Judicialis Rechtsprechung

1. Eine Dauertherapie mit Glukokortikosteroiden (hier: Dexamethason (r)) ist trotz der damit verbundenen Risiken erheblicher Nebenwirkungen nicht behandlungsfehlerhaft, wenn Behandlungsalternativen nicht gegeben sind bzw. vom Patienten trotz eingehender Aufklärung über die Risiken der dauerhaften Kortisonbehandlung einerseits und diejenigen der Nichtbehandlung andererseits strikt abgelehnt werden.

2. Ein Arzt (hier der Hausarzt) ist nicht verpflichtet, die Dauerbehandlung mit Glukokortikosteroiden trotz Überschreitens der sog. "Cusching-Schwellendosis" abzubrechen, wenn der Patient seinen medizinischen Ratschlägen nicht Folge leistet. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Entscheidung des Patienten nicht auf mangelnder Urteilskraft oder auf Unverständnis beruht, sondern auf einer bewussten Entscheidung für ein u.U. kürzeres, aber mit höherer Lebensqualität geführtes Leben.

3. Auch wenn ein medizinischer Sachverständiger eine Therapiewahlentscheidung als eine "schwer wiegende Fehlentscheidung" bezeichnet, ist daraus nicht ohne Weiteres auf einen groben Behandlungsfehler zu schließen; vielmehr ist regelmäßig mit dem Sachverständigen zu erörtern, ob er den Behandlungsfehler lediglich im Hinblick auf seine konkreten Folgen als "schwer wiegend" bewertet oder wegen des Grades der Abweichung vom medizinischen Facharztstandard.

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OBERLANDESGERICHT NAUMBURG IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

1 U 8/08 OLG Naumburg

verkündet am: 14.08.2008

In dem Rechtsstreit

hat der 1. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Naumburg durch den Vizepräsidenten des Oberlandesgerichts Dr. Zettel sowie die Richter am Oberlandesgericht Grimm und Prof. Dr. Gruber auf die mündliche Verhandlung vom 10. Juli 2008

für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Berufungen der Beklagten zu 1) bis 4) wird das Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Halle vom 28.12.2007 abgeändert und die Klage abgewiesen.

Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits beider Instanzen trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Dem Kläger wird nachgelassen, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % der zu vollstreckenden Kosten abzuwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

Die Revision wird nicht zugelassen. Die Beschwer des Klägers übersteigt 20.000,00 EUR.

und beschlossen:

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird für die Zeit bis zum 09.10.2008 auf bis zu 30.000 € festgesetzt, ab dem 10.07.2008 auf bis zu 25.000 €.

(I. e. Berufungen der Beklagten: 20.989,35 €. Für die Berufung des Klägers: Antrag Ziff. 1) 3.865,78 € und Antrag Ziff. 2) 2.500 €.)

Gründe:

A.

Der Kläger verlangt von den Beklagten ererbtes Schmerzensgeld sowie Ersatz eigener materieller Folgeschäden wegen einer ärztlichen Fehlbehandlung seiner Mutter, Frau M. B. , die nach einer langjährigen Kortisonbehandlung durch den Beklagten zu 1) während eines einwöchigen stationären Aufenthaltes im Klinikum der Beklagten zu 2) am 03.05.1998 im Alter von 57 Jahren verstarb und von dem Kläger allein beerbt wurde.

Die Mutter des Klägers litt seit ihrer frühen Kindheit an einer Schuppenflechte (Psoriasis generalisata) mit Gelenkbeteiligung (Psoriasis-Arthropathie), die im Bereich der Ellenbogen und am Knie begonnen hatte. Seit dem 03.11.1991 wurde die Patientin von dem Beklagten zu 1), einem Facharzt für Allgemeinmedizin, ständig betreut.

Verbunden mit der beruflichen Tätigkeit der Patientin als Gärtnerin kam es häufig zu Superinfektionen der Haut und der Gelenke. Die schubweise auftretenden, sehr schmerzhaften Gelenkschwellungen wurden schon 1992 in akuten Phasen mit Dexamethason behandelt. Eine bekannte Nebenwirkung des Kortisons Dexamethason bei Dauergebrauch ist die Reduktion der Immunabwehr sowie das Auftreten eines "Cushing-Syndroms", dessen klinische Zeichen Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Muskelschwäche u.a. sind. Eine weitere typische Nebenwirkung einer längerfristigen Kortisongabe ist eine Schwächung der Nebennierenrinde.

Am 02.03.1993 traten bei der Patientin erneut Gelenkschwellungen auf, und der Beklagte zu 1) verabreichte nach einem gescheiterten Umstellversuch auf nicht steroidale Antirheumatika erneut Dexamethason. Die Dokumentation des Beklagten zu 1) zum 02.03.1993 enthält den Hinweis, dass die Patientin nicht steroidale Antirheumatika nicht vertragen habe und daher erneut Dexamethason verabreicht werde. Ursache für das Misslingen des vom Beklagte zu 1) angestrengten Umstellversuches war, dass die Patientin die nicht steroidalen Antirheumatika nicht vertragen hat und die Umstellung auch nicht akzeptierte.

In der Zeit vom 06.10.1993 bis zum 12.11.1993 wurde die Mutter des Klägers in der Hautklinik des Kreiskrankenhauses Q. stationär behandelt. Dort wurde die psoriasis generalisata mit antipsoriatisch wirksamer Ditranolvaseline in Kombination mit PAH-haltigen Salben topisch behandelt und die Patientin erhielt Bestrahlungen. Die Gelenkbeschwerden waren zu dieser Zeit nur mäßig stark ausgeprägt und wurden in der Klinik zunächst mit nicht steroidalen Antirheumatika behandelt.

In den Jahren 1994 und 1995 verordnete der Beklagte zu 1) der Patientin auf deren Wunsch wiederum Dexamethason, versuchte aber immer wieder, ein nicht steroidales Antirheumatikum zu verabreichen, um auftretende Gelenkschmerzen zu lindern. So nahm die Mutter des Klägers auf Bitten des Beklagten zu 1) alternativ den Wirkstoff Diclophenac ein, wobei jedoch ebenfalls Nebenwirkungen auftraten. Die Dexamethasontherapie wurde deshalb durch den Beklagten zu 1) bei Bedarf fortgesetzt, wobei die Patientin zusätzlich mit kortisonhaltiger Ultralanmilch und mit Rezepturen jeweils in Kombination mit ähnlichen oder unterschiedlichen, überwiegend salizylathaltigen Salbengemischen behandelt wurde. Am 01.10.1996 stellte der Beklagte zu 1) bei der Mutter des Klägers Symptome eines Cushing-Syndroms fest und setzte das Kortison ab.

In der Zeit vom 04.02.1997 bis zum 25.02.1997 wurde die Patientin erneut im Klinikum Q. behandelt. Der Versuch, die Schmerzbehandlung der Patientin unter stationären Bedingungen auf Antirheumatika umzustellen, scheiterte aber wiederum an den sofort auftretenden Nebenwirkungen (Magenschmerzen). Ab Mitte Januar 1998 kam es zu einem akuten Schub der Erkrankung, wobei der Beklagte zu 1) zunächst nur eine Rötung der Haut feststellte. Am 05.03.1998 vermerkte er in den Krankenunterlagen: "Allgemeinzustand unverändert, Handgelenke, Fußgelenke diffus geschwollen. Psoriasis blüht; diffuse Schmerzen, Rötung der Umgebung, starke Schmerzen Knie". Am 24.03.1998 zeigte sich die Haut deutlich gebessert, ebenso der Allgemeinzustand der Patientin. Die bereits zuvor geäußerte Bitte, zur Laboruntersuchung zu gehen, wurde durch den Beklagten zu 1) angemahnt und eine stationäre Kontrolle in Q. vorgeschlagen, welche von der Patientin aber unter Hinweis auf die eingetretene Besserung abgelehnt wurde. Bei der nächsten Untersuchung am 03.04.1998 lehnte die Mutter des Klägers die stationäre Aufnahme wieder ab, versprach aber dem Beklagten zu 1) ausweislich der Krankenunterlagen, ihn bei eintretender Verschlechterung telefonisch zu informieren.

Am 06.04.1998 stellte der Beklagte zu 1) bei einem Hausbesuch zwar einen Rückgang der Schwellung und Rötung fest, die Patientin litt aber weiter an Schmerzen.

Der Arzt dokumentierte wieder eine "Cushing Beratung zur Dexaverordnung" und den Hinweis:

"Stat!!, Pat. lehnt jede stat. Beh. ab, habe niemanden, der Heim versorgt."

Am 07.04.1998 notierte der Beklagte zu 1) eine telefonische Mitteilung der Patientin, dass eine Besserung eingetreten sei und sie keine Schmerzen mehr habe.

Am 16.04.1998 fand eine weitere Untersuchung statt, die der Beklagte zu 1) wie folgt dokumentierte: "Wadenkrämpfe, Unterschenkelödeme beidseitig. Die Pulse waren beidseitig nachweisbar, Blutdruck betrug 145/95, Puls 80, C rh, P o. B., AZ gut."

Am 17 04 1998: "Starke Schmerzen, 150/100, P 85, c + P o. B., Hepar am RB, LK negativ. Will in keinem Fall stat., schon gar nicht nach Ht. oder G. , da Psor. im Vordergrund steht, stat. Q. , 1 Tramal 50 im, nach 20 Besserung Rp Mobec 15, 1 x 1."

Am 20.04.1998 teilte die Patientin dem Arzt telefonisch mit, dass sie unter Gabe von Mobec keine Gelenkschmerzen mehr habe und sagte zu, in die Sprechstunde sowie zur Laboruntersuchung zu kommen. Am 22 04 1998 diagnostizierte der Beklagte zu 1) eine Gastritis, worauf das Medikament Mobec abgesetzt wurde. Er dokumentierte weiter: "160/100, P 84 Abd. weich, DS Epigast. Stuhl o. B., Haut am gesamten Rumpf blühend, MCP rat. 3 x 20, will nicht stat., Nachbarn kümmern sich um sie, Pat. soll Sohn informieren." Am 26.04.1998 notierte der Arzt: "Anruf Sohn, Mutter möchte jetzt stat., HB 27.04."

Die Mutter des Klägers wurde am 27.04.1998 durch den Beklagten zu 1) wegen einer progredienten Verschlechterung des Hautzustandes bis zur Erythrodermie in die Universitätsklinik H. (Beklagte zu 2) eingewiesen, wo sie durch die Beklagten zu 3) und 4) behandelt wurde. Der Beklagte zu 3) war als Oberarzt sowohl für die Internistische Aufnahmestation als auch für die Internistische Intensivstation zuständig.

Die Mutter des Klägers gab ausweislich der Krankenunterlagen bei der Aufnahme an, seit Jahren mit Dexamethason handelt worden zu sein.

Am 27. und 28.04.1998 und wurde die Patientin dialysiert. Am 28.04.1998 verschärfte sich laut Laborbefund die kritische Gesamtsituation der Patientin. Die umfangreichen bakteriologischen Untersuchungen zeigten unterschiedliche Infektionen, jedoch immer wieder Streptokokken der Gruppe B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus in Mischung mit Stapylococcus epidermidis. Vom 27.04.1998 an wurde die Behandlung mit einem staphylococcenwirksamen Penicillin begonnen, hinzu kam das Pilzmittel Diflucan, und es wurden fünf Flaschen 5 %-iger Glucose infundiert.

Am 28.04.1998 wurde die Mutter des Klägers von der Station "Haut 2" auf die Internistische Intensivstation der Beklagten zu 2) verlegt mit dem Befund drohender Sepsis, akuten Nierenversagens und einer Oligurie seit vier Tagen. Ihre Bewusstseinslage war teilweise eingetrübt. Im Übernahmeprotokoll wurde darauf hingewiesen, dass die Patientin seit zwei Jahren oder länger Dexamethason erhalten habe. Im Verlegungsbrief vom 28.04.1998 wurde ausdrücklich bezüglich der weiteren Vorgehensweise keine Dexamethasongabe empfohlen.

Eine notfallmäßige Laboranalytik zeigte am 28.04.1998 eine exzessive Hyponatriämie. In der weiteren Entwicklung bekam die Patientin massive, nicht beherrschbare grünliche wässrige Durchfälle. Am 29.04.1998 wurde der Cortisolwert im Blut bestimmt (Normalwert: 138 bis 690 nmol/l). Das Ergebnis der Untersuchung stand um 14.24 Uhr fest. Es ergab sich ein Wert von 371 nmol/l.

Nachdem sich auf der Intensivstation zunächst ein Trend zur Besserung entwickelte und die Patientin am 30.04.1998 wieder in die Hautklinik zurückverlegt wurde, destabilisierte sich dort ihr Zustand erneut. Es kam zu wiederkehrenden Blutdruckabfällen im Rahmen der weiteren Dialysen. Als sich das Bewusstsein der Patientin verschlechterte, wurde sie am Abend des 02.05.1998 erneut in die Intensiveinheit der Medizinischen Universitätsklinik H. verlegt. Diensthabender Arzt war an diesem Tag der Beklagte zu 4). Eine erkennbare Trendwende in dem Krankheitsentwicklungsgeschehen trat nicht mehr auf. Die Mutter des Klägers verstarb am 03.05.1998 gegen 11.15 Uhr letztendlich im Rahmen eines nicht mehr beherrschbaren Blutdruckabfalls dramatischen Ausmaßes.

Todesursache ist nach dem Obduktionsbericht vom 23.07.1998 (Anlage B1/17) ein sog. SSS-Syndrom (Staphylococcal scalded skin-Syndrom). Es handelte sich um eine Todesfolge aus einem protrahierten, nicht beherrschbaren Schockgeschehnis heraus.

Eine Kortisontherapie war weder in der Hautklinik noch während ihres Aufenthaltes auf der Internistischen Intensivstation durchgeführt worden. Die Gabe von Steroiden und nichtsteroidalen Antirheumatika war von den Dermatologen ausdrücklich als schädlich für die Patientin eingestuft worden.

Der Kläger hat behauptet, den Beklagten seien bei der Behandlung seiner Mutter vermeidbare Behandlungsfehler unterlaufen. Der Beklagte zu 1) habe die Patientin mit erheblicher Verspätung in die Universitätsklinik eingewiesen. Die Niereninsuffizienz der Mutter des Klägers habe schon Tage vorher bestanden, was für den Arzt auch erkennbar gewesen sei. Nachdem seine Patientin den Vorschlag einer stationären Krankenhausaufnahme zunächst abgelehnt habe, sei der Beklagte zu 1) verpflichtet gewesen, persönlich durch ausreichende internistische Handlungsprofile dem sich entwickelnden Krankheitszustand gerecht zu werden. Weil er dies nicht gewährleistet habe, sei wesentliche Zeit im Vorlauf der schließlich letalen Entwicklung verloren gegangen.

Das entscheidende und schwerwiegende Fehlverhalten des Beklagten zu 1) hat der Kläger allerdings in der beharrlichen, jahrelangen Dexamethasonverabreichung selbst gesehen, für die der Arzt außer einer sehr unsystematischen, mehr dem Zufall überlassenen alternativen Versuchsgabe eines nicht steroidalen Antirheumatikums keine Alternative gesehen habe. Aus seinen Unterlagen ergebe sich nichts dafür, dass er die Mutter des Klägers hinreichend über die Schwere ihrer Erkrankung und die Folgen hingewiesen habe. Der Kläger hat überdies die Vollständigkeit und Richtigkeit der Dokumentation des Behandlungsvorganges seine Mutter bestritten. Die Krankendokumentation reiche für die Beurteilung und zum Beweis für die sach- und fachgerechte Behandlung durch den Beklagten zu 1) nicht aus.

Ferner, so hat der Kläger vorgetragen, habe seine Mutter einem notwendigen Krankenhausaufenthalt nicht schuldhaft abgelehnt. Vielmehr habe sie sich aus gutem Grund nicht in die Klinik in Q. einweisen lassen wollen, worauf der Beklagte zu 1) aber gerade bestanden habe. Alternativvorschläge zum Klinikum Q. seien nicht gegeben worden. Seine Mutter sei jederzeit damit einverstanden gewesen, in das Klinikum in H. überwiesen zu werden, was in den Behandlungsunterlagen des Beklagten zu 1) nachzulesen sei. Insgesamt sei der Krankheitsverlauf der Patientin durch ein langjähriges, sich laufend verschlimmerndes Siechtum gekennzeichnet gewesen, für das sie die erforderliche, zutreffende und eingehende Beratung nicht erhalten habe.

Auch die Behandlung in der Universitätsklinik H. durch die Beklagten zu 2) und 3) hat der Kläger als fehlerhaft angesehen. Die Entscheidung, ausgerechnet zu einem Zeitpunkt, als ein lebensbedrohliches Krankheitsbild der Patientin aufgetreten sei, bei der über Jahre damit behandelten Patientin die Steroidtherapie abzubrechen, sei katastrophal falsch gewesen. Die gemessene normale bis subnormale Hormonkonzentration habe bei dem schweren Krankheitsbild den Zustand einer relativen Nebenniereninsuffizienz dargestellt.

Der Beklagte zu 1) hat behauptet, er habe der Mutter des Klägers seit 1991 mehrfach geraten, ihren Schrebergarten aufzugeben, was sie trotz der ausdrücklichen Warnung nicht getan habe. Die Mutter des Klägers habe ihm nach der letzten Behandlung in Q. mitgeteilt, dass sie sich nie wieder in ein Krankenhaus begebe und keinen Facharzt brauche, da die von ihm verordnete Behandlung als einzige helfe.

Der Versuch einer Umstellung auf nicht steroidale Antirheumatika vor der erneuten Verabreichung von Dexamethason am 02.03.1993 - und auch die weiteren Umstellversuche - seien neben der mangelnden Akzeptanz durch die Patientin daran gescheitert, dass sie nicht steroidale Antirheumatika wegen zunehmend auftretender Schmerzen nicht vertragen habe. Die Wirkung der nicht steroidalen Antirheumatika sei nicht ausreichend gewesen, die Patientin habe unter starken Schmerzen gelitten. Das einzige - und wirksame - Mittel der Wahl sei das unterhalb der Cushing-Schwellendosis verabreichte Kortisonpräparat Dexamethason gewesen.

Er habe, so hat der Beklagte zu 1) im einzelnen dargelegt, die Mutter des Klägers über Jahre mehrfach und immer wieder darauf hingewiesen, dass eine stationäre Umstellung der Medikation nötig sei. Die Patientin habe ihre Zusagen, Laboruntersuchungen durchführen zu lassen oder in eine Klinik zu gehen, nicht eingehalten oder den diesbezüglichen Rat des Arztes von vornherein abgelehnt. Am 03.04.1998, als er das Erysipel festgestellt habe, habe er erneut gedrängt, den Gesundheitszustand stationär abklären zu lassen, was die Patientin wiederum abgelehnt habe. Er sei, so hat der Beklagte zu 1) vorgetragen, mit ihr dahingehend verblieben, dass sie sich bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes sofort telefonisch melden werde. Am 06.04.1998 habe die Patientin aber trotz akuter Gelenkschmerzen die stationäre Abklärung erneut abgelehnt. Er habe Tramal verschrieben und die Cushing-Beratung wiederholt, verbunden mit der dringenden Empfehlung, ein Krankenhaus aufzusuchen. Die Entzündung am rechten Unterschenkel sei in der Folge verschwunden, die Penicillinbehandlung erfolgreich gewesen. Trotzdem habe er auf Abklärung der Ursache im Rahmen einer Laboruntersuchung bestanden, was die Patientin aber wieder abgelehnt habe. Am 17.04.1998 habe die Patientin trotz starker Gelenkschmerzen die mittlerweile dringend hervorgebrachte Empfehlung, in die Spezialklinik nach Q. zu gehen, wieder abgelehnt.

Vor diesem Hintergrund, so hat der Beklagte zu 1) gemeint, könne ihm kein Vorwurf gemacht werden. Die von ihm durchgeführte Behandlung habe die Lebensaussichten der Patientin nicht herabgesetzt. Alternativen hätten nicht bestanden oder seien jedenfalls von der Patientin nicht akzeptiert worden.

Die Beklagten zu 2) bis 4) haben sich ebenfalls gegen den Vorwurf eines Behandlungsfehlers während der stationären Behandlung der Patientin verteidigt und behauptet, der am 29.04.2007 gemessene Cortisolspiegel sowie die gemessenen Elektrolytwerte hätten gegen eine aktuell bestehende Nebenniereninsuffizienz gesprochen. Auch die am 02.05.1998 gemessenen Natrium- bzw. Kaliumwerte hätten nicht als indirekte Parameter für eine akute Niereninsuffizienz in einem Ausmaß gesprochen, das zum Tode hätte führen können. Selbst wenn eine relative Nebenniereninsuffizienz vorgelegen hätte, so haben die Beklagten zu 2) bis 4) vorgetragen, hätte diese jedenfalls nicht zum Tod der Patientin beigetragen. Die Überlebenschancen der Patientin seien durch Vermeiden einer weiteren Reduktion der Immunabwehr mittels Kortison sogar wesentlich gestärkt worden. Wegen der Reduktion der Immunabwehr durch die langfristige Kortisongabe hätte eine weitere Gabe von Kortison zum Fortschreiten der Hautinfektion und damit zur Sepsis und einer Verschlechterung des Krankenbildes führen können. Das Absetzen des Kortisons (Dexamethason) sei deshalb medizinisch begründet und sinnvoll gewesen. Jedenfalls, so haben die Beklagten zu 2) bis 4) vorgetragen, hätte auch bei Verabreichung von Cortisol der Todeseintritt nicht verhindert werden können. Die Sterbewahrscheinlichkeit der Patientin habe bei Aufnahme in der Intensivstation unter Zugrundelegung der APACHE-Bewertung mindestens 85 % betragen.

Wegen der weiteren Einzelheiten und der erstinstanzlichen Anträge der Parteien wird auf die tatsächlichen Feststellungen der angefochtenen Entscheidung Bezug genommen (§ 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO).

Mit Urteil vom 28.12.2007 hat die Einzelrichterin die Beklagten als Gesamtschuldner verurteilt, an den Kläger ein "vererbtes" Schmerzensgeld aus der Behandlung seiner Mutter in Höhe von 20.000,00 € nebst 4 % Zinsen seit dem 21.11.2000 zu zahlen. Das Landgericht hat die Beklagten ferner verurteilt, als Gesamtschuldner an den Kläger 989,35 € nebst 4 % Zinsen seit dem 21.11.2000 zu zahlen. Im Übrigen wurde die Klage als unbegründet, hinsichtlich des Feststellungsantrages als unzulässig, abgewiesen.

Zur Begründung hat die Einzelrichterin ausgeführt, der Beklagte zu 1) habe bei der Behandlung der Patientin einen ärztlichen Behandlungsfehler begangen, der zu einem körperlichen Schaden der Mutter des Klägers geführt habe und auch mitursächlich für den Tod der Patientin am 03.05.1998 gewesen sei. Die langjährige Behandlung der Psoriasiserkrankung durch den Beklagten zu 1) in den Jahren 1991 bis 1998 mit dem Kortokoid Dexamethason habe den Regeln der ärztlichen Kunst widersprochen. Der Beklagte zu 1) habe auch die sich ankündigende akute Nierenproblematik bereits Tage zuvor schuldhaft nicht festgestellt, und die Mutter des Klägers nicht auf dieses erkennbare Problem hingewiesen, so dass die Mutter des Klägers ihre Entscheidung gegen einen notwendigen Krankenhausaufenthalt auf einer nicht ausreichenden Informationsbasis getroffen habe. Dem Verschulden des Beklagten zu 1) steht nach Ansicht des Landgerichts auch nicht entgegen, dass die Mutter des Klägers fortwährend darauf bestand, weiter Dexamethason verschrieben zu bekommen und Umstellungsversuche auf andere Medikamente wegen Unverträglichkeitsreaktionen und mangelnder Akzeptanz der Patientin scheiterten. Der Arzt, so hat das Landgericht gemeint, sei nicht dazu verpflichtet und auch nicht dazu berechtigt, einer Patientin im Rahmen einer Langzeittherapie ein für sie auf Dauer gesehen gesundheitsschädliches Medikament zu verabreichen, nur weil die Patientin dies trotz Belehrung über die Risiken wünsche und es - aus welchen Gründen auch immer - ablehne, auf Dauer weniger schädliche Medikamente einzunehmen. Gegebenenfalls hätte der Beklagte zu 1) eine weitere Behandlung der Patientin mit diesem Medikament ablehnen müssen. Allerdings ging das Landgericht von einem erheblichen Mitverschulden der Mutter des Klägers aus, was sich anspruchsmindernd auf die Höhe des zuerkannten Schmerzensgeldes auswirke.

Das Landgericht hat auch einen Behandlungsfehler der Beklagten zu 3) und 4) bejaht, für den auch die Beklagte zu 2) hafte. Das Unterlassen einer weiteren Kortisongabe habe zumindest das Risiko der Mutter des Klägers, an der bei Einlieferung in das Klinikum bestehenden Erkrankung zu versterben, in nicht unerheblicher Weise erhöht. Zwar wäre die schwere Krankheit auch ohne Vorliegen der Nebennierenrindeninsuffizienz wahrscheinlich tödlich verlaufen, da bei dem im Erwachsenenalter sehr seltenen SSS-Syndrom üblicherweise die Mortalität selbst bei nicht vorgeschädigten Patienten mit bis zu 67 % sehr hoch sei. Gewissheit bestehe insoweit aber nicht.

Diese Einschätzung reichte dem Landgericht zur Feststellung der Kausalität aus, weil die Einzelrichterin einen groben Behandlungsfehler bejaht hat, nachdem der Sachverständige Prof. Mr. die unterlassene Substitutionsbehandlung als "schwer wiegende Fehlentscheidung" bezeichnet hatte. Die Umkehr der Beweislast führe dazu, dass die Beklagten zu 2) bis 4) den Beweis erbringen müssten, dass der Tod der Mutter des Klägers nicht mit dem Behandlungsfehler in einem ursächlichen Zusammenhang stehe. Dieser Beweis sei aber in Anbetracht der Gutachten, die von einer Verbesserung der Überlebenschancen der Mutter des Klägers im Falle einer sachgerechten Behandlung durch die Beklagten zu 2) bis 4) ausgehen, nicht erbracht.

Alle Parteien haben das Urteil angegriffen.

Die Beklagten zu 2) bis 4) rügen in erster Linie die Würdigung ihres Handels als groben Behandlungsfehler. Das Landgericht habe die mündlichen und schriftlichen Ausführungen des Sachverständigen zu Unrecht als Beschreibung eines groben Behandlungsfehlers interpretiert. Während der Sachverständige mit seiner deutlichen Darstellung nur habe erläutern wollen, dass ein Behandlungsfehler vorliege, der schwer wiegende Folgen hatte, habe die Kammer ohne ausdrückliche Rückfrage diese Äußerungen des Sachverständigen überbewertet. Angesichts der umfassenden Versorgung der Patientin in der Klinik und der normalen Cortisolwerte sei es auch nicht nachvollziehbar, einen groben Fehler anzunehmen.

Das zugesprochene Schmerzensgeld halten die Beklagten zu 2) bis 4) außerdem für überhöht, da es trotz des tragischen Ausgangs nur um einen kurzen Zeitraum des Leidens gehe, den die Patientin außerdem zum Teil ohne Bewusstsein zugebracht habe. Die materiellen Schadenspositionen, die der Kläger geltend mache, seien nach wie vor nicht nachvollziehbar.

Die Beklagten zu 2) bis 4) und auch der Beklagte zu 1) beantragen,

das angefochtene Urteil abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen,

hilfsweise,

das angefochtene Urteil aufzuheben und die Sache an das Landgericht zurückzuverweisen.

Der Beklagte zu 1) erläutert auch in zweiter Instanz, dass er der Patientin oft und eindringlich geraten habe, ihre Gartenarbeit aufzugeben, um Infektionen der Haut zu verringern. Er habe ihr auch mehrfach geraten, sich in stationäre Behandlung zu begeben, um eine Umstellung auf nicht kortisonhaltige Präparate zu versuchen. Nach jedem Auftreten eines Cushing-Syndroms habe er sie geradezu bedrängt, weitere Umstellversuche durchzuführen. Dies sei aber immer wieder an der Verweigerung der Patientin gescheitert, die seine Vorschläge zur Umstellung entweder sofort abgelehnt, oder zunächst gemachte Zusagen später nicht eingehalten habe. So sei er als Arzt vor der tatsächlich unauflösbaren Situation gestanden, dass er einerseits der Mutter des Klägers in den akuten Phasen der Krankheit habe helfen müssen, andererseits aber wusste, dass die Dauertherapie mit Kortison Nebenwirkungen habe.

Es sei ihm nichts anderes übrig geblieben, als die Patientin regelmäßig über die Gefahren zu belehren, denen sie sich aussetzte, und gleichzeitig zu versuchen, mit der Dosierung dauerhaft unterhalb der Cushing-Schwelle zu bleiben. Die Forderung des Landgerichts, der Arzt müsse bei einem uneinsichtigen Patienten die Behandlung notfalls abbrechen, um nicht in die Haftung zu geraten, hält der Beklagte zu 1) für völlig sachfremd. Sie werde auch von den Gutachten nicht gestützt. Die Verweigerung der gewünschten Behandlung durch den Arzt widerspreche der ärztlichen Ethik, wenn - wie hier - die vom Patienten gewünschte Behandlung wegen Einhaltung der Cushing-Schwelle medizinisch indiziert sei und die Leiden der unheilbar kranken Mutter des Klägers tatsächlich gelindert habe.

Der Beklagte zu 1) beantragt,

das angefochtene Urteil abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen.

Der Kläger beantragt zuletzt,

die Berufungen der Beklagten zurückzuweisen,

und auf seine Berufung hin,

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an den Kläger weitere 3.865,78 € nebst 4 % Zinsen seit dem 16.11.2000 zu zahlen,

Der Kläger verteidigt die Entscheidung des Landgerichts dem Grunde nach und vertritt nach wie vor die Ansicht, dass den Beklagten grobe Behandlungsfehler unterlaufen seien, aus denen sich ihre gesamtschuldnerische Haftung ergebe. Die überwiegende Abweisung seines ursprünglichen Schmerzensgeldantrages von mindestens 50.000 € nimmt der Kläger hin und hält die zugesprochenen 20.000 € für angemessen. Den Feststellungsantrag hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung zurückgenommen.

Die Beklagten zu 2) bis 4) und auch der Beklagte zu 1) beantragen,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Der Senat hat ergänzend Beweis erhoben durch Vernehmung des Beklagten zu1) und mündliche Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. Mr. . Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 10.07.2008 (Bd. VI, Bl. 165 bis 168) und den Inhalt der Krankenunterlagen verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

B.

Die zulässigen Berufungen der Beklagten haben Erfolg, das Rechtsmittel des Klägers ist unbegründet.

I.

Die Ansprüche des Klägers gegen den Beklagten zu 1) auf Schadensersatz und Schmerzensgeld aus §§ 823, 847, BGB a. F. sowie aus positiver Vertragsverletzung des Behandlungsvertrages in Verbindung mit § 1922 BGB scheiden aus, weil dem Beklagten zu 1) kein Behandlungsfehler vorzuwerfen ist.

1. Der Vorwurf eines Behandlungsfehlers im engeren Sinne gegen den Beklagten zu 1) als Hausarzt der Mutter des Klägers ist nicht gerechtfertigt.

a) Nach § 280, Abs. 1, Satz 2 BGB obliegt dem Patienten die Beweispflicht für einen ärztlichen Behandlungsfehler und den daraus resultierendem Schaden. Dem Patienten obliegt es auch, das Verschulden des Arztes an dem Behandlungsfehler zu beweisen (BGH NJW 1952, 382), welches darin besteht, dass der Arzt den medizinischen Standard unterschritten hat, also die geltende Lehrmeinung nicht beachtet hat.

b) Dieser Nachweis ist nicht erbracht. Die Dauertherapie mit Kortison birgt ohne Zweifel das Risiko von Nebenwirkungen, die sich hier auch verwirklicht haben. Aber die Kortisontherapie stellt nicht per se einen Behandlungsfehler dar und war im konkreten Fall außerdem alternativlos.

(1) Nach den Ausführungen des Prof. Dr. Me. in seinem hautfachärztlichen Gutachten vom 04.06.2004, die das Landgericht nachvollzogen hat, ist in Phasen gesteigerter Krankheitsaktivität die kurzzeitige Anwendung von Glukokortikosteroiden wie Dexamethason zwar oft sehr wirksam, sie sollten jedoch keinesfalls als Langzeittherapie eingesetzt werden. Wenn Glukokortikosteroide über längere Zeit, oberhalb einer bestimmten Dosierung ("Cushing-Schwellendosis") gegeben werden, tritt ein sogenanntes Cushing-Syndrom auf. Zudem können sich weitere Nebenwirkungen entwickeln, wobei bei einem langjährigen iatrogenen Cushing-Syndrom das Bestehen einer Nebennierenrindeninsuffizienz voraussetzbar ist. Die Dexamethasontherapie, wie sie der Beklagte zu 1) durchführte, war nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Me. in seinem Gutachten vom 04.06.2004 nicht die Therapie der Wahl für das Krankheitsbild der Mutter des Klägers.

(2) Diese Beschreibung des allgemeinen "Idealzustandes" greift aber zu kurz. Prof. Dr. Me. hat weder ausgeführt, ob die abstrakt diskutierten Behandlungsalternativen im Falle der Klägerin Erfolg gehabt hätten (immerhin lagen tatsächlich erhebliche Nebenwirkungen vor), noch berücksichtigen sie die Entscheidung der Patientin, die nur das Dexamethason akzeptiert hat.

c) Der Vorwurf einer schuldhaft verspäteten Einweisung kurz vor dem Tod der Patientin ist ebenfalls nicht begründet. Die Feststellung des Landgerichts steht insoweit im Widerspruch zum Gutachten des Prof. Dr. Me. . Dieser hat sich in seinem hautfachärztlichen Gutachten (entgegen dem allgemeiner gehaltenen Gutachtenauftrag aus dem Beweisbeschluss vom 20.06.2003), mit der Frage beschäftigt, ob der Beklagte zu 1) das SSS-Syndrom vor der Einweisung in die Universitätsklinik H. früher hätte erkennen müssen. Dies verneinte der Sachverständige. Insoweit stimmt der Sachverständige auch mit dem Privatgutachten des Prof. Dr. N. überein, der ebenfalls die Auffassung vertrat, dass dem Beklagten zu 1) nicht anzulasten sei, dass er das SSS-Syndrom nicht früher diagnostiziert habe. Hinzu kommt, dass die Patientin ausweislich der Dokumentation in den Krankenakten und nach den insoweit unwidersprochen gebliebenen detaillierten Schilderungen des Beklagten zu 1) bis zuletzt die dringend empfohlene Einweisung in eine Klinik verweigert hatte.

2. Als Behandlungsfehler im weiteren Sinne wäre ein Beratungsfehler anzusehen, den der Kläger dem Beklagten zu 1) ebenfalls vorwirft. Er meint zu Unrecht, der Beklagte zu 1) hätte seine Mutter als Hausarzt nicht ausreichend über die Risiken ihrer Verweigerungshaltung und der langjährigen Fortsetzung der Kortisontherapie aufgeklärt.

a) Das Landgericht macht es sich zu leicht, wenn es pauschal die Auffassung vertritt, der Beklagte zu 1) hätte einfach "unter Berufung auf die nicht verantwortbaren und sich bereits durch das Auftreten des Cushing-Syndroms realisierenden Risiken der Dauertherapie mit Dexamethason eine weitere Behandlung der Patientin mit diesem Medikament ablehnen" müssen, um keine Haftung übernehmen zu müssen. Diese Ansicht ist mit dem Selbstbestimmungsrecht des mündigen Patienten nicht vereinbar.

b) Sowohl der Arzt als auch der Patient haben grundsätzlich die freie Entscheidung. Der Patient, zu welchem Arzt er sich begibt und von wem er sich behandeln lässt, der Arzt, ob er die Behandlung übernimmt, außer in Notfällen oder wenn er Bereitschaftsdienst hat, und welche Behandlungsmethode er auswählt. Ein Kassenarzt kann aber die Behandlung nur wegen Überlastung oder bei einem nachhaltig gestörten Vertrauensverhältnis ablehnen. Gestört war das Vertrauensverhältnis hier aber gerade nicht. Vielmehr hat der Beklagte zu 1) in seiner informatorischen Anhörung betont, dass zu dieser Patientin ein gutes Vertrauensverhältnis bestanden habe. Im Übrigen entscheidet der Patient selbst, ob überhaupt und wenn, welche Maßnahmen der Arzt durchführen darf. Dieser Grundsatz steht auch nicht im Widerspruch zu der beratenden und auch leitenden Funktion des Arztes aufgrund seines Fachwissens. Aufgrund einer langen Tradition hat sich das Bild des "Halbgottes in Weiß" gebildet. Dieses Bild entspricht aber nicht den Tatsachen. Der Patient ist der Vertragspartner des Arztes und nicht sein Untergebener. Diese Eigenverantwortung ist notwendige Folge einer angemessenen Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes, das jedem mündigen Patienten zusteht. Es wäre wertlos, wenn der Arzt die Behandlung immer abbrechen müsste, sobald der Patient seinem Rat nicht mehr ernsthaft Folge leistet.

c) Der Beklagte zu 1) hat der Mutter des Klägers mehrfach und eindringlich zu einer Umstellung der Behandlung geraten und eine solche auch mehrfach versucht. Mit seinen wiederholten und deutlichen Hinweisen hat er seinen ärztlichen Pflichten genügt.

aa) Das Landgericht wirft dem Beklagten zu 1) letztlich vor, dass er die Umstellung von Dexamethason auf nichtsteroidale Antirheumatika nicht mit genügend Nachdruck gegen den Willen der Patientin durchgesetzt hat. Dabei wird aber übersehen, dass er genau dies mehrfach versucht hat. Die Patientin war zum Zwecke der Umstellung sogar zweimal in stationärer Krankenhausbehandlung. Auch dem Klinikum ist es unter den besseren Bedingungen einer Dauerbetreuung nicht gelungen, die Patientin nachhaltig auf nicht kortisonhaltige Präparate umzustellen. Aus der Dokumentation des Beklagten zu 1), an deren Richtigkeit und Vollständigkeit das Gericht keinen Zweifel hat, ergibt sich deutlich, dass die Mutter des Klägers - nicht zuletzt wegen fehlender Wirkung der Ersatzmedikamente und eingetretener Nebenwirkungen - es ganz erheblich an der erforderlichen "Compliance" hat fehlen lassen, so dass es dem Beklagten zu 1) letztlich objektiv nicht möglich war, eine andere Therapie mit Erfolg durchzuführen. Der Beklagte zu 1) hat sie mehrmals über Risiken einer dauerhaften Fortführung der Dexamethasontherapie aufgeklärt und sie darauf hingewiesen, dass sich als ernstzunehmende Nebenwirkung bereits ein Cushing-Syndrom entwickelt hatte. Trotz dieser Hinweise bat sie darum, weiter Dexamethason verordnet zu bekommen. Bei den Umstellungsversuchen auf nichtsteroidale Antirheumatika wie Methotrexat wirkte sie nicht im erforderlichen Maße mit, wie sich auch aus dem Entlassungsbericht des Klinikums Q. ergibt, in dem zunehmende Probleme mit der "Compliance" der Patientin bei der Medikamentenumstellung festgestellt wurden. Auch die Ablehnung von weiteren Klinikaufenthalten ist letztlich unstreitig.

bb) In seiner mündlichen Anhörung hat der Beklagte zu 1) überzeugend und unwidersprochen dargestellt, mit welch drastischen Worten er die Patientin unter anderem über die Risiken belehrt hat, die sie durch ihr Festhalten an der Kortisontherapie einging. Er habe ihr auch "drastisch vor Augen geführt", dass es auf Grund der Therapie zu einem Versagen der Nebennierenrinde kommen könne, dadurch zu einem Schockzustand, sie also in eine "lebensgefährliche Situation" kommen könne. Diese Darstellung, mit der der Beklagte zu 1) im Rahmen seiner Anhörung den Inhalt seiner Dokumentation erläutert und zugleich seinen bisherigen Vortrag vertieft hat, hat der Kläger, der in der mündlichen Verhandlung selbst anwesend und anwaltlich vertreten war, nicht bestritten. Sein späteres pauschales Bestreiten im nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 29.07.2008 ist gemäß § 296 a ZPO als verspätet zurückzuweisen und bietet keine Veranlassung zur Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung gemäß § 156 ZPO. Dessen ungeachtet hält der Senat die Darstellung des angehörten Beklagten zu 1) vor dem Hintergrund seiner Dokumentation für glaubhaft und erwiesen, auch wenn er die konkrete, deutliche Wortwahl seiner als solche dokumentierten Hinweise zuvor nicht näher beschrieben hatte.

Die ausreichenden Hinweise ihres Hausarztes auf die möglicherweise lebensgefährlichen Folgen einer Dauertherapie mit Kortison hat die Patientin nicht etwa aus Unverständnis oder mangelnder Urteilskraft ignoriert, sondern nach den unbestrittenen und plausiblen Darstellungen des Beklagten zu 1) war es der Patientin wichtiger, ihre Lebensqualität durch die Kortisongabe zu verbessern. Eine Heilung war ohnehin medizinisch ausgeschlossen. Ihre Entscheidung für die Kortisontherapie hat sie mit den Worten gerechtfertigt: "Wir sterben alle eines Todes und bis dahin will ich schmerzfrei leben." Dass der Beklagte zu 1) diesen Wunsch seiner unheilbar kranken Patientin nach effektiver Schmerzlinderung akzeptiert hat, kann ihm unter den gegebenen Umständen und angesichts der deutlichen Aufklärung über die Risiken nicht zum Vorwurf gemacht werden.

II.

Die geltend gemachten Ansprüche des Klägers gegen die Beklagten zu 2) bis 4) auf Schadensersatz und Schmerzensgeld aus §§ 823, 831 Abs. 1, 847, 840 BGB a. F. oder aus positiver Vertragsverletzung des Behandlungsvertrages, jeweils in Verbindung mit § 1922 BGB, sind im Ergebnis der Beweisaufnahme ebenfalls zu verneinen. Zwar liegt hier eine fehlerhafte Behandlung vor. Es lässt sich aber nicht nachweisen, dass sie für den Tod oder das Leiden der Patientin ursächlich war.

1. Ein Behandlungsfehler liegt allerdings nach der für den Senat maßgeblichen Darstellung des Sachverständigen Prof. Dr. Mr. vor. Danach war es wegen der vorausgegangenen, langjährigen Kortikosteroidtherapie falsch, diese in der Klinik nicht fortzusetzen. Bei einem plötzlichen Absetzen einer langfristigen Kortikosteroidtherapie kann sich eine gefährliche Nebennierenrindeninsuffizienz entwickeln. In den Situationen, in denen der Patient einer oralen Therapie nicht zugänglich sei, müsse deshalb, so hat der Sachverständige erläutert, Cortisol parenteral substituiert werden. Vor allem wenn eine schwere Erkrankung bestehe, gehöre dies zu medizinischem Standard.

2. Dieser Fehler der Klinikärzte erreicht aber unter Berücksichtigung der Gesamtumstände nicht den Grad eines schweren Behandlungsfehlers. Ein solcher lässt sich nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme, die der Senat u.a. in diesem Punkt ergänzt hat, nicht feststellen.

a) In der Annahme, eine "schwerwiegenden Fehlentscheidung" stelle ohne Weiteres einen groben Behandlungsfehler dar, liegt das Grundproblem der Entscheidung des Landgerichts. Die Einzelrichterin hat aus den von ihr zitierten Äußerungen des Sachverständigen auf einen "groben Behandlungsfehler" geschlossen, der allein eine Umkehr der Beweislast rechtfertigt. Ein Fehler kann aber durchaus "schwerwiegend" sein, weil er schlimme Folgen hat, ohne zugleich ein grober Fehler im Sinne der Rechtsprechung zu sein (vgl. BGH, NJW 1998, 1782 ff.). Die in diesem Zusammenhang verwendeten Begriffe bedürfen der Erläuterung. Die Kernfrage nach dem Grad des Behandlungsfehlers sollte deshalb regelmäßig mit dem Sachverständigen ausdrücklich erörtert werden, der im Zweifel den juristischen Unterschied zwischen einer schwer wiegenden Fehlentscheidung und einem groben Behandlungsfehler nicht kennt.

b) Ein grober Behandlungsfehler liegt nach der ständigen Rechtsprechung des BGH nur dann vor, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (BGH, VersR 1997, 315, 316 m.w.N.; NJW 1999, 862 f., VersR 1995, 46) wobei die Annahme eines groben Behandlungsfehlers eine Gesamtbetrachtung des Behandlungsgeschehens unter Berücksichtigung der konkreten Umstände voraussetzt (BGH, VersR 1988, 495). Auch bei dieser Gesamtbetrachtung muss jedoch die dem Tatrichter obliegende juristische Bewertung des Behandlungsfehlers als grob oder nicht grob auf tatsächlichen Anhaltspunkten beruhen, so dass auch bei dieser Gesamtbetrachtung die Würdigung des medizinischen Sachverständigen beachtet werden muss (vgl. BGH, NJW 1998, 1782-1784).

c) Nach Ansicht des Senats kann aus den Formulierungen des Sachverständigen in seinem Gutachten vom 22.02.2007 nicht ohne Weiteres geschlossen werden, dass er diese strengen Voraussetzung bejahen wollte. Um eine Klärung herbeizuführen, hat der Senat den Gutachter Prof. Dr. Mr. zu der Frage ergänzend angehört, welchen Grad der von ihm festgestellte Behandlungsfehler habe, ob es sich insbesondere um einen groben Behandlungsfehler im zitierten Sinne handele. Dies hat der Sachverständige letztlich verneint.

aa) Er hat zwar erklärt, es gehöre seit 20 Jahren zum medizinischen Standardwissen, das jeder Medizinstudent lerne, dass man die langfristige Gabe von Kortison nicht einfach absetzten dürfe, sondern sich gewissermaßen "herausschleichen" müsse.

Der Sachverständige hat aber auf Nachfragen des Senats klargestellt, dass er mit dieser Beschreibung nur die objektive Fehlerhaftigkeit des hier vorliegenden Unterlassens habe unterstreichen wollen. Auf die Frage, ob dieser Fehler unverständlich sei und einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen dürfe, hat der Sachverständige aber ausdrücklich erklärt, dass er die Handlungsweise der Klinikärzte im vorliegenden Fall als Fehler, "nicht aber als groben Fehler" bezeichnen würde.

bb) Zur Erläuterung hat der Sachverständige auf die Umstände des Einzelfalls hingewiesen. Hier habe die Mutter des Klägers einen septischen Schock erlitten. In solchen Fällen werde die Frage diskutiert, ob man Kortison geben solle oder nicht. Es läge heute eine Studie vor, die dies verneine. Allerdings seien Patienten mit einer vorherigen Kortikoidbehandlung in diese Studie nicht einbezogen worden. Jedenfalls handele es sich bei den hier aufgeworfenen Fragen um endokrinologische Fragen über die Abhängigkeit zwischen den verschiedenen Hormonen, die möglicherweise durch das Hinzuziehen eines Spezialisten hätten gelöst werden sollen. Insgesamt hat der Sachverständige seine Bewertung des Behandlungsfehlers dahingehend klargestellt, man hätte zwar wünschen und erwarten können, dass das Wissen um die Notwendigkeit der Cortisolsubstitution auch in diesem Fall vorhanden gewesen wäre, als groben Behandlungsfehler würde er die fehlerhafte Entscheidung der behandelnden Ärzte aber nicht ansehen.

d) Auf Basis dieser medizinischen Bewertung sieht auch der Senat den Nachweis eines groben Behandlungsfehlers nicht als geführt an. Es kommt hinzu, dass der Unterschied zwischen der hier gemessenen Cortisolkonzentration der Patientin von 371 nmol/l und dem vom Gutachter bei einer schweren Erkrankung für erforderlich gehaltenen Wert von mindestens 414 nmol/I eher gering erscheint.

3. Liegt nach alledem kein grober Behandlungsfehler vor, trägt der Kläger die Beweislast für seine Behauptung, dass die Fehlentscheidung der Klinikärzte für den Tod seiner Mutter oder für deren Leiden zumindest mitursächlich gewesen sei. Dieser Kausalitätsnachweis durch den Kläger ist nicht erbracht. Der festgestellte Behandlungsfehler kann hinweggedacht werden, ohne dass die geltend gemachten Folgen nachweislich entfielen.

a) Die Einzelrichterin hat aus den von ihr zitierten Äußerungen des Sachverständigen auf einen "groben Behandlungsfehler" geschlossen, der allein eine Umkehr der Beweislast rechtfertigt. Daher sind ihre Ausführungen zur Kausalität nur im Hinblick auf die angenommene Beweislastumkehr zutreffend. Kommt es aber nicht zur Beweislastumkehr, so reicht es für den Kausalitätsnachweis nicht aus, dass die unterlassene Cortisolsubstitution den Tod der Patientin möglicherweise begünstigt hat.

b) Die Frage, ob die Nebennierenrindeninsuffizienz und die unterlassene Substitutionsbehandlung mit Hydrokortison zu dem Tod der Mutter des Klägers ursächlich beigetragen hat, bleibt jedoch offen.

aa) Es ist schon nicht erwiesen, dass die Nebenniereninsuffizienz - und damit die Unterversorgung mit Cortisol - zum Tode beigetragen hat. Die Patientin verstarb nach einem nicht mehr beherrschbaren Blutdruckabfall. Als Todesursache hat auch der Pathologe, der die Patientin nach ihrem Tod untersucht hat, nicht die Unterversorgung mit Cortisol angegeben, sondern Todesursache ist nach dem Obduktionsbericht vom 23.07.1998 (Anlage B1/17) das SSS-Syndrom (Staphylococcal scalded skin - Syndrom). Nach dem Autopsiebefund bestand zwar eine Atrophie der Nebennierenrinde beidseits und der Pathologe vermutete eine Nebenniereninsuffizienz als Folge der langjährigen Steroid-Medikation. In Anbetracht der therapiebedingten Nebennierenrindenatrophie sei davon auszugehen, dass die Patientin nicht mehr in der Lage gewesen sei, genügend endogene Glukokortioide zu generieren, um die Stresssituation zu überwinden. Zu einem belastbaren Ergebnis kam der Pathologe aber nicht. Er hat nur festgestellt, dass sich "möglicherweise" über die "zu vermutende" Nebenniereninsuffizienz die mangelnde Zentralisation mit Hypotonie und Nierenversagen erklären lasse. Als Kausalitätsnachweis reicht dieser Grad der "Möglichkeit" nicht aus.

bb) Der Sachverständige Prof. Dr. Me. hat demgegenüber ausdrücklich festgestellt, dass wegen der Hohen Mortalitätsrate beim SSS-Syndrom der tragische Krankheitsverlauf bei der Mutter des Klägers wahrscheinlich auch mit Cortisolsubstitution nicht hätte verhindert werden können.

cc) Dem hat auch Prof. Dr. Mr. zugestimmt. Er fasste seine Meinung unter Berücksichtigung der Vorgeschichte der Patientin und des Verlaufes in der Klinik dahingehend zusammen, dass die Nebennierenrindeninsuffizienz und die unterlassene Substitutionsbehandlung mit Hydrokortison den tödlichen Verlauf des schwerwiegenden Krankheitsbildes begünstigt habe. Bewertung als begünstigender Umstand ist hier jedoch nicht im Kausalitätssinne zu verstehen. Denn wie der Gutachter klargestellt hat, wäre die schwere Krankheit auch ohne Vorliegen der Nebennierenrindeninsuffizienz wahrscheinlich tödlich verlaufen, da bei dem im Erwachsenenalter sehr seltenen SSS-Syndrom üblicherweise die Mortalität selbst bei nicht vorgeschädigten Patienten mit bis zu 67 % schon sehr hoch und bei der über Jahre vorgeschädigter Mutter des Klägers weit höher sei. Es könne jedenfalls nicht davon ausgegangen werden, dass der tragische Krankheitsverlauf bei der Mutter des Klägers hätte verhindert oder gar der Tod mit Wahrscheinlichkeit hätte verhindert werden können, wenn man Kortisol substituiert hätte. Dies hat der Sachverständige im Rahmen seiner mündlichen Erläuterungen nochmals betont.

C.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 91, 92 Abs. 1, 97 Abs. 1 ZPO. Die weiteren Nebenentscheidungen ergeben sich aus §§ 708 Nr. 10, 711, sowie 543, 544 Abs. 1 ZPO.

Die Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO war nicht zuzulassen, da die Rechtssache weder grundsätzliche Bedeutung hat noch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordert.

D.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 3 ZPO, 48 GKG. Die Schmerzensgeldforderung des Klägers ist nur in der Höhe Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden, in der es durch das Landgericht zugesprochen worden war. Denn die Abweisung der weiter gehenden Schmerzensgeldvorstellungen des Klägers hat dieser nicht angegriffen. Den Feststellungsantrag, den der Senat regelmäßig mit 2.500 € bewertet, hat der Kläger vor Antragstellung in der mündlichen Verhandlung vom 10.07.2008 zurückgenommen.

Ende der Entscheidung