Judicialis Rechtsprechung

1. Zum Ausschluss des Vorliegens einer tiefen Beinvenenthrombose genügten im Jahre 2002 bei entsprechenden Befunden eine klinischen Untersuchung, ein D-Dimere-Test ohne Befund und eine farbcodierte Duplex-Ultraschalluntersuchung ohne Befund; eine aszendierende Phlebographie war unter diesen Umständen weder geboten noch gerechtfertigt.

2. Es stellt keinen Dokumentationsmangel dar, wenn nicht alle Einzelbefunde einer Duplex-Ultraschalluntersuchung durch dauerhafte Bilder aktenkundig gemacht werden. Es genügt, wenn sich aus der Dokumentation die Vorgehensweise bei der Befunderhebung und die vom Arzt gewonnenen Erkenntnisse ergeben.

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OBERLANDESGERICHT NAUMBURG IM NAMEN DES VOLKES URTEIL

1 U 83/07 OLG Naumburg

Verkündet am 13. März 2008

In dem Rechtsstreit

hat der 1. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Naumburg durch den Vizepräsidenten des Oberlandesgerichts Dr. Zettel und die Richter am Oberlandesgericht Wiedemann und Grimm auf die mündliche Verhandlung

vom 28. Februar 2008

für Recht erkannt:

Tenor:

Die Berufung der Klägerin gegen das am 31. Juli 2007 verkündete Urteil des Landgerichts Halle, 2 O 47/06, wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Klägerin zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen. Die Beschwer der Klägerin übersteigt 20.000 EUR nicht.

und beschlossen:

Der Kostenwert des Berufungsverfahrens wird auf 9.641,80 EUR festgesetzt.

Gründe:

I.

Die Klägerin begehrt von den Beklagten materiellen Schadenersatz, Schmerzensgeld und die Feststellung der Einstandspflicht für künftige Schäden aus einer medizinischen Behandlung im Februar 2002.

Sie hattet sich am Sonntag, dem 17. Februar 2002, gegen 4:30 Uhr in die Notaufnahme der Spezialunfallklinik des Beklagten zu 1) begeben wegen starker Schmerzen im angeschwollenen linken Unterschenkel. Der aufnehmende Arzt veranlasste eine internistische Untersuchung einschließlich Therapieübernahme wegen des Verdachts auf eine tiefe Venenthrombose (TVT) durch den Beklagten zu 2). Der Beklagte zu 2) schloss nach seinen Befunden eine TVT aus. Die Klägerin wurde daraufhin dem Beklagten zu 3) zur differentialdiagnostischen chirurgischen Untersuchung vorgestellt. Dort gab sie an, mit dem linken Sprunggelenk "umgeknickt" zu sein. Eine Röntgenuntersuchung des Sprunggelenks erbrachte keinen Anhalt für eine Fraktur. Der Klägerin wurde Hepathrombsalbe verordnet, ihr linkes Sprunggelenk wurde bandagiert. Ihr wurde empfohlen, sich ihrer Hausärztin in drei Tagen zur Kontrolle der Schwellung vorzustellen.

Am 27. Februar 2002 begab sich die Klägerin wegen fortgesetzter Schmerzen erneut in ärztliche Behandlung; bei ihr wurde eine Lungenembolie nach weit gehender, aber noch inkompletter Thrombosierung des linken Unterschenkels und bei kompletter Thrombosierung des linken Oberschenkels festgestellt, welche eine zweimalige stationäre Behandlung der Klägerin notwendig machte.

Die Klägerin behauptet eine Unvollständigkeit der Befunderhebung durch den Beklagten zu 2) sowie eine Fehlerhaftigkeit seiner Befundinterpretation einschließlich einer Lückenhaftigkeit der Befunddokumentation. Die Beklagten bestreiten insbesondere, dass am 17. Februar 2002 bereits eine TVT bei der Klägerin vorgelegen habe.

Von einer weiteren Darstellung der tatsächlichen Feststellungen i.S.v. § 540 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 ZPO wird nach §§ 540 Abs. 2, 313 a Abs. 1 S. 1 ZPO abgesehen.

II.

Die Berufung der Klägerin ist zulässig; insbesondere wurde sie form- und fristgemäß eingelegt und begründet. Sie hat jedoch in der Sache keinen Erfolg.

Das Landgericht hat zu Recht darauf erkannt, dass die Klägerin gegen die Beklagten schon dem Grunde nach aus keinem rechtlichen Gesichtspunkt heraus einen Anspruch auf Schadenersatz hat. Dieses Ergebnis hält einer Überprüfung durch den Senat nach der von ihm durchgeführten weiteren Sachaufklärung stand.

1. Die Klage bleibt unschlüssig, soweit sie sich gegen den Beklagten zu 3) wendet. Die Klägerin hat mit ihrer Berufung schon nicht dargetan, welcher Behandlungsfehler oder welche sonstige Pflichtverletzung dem Beklagten zu 3) zur Last fallen soll. Als Chirurg ist er im Rahmen der vertikalen Arbeitsteilung grundsätzlich und so auch hier nicht für die behaupteten Qualitätsmängel der internistischen Behandlung der Klägerin durch den Beklagten zu 2) verantwortlich.

2. Die Klägerin hat einen Behandlungsfehler des Beklagten zu 2), für den auch der Beklagte zu 1) als Krankenhausträger gesamtschuldnerisch einzustehen hätte, nicht beweisen können.

2.1. Der Beklagte zu 2) hat am 17. Februar 2002 nach den dokumentierten Befundergebnissen alle medizinisch notwendigen Untersuchungen bei der Klägerin durchgeführt.

Er hat entsprechend dem internistischen Facharztstandard zunächst eine Prüfung der klinischen Wahrscheinlichkeit für eine TVT vorgenommen. Die körperliche Untersuchung der Klägerin erbrachte lediglich zwei unspezifische Anhaltspunkte für eine TVT, den Kompressionsschmerz im linken Unterschenkel und die Schwellung unterhalb des Innenknöchels, welche im Übrigen mehr für eine Traumatisierung sprach. Andere klinische Zeichen für eine Thrombose, wie Blauverfärbung der Haut, Druckschmerzhaftigkeit vor allem der Wade, Verhärtung der Weichteile, Wasseransammlung oder Überwärmung, lagen nicht vor. Der Beklagte zu 2) ist danach zutreffend von einer geringen klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT ausgegangen.

Der Beklagte zu 2) hat sodann eine Laboruntersuchung der Blutplasmawerte veranlasst, den sog. D-Dimere-Test. Dieser Test erbrachte nachweislich keinen Hinweis auf eine Thrombose, die Laborwerte der Spaltprodukte der Blutgerinnung lagen im Normbereich. Dieser Test hat eine Empfindlichkeit (sog. Sensivität) von 95 bis 100 %, d.h. das der Test bei Vorliegen einer Thrombose zu 95 % bis 100 % positiv ausfällt, und hier auch umgekehrt, dass bei einem negativen Test zu 95 bis 100 % Wahrscheinlichkeit zumindest eine ausgeprägte Thrombose ausgeschlossen werden kann. Dies ergibt sich aus den im Wesentlichen übereinstimmenden Ausführungen im unfallchirurgischen Gutachten des Sachverständigen im Schlichtungsverfahren vom 30. September 2004 (künftig: S-GA; dort Seite 10 m.N.) und im internistischen Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen vom 23. August 2006 (künftig: gGA; dort S. 29), die mit der abstrakten Darstellung der Sensivität der D-Dimer-Tests in der im Dezember 2004 in Entwicklungsstufe 2+IDA erstellten Leitlinie Nr. 065/002 der AWMF "Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und Lungenembolie" korrespondiert. Zwar sind die Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen zur Sensivität noch differenzierter als diejenigen des Sachverständigen im Schlichtungsverfahren, wenn er angibt, dass die Sensivität dieses Tests für eine beginnende TVT noch nicht bekannt ist; dies ist aber ohne Weiteres mit seiner fachlichen Qualifikation und der präziseren Fragestellung des Gerichts zu erklären.

Schließlich hat der Beklagte zu 2) eine farbcodierte Duplex-Ultraschalluntersuchung, von den Parteien des Rechtsstreits auch als Kompressionssonographie bzw. -ultraschalluntersuchung (künftig: KUS) bezeichnet, durchgeführt. Dabei werden zeitgleich die Blutbewegungen in der Vene und die Kompressionsverhältnisse des umliegenden Gewebes erfasst. Diese Untersuchung blieb nach der Bewertung des Beklagten zu 2) ohne positiven Befund.

Beide Sachverständige, sowohl der Sachverständige im Schlichtungsverfahren (vgl. S. 8 S-GA) als auch der gerichtliche Sachverständige (S. 30 f. gGA), haben übereinstimmend angegeben, dass - die Richtigkeit der Befundinterpretationen durch den Beklagten zu 2) unterstellt - damit alle notwendigen Befunde erhoben worden sind. Insbesondere lag keine medizinische Rechtfertigung für die Durchführung einer aszendierenden Phlebographie, also einer bildgebenden Untersuchung unter Kontrastmittelgabe, vor. Hierbei handelt es sich um eine deutlich invasivere, d.h. für den Patienten belastendere und risikobehaftete Diagnosemaßnahme. Sie war zwar bis etwa 1995 Methode der Wahl (vgl. auch OLG Oldenburg, VersR 1994, 1241, und OLG Stuttgart, OLGR 2002, 5 - jeweils Untersuchungen bei Thromboseverdacht im Jahre 1991 bzw. 1995 betreffend). Nach der Verbesserung der Erkenntnismöglichkeiten der Sonographie durch die sehr viel nebenwirkungsärmere KUS ist die Phlebographie als Methode der Wahl verdrängt worden und kommt nur noch bei nicht anders abklärbaren Zweifelsfällen in Betracht.

2.2. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist dem Beklagten zu 2) auch eine fehlerhafte Auswertung der Ergebnisse der KUS nicht nachweisbar. Der Beklagte durfte nach seinen Untersuchungen das Vorliegen einer Beinvenenthrombose ausschließen.

Es ist schon zweifelhaft, ob die Bilder überhaupt zum Nachweis einer fehlerhaften Befundauswertung geeignet sind. Der gerichtliche Sachverständige hat die Originalbilder der KUS des Beklagten zu 2) eingesehen; diese Ausdrucke haben auch dem Senat im Termin der mündlichen Verhandlung nochmals vorgelegen. Die Qualität der Schwarz-weiß-Ausdrucke der farbcodierten Untersuchung ist, wie es bereits aus der Anlage K 9 ersichtlich ist, nicht optimal. Die Gesamteinschätzung des gerichtlichen Sachverständigen, wonach an Hand dieser Bilder eine gutachterliche Aussage über die Qualität der Auswertung der KUS nicht möglich sei (vgl. S. 31 gGA sowie Sitzungsprotokoll v. 26. Juni 2007, Seite 2), ist auch für den Senat nachvollziehbar.

Die geringere Qualität der Aufnahme ist nicht etwa darauf zurückzuführen, dass die eingesetzte Apparatur unzureichend für die Untersuchung gewesen wäre. Der gerichtliche Sachverständige hat an Hand der auf den Aufnahmen wiedergegebenen Ultraschallfrequenz der Aufnahmesonde von 4,9 MHz sowie des Geräteherstellers HP Hewlett Packard, die der Beklagte zu 2) in seiner Anhörung vor dem Senat bestätigt hat, sowie der angegebenen Geräteeinstellungen eine gute Eignung dieses Gerätes zur Untersuchung bestätigt (vgl. Ergänzungsgutachten v. 15. November 2006, Seite 2).

Die Aufnahmen von Venengefäßen, d.h. die Bilder 1 und 2 sowie 4 bis 6, von der Leistengegend an abwärts, dienten nach den Angaben des vom Senat angehörten Beklagten zu 2) lediglich dazu, den Blutfluss zu dokumentieren, dessen Fehlen eines von mehreren möglichen Anzeichen einer frischen Beinvenenthrombose ist (vgl. gGA S. 32). Alle Bilder zeigen jeweils einen deutlichen Blutfluss, der gegen eine vollständige und auch gegen eine partielle Verlegung der Venen durch Blutgerinnsel spricht. Die deutlich geringere Blutfluss-Stärke der Bilder 4 bis 6 hat der Beklagte zu 2) durch die stärkere Kompression der Venen mit dem Ultraschallkopf erklärt. Diese Erklärung deckt sich mit den auf den Aufnahmen dokumentierten Kompressionswerten und ist nachvollziehbar. Anliegen der Aufnahmen war es hingegen nicht, zugleich auch andere dynamische Prozess abzubilden; es wurden nur Standbilder gefertigt, wie den Druckerausgaben am unteren Bildrand zu entnehmen ist. Daher sind andere für die Diagnose maßgebliche Befunde, wie die Atemabhängigkeit des Blutflusses, die Komprimierbarkeit der Venenwand, ein ausgeprägtes Binnenecho im Venenvolumen oder die Sichtbarkeit der Venenklappen, nicht durch Ausdrucke dokumentiert. Der Beklagte zu 2) hat jedoch glaubhaft angegeben, dass er im Ergebnis seiner kompletten sonographischen Untersuchung eine TVT ausgeschlossen hat, und er hat die Sensitivität seiner konkreten Untersuchung mit 80 % angegeben und dokumentiert. Mit anderen Worten: Die Bilddokumentation ist nicht repräsentativ für alle seine Befundergebnisse, sondern lediglich für das Vorhandensein eines unbehinderten Blutflusses.

Entgegen der Auffassung der Klägerin liegt hierin kein Dokumentationsmangel, der zu Beweiserleichterungen für die Klägerin im Bereich des Vorliegens eines Behandlungsfehlers führte. Der Beklagte zu 2) das für nachbehandelnde Ärzte Maßgebliche dokumentiert, nämlich das Befundergebnis sowie die Vorgehensweise bei der Befunderhebung. Soweit der gerichtliche Sachverständige in seinem schriftlichen Ergänzungsgutachten die mangelnde Beschriftung der Bilder hinsichtlich der jeweiligen anatomischen Zuordnung der Aufnahmen beanstandet hat, hat der vom Senat persönlich angehörte Beklagte zu 2) nachvollziehbar die jeweiligen Aufnahmepositionen benennen können und damit letztlich die vom Sachverständigen vorgenommene, notwendigerweise spekulative Zuordnung jeweils bestätigt. Darüber hinaus besteht keine Dokumentationspflicht, insbesondere nicht zu forensischen Zwecken, also um in einem Haftungsprozess dem Patienten die Beweisführung bzw. dem Gericht die Sachaufklärung zu erleichtern. Bestünden für einen nachbehandelnden Arzt Anhaltspunkte für eine TVT, so wäre er ohnehin gehalten, die Untersuchungen zu wiederholen bzw. wiederholen zu lassen, um über aktuelle Befunde zu verfügen.

3. Ein Anspruch der Klägerin gegen die Beklagten zu 1) und zu 2) auf Schadenersatz scheitert weiter an einem fehlenden Nachweis der Ursächlichkeit der angeblichen Diagnosefehler für eine Gesundheitsbeschädigung der Klägerin.

Der gerichtliche Sachverständige hat ausgeführt, dass es rückschauend nicht mehr aufklärbar ist, ob am 17. Februar 2002 überhaupt schon eine TVT im linken Bein der Klägerin vorgelegen hat und mithin hätte diagnostiziert werden können oder nicht (vgl. gGA S. 28, 33). Angesichts der zweifelsfrei geringen klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT am 17. Februar 2002 sowie des Normalbefundes des D-Dimere-Tests besteht vielmehr eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit dafür, dass am 17. Februar 2002 noch keine TVT vorlag. Dem steht das Untersuchungsergebnis vom 27. Februar 2002 nicht entgegen, weil die Herausbildung einer TVT und deren Weiterentwicklung zu einer Lungenembolie innerhalb weniger Tage erfolgen kann und weil z. Bsp. eine schmerz- und schwellungsbedingte Schonhaltung oder gar Ruhigstellung des linken Beins gerade krankheitsauslösend gewirkt haben kann. Diese Unsicherheiten bei der Sachaufklärung gehen zu Lasten der Klägerin, weil sie die Anspruchsvoraussetzungen tatsächlicher Art nachweisen muss. Ist also danach davon auszugehen, dass am 17. Februar 2002 noch keine TVT bei der Klägerin vorlag, so hat sich die Diagnose "Ausschluss einer TVT" durch den Beklagten zu 2) nicht auf das weitere Geschehen ausgewirkt, denn sie aus prozessualer Sicht ist als objektiv zutreffend anzusehen. Dies gilt selbst dann, wenn nicht alle notwendigen Befunde erhoben bzw. wenn sie unvollständig oder fehlerhaft ausgewertet worden wären, wovon der Senat, wie vorausgeführt, schon nicht ausgeht.

III.

1. Die Entscheidung über die Kosten des Berufungsverfahrens beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.

2. Die weiteren Nebenentscheidungen ergeben sich aus § 26 Nr.8 EGZPO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711 S. 1, 713 sowie 543, 544 Abs. 1 S. 1 ZPO.

Die Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO war nicht zuzulassen, da die Rechtssache weder grundsätzliche Bedeutung hat noch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordert.

3. Die Festsetzung des Streitwerts für die Gebührenberechnung im Berufungsverfahren beruht auf §§ 39 Abs. 1, 47 Abs. 1 und 48 Abs. 1 GKG i.V.m. § 3 ZPO. Der Senat hat den Wert des bezifferten Leistungsantrages in Höhe von 141,80 EUR, den Wert des Schmerzensgeldantrages in Höhe der angegebenen Größenordnung von 7.500,00 EUR sowie einen Betrag von 2.000,00 EUR für den Feststellungsantrag hierzu zusammengefasst.

Ende der Entscheidung