlich der mündlichen Erörterung des Gutachtens lediglich etwas eingeschränkt mit der Bemerkung, die Lagerung sei zwar, wenn der Stumpf im Bauchraum liegt, nicht unbedingt notwendig, aber im vorliegenden Fall (16 cm langer Sigma-Stumpf im Beckenbereich) optimal gewesen.

b) Allerdings birgt die Lagerung in Steinschnittlage, wie die Sachverständigen ausgeführt haben, ein gewisses Risiko dadurch, dass Druckbelastungen auf Körpergewebe - Muskeln, Nerven, Blutgefäße - im Bereich der Auflageflächen auftreten. Sie können ein Kompartmentsyndrom, eine schmerzhafte muskuläre Bewegungseinschränkung mit Gefühlsstörungen, hervorgerufen durch Mikrozirkulationsstörungen infolge erhöhten Gewebedrucks, zur Folge haben. Die Druckbelastungen sind auch bei sorgfältiger Abpolsterung nicht völlig vermeidbar. Allerdings ist die Zahl von Komplikationen, wie die Sachverständigen belegt haben, angesichts der großen Zahl von chirurgischen, gynäkologischen und urologischen Operationen in dieser Lagerungstechnik äußerst gering. Die Sachverständigen berichteten aus der eigenen Klinik (Chirurgische und Poliklinik der Technischen Universität München), in den letzten Jahren sei bei vielen tausend Operationen in Steinschnittlage in keinem Fall ein Kompartmentsyndrom aufgetreten. Unbestritten ist es auch in dem Klinikum des Beklagten noch zu keiner derartigen Komplikation bei Steinschnittlage gekommen.

Im vorliegenden Fall kommt hinzu, dass die gewählte Lagerung nur eine abgeschwächte Steinschnitttlage war. Denn die Gelenkbereiche waren durch die doppelt weitwinklige Beinstellung gegenüber der Rückenlage nur wenig belastet. Eine im Vergleich zur Rückenlage zusätzliche Belastung erfolgte nur im Bereich der Unterschenkel und der Beinschalen. Eine Kompression von Gefäßen und Nerven der Knieregion konnte bei der abgeschwächten Steinschnittlage nicht erfolgen, da diese Bereiche, wie auch der Beklagte zu 2 geschildert hat, von Druckeinflüssen freigehalten wurden. Bei Lagerung in etwa "viertelhoher" Stellung war das Risiko von Muskeldurchblutungsstörungen deutlich herabgesetzt.

c) Es kann dahingestellt bleiben, ob es - wie die Klägerin vortragen lässt - technisch möglich gewesen wäre, die Lagerung während der Operation abschnittweise zu verändern. Letzteres haben der Sachverständige und der Beklagte zu 2 als unzweckmäßig oder risikoreich bezeichnet. Auch wenn der Beklagte zu 2 für die Operation die Steinschnittlage gewählt hat, obwohl die risikoärmere Rückenlage ganz oder teilweise möglich gewesen wäre, gereicht ihm dies nicht zum Vorwurf. Er durfte bei der Durchführung eines so anspruchsvollen und zeitaufwendigen operativen Eingriffs eine Lagerung der Patientin wählen und beibehalten, bei der sich dieser Eingriff nach seiner Erfahrung und auch seiner persönlichen Operationstechnik chirurgisch am besten und mit dem geringsten Risiko durchführen ließ. In diesem Bereich stand dem Operateur eine Art medizinischer Ermessensspielraum zu. Dass die Ermessensgrenzen überschritten sind, hat die Beweisaufnahme nicht ergeben, auch nicht unter Berücksichtigung des Umstandes, dass angeblich bei dem Beklagten zu 1 künftig ein von einer Krankenschwester entwickelter "gepolsterter Stuhl" eingesetzt werden sollte (vgl. Aussage des Zeugen aaO S. 3 = Bl. 284).

Der Privatsachverständige hat in dem von der Klägerin vorgelegten Gutachten vom 18.5.1998 (Anlage K 2 Bl. 142 ff.) die Lagerung der Patientin in Steinschnittlage als für den operativen Erfolg unverzichtbar bezeichnet.

Auch aus einem dem Schriftsatz der Klägerin vom 15.2.2000 beiliegenden Privatgutachten des Oberstarztes und Leitenden Arztes (Bundeswehrkrankenhaus Hamm = S. 37 ff. der Anlage) ergibt sich, dass die Wahl der Steinschnittlage durch den Beklagten zu 2 korrekt war. Der Privatsachverständige gelangt zu dem Ergebnis, für den aufwendigen Kombinationseingriff, erschwert durch Voroperation und Verwachsungen im Bauchraum, sei die Steinschnittlage moderner operativer Standard. Auch er selbst hätte bei geplanter Wiederherstellung der Darmkontinuität mittels eines über den Anus eingeführten Klammernahtgeräts die gleiche Lagerung bevorzugt. Die angesprochene extreme Hochlagerung der Beine ist im streitgegenständlichen Fall nicht erfolgt; die Beine waren, wie ausgeführt, während der Operation in den Beinstützen abgesenkt und nur etwa viertelhoch gelagert.

Der Senat sieht keinen Anlass, im Hinblick auf die nach Schluss der mündlichen Verhandlung eingereichten Schriftsätze der Klägerin erneut in die mündliche Verhandlung einzutreten (§ 156 Abs. 1 ZPO).

Die Voraussetzungen für ein Obergutachten liegen nicht vor.

Die privatgutachtlichen Äußerungen des, eines Anästhesisten, zur Wahl und Überwachung der Operationslage (vgl. vom 5.5.1999, Bl. 214 ff., und vom 22.12.1999, Bl. 310 ff.) sind nicht geeignet, das Verhalten des Beklagten zu 2 als pflichtwidrig erscheinen zu lassen. Abgesehen davon, dass der Gerichtsgutachter und auch Privatgutachter der Klägerin die Lagerung in Steinschnittlage als unverzichtbar und modernen Standard bezeichnet haben, gibt der Senat bei der Frage der für die Durchführung der Operation notwendigen oder günstigsten Lagerung den chirurgischen Sachverständigen den Vorrang.

Im übrigen hat der Privatsachverständige in Frage gestellt, ob im vorliegenden Fall überhaupt von einer Steinschnittlage die Rede sein kann. Jedenfalls die von ihm genannten Risiken "extreme Beugung im Hüftgelenk" und "stark gebeugtes Kniegelenk" lagen ersichtlich nicht vor. Lediglich der Aufliegedruck (Unterschenkel teilweise auf Liegeschalen aufliegend) und die leichte Hochlagerung der Beine könnten sich insoweit ausgewirkt haben.

Der Senat sieht auch keinen Anlass, die im Schriftsatz der Klägerin vom 10.6.1999 (Bl. 245 ff.) benannten Sachverständigen zur Begutachtung heranzuziehen. In das Wissen von (sachverständigen) Zeugen gestellte Tatsachenbehauptungen hat die Klägerin in diesem Zusammenhang nicht aufgestellt.

2. Der Senat ist nach der Anhörung des Beklagten zu 2, zur Operationsvorbereitung in Verbindung mit der gutachtlichen Äußerung auch des Gerichtssachverständigen davon überzeugt, dass die Klägerin "richtig" in Steinschnittlage gelagert war.

Der Beklagte zu 2 ist seiner Verpflichtung nachgekommen, die Lage der Klägerin auf dem Operationstisch - zunächst durch ein Fenster vom Waschraum aus, später unmittelbar am Operationsort - zu überprüfen. Damit hat der Beklagte zu 1 seiner Darlegungs- und Beweislast genügt. Ein erfahrener Operateur wie der Beklagte zu 2 kann mit einem Blick sehen und sich dabei darüber vergewissern, ob insoweit alles in Ordnung ist. Der Beklagte zu 2 hat darüber hinaus noch den Fußpuls der Klägerin überprüft. Der Senat hatte den Eindruck, der Beklagte zu 2 berichte nicht nur allgemein über die üblichen ärztlichen Routinemaßnahmen (was in der Regel ausreicht, vgl. BGH AHRS 6330/3)), sondern habe noch eine genaue Erinnerung an den nicht alltäglichen Operationsfall.

Nach der Darstellung des Beklagten zu 2 kam es während der Operation, bei der die Beine der Klägerin mit Tüchern abgedeckt waren, zu keinen Besonderheiten. Von Lageveränderungen während der Operation wusste der Beklagte zu 2 nichts. Unter diesen Umständen geht der Senat davon aus, dass die Klägerin während der gesamten Operation in der ursprünglichen Lage gehalten wurde. Das wird letztlich auch von ihr selbst nicht ernsthaft angezweifelt. Die Annahme, es könne durch Instrumente, die angelegten Gurte, elektromotorisch verursachte Fehlstellungen und/oder Personen (vgl. Berufungsbegründung S. 8 = Bl. 135) zusätzlich Druck auf die Beine der Klägerin ausgeübt worden sein und das Kompartmentsyndrom ausgelöst haben, ist rein spekulativer Art. Irgendwelche Anhaltspunkte hierfür sind nicht ersichtlich.

Den Beklagten kann nicht angelastet werden, es hätte die Lage der Klägerin zur Vermeidung von Lagerungsschäden überprüft und ggf. verändert werden müssen. Die Sachverständigen haben nachvollziehbar dargelegt, dass sich eine Druckerhöhung in den Beinen, die zum Kompartmentsyndrom führen kann, während der Operation nicht überwachen läßt. Weder kann eine Doppler-Ultraschalluntersuchung noch eine Phlebographie oder Druckmessung durchgeführt werden. Eine äußere Besichtigung der in Molton lagernden und mit sterilen Tüchern abgedeckten Beine der Klägerin hätte keinen ausreichenden Anhaltspunkt für die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms ergeben. Selbst wenn - wie nicht - in diesem Zusammenhang die Überwachung der Lagerung nicht optimal gewesen sein sollte, bliebe ungeklärt, ob die Entwicklung des Kompartmentsyndroms gerade auf Versäumnisse während der Operation zurückzuführen ist. Für zur Umkehr der Beweislast führende grobe ärztliche Versäumnisse ist nichts ersichtlich.

Auf die von der Klägerin aufgestellte Behauptung über die Entwicklung eines neuen Operationsstuhls durch eine Krankenschwester des Beklagten zu 1 kommt es nach alledem nicht an.

3. Dokumentationsversäumnisse sind dem Beklagten zu 2 bzw. dem Beklagten zu 1 ebenfalls nicht anzulasten. Abgesehen davon, dass die Steinschnittlage im Operationsbericht vom 12.1.1996 festgehalten ist (Anlage K 5 = Bl. 275), muss die Beobachtung ärztlicher Routinemaßnahmen nicht dokumentiert werden (vgl. BGH AHRS 6450/20). Unter diesen Umständen bedarf es keiner Erörterung, welche Rechtsfolgen sich ggfls. aus einer unterlassenen Dokumentation gebotener medizinischer Befunde ergeben.

4. Die Klägerin kann ihren Schadensersatzanspruch nicht auf die Verletzung von Aufklärungspflichten stützen, obwohl sie unbestritten über die Gefahr eines Kompartmentsyndroms in Steinschnittlage nicht aufgeklärt worden ist.

a) Allerdings setzt die rechtswirksame Einwilligung des Patienten in einen ärztlichen Eingriff, die Voraussetzung für dessen Rechtmäßigkeit ist, die Kenntnis des Patienten auch darüber voraus, welche gesundheitlichen Risiken dem Eingriff anhaften. In diesem Zusammenhang ist nicht über jede schädliche Nebenwirkung aufzuklären; es genügt eine Aufklärung "im großen und ganzen". Dem Patienten sind jedenfalls stets solche Risiken von Gewicht mitzuteilen, die speziell dem geplanten Eingriff anhaften und von denen der Arzt nicht annehmen kann, der Patient rechne mit ihnen und könne sie bei seiner Entscheidung, ob er in die Operation einwilligt, berücksichtigen. Aufklärungspflichtig sind auch solche möglichen Komplikationen, die nur selten aufzutreten pflegen, aber die körperliche Befindlichkeit des Patienten erheblich belasten können (vgl. BGH NJW 1980, 1905 ff.).

In der Operationspraxis kommt es zu Komplikationen (Nervenschäden) vorwiegend bei Bandscheibenoperationen in der sogenannten Knie-Ellenbogen-Lage ("Häschenstellung"), die auch in der Rechtsprechung der Obergerichte Niederschlag gefunden haben. Der Bundesgerichtshof nimmt eine Aufklärungspflicht des Arztes an, weil es sich bei der Dauerschädigung wichtiger Nerven um ein operationstypisches Risiko handle. Dieses Risiko könne durch noch so sorgfältige Vorsichtsmaßnahmen nicht in allen Fällen ausgeschaltet werden, weil u.a. die anatomischen Verhältnisse nicht bei jedem Menschen gleich sind und besondere Risikofaktoren des einzelnen Patienten nicht von vorneherein erkennbar sein müssen (vgl. BGH AHRS 4350/9).

Es erscheint schon zweifelhaft, diese Fallkonstellation der Lagerung in "Häschen-Stellung" und die Rechtsprechung zur Aufklärung hierzu auf die Steinschnittlage und das Risiko eines Kompartmentsyndroms zu übertragen. Denn zwar spielt das Kompartmentsyndrom in der medizinischen Literatur durchaus eine gewichtige Rolle, wie aus den insbesondere von der Klägerin eingereichten Unterlagen ersichtlich ist. Die Sachverständigen haben das Risiko aber als extrem selten bezeichnet und auf die geringe Zahl von Komplikationen im Verhältnis zu der Masse der Operationen in Steinschnittlage verwiesen. In diesem Zusammenhang ist durchaus von Bedeutung, dass weder in der Klinik der Technischen Universität München, in der die Sachverständigen operieren, noch im Klinikum des Beklagten zu 1, in welchem der Beklagte zu 2 operiert hat, in den letzten Jahren ein vergleichbarer Fall aufgetreten ist. Von einem der Lagerung anhaftenden "typischen" Risiko kann unter solchen Umständen nur schwerlich die Rede sein. Das "typische" Risiko könnte auch wegen der im vorliegenden Fall gewählten konkreten Lagerungsmethode fehlen, bei der die mit starker Anwinkelung entstehenden Gefahrenpunkte vermieden werden.

b) Eine Aufklärungspflicht auch bei der modifizierten Steinschnittlage und trotz extrem niedriger allgemeiner und insbesondere im Klinikum des Beklagten zu 1 bestehender Komplikationsrate unterstellt, kann die Klägerin keine dem Beklagten zu 1 nachteiligen Rechtsfolgen herleiten. Denn die Klägerin hat keinen nachvollziehbaren Entscheidungskonflikt dargelegt.

Die Einlassung der Klägerin, sie hätte bei entsprechender Aufklärung über einen möglichen Lagerungsschaden in Form eines Kompartmentsyndroms den künstlichen Darmausgang nicht zurückverlegen lassen, ist schlechthin unverständlich. Das Vorhandensein eines künstlichen Ausgangs war eine schwere, die Lebensführung und -qualität einer Frau in hohem Maß belastende körperliche Beeinträchtigung. Abgesehen davon hatte der vom Beklagten zu 2 vorgenommene operative Eingriff nicht nur dieses Ziel, sondern umfasste auch die Entfernung von Verwachsungen und von Zysten zwischen Pankreasschwanz und Magenhinterwand. Die Klägerin hat die Operation durchführen lassen, obwohl sie über wesentlich schwerere Risiken als den Lagerungsschaden aufgeklärt wurde (vgl. Aufklärungsbogen mit handschriftlichen Zusätzen).

Es ist nicht vorstellbar, dass die Klägerin bei einem Hinweis, es könne in extrem seltenen Fällen, wie sie im Klinikum des Beklagten zu 1 noch nicht aufgetreten sind, zu einem Kompartmentsyndrom kommen, von der Operation Abstand genommen hätte. Auch die Einlassung der Klägerin, sie hätte bei Aufklärung auf einer anderen Lagerungsmethode bestanden, ist lebensfremd. Abgesehen davon war es Sache des Beklagten zu 2, für die Operation eine bestimmte Lagerung zu wählen. Dass er auf Wunsch der Klägerin davon abgesehen und z. B. in Rückenlage operiert hätte, ist nicht anzunehmen.

Den Ärzten des Beklagten zu 1 kann schließlich nicht angelastet werden, sie hätten nach dem Erwachen der Klägerin gegen 0.30 Uhr nicht ausreichend auf das mögliche Entstehen eines Kompartmentsyndroms geachtet und bis zur Operation um 6 Uhr zu viel Zeit verstreichen lassen.

Selbst wenn unterstellt wird, das ärztliche und das sonstige medizinische Personal habe die angeblich schon ab 0.30 Uhr geklagten Schmerzen der Klägerin in den Beinen, pralle Waden und Gefühlsstörungen in der Ferse bei der weiteren Überwachung und Diagnostik zu spät bzw. nicht ausreichend beachtet, könnte die Klägerin hieraus keinen Schadenersatzanspruch herleiten. Da sie selbst vorträgt, dies seien Anzeichen eines bereits entstandenen oder postoperativ entstehenden Kompartmentsyndroms gewesen, behauptet sie nicht bzw. kann sie jedenfalls nicht beweisen, der Behandlungsverlauf wäre bei rechtzeitigen Maßnahmen ein anderer, für sie günstigerer gewesen. Es muss berücksichtigt werden, dass die Entscheidung über einen weiteren umfangreichen operativen Eingriff schon wegen der zu erwartenden erheblichen gesundheitlichen Belastung für die Klägerin sowie die Vorbereitung für die zweite, nicht eingeplante Operation einige Zeit in Anspruch nahmen. Selbst wenn unterstellt würde, im Klinikum des Beklagten sei in diesem Zusammenhang (zur Nachtzeit!) und im Hinblick auf die angeblich gefahrerhöhende Einnahme von Tamoxifen nicht rasch genug gehandelt worden, könnte es sich allenfalls um ein leichtes Versäumnis gehandelt haben. Ein grober Arztfehler, der zu einer Umkehr der Beweislast für den ursächlichen Zusammenhang zwischen eventueller Fehldiagnose und/oder Verzögerung der Operation zu Lasten des Beklagten zu 1 führen könnte, scheidet jedenfalls aus.

B.

Soweit die Klägerin die Klage im Berufungsrechtszug auf den Beklagten zu 2 erweitert hat, ist die Klage unzulässig.

In der Berufungsinstanz ist für eine Parteierweiterung auf der Beklagtenseite grundsätzlich die Zustimmung des neuen Beklagten erforderlich, weil dieser auf den bisherigen Prozessverlauf keinen Einfluss nehmen konnte. Die Verweigerung ist nur unbeachtlich, wenn sie rechtsmissbräuchlich ist, insbesondere, wenn ein schutzwürdiges Interesse für die Weigerung fehlt und der neue Beklagte keine irgendwie geartete Schlechterstellung zu befürchten hat (vgl. BGH NJW 1997, 2885).

Der Beklagte zu 2 hat mit Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten vom 9.12.1999 (Bl. 277 ff.) der Klageerweiterung mit nachvollziehbarer Begründung widersprochen. Dieser Widerspruch kann schon deswegen nicht als rechtsmissbräuchlich angesehen werden, weil die auf den Beklagten zu 2 erweiterte Klage im Berufungsrechtszug erst über eineinhalb Jahre nach Eingang der Berufung, längere Zeit nach der ersten mündlichen Verhandlung vor dem Senat und vor der vom Senat bereits beschlossenen Zeugenvernehmung des nunmehrigen Beklagten zu 2 eingereicht worden ist.

C.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1, § 97 Abs. 1 ZPO.

Die vorläufige Vollstreckbarkeit und der Vollstreckungsschutz richten sich nach § 708 Nr. 10, § 711 ZPO.

Die Beschwer wird nach §§ 3, 546 Abs. 2 ZPO festgesetzt.

Ende der Entscheidung