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Beginn der Entscheidung

Gericht: Oberlandesgericht Stuttgart
Urteil verkündet am 03.12.2002
Aktenzeichen: 1 U 22/02
Rechtsgebiete: BGB


Vorschriften:

BGB § 823
BGB § 276
1. Eine Lebertransplantation ist indiziert, wenn eine nicht rückbildungsfähige, fortschreitende, das Leben des Patienten gefährdende Lebererkrankung (hier: irreversible Leberzirrhose mit bereits herausgebildeten Umgehungskreisläufen) vorliegt, eine akzeptable Handlungsalternative sowie eine Kontraindikation fehlen.

2. Bei einem immunsupprimierten Patienten (hier: infolge Lebertransplantation) ist bereits der Verdacht einer Aspergillus-Pneumonie wegen der extremen Gefährdung des Patienten durch diesen Keim (Mortalitätsrate in Abhängigkeit der Aspergillose zwischen 50 % und 95 %) als ein ausreichender Grund für die Reduktion der Immunsuppression und eine sofortige Einleitung einer gängigen antimykotischen Therapie zu werten.

3. Auch bei Beachtung der gebotenen Hygienemaßnahmen kann eine Legionelleninfektion während eines Aufenthaltes in einem Krankenhaus nicht zuverlässig ausgeschlossen werden.

4. Ein Arzt im Praktikum kann taugliche Aufklärungsperson sein.


1 U 22/02

Oberlandesgericht Stuttgart - 1. Zivilsenat -

Im Namen des Volkes

Urteil

In Sachen

Verkündet am: 03.12.2002

hat der 1. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Stuttgart auf die mündliche Verhandlung vom 03.12.2002 unter Mitwirkung

der Vors. Richterin am OLG Rabbow-Geiß,des Richters am OLG Haag, des Richters am LG Meinhof

für Recht erkannt:

Tenor:

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts Tübingen vom 16.01.2002 (8 O 17/99) wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Vollstreckung der Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 8.000,00 EUR abwenden, wenn nicht das beklagte Klinikum vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Streitwert: 49.651,89 EUR.

Tatbestand:

Die Klägerin, Alleinerbin ihres Ehemannes, verlangt mit der vorliegenden Klage auf sie im Wege der Erbfolge übergegangenes Schmerzensgeld und Ersatz materieller Schäden nach einer Lebertransplantation, der sich ihr Ehemann am 04.08.1995 im beklagten Klinikum unterzog.

Bereits im Juli 1975 wurde bei dem am 20.9.1928 geborenen Herrn W die Diagnose einer primär-sklerosierenden Cholangitis ( PSC ) gestellt, einer Immunerkrankung, die zur Entzündung und allmählichen Zerstörung der Gallenwege im Bereich der Leber führt. Anlässlich einer stationären Untersuchung im Jahr 1979 wurde zusätzlich eine inaktive Colitis ulcerosa, eine in Schüben verlaufende Entzündung der Dickdarmschleimhaut, festgestellt. Gleichzeitig trat erstmals eine Gelbsucht auf. Im März 1980 wurde an der chirurgischen Universitätsklinik F eine intraoperative Gallengangrevision mit Einlage einer Hartenbach-Prothese vorgenommen. Die Histologie des dabei entnommenen Leberpunktats zeigte eine chronische aszendierende Cholangitis mit ausgeprägter Bindegewebsvermehrung und beginnendem Umbau im Sinne einer biliären Zirrhose. Im Juni 1980 stellte sich ein Gelbsuchtschub mit Bilirubinwerten bis zu 8,4 mg/dl ein. Nachdem sich die Leberwerte zunächst verschlechterten und die Gelbsucht zunahm, besserte sich das klinische Bild unter antibiotischer Behandlung.

Im Februar 1982 wurde die dislozierte Hartenbach-Prothese im Universitätsklinikum F entfernt. Eine Keilexcision der Leber ergab histologisch Veränderungen entsprechend einer chronischen sklerosierenden Cholangitis, jedoch keine Leberzirrhose. Während einer Behandlung im November 1983 in der medizinischen Klinik der Krankenanstalten des Landkreises L wurde die Diagnose einer primär-sklerosierenden Cholangitis bei Verdacht auf eine blande inaktive Colitis ulcerosa bestätigt.

Ab Beginn des Jahres 1990 wurde eine Behandlung mit Ursofalk, einem Medikament zur Behandlung von Cholesterin-Gallensteinen, eingeleitet.

Als sich Herr W wegen eines akuten Schubes der primär-sklerosierenden Cholangitis in der Zeit vom 18. - 26.10.1991 stationär im Klinikum L aufhielt, wurde von den behandelnden Ärzten Dr. H und Prof. Dr. Fdie prinzipielle Möglichkeit einer Lebertransplantation als Therapie angesprochen.

Während eines weiteren stationären Aufenthaltes im Klinikum L in der Zeit vom 9.-29.6.1994 wurde bei einer Laparoskopie eine mittelknotige Leberzirrhose festgestellt. Ein Computertomogramm des Thorax und des Abdomens zeigte mehrere Lymphome präcarinal, retrocural und paraaortal, im Durchmesser bis zu 1,5 cm groß. Sie wurden als ektatische Venen der Umgehungskreisläufe gedeutet. Zur stationären Aufnahme war es gekommen, weil Herr W unter einem deutlichen Ikterus, einhergehend mit Juckreiz, litt. Die zu Beginn des stationären Aufenthaltes deutlich überhöhten Bilirubinwerte besserten sich im Verlauf der Behandlung.

Im Dezember 1994 trat erstmalig eine obere gastrointestinale Blutung bei Oesophagusvarizen auf. Nach Ausschlussdiagnostik wurden die Ösophagusvarizen als wahrscheinlichste Blutungsquelle erachtet. Herr W befand sich deswegen vom 21. - 23.12.1994 stationär im Klinikum L. Der behandelnde Arzt Prof. Dr. F meldete Herrn W mit der Fragestellung "Lebertransplantation" in der chirurgischen Klinik der Beklagten an.

Vom 18. bis 25. Januar 1995 fanden im Rahmen der Evaluation entsprechende Voruntersuchungen im Klinikum der Beklagten statt. Das immunpathologische Labor der Beklagten berichtete am 18.01.1995 (Bl. 328 d. A.): "Auch serologisch darf man die sklerosierende Cholangitis diagnostizieren bei eindeutigem p-ANCA-Befund ... Bei der Colitis ulcerosa können p-ANCA vorkommen; der ausgeprägte Befund würde allerdings eher in Richtung PSC weisen." Eine am 19.01.1995 durchgeführte Gastroskopie ergab 3.- bis 4.-gradige Oesophagusvarizen im distalen Drittel, einzelne Fundusvarizen, 2.-gradige Oesophagusvarizen im mittleren Drittel und eine Cherry-spot-Varize bei 39 cm. Es erfolgte eine prophylaktische Sklerosierungsbehandlung. Die am 20.01.1995 durchgeführte Coloskopie ergab keinen Hinweis auf eine aktive Colitis ulcerosa. Die radiologische Klinik der Beklagten berichtete am 23.01.1995 (Bl. 214 d. A.) unter der Fragestellung nach dem Zustand der Leber, insbesondere nach einem Karzinom, es gebe keinen Nachweis für einen intrahepatischen Tumor, allerdings eine deutlich zirrhosebedingte Splenomegalie und erhebliche Umgehungskreisläufe mit Oesophagusvarizen. Ein typisch computertomographischer Befund wie bei einer PSC finde sich nicht.

Nach Abschluss der Untersuchungen wurden Herrn W durch Oberarzt Dr. K Indikation und Risiken einer Lebertransplantation in einem ausführlichen Gespräch erläutert. Nachdem Herr W sein Einverständnis erklärt hatte, wurde er auf der Lebertransplantationswarteliste von EUROTRANSPLANT als normal dringlicher Patient aufgenommen und registriert. Er verfasste ein sog. Patiententestament und ließ sich einen Organspendeausweis ausstellen.

Am 07.07.1995 wurde Herr W als Ersatzkandidat zur Lebertransplantation einbestellt. Nach einem Aufklärungsgespräch mit Dr. Kr, damals Arzt im Praktikum bei der Beklagten, unterschrieb Herr W eine vorgedruckte "Einverständniserklärung" mit handschriftlichen Ergänzungen zum operativen Vorgehen bei der Lebertransplantation sowie zu deren Risiken. Unter dem handschriftlich eingetragenen Stichwort "Komplikationsmöglichkeiten" sind u. a. "Infektion der Wunde", "Leberversagen", "evtl. Zweittransplantation", "Tod", "Abstoßungsreaktion" und "allgemeine und lokale Infektionen mit Viren, Pilzen, a-typischen Bakterien/allgemeinen Bakterien" aufgeführt. Zu einer Transplantation kam es jedoch am 07.07.1995 nicht.

Bereits am 03.08.1995 wurde Herr W erneut zur Transplantation in die chirurgische Klinik der Beklagten einbestellt. Es fand wiederum ein Aufklärungsgespräch mit Dr. Kr statt, woraufhin Herr W die Einverständniserklärung vom 07.07.1995 erneut unterschrieb.

Am 04.08.1995 wurde dem damals knapp 67-jährigen und 80 kg schweren Herrn W die Leber eines 19-jährigen, etwa 50 kg schweren Unfallopfers transplantiert. Der Spender war CMV-positiv, d. h. er hatte eine Infektion mit dem Zytomegalie-Virus, einem Virus aus der Gruppe der Herpesviren, durchgemacht. Die Operation verlief ohne Komplikationen. Der histologische Befund der explantierten Leber ergab einen inkompletten kleinknotigen zirrhotischen Parenchymumbau, einen abschnittsweisen weitgehenden Schwund der präformierten intrahepatischen Gallengänge mit Fibrosierung und lymphoplasmazellulären entzündlichen Infiltraten, passend zu einer fortgeschrittenen PSC.

Die implantierte Leber funktionierte primär gut mit ausreichender Galleproduktion. Postoperativ wurde eine Immunsuppression mit Solu-Decortin und Sandimmun sowie eine antibiotische Prophylaxe mit Ciprobay eingeleitet.

Am 06.08.1995 wurde Herr W, der zu diesem Zeitpunkt schon sehr gut mobilisiert werden konnte, von der Intensivstation auf die allgemein-chirurgische Abteilung verlegt.

Am 12.08.1995 kam es erstmals zu einem Anstieg der Leberwerte. Am Folgetag ergab eine Leberpunktion eine mittelschwere akute Abstoßungsreaktion und Zeichen einer mäßigschweren Cholestase. Diese wurde über drei Tage hochdosiert mit Cortison behandelt. Außerdem trat Flüssigkeit aus der Operationswunde aus; die Klammern wurden entfernt, die Wunde des Patienten wurde von diesem Zeitpunkt an offen versorgt.

Als bei Herrn W am 24.08.1995 eine starke Pneumonie festgestellt wurde und er zudem sehr verschleimt war, wurden zwei Röntgenaufnahmen veranlasst. Diese wurden im Befundbericht der Radiologie dahingehend bewertet, dass "durchaus an eine Aspergillose bzw. eine andere Pilzpneumonie zu denken" sei. Eine Computertomographie bestätigte den dringenden Verdacht auf eine atypische Pneumonie, am ehesten Aspergillose. Bei einer Lavage des rechten und linken Bronchialsystems wurde Material zur mikrobiologischen Begutachtung entnommen. Die immunsuppressiven Medikamente wurden bis auf die Weitergabe von Hydrocortison B reduziert. Eine antimykotische Therapie mit Amphoterizin B und Ancotil wurde begonnen. Am 25.08. wurde Herr W auf die Intensivstation verlegt. Im Bronchialsekret wurden am 26.8.1995 grampositive Stäbchen nachgewiesen. Weitere röntgenologische Kontrolluntersuchungen in den Folgetagen bis zum 31.08.1995 bestätigten aber jeweils den Verdacht auf eine Aspergillose. Diese wurde allerdings am 28.08.1995 nach Abschluss der mikrobiologischen Untersuchungen ausgeschlossen. Statt dessen wurde am 31.08.1995 eine Legionellenpneumonie festgestellt. Die antimykotische Therapie wurde abgesetzt und die immunsuppressive Therapie mit Decortin H und später FK 506 wieder aufgenommen. Gegen die Legionelleninfektion wurden Antibiotika gegeben. In den Behandlungsunterlagen ist ab dem 01.09.1995 eingetragen, dass der Patient "kein warmes Hahnenwasser" benutzen darf und die Zähne mit Mineralwasser putzen soll.

Nach dem PCR-Nachweis von CMV bei einer Leberpunktion am 29.8.1995 war der KBR-titer für CMV am 12.9.1995 erhöht.

Mitte September 1995 wurde die bis dahin durchgeführte künstliche Ernährung des Patienten eingestellt. Herr W nahm stark ab. Hatte er am 23. August noch 78,8 kg gewogen, so war er am 01.10.1995 nur noch 60,5 kg schwer. Ab 20.10.1995, nachdem das Gewicht des Patienten unter 60 kg gesunken war, wurde mit der künstlichen Ernährung wieder begonnen.

Eine am 23.10.1995 durchgeführte Leberpunktion ergab u. a. den gegenüber Vorbefunden verschlechterten deutlichen Befund einer Cholestase (Gallenstauung) sowie einer zunehmenden Abstoßungsreaktion. Aufgrund einer virologischen Untersuchung wurde bei Herrn W außerdem eine aktive CMV-Infektion festgestellt, woraufhin Herr W Ganciclovir bekam.

Auf eigenen Wunsch und aus Unzufriedenheit mit der Behandlung bei der Beklagten wurde Herr W am 10.11.1995 in die Städtische Klinik E verlegt, wo er am 26.12.1995 verstarb.

Die Klägerin hat behauptet, eine Indikation für eine Lebertransplantation bei ihrem Mann habe nie vorgelegen. Seine Erkrankung sei vielmehr medikamentös mit gutem Erfolg zu behandeln gewesen. Die konservative Weiterbehandlung durch neuere Medikamente wie Ursodesoxycholsäure i.V.m. Prednison habe eine echte Behandlungsalternative dargestellt. Hierüber sei ihr Ehemann nicht aufgeklärt worden. Über bestimmte Risiken einer Transplantation, insbesondere die hohe Infektanfälligkeit durch Herpes-Viren und Legionellen, ein erhöhtes Krebsrisiko, das Risiko des sog. Vanishing-Bile-Duct-Syndroms sowie das erhöhte Risiko bei einem CMV-positiven Spender sei er ebenfalls nicht aufgeklärt worden. Die ihrem Ehemann zuteil gewordene Aufklärung sei auch deshalb fehlerhaft gewesen, weil sie von einem Arzt im Praktikum vorgenommen wurde.

Ohne eine Aktualisierung der Befunde vom Januar 1995 habe die Lebertransplantation im August 1995 nicht stattfinden dürfen. Die Spenderleber sei überdies wegen des zu großen Alters- und Gewichtsunterschiedes zwischen Empfänger und Spender ungeeignet gewesen.

Die Klägerin hat auch verschiedene Versäumnisse in der postoperativen Versorgung ihres Ehemannes behauptet. Er sei zu früh auf eine nicht sterile Station verlegt worden. Obwohl sich ein angeblicher Pilzbefall in der Lunge nicht habe nachweisen lassen, sei ihr Ehemann mit starken leberschädigenden Medikamenten behandelt worden; da das Röntgenbild Nr. 10 vom 24. August 1995 in den Krankenakten fehle, bestehe der Verdacht, dass Röntgenbilder vertauscht worden seien. Die Legionelleninfektion sei auf mangelnde Hygiene zurückzuführen. Die Verabreichung des immunsuppressiven Medikaments Sandimmun sei häufig versäumt worden, was zu einer direkten Begünstigung der Abstoßungsreaktion geführt habe. Die offene Wunde sei auf einen zu frühen Einsatz eines Hometrainers zurückzuführen. Die Wundversorgung sei vernachlässigt und der durch den Flüssigkeitsaustritt entstandene Flüssigkeitsmangel nur unzureichend ausgeglichen worden. Der hohe Gewichtsverlust ihres Ehemannes hätte durch eine rechtzeitige künstliche Ernährung verhindert werden müssen.

All diese Versäumnisse und Fehler seien ursächlich für den Tod ihres Ehemannes gewesen. Diesem habe ein auf sie im Wege der Erbfolge übergegangener Anspruch auf Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 30.000,00 DM zugestanden. Außerdem könne sie materiellen Schadensersatz für die Kosten der Beerdigung, der Trauerkleidung, der Grabpflege sowie der zahlreichen Besuchsfahrten zum Krankenhaus durch sie selbst und durch ihre Söhne geltend machen. Die Klägerin hat insoweit einen Gesamtschaden in Höhe von 39.192,81 DM errechnet.

Sie hat deshalb beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin angemessenes Schmerzensgeld zu bezahlen,

2. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin weitere 39.192,81 DM zu zahlen,

3. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin sämtliche zukünftige Schäden, die aus der Behandlung resultieren, zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Lebertransplantation sei indiziert gewesen. Die Behandlung des Ehemannes der Klägerin habe den Regeln der ärztlichen Kunst entsprochen. Dieser sei auch über alle in Betracht kommenden Risiken ordnungsgemäß aufgeklärt worden. Eine echte Behandlungsalternative habe nicht bestanden.

Das Landgericht hat zur Aufklärung des Ehemannes der Klägerin die Professoren Dr. L und Dr. K als Zeugen vernommen (vgl. Bl. 86 u. Bl. 93 ff).

Zu der behaupteten fehlenden Indikation und fehlerhaften Behandlung des Herrn W hat das Landgericht ein Sachverständigengutachten eingeholt, das Prof. Dr. Dr. B, Direktor der Klinik und Poliklinik für Allgemein- und Transplantationschirurgie des Universitätsklinikums E am 07.05.2001 schriftlich (Bl. 134 ff d. A.) erstattete und in der mündlichen Verhandlung vom 28.11.2001 vor dem Landgericht mündlich erläuterte (Bl. 240 ff d. A.).

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Auf der Grundlage des eingezogenen Zeugen- und Sachverständigenbeweises hat es weder Aufklärungsdefizite noch Behandlungsfehler festzustellen vermocht.

Mit ihrer Berufung verfolgt die Klägerin ihre Ansprüche weiter, wobei sie nunmehr für das geltend gemachte Schmerzensgeld eine Größenordnung von 24.500,00 EUR zu Grunde legt.

Ergänzend zu den wie schon im ersten Rechtszug erhobenen Vorwürfen meint die Klägerin, eine Indikation für die Lebertransplantation bei ihrem Ehemann sei nicht gegeben gewesen. Keines der drei maßgeblichen Indikationskriterien, nämlich Ausschöpfung der konservativen Behandlung, schlechte Lebensqualität des Patienten und eine hoffnungslose Prognose ohne die Vornahme der Transplantation, sei erfüllt gewesen. Die Lebensqualität ihres Ehemannes sei unbestritten positiv gewesen. Die Behandlung mit Ursodesoxycholsäure wäre weiterhin möglich gewesen. Die medikamentöse Behandlung habe ihrem Ehemann über viele Jahre hinweg geholfen. Bei der Frage, ob die Prognose ohne die Vornahme einer Transplantation hoffnungslos gewesen wäre, sei im Kern auf das Stadium der Leberzirrhose abzustellen. Diese sei jedoch entgegen den Ausführungen des Sachverständigen nicht schon in das Endstadium übergetreten gewesen. Die Ende des Jahres 1994 in L und Anfang des Jahres 1995 in T erhobenen Blutwerte hätten nicht die Einordnung in das sog. "Child-B"-Stadium, sondern allenfalls in das "Child-A"-Stadium gerechtfertigt. Bei letzterem sei eindeutig keine Indikation für eine Lebertransplantation gegeben.

Die Klägerin erhebt auch nach wie vor verschiedene Vorwürfe im Hinblick auf die Durchführung der Lebertransplantation und postoperative Behandlung ihres Ehemannes. Die implantierte Leber sei ungeeignet gewesen, was sich schon aus dem unterschiedlichen Rhesusfaktor des Spenders und Empfängers ergebe. Die Legionelleninfektion sei auf unzureichende Vorkehrungen gegen eine solche im Klinikum der Beklagten zurückzuführen. Ihr Ehemann sei über das Ergebnis der Mikrobiologie unzureichend informiert worden. Der Nachweis der Legionellen habe am 01.09. vorgelegen und die Information an ihren Ehemann sei erst am 04.09.1995 erfolgt. Die Einleitung der antimykotischen Therapie bei gleichzeitiger Reduzierung der Immunsuppression sei vorschnell gewesen, weil sich auf den Röntgenaufnahmen kein positiver Befund für die Bestätigung des Aspergilloseverdachts ergeben habe. Der unauffällige Laryngo-tracheo-Bronchoskopiebefund vom 24.08.1995 sei vom Sachverständigen nicht beachtet worden. Schließlich sei Herr W unzureichend ernährt worden, worauf die Gewichtsabnahme von 80 kg auf weniger als 60 kg in der postoperativen Zeit hinweise.

Die Klägerin hält nach wie vor die Aufklärung ihres Ehemannes über Behandlungsalternativen und Risiken der Lebertransplantation für unzureichend. Dr. K habe ihren Ehemann tendenziell in Richtung Lebertransplantation aufgeklärt, indem er Herrn W nur vor die Alternative gestellt habe "entweder Lebertransplantation oder zu verbluten oder zu verblöden". Dr. K, der als Arzt im Praktikum auch untaugliche Aufklärungsperson gewesen sei, habe nicht über eine denkbare CMV-Infektion aufgeklärt. Bei Kenntnis dieses Risikos hätte sich Herr W nicht zur Transplantation entschlossen.

Die Klägerin beantragt nunmehr wie folgt:

1. Das am 16.01.2002 verkündete Urteil des Landgerichts Tübingen (8 O 17/99) wird aufgehoben.

2. Das beklagte Klinikum wird verurteilt, an die Klägerin ein angemessenes Schmerzensgeld für den Zeitraum 18. Januar 1995 bis 26.12.1995 zzgl. 4 % Zinsen hieraus seit Zustellung der Klage (18.06.1999) zu bezahlen.

3. Das beklagte Klinikum wird verurteilt, an die Klägerin 20.038,97 EUR (= 30.192,81 DM) zzgl. 4 % Zinsen hieraus seit Zustellung der Klage zu bezahlen.

4. Es wird festgestellt, dass das beklagte Klinikum verpflichtet ist, sämtliche zukünftigen Schäden, die aus der Behandlung des Ehemannes der Klägerin, Herrn W in der Zeit vom 18. Januar bis 10.11.1995 resultieren, zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden.

Das beklagte Klinikum beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagtenseite hält das angefochtene Urteil für richtig.

Der Senat hat bei Prof. Dr. Dr. B ein ergänzendes schriftliches (vgl. Bl. 400 - 415 d. A.) und mündliches (vgl. Bl. 437-446 d. A.) Gutachten eingeholt. Die Herrn W betreffenden Behandlungsunterlagen der Beklagten sowie der Krankenhäuser E und L sind beigezogen worden.

Wegen des übrigen Vorbringens der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie auf das Vorbringen der Parteien in den jeweiligen mündlichen Verhandlungen und wegen des weiteren Inhalts des angefochtenen Urteils auf dieses (Bl. 256-275 d. A.) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg.

Das Landgericht hat die Klage zu Recht als unbegründet abgewiesen. Der Senat macht sich die zutreffende Begründung des Landgerichts in vollem Umfang zu eigen und verweist insoweit auf die Urteilsgründe S. 9 bis 19 (Bl. 264-274 d. A.). Weder hat die Klägerin einen Behandlungsfehler der Ärzte des beklagten Klinikums bewiesen ( vgl. unten I. ), noch ist eine unwirksame Einwilligung des Herrn W in die Operation vom 04.08.1995 festzustellen ( vgl. unten II. ).

Die Berufungsbegründung und das vom Senat eingeholte zusätzliche Sachverständigengutachten geben lediglich zu folgenden ergänzenden Ausführungen Anlass:

I.

Behandlungsfehler sind nicht nachgewiesen. Die verschiedenen schriftlichen und mündlichen Darlegungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. B sind ersichtlich von Sachkunde getragen. Sie sind frei von Widersprüchen und in jeder Hinsicht nachvollziehbar. Der Senat ist von ihrer Richtigkeit überzeugt und legt sie der Bewertung des Behandlungsgeschehens im Folgenden zu Grunde.

1.

Die Lebertransplantation vom 4. August 1995 war indiziert.

Die Lebertransplantation war in Anbetracht der Entwicklung des Gesamtkrankheitsbildes von Herrn W die einzige Therapiemaßnahme mit potentiell günstiger Langzeitprognose. Die Erfolge einer solchen Transplantation sind statistisch gesehen gut. Die 5-Jahres-Überlebenserwartung nach Lebertransplantation beträgt etwa 70 % (vgl. Ergänzungsgutachten vom 27.08.2002, S. 7, Bl. 406 d. A.). Dahingegen war die Perspektive ohne Lebertransplantation bei Herrn W, der bereits unter einer irreversiblen Leberzirrhose litt (Protokoll vom 03.12.2002, S. 3+4 ), schlecht. Es hatten sich bereits Umgehungskreisläufe gebildet, die im weiteren Verlauf zur Vergiftung anderer Organe führen mussten. Beim damaligen Zustand des Ehemannes der Klägerin musste mit einer weiteren Verschlechterung des Krankheitsverlaufes gerechnet werden, die unwiderrufbar zu einem Leberversagen, zu einer septischen Cholangitis oder aber zu einer nicht beherrschbaren Varizenblutung geführt hätte. Ohne die Vornahme der Lebertransplantation hätte Herr W möglicherweise noch ein oder zwei Jahre weiterleben können, ohne dass aber dieser Zeitraum näher bestimmt werden kann. Jedenfalls war kein Leben in der Qualität absehbar, wie es im Falle einer geglückten Lebertransplantation hätte möglich sein können (vgl. Protokoll vom 03.12.2002, S. 3).

Eine solche Lebertransplantation darf schon wegen des hohen Risikos eines primären Leberkarzinoms nicht zu spät erfolgen (vgl. Gutachten vom 07.05.2001, S. 31). Die behandelnden Ärzte des beklagten Klinikums haben in Bezug auf die konkrete Erkrankung des Patienten und im Blick auf die gegebenen Risikofaktoren den optimalen Zeitpunkt für die Transplantation gewählt (vgl. Protokoll vom 03.12.2002, S. 3 unten). Es mag für den Patienten und die Klägerin im Januar und im Sommer des Jahres 1995 der Eindruck eines stabilen Zustandes bestanden haben; dessen ungeachtet bestand in Anbetracht der schubweisen Entwicklung der Krankheit zu jedem möglichen Zeitpunkt die Gefahr einer solchen Verschlechterung, dass eine Kompensationsmöglichkeit und eine Transplantationsfähigkeit nicht mehr gegeben gewesen wäre ( Protokoll vom 3.12.2002, Seite 5/6 ).

Die Indikation für die Lebertransplantation kann auch nicht unter dem Kriterium der von der Klägerin in den Mittelpunkt der Berufungsbegründung gerückten "Child-Klassifikation" in Zweifel gezogen werden (Protokoll vom 03.12.2002, S. 4). Die für die Anmeldung zur Lebertransplantation bei EUROTRANSPLANT vorausgesetzte Einordnung in die Rubrik mit mehr als sieben Punkten nach der "Child-Klassifikation" war erreicht und von den behandelnden Ärzten korrekt bewertet worden. Dabei darf nicht aus dem Blick geraten, dass die "Child-Pugh-Kriterien" lediglich Hilfsmittel sind, um einen Zustand der Leber durchschaubarer zu machen. Aufgrund der sicher diagnostizierten Leberzirrhose, der aufgetretenen Varizenblutung als typischer Komplikation, der wiederholten Cholangitiden sowie der bei cholangitischen Schüben deutlich erhöhten Bilirubinwerte war zweifelsfrei ein Stadium erreicht, in dem eine Lebertransplantation zu empfehlen war (vgl. Protokoll vom 03.12. 2002, S. 5). In diesem Zusammenhang ist es entscheidend, dass zu irgendeinem Zeitpunkt der Erkrankung ein Stadium erreicht war, das eine Einordnung in "Child-B" erforderte. Dass zu anderen Zeitpunkten, bei denen gerade keine akute Entzündung der Gallenwege vorliegt, die Werte weniger alarmierend sind und eine Eingruppierung in "Child-A" rechtfertigen würden, ist demgegenüber unmaßgeblich ( Protokoll vom 31.12.2002, Seite 4 und 5/6 ). Schließlich weist auch der histologische Befund der am 04.08.1995 explantierten Leber die Richtigkeit der gestellten Transplantationsindikation nach (vgl. Protokoll vom 03.12.2002, S. 7 oben und Gutachten vom 07.05.2001, S. 21). Der Hinweis der Klägerin darauf, dass nach dem Histologiebefund vom 09.08.1995 nur von einem inkompletten, kleinknotigen zirrhotischen Parenchymumbau der explantierten Leber auszugehen sei, gibt zu keiner anderen Bewertung Anlass. Patienten mit einer primär-sklerosierenden Cholangitis wie Herr W erleben den komplett funktionsuntüchtigen Zustand der Leber nicht, weil sie zuvor schon an einer Cholangitis oder einem durch die Krankheit hervorgerufenen Karzinom versterben (Protokoll vom 03.12.2002, S. 7 oben).

Der Einholung eines ergänzenden immunologischen, radiologischen und/oder gastroenterologischen Gutachtens, wie von der Klägerin beantragt, bedarf es nicht, da die Frage nach einem Fehler bei der Diagnose und Indikation der gewählten Therapie auf der Grundlage des fachärztlichen Standards eines Transplantationschirurgen zu beantworten ist. Er hat die umfassend eingeholten Befundberichte der genannten Fachgebiete in seine Bewertung einzubeziehen. Dabei sind den Ärzten des beklagten Klinikums, wie auf der Grundlage des Sachverständigengutachtens ausgeführt, keine Fehler unterlaufen.

Damit lagen die drei Voraussetzungen für die Annahme einer Indikation für die Lebertransplantation vor, nämlich eine nicht rückbildungsfähige fortschreitende, das Leben des Patienten gefährdende Lebererkrankung, das Fehlen einer akzeptablen Handlungsalternative (vgl. Protokoll vom 03.12.2002, S. 3) und das Fehlen einer Kontraindikation (Gutachten vom 07.05.2001, S. 21).

2.

Die Herrn W implantierte Spenderleber war in jeder Hinsicht geeignet (Gutachten vom 07.05.2001, S. 22; Protokoll vom 28.11.2001, S. 6/7, Bl. 245/246 d. A.; Ergänzungsgutachten vom 27.08.2002, S. 12, Bl. 411 und Protokoll vom 03.12.2002, S. 7). Der von der Klägerin in der Berufungsbegründung herausgestellte unterschiedliche Rhesusfaktor bei dem Spender und dem Empfänger der Leber wird bei der Transplantation ebenso wenig berücksichtigt wie Abweichungen hinsichtlich des positiven oder negativen CMV-befundes (vgl. Ergänzungsgutachten vom 27.08.2002, S. 12, Bl. 411 d. A.; Protokoll vom 03.12.2002, S. 7).

3.

Auf den ab 24.08.1995 aufgekommenen Verdacht auf eine Aspergillus-Pneumonie wurde sachgerecht reagiert, indem eine antimykotische Therapie eingeleitet und die Therapie zur Immunsuppression reduziert wurde.

a)

Nachdem am 24.08.1995 bei Herrn W eine Verschlechterung des Allgemeinzustands, begleitet von Husten, aufgetreten war, ergaben die ab 24.08.1995 wiederholt erhobenen Röntgenbefunde und auch das Computertomogramm des Thorax vom 24.8.1995 den gerechtfertigten Verdacht auf eine Pilzpneumonie (Aspergillose), weil im Vergleich zu Röntgenvoraufnahmen vom 20.08.1995 rundliche, fleckige Infiltrate perihilär und neu aufgetretene teils flächige, teils fleckige Infiltrate basal festgestellt wurden. Dieser Verdacht wurde aufgrund einer Reihe von Kontrollaufnahmen in den Folgetagen jeweils bestätigt. Auch die Klägerin stellt nicht mehr in Frage, dass der Verdacht auf Aspergillose gerechtfertigt war (vgl. Protokoll vom 03.12.2002, S. 9 unten). Der Sachverständige hat auch entgegen der Annahme der Klägerin den Bronchoskopiebefund nicht unbeachtet gelassen. Da die Aspergillen im Lungengewebe und nicht in den Bronchien sitzen, war es auch nicht ungewöhnlich, dass im Bronchosekret keine Aspergillen nachgewiesen werden konnten (Protokoll vom 28.11.2001, S. 8, Bl. 247 d. A.). Der klinische Befund und die röntgenologisch bestätigte Befundveränderung bei Herrn W rechtfertigten die Verdachtsdiagnose einer Aspergillus-Pneumonie bis zum differential-diagnostischen Ausschluss. Bei einem immunsupprimierten Patienten ist bereits der Verdacht einer Aspergillus-Pneumonie wegen der extremen Gefährdung des Patienten durch diesen Keim (Mortalitätsrate in Abhängigkeit der Ausprägung der Aspergillose zwischen 50 % und 95 %) als ein ausreichender Grund für die Reduktion der Immunsuppression auf ausschließlich Hydrocortison B und eine sofortige Einleitung einer gängigen antimykotischen Therapie mit Amphoterizin B und Ancotil zu werten. Eine weitere Sicherung der Diagnose vor dieser Sofortmaßnahme war nicht erforderlich (vgl. Gutachten vom 07.05.2001, S. 26 und Protokoll vom 03.12.2002, S. 8).

b)

Die mikrobiologische Befundung des am 24.08.1995 eingegangenen Probematerials entsprach auch in zeitlicher Hinsicht ( Ausschluss der Aspergillose am 28.8. und Nachweis der Legionellen am 31.8..1995) dem fachärztlichen Standard, weil eine Zeitspanne zwischen vier und zehn Tagen für entsprechende Untersuchungen zu Grunde gelegt werden muss (vgl. Ergänzungsgutachten vom 27.08.2002, S. 14, Bl. 413 d. A.).

4.

Die bei Herrn W tatsächlich aufgetretene Legionelleninfektion ist nicht nachweisbar auf unzureichende Vorkehrungen des beklagten Klinikums gegen das Auftreten von Legionellen zurückzuführen. Dies gilt auch, wenn unterstellt wird, dass die bei Herrn W aufgetretene Legionelleninfektion auf einen Legionellenbefall der Wasserleitungen im Krankenhaus des Beklagten zurückzuführen war.

Wie auch in sonstigen Fällen der Infektion mit Keimen während eines stationären Aufenthaltes in einem Krankenhaus liegt ein haftungsrechtlich relevanter Vorgang dann nicht vor, wenn die Infektion auch bei Beachtung der gebotenen hygienischen Vorsorge nicht vermeidbar war und die Infektion demzufolge nicht aus einem hygienisch beherrschbaren Bereich hervorgegangen ist (vgl. BGH NJW 1991, 1541 ff). Davon ist im vorliegenden Fall auszugehen. Auch bei Beachtung der gebotenen Hygienemaßnahmen kann eine Legionelleninfektion nicht zuverlässig ausgeschlossen werden.

Irgendwelche speziellen Vorkehrungen gegen eine Legionelleninfektion waren im vorliegenden Fall nicht zu treffen (Protokoll vom 28.11.2001, S. 8, Bl. 247 d. A.; Ergänzungsgutachten vom 27.08.2002, S. 13, Bl. 412 d. A. und Protokoll vom 03.12.2002, S. 8/9). Nicht einmal das in den Behandlungsunterlagen bereits ab 01.09.1995 dokumentierte Verbot, sich mit warmem "Hahnenwasser" zu waschen und die Anordnung, dass sich Herr W mit Mineralwasser die Zähne putzen solle, waren erforderlich (Protokoll vom 28.11.2001, S. 8, Bl. 247 d. A.).

Auch die von der Klägerin geforderten zusätzlichen Maßnahmen wie Erwärmung des Wassers auf über 70° C und Chlorierung des Wasser haben bisher keinen wesentlichen Einfluss auf die Häufigkeit des Auftretens von Legionelleninfektionen gehabt (vgl. Gutachten vom 07.05.2001, S. 29). Gerade bei hochsupprimierten Patienten, wie es Herr W war, ist eine Legionelleninfektion nicht mit letzter Sicherheit zu verhindern, selbst wenn alle gedachten Vorkehrungsmaßnahmen ergriffen würden (vgl. Ergänzungsgutachten vom 27.08. 2002, S. 13, Bl. 412 d. A.).

Aufgrund des bereits erwähnten Vermerks in den Behandlungsunterlagen ab 01.09.1995 widerspricht im Übrigen der Vortrag der Klägerin, ihrem Mann sei erst ab 04.09.1995 aufgegeben worden, warmes Leitungswasser zu meiden, den aus den Behandlungsunterlagen abzulesenden Tatsachen.

5.

Fehler in der Ernährung des Ehemannes der Klägerin sind nicht festzustellen. Es gibt unterschiedliche Handhabungen in den unterschiedlichen Krankenhäusern. Die Handhabung der parenteralen Ernährung wie im Fall des Ehemannes der Klägerin war nicht fehlerhaft (Protokoll vom 28.11.2001, S. 3/4, Bl. 242/243 d. A.).

6.

Der Cyclosporinspiegel wurde bei Herrn W ausreichend überwacht und in der richtigen Größenordnung gehalten. Der zeitweise auf Werte von deutlich unter 80 bis 200 ng/ml Cyclosporin im Serum gefallene Cyclosporinspiegel war nicht schädlich. Nach Wiederaufnahme der Immunsuppression Anfang September 1995 war es auch legitim, zunächst den Cyclosporinspiegel am unteren Limit zu halten, weil zum damaligen Zeitpunkt die CMV-Infektion und die Legionelleninfektion abgewehrt werden mussten. Darüber hinaus wurde Herr W zur Immunsuppression nicht nur mit Sandimmun behandelt, sondern daneben auch mit Cortison. Dass die maßgeblichen Werte in einem bedrohlichen Bereich gelegen hätten, kann nicht festgestellt werden (Protokoll vom 03.12.2002, S. 10).

II.

Die Lebertransplantation war durch eine wirksam vom Ehemann der Klägerin erteilte Einwilligung gedeckt und damit gerechtfertigt. Herr W wurde ordnungsgemäß aufgeklärt. Der Senat macht sich die diesbezüglichen Ausführungen im angefochtenen Urteil (Urteilsgründe S. 17-19) ausdrücklich und in vollem Umfang zu eigen.

1.

Eine Aufklärung über echte Behandlungsalternativen musste nicht erfolgen. Solche standen nicht zur Verfügung. In dem schweren, fortgeschrittenen Stadium der PSC war die Lebertransplantation die Therapie der Wahl ( Ergänzungsgutachten vom 27.8.2002, Seite 10 ). Andere Therapieformen mit gleichwertigen Chancen, aber anderen, insbesondere geringeren Risiken, waren nicht vorhanden. Medizinisch gesehen waren die Möglichkeiten einer Behandlung auf konservativem Wege ausgeschöpft (Protokoll vom 03.12.2002, S. 3). Die Sitzungsniederschrift vom 12.01.2000 (S. 11 ff) weist auch aus, dass das von Prof. Dr. K mit Herrn W geführte Gespräch im Januar 1995 erheblich differenzierter war als es nunmehr von der Klägerin mit den Schlagworten "entweder Transplantation oder Verbluten oder Verblöden" geschildert wird.

2.

Herr W war auch über das Vorgehen bei einer Lebertransplantation und über deren Risiken in ausreichendem Umfang aufgeklärt.

Nicht nur das ausführliche Gespräch im Januar 1995, das der Zeuge Prof. Dr. K geschildert hat, sondern auch die Aufklärung durch den Arzt im Praktikum Dr. K hat Herrn W ein zutreffendes Bild über den geplanten Eingriff und seine Risiken vermittelt.

Der von Herrn W sowohl im Juli als auch nochmals am 03.08.1995 unterzeichnete Aufklärungsbogen enthält alle relevanten Komplikationsmöglichkeiten (vgl. Ergänzungsgutachten vom 27.08.2002, S. 10/11, Bl. 409/410 d. A.). Die dort nicht erwähnte Komplikation einer Karzinombildung hat sich bei Herrn W nicht verwirklicht. Dass Herr W nicht gesondert und speziell auf die Möglichkeit einer CMV-Infektion durch die Spenderleber hingewiesen wurde, ist ebenfalls ohne Belang, da er auf die Möglichkeit von allgemeinen und lokalen Infektionen durch Viren hingewiesen worden ist.

Dass die Risikoaufklärung am 07.07. und 03.08.1995 durch einen Arzt im Praktikum erfolgte, bewirkt keine Unwirksamkeit der daraufhin von Herrn W erteilten Einwilligung in die beabsichtigte Lebertransplantation. Dr. Kr war als Arzt im Praktikum taugliche Aufklärungsperson. Mit einer Aufklärung durch nicht ärztliches Personal, die den Kriterien für eine ordnungsgemäße Aufklärung nicht standzuhalten mag, ist dieses Vorgehen nicht zu vergleichen.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, diejenige zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht gegeben. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung, noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtssprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts (vgl. § 543 Abs. 2 ZPO n. F.).



Ende der Entscheidung


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