Judicialis Rechtsprechung

2. Eine Schädelfraktur vermag grundsätzlich auf eine Gefäßverletzung bzw. eine posttraumatische Blutung und ein daraus resultierendes Epiduralhämatom hinzuweisen.

Aktenzeichen: 5 U 22/02

Verkündet am: 18. März 2003

In dem Rechtsstreit

wegen Schadensersatzes aus Arzthaftung,

hat der 5. Zivilsenat des Pfälzischen Oberlandesgerichts Zweibrücken durch den Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht Hoffmann, den Richter am Oberlandesgericht Geisert und die Richterin am Oberlandesgericht Geib-Doll auf die mündliche Verhandlung vom 28. Januar 2003

für Recht erkannt:

Tenor:

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Landau in der Pfalz vom 25. Juli 2002 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagten haben die Kosten des vorliegenden Berufungsverfahrens sowie die des vorangegangenen Berufungsverfahrens 5 U 45/97 Pfalz. Oberlandesgericht Zweibrücken zu tragen.

III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Beklagten dürfen die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund dieses Urteils zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht zuvor der Kläger Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der 1954 geborene Kläger war alkoholabhängig und litt gelegentlich an epileptischen Anfällen. 1989 absolvierte er erfolglos eine Alkoholentziehungskur.

Am 10. Dezember 1991 erlitt der Kläger durch einen Sturz während eines epileptischen Anfalls zu Hause eine Kopfverletzung (Hämatom mit Platzwunde), die der ärztlichen Versorgung bedurfte. Im Kreiskrankenhaus G..., dessen Träger der Beklagte zu 1) ist, wurde nach einer Schädel-Röntgen-Aufnahme eine knöcherne Verletzung ausgeschlossen und die Wunde versorgt. Der Kläger sollte zur Alkoholentgiftung stationär im Krankenhaus verbleiben und wurde deshalb von der chirurgischen in die internistische Abteilung verlegt. Dort behandelten ihn die Beklagten zu 2) und 3).

Am 11. Dezember 1991 verließ der Kläger sein Krankenzimmer, um - Bettruhe war nicht angeordnet - eine Zigarette zu rauchen. Gegen 15.00 Uhr stürzte er im Foyer des Krankenhauses wegen eines erneuten epileptischen Anfalls - sog. "Grandmal-Anfall" - und schlug mit dem Kopf mit Wucht auf den Fußboden auf. Der zunächst bewusstlose Kläger wurde in sein Krankenbett verbracht und mit Valium sediert. In der Folgezeit war er unruhig und stürzte erneut, als er versuchte, das an seinem Bett angebrachte Gitter zu überwinden. Hierbei verletzte er sich wiederum am Kopf. Der Kläger wurde weiterhin mit Valium behandelt und an das Bett fixiert. Eine Röntgenaufnahme des Kopfes wurde nicht durchgeführt, auch gab es keine Überprüfung auf eine knöcherne Verletzung. In der Nacht vom 11. auf den 12. Dezember 1991 wurde der Kläger in das Stationsbad verbracht. Ab 21.30 Uhr erfolgten im Abstand von jeweils einer halben Stunde Untersuchungen auf Blutdruck, Puls und Körpertemperatur. Ob diese durch die Nachtschwester oder auch durch die Beklagten zu 2) und 3) durchgeführt wurden, ist streitig. Gegen 7.30 Uhr stellte der Beklagte zu 3) Pupillendifferenzen beim Kläger fest und teilte dies dem Beklagten zu 2) mit. Der Kläger wurde nunmehr mit dem Krankenwagen in Begleitung eines Arztes in das Klinikum Ka... verbracht, wo ein Computertomogramm durchgeführt wurde. Der Abtransport erfolgte gegen 8.50 Uhr, die Ankunft in Ka... war zwischen 9.15 Uhr und 9.45 Uhr.

Im Klinikum Ka... stellte man fest, dass bei dem Kläger ein ausgedehntes epidurales Hämatom links vorlag, eine raumfordernde Wirkung mit Verlagerung der Mittellinienstufung nach rechts und Kompression des Ventrikelsystems, eine Einklemmung in den Tentoriumschlitz, ein konsekutiver Hydrocephalus occlusus mit Erweiterung des rechten Seitenventrikels, ein kleiner Kontusionsblutungsherd links hochparietal, Verdacht auf Kontusionsblutungsherde rechts temporal als Contre-coup-Läsion, eine Einblutung in die Cisterna ambiens, ein allgemeines Hirnödem, ein Kopfschwartenhämatom über der ganzen linken Hemisphäre sowie zahlreiche Bewegungsartefakte.

Der Kläger wurde am 12. Dezember 1991 in Ka... notfallmäßig operiert (Trepanation), um die beiden Hämatome am Kopf zu entlasten. Während der Operation verschlechterte sich sein Zustand; es entwickelte sich als Folge der Hirnschädigung ein Mittelhirnsyndrom. Am 17. Dezember 1991 wurde der Kläger im Koma mit Fremdbeatmung in das Kreiskrankenhaus G... zurückverlegt. Erst Mitte Januar 1992 stabilisierte sich sein Zustand, worauf Krankengymnastik angeordnet wurde. Die Entlassung des Klägers aus dem Kreiskrankenhaus erfolgte am 21. Juni 1992.

In der Folgezeit wurde der Kläger im Hause seiner Mutter von dieser gepflegt und befand sich zeitweilig in der Klinik "Son..." in B... D... in Behandlung. Nach Aufenthalten im Pflegeheim Schw... und in der Pfalzklinik L... befindet er sich nunmehr seit 6. September 1993 als Pflegefall im Altenpflegeheim B....

Der Kläger ist auf ständige Pflege angewiesen; sein Zustand wird sich wohl nicht mehr bessern. Seine Schwerstbehinderung resultiert aus einem Epi- und Subdralhämatom links parieto-occipital, einer Schädelfraktur sowie einem Mittelhirnsyndrom als Folge einer Gehirneinklemmung. Die hirnorganischen Schädigungen sind als erhebliche körperlichgeistige Behinderung aufzufassen und setzen den Kläger außerstande, seine Angelegenheiten selbst zu erledigen. Am 20. April 1995 wurde seine Mutter als Betreuerin bestellt.

Die Gutachter- und Schlichtungsstelle bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz hat am 31. Januar 1994 durch Prof. Schu..., S..., ein neurologisches Gutachten über die medizinische Verantwortlichkeit der Beklagten zu 2) und 3) erstatten lassen. Der Gutachter stellte eine verspätete Diagnosestellung fest. Der Antrag des Beklagten zu 2) auf Aufhebung des Beschlusses ist von der Gutachterkommission am 13. Januar 1995 verworfen worden.

Der Kläger hat vorgetragen:

Seine gehirnorganischen Schädigungen beruhten auf einer Falschbehandlung durch die Beklagten zu 2) und 3) während seines Krankenhausaufenthaltes im Kreiskrankenhaus G... ab dem 10. Dezember 1991. Nach seiner Einlieferung sei er mit einer zu geringen Dosis des Medikaments "Distraneurin" behandelt worden, was einen epileptischen Anfall und seinen ersten Sturz im Krankenhaus verursacht habe. Nach seinem zweiten Sturz aus dem Bett sei er nicht entsprechend einem Schädelhirntrauma behandelt worden. Bei Durchführung der erforderlichen röntgenologischen Untersuchung wäre die Schädelfraktur erkannt und das epidurale Hämatom richtig behandelt worden. Die Behandlung mit "Valium" in der Nacht vom 11. auf den 12. Dezember 1991 habe zu einer massiven Bewusstseinsstörung geführt und sei deswegen falsch gewesen. Bereits in der Nacht sei sein Bewusstsein eingetrübt gewesen, was die Beklagten zu 2) und 3) vorwerfbar nicht erkannt hätten. Auch seine verspätete Verlegung in das Klinikum Ka... sei ein Behandlungsfehler, ebenso wie die Tatsache, dass in G... keine Notfall-Laboruntersuchung durchgeführt worden sei. Durch eine entsprechend der Schwere der Verletzungen umgehend eingeleitete Behandlung wäre eine bleibende hirnorganische Schädigung nicht aufgetreten. Das Unterlassen der notwendigen Diagnostik und Behandlung durch die Beklagten zu 2) und 3) sei für seinen jetzigen Gesundheitszustand kausal, nicht etwa seine Alkoholkrankheit und seine dadurch bedingte Epilepsie.

Der Kläger hat ein Schmerzensgeld von mindestens 500 000,-- DM als angemessen erachtet und den bereits entstandenen materiellen Schaden mit 194324,81 DM beziffert. Er begehrt Zahlung einer monatlichen Rente in Höhe von 5 733,57 DM, da für die Zeit ab 1. Oktober 1995 für seine Pflege im Altenzentrum Bruchsal monatlich Kosten von 4 260,85 DM anfielen und er krankheitsbedingt einen monatlichen Erwerbsausfall von 1 472,72 DM habe.

Der Kläger hat beantragt,

1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn 194324,81 DM nebst 4% Zinsen hieraus seit Rechtshängigkeit sowie ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes, angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen;

2. die Beklagten zu verurteilen, an ihn eine monatliche Rente in Höhe von 5 733,57 DM, zahlbar ab 1. eines jeden Monats, beginnend mit dem 1. Oktober 1995, als Gesamtschuldner zu zahlen;

3. festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, auch die weiteren, ihm aus dem Schadensersatzereignis vom 11./12. Dezember 1991 entstehenden Schäden zu ersetzen;

4. festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihm die auf die Schadensersatzrente zu zahlenden Steuern zu ersetzen.

Die Beklagten haben beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie haben vorgetragen:

Die Ursache der bei dem Kläger bestehenden hirnorganischen Schädigungen sei sein chronischer Alkoholabusus in Verbindung mit den bei ihm bestehenden epileptischen Anfällen. Diese Hirnschädigung habe bereits vor dem 10. Dezember 1991 zur Invalidität geführt. Die klinische Behandlung des Klägers nach seinen beiden Stürzen im Krankenhaus am 11. Dezember 1991 sei so intensiv gewesen, als ob ein Schädelhirntrauma vorgelegen hätte. Es sei deshalb auch nicht erforderlich gewesen, den Kläger zu röntgen. In der Nacht vom 11. auf den 12. Dezember 1991 sei der Kläger engmaschig und jeweils unter Erhebung eines neurologischen Status sowohl von der Stationsschwester als auch von den Beklagten zu 2) und 3) überwacht worden. Die Verlegung in das Stationsbad sei deshalb erfolgt, weil dort eine engmaschige Untersuchung mit Puls-Blutdruck-Kontrollen möglich gewesen sei. Der Kläger sei ohne Zeitverzögerung nach Ka... verbracht worden, während der Fahrt habe kein lebensgefährlicher Zustand bestanden. Das Gutachten für die Schichterstelle der Landesärztekammer verkenne die Problematik und werde deshalb nicht anerkannt.

Die Zivilkammer hat durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens Beweis erhoben. Auf das schriftliche Gutachten des Direktors der Neurologischen Klinik und Poliklinik der Universität M..., Prof. Dr. med. Hanns C. Ho..., vom 1. Februar 1997 wird Bezug genommen.

Durch Grund- und Teilurteil vom 3. Juli 1997 hat die 2. Zivilkammer des Landgerichts Landau in der Pfalz die Zahlungs- und die auf beziffertes Schmerzensgeld gerichtete Klage als dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt und festgestellt, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, dem Kläger alle ab 15. Mai 1997 (Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung) aus dem Schadensereignis vom 11./12. Dezember 1991 entstehenden Schäden zu ersetzen, soweit diese nicht auf Sozialversicherungsträger oder andere Dritte übergehen, und zwar auch solche Schäden, die dem Kläger durch zu entrichtende Steuern auf den zu zahlenden Schadensersatz entstehen können.

Auf die Berufung der Beklagten hat der Senat mit Urteil vom 15. September 1998 dieses Grund- und Teilurteil mit dem zugrunde liegenden Verfahren aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Gericht des ersten Rechtszuges zurückverwiesen. Zur Begründung wird im einzelnen ausgeführt, dass es an verfahrensgerechten Feststellungen fehle, wie sie für eine Verurteilung der Beklagten erforderlich wären.

Die 2. Zivilkammer des Landgerichts Landau in der Pfalz hat weiteren Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeugen B... W... und W... Be.... Wegen des Ergebnisses der Zeugenvernehmungen wird auf die Sitzungsniederschriften vom 18. November 1999 und 8. Februar 2001 Bezug genommen. Des Weiteren hat die Zivilkammer weitergehenden sachverständigen Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses insoweit wird auf die schriftlichen Gutachten des Dr. med. St... vom 7. Februar 2000 und des Prof. em. Dr. med. G... vom 25. März 2002 verwiesen.

Die Parteien haben im Wesentlichen ihren früheren - vor Zurückverweisung der Sache an das Erstgericht formulierten - Vortrag wiederholt.

Der Kläger hat beantragt,

1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn 194 324,81 DM nebst 4 % Zinsen hieraus seit Rechtshängigkeit zu zahlen sowie ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes angemessenes Schmerzensgeld,

2. die Beklagten zu verurteilen, an ihn eine monatliche Rente in Höhe von 5 733,57 DM, zahlbar zum 01. eines jeden Monats, beginnend mit dem 01.10.1995 als Gesamtschuldner zu zahlen,

3. festzustellen, dass die Beklagte als Gesamtschuldner verpflichtet sind, auch die weiteren ihm aus dem Schadensereignis am 11./12.12.1991 entstehenden Schäden zu ersetzen.

4. festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihm die auf die Schadensersatzrente zu zahlenden Steuern zu ersetzen.

Die Beklagten haben beantragt,

die Klage abzuweisen.

Mit Grund- und Teilurteil vom 25. Juli 2002 hat die 2. Zivilkammer des Landgerichts Landau in der Pfalz die auf Leistung von Schadensersatz und Schmerzensgeld gerichtete Klage als dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt und festgestellt, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, dem Kläger alle ab dem 13. Juni 2002 aus dem Schadensereignis vom 11./12. Dezember 1991 entstehenden Schäden zu ersetzen, soweit diese nicht auf Sozialversicherungsträger oder andere Dritte übergehen, und zwar auch solche Schäden, die dem Kläger durch zu entrichtende Steuern auf den zu zahlenden Schadensersatz entstehen können.

Zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Haftung der Beklagten zu 2) und 3) auf Schadensersatz dem Grunde nach folge aus § 823 BGB. Beim Kläger liege unstreitig durch die eingetretene hirnorganische Schädigung eine Gesundheitsschädigung vor. Eine rechtswidrige und schuldhafte Verletzungshandlung seitens der Beklagten zu 2) und 3) sei gegeben, da diesen bei der Behandlung des Klägers nach den beiden Stürzen Behandlungsfehler unterlaufen seien. Ein Behandlungsfehler sei zunächst darin zu erblicken, dass nach dem Sturz des Klägers seitens der Beklagten zu 2) und 3), die den Kläger am Abend noch gemeinsam untersucht haben, eine röntgenologische Untersuchung nicht veranlasst worden sei, obwohl dies nach dem Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft geboten gewesen wäre. Auch die sich an die gemeinsame Untersuchung des Klägers durch die Beklagten zu 2) und 3) anschließende Überwachung im Stationsbad sei nicht fachgerecht gewesen, da keine ausreichenden Bewusstseinskontrollen erfolgt seien. Dies stehe nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme fest.

Einen Behandlungsfehler erblicke das Gericht ferner in der verzögerten Verlegung des Klägers in das Klinikum nach Ka..., nachdem eine Pupillendifferenz festgestellt worden sei. Der Sachverständige Prof. Dr. G... habe die Verzögerung als unprofessionell eingestuft und darin einen Hinweis erblickt, dass der Ernst der Situation von den Beklagten zu 2) und zu 3) nicht erkannt worden sei. Wenn die Beklagten, die den Kläger noch am Abend des 11. Dezember 1991 gemeinsam untersucht haben, als Internisten nicht den entsprechenden Kenntnisstand hatten, um die gebotenen Maßnahmen zu erkennen und einzuleiten, so sei ihnen zum Vorwurf zu machen, dass sie nicht einen Chirurgen hinzugezogen haben. Zusammenfassend komme der Gutachter Prof. Dr. G... aufgrund seiner nachvollziehbaren Ausführungen zu dem Ergebnis, dass zweifelsfrei Behandlungsfehler vorlägen. Das Gericht folge den Ausführungen des Gutachters, zumal dessen Ergebnis im Wesentlichen auch durch das Gutachten des Prof. Dr. Ho... sowie das Gutachten der Schlichtungsstelle der Landesärztekammer gestützt werde. Der Beklagte zu 3) könne sich auch nicht unter Berufung auf eine vertikale Arbeitsteilung entlasten, weil er möglicherweise auf eine Weisung des Beklagten zu 2) gehandelt habe, die er als Assistenzarzt hätte befolgen müssen. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme sei davon auszugehen, dass der Behandlungsfehler für den eingetretenen Gesundheitsschaden des Klägers ursächlich sei. Zwar könne nach Angaben des Sachverständigen Prof. Dr. G... nicht geklärt werden, welche Schadensfolgen genau beim Kläger auch bei korrektem Verhalten der Ärzte zurückgeblieben wären. Dies könne jedoch nicht zu Lasten des Klägers gewertet werden, denn die Kammer erblicke unter Zugrundelegung des Sachverständigengutachtens in dem Verhalten der Beklagten zu 2) und zu 3) einen groben Behandlungsfehler mit der Folge, dass es ohnehin Sache der Beklagten sei, die fehlende Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für den eingetretenen Schaden nachzuweisen. Der Anspruch gegen den Beklagten zu 1) ergebe sich hinsichtlich des Ersatzes der materiellen Schäden aus eine positiven Vertragsverletzung des totalen Krankenhausvertrages. Die Zurechnung des schuldhaften Fehlverhaltens des Beklagten zu 2) richte sich nach §§ 31, 89 BGB; die Zurechnung des schuldhaften Fehlverhaltens des Beklagten zu 3) folge im Rahmen des vertraglichen Anspruchs aus § 278 BGB. Neben den vertraglichen Ansprüchen bestünden noch deliktische Ansprüche gegen den Beklagten zu 1) aus § 823 i.V.m. §§ 89, 31 BGB im Hinblick auf das Fehlverhalten des Beklagten zu 2) sowie aus § 831 BGB hinsichtlich des Fehlverhaltens des Beklagten zu 3).

Gegen dieses ihnen am 26. Juli 2002 zugestellte Urteil haben die Beklagten mit Schriftsatz vom 19. August 2002, eingegangen am selben Tag, Berufung eingelegt und diese innerhalb gewährter Fristverlängerung am 10. Oktober 2002 begründet.

Die Beklagten tragen vor:

Die Erstrichter hätten sich ausschließlich und unkritisch auf das Sachverständigengutachten des Prof. em. Dr. G... gestützt, ohne sich mit dem in jeder Hinsicht entgegenstehenden Sachverständigengutachten der Neurochirurgen des Universitätsklinikums Hei... auseinander zu setzen. Zu dem von der Kammer unkritisch übernommenen, sehr emotionalen Gutachten des E... Emeritus habe es nur kommen können, weil dieser von einem weitgehend unzutreffenden Sachverhalt ausgegangen sei. Dies wiederum beruhe im Wesentlichen darauf, dass die Kammer trotz Aufhebung und Zurückverweisung und trotz entsprechender Hinweise des Senats den Sachverhalt nicht hinreichend aufgeklärt habe, sondern in einer bedenklich einseitigen Weise den Behauptungen der Klägerseite gefolgt sei. Es bleibe unverständlich, dass sich die Kammer nicht ausführlicher mit den eklatanten Widersprüchen zwischen den Erkenntnissen der Hei... Neurochirurgen und denjenigen des Prof. Dr. G... auseinandergesetzt habe. Auch ohne entsprechenden Antrag der Beklagten wäre die Kammer verpflichtet gewesen, zumindest eine ergänzende Stellungnahme der Hei... Neurochirurgen einzuholen oder doch die Verfasser der beiden sich derart widersprechenden Gutachten zur mündlichen Erläuterung zu laden. Die selbst vom Sachverständigen Prof. Dr. G... vermiedene Einstufung des Verhaltens der Beklagten zu 2) und 3) als "grobe Behandlungsfehler" durch die Kammer sei voreilig und unberechtigt. Hinsichtlich der Dokumentation der Überwachung des Klägers in der Nacht vom 11. auf den 12. Dezember 1991 würden die Anforderungen durch die Kammer entweder überspannt oder aber die Kammer gehe, was bestritten sei und bestritten bleibe, von Manipulationen aus. Nach Erkennen der Pupillendifferenz sei konsequent eine Verlegung in die bestens ausgestattete neurochirurgische Klinik in Ka... betrieben worden. Es sei deshalb auch die Frage der Kausalität zwischen den Ereignissen vom 11./12. Dezember 1991 und dem heutigen Zustand des Klägers nach wie vor völlig offen und der Kläger jedenfalls auch insoweit in vollem Umfang beweisbelastet geblieben. Die Feststellungen der Kammer, wonach die Kausalität feststehe, entbehre einer nachvollziehbaren, überzeugenden medizinisch-wissenschaftlichen Grundlage.

Die Beklagten beantragen vorab,

die Einholung einer ergänzenden Stellungnahme der Hei... Neurochirurgen oder doch die mündliche Erläuterung der Verfasser der beiden sich derart widersprechenden Gutachten, sollte der Senat das angefochtene Urteil nicht erneut aufheben und die Sache zurückverweisen, was beantragt werde.

In der Sache beantragen die Beklagten,

das angefochtene Grund- und Teilurteil abzuändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil nach Maßgabe seiner Berufungserwiderungsschrift vom 26. November 2002, auf die verwiesen wird.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Beklagten ist form- und fristgerecht eingelegt und verfahrensrechtlich nicht zu beanstanden.

In der Sache führt das Rechtsmittel nicht zum Erfolg.

1. Die Zivilkammer hat in zulässiger Weise über die Klage auf Zahlung von materiellem Schadensersatz sowie eines angemessenen Schmerzensgeldes vorab durch Grundurteil gemäß § 304 Abs. 1 ZPO entschieden.

Des Weiteren ist es verfahrensrechtlich nicht zu beanstanden, dass das Erstgericht durch Teilurteil nach § 301 Abs. 1 Satz 1 ZPO dem Feststellungsantrag und zwar für die Zeit ab der letzten mündlichen Verhandlung am 13. Juni 2002 stattgegeben hat. Das besondere Feststellungsinteresse im Sinne des § 256 Abs. 1 ZPO ist nicht zweifelhaft.

2. Die Haftung der den Kläger als Ärzte behandelnden Beklagten zu 2) und 3) hat die Zivilkammer bei Annahme rechtswidriger und schuldhafter Verletzungshandlungen zutreffend auf § 823 Abs. 1 BGB gestützt. Der Anspruch auf Zahlung eines Schmerzensgeldes findet seine Grundlage in § 847 BGB a. F.

Mit rechtlich zutreffender Begründung hat die Zivilkammer eine Entlastung des Beklagten zu 3) unter dem Gesichtspunkt der sog. "vertikalen Arbeitsteilung" verneint. Hierauf wird Bezug genommen.

Die vertragliche Haftung des Beklagten zu 1) als Träger des Kreiskrankenhauses G... hat die Zivilkammer hinsichtlich des Ersatzes materieller Schäden rechtlich zutreffend auf eine positive Vertragsverletzung des sog. "totalen Krankenhausvertrages" gestützt. Die Zurechnung des schuldhaften Fehlverhaltens des Beklagten zu 2) als Chefarzt richtet sich nach §§ 31, 89 BGB, die des Fehlverhaltens des Beklagten zu 3) als Assistenzarzt nach § 278 BGB. Deliktische Ansprüche des Klägers gegen den Beklagten zu 1) hat die Zivilkammer hinsichtlich des Fehlverhaltens des Beklagten zu 2) aus §§ 823, 89, 31 BGB und hinsichtlich des Fehlverhaltens des Beklagten zu 3) aus § 831 BGB hergeleitet.

Die diesbezüglichen Ausführungen der Zivilkammer sind rechtlich bedenkenfrei und nicht Gegenstand des Berufungsangriffs. Anzumerken bleibt allein, dass sich die gesamtschuldnerische Haftung der Beklagten aus § 840 Abs. 1 BGB ergibt.

3. Die Zivilkammer hat in dem angefochtenen Urteil zu Recht zumindest einen Behandlungsfehler der Beklagten zu 2) und 3) festgestellt. Das Vorliegen weiterer Behandlungsfehler mag dahinstehen.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist davon auszugehen, dass es die beiden Beklagten zu 2) und 3) behandlungsfehlerhaft unterlassen haben, den Kläger nach den beiden Stürzen am 11. Dezember 1991 gegen 15.oo Uhr sowie in der Folgezeit bei dem Versuch, das an seinem Bett angebrachte Gitter zu überwinden, eine Computertomographie zu veranlassen, zumindest jedoch die Schädelröntgennativaufnahme zu wiederholen oder aber Chirurgen konsiliarisch hinzuzuziehen, die dann entsprechend verfahren wären. Dies wird in dem angefochtenen Urteil zutreffend ausgeführt.

In dem schriftlichen Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. Ho..., Direktor der Neurologischen Klinik und Poliklinik der Universität M..., vom 1. Februar 1997 ist u.a. ausgeführt, dass in Anbetracht des durchgebluteten Kopfverbandes und des zunehmenden Kopfschwartenhämatoms zu einer adäquaten Betreuung eine erneute Röntgen-Nativ-Diagnostik gehörte hätte. Die Behandlung nach den Stürzen am 11. Dezember 1991 sei nicht hinreichend gewesen.

Nach Aufhebung des Grund- und Teilurteils der 2. Zivilkammer vom 3. Juli 1997 und Zurückverweisung der Sache an das Gericht des ersten Rechtszuges hat die Zivilkammer gemäß Beweisbeschluss vom 1. Juli 1999 weiteren Sachverständigenbeweis erhoben, und zwar darüber, ob das Unterlassen einer röntgenologischen Untersuchung nach den beiden Stürzen des Klägers am 11. Dezember 1991 ein grober Behandlungsfehler gewesen ist. Als Sachverständiger ist zunächst der Leiter der Poliklinik der Neurochirurgischen Universitätsklinik Hei..., Oberarzt Dr. St... beauftragt worden.

Der Sachverständige Oberarzt Dr. St... vertritt in seinem schriftlichen Gutachten vom 7. Februar 2000 die Auffassung, dass eine weitere Röntgen-Nativ-Diagnostik des Schädels des Klägers keine wesentlichen Änderungen in den dann zu treffenden Entscheidungen bewirkt hätte (Gutachten Seite 27 ff). Zwar sei offenkundig, dass das Risiko für eine intrakranielle Komplikation bei Vorliegen einer Fraktur stark ansteige. Jedoch dienten dahingehende medizin-statistische Hinweise in der Literatur nur dazu, für die behandelnden Ärzte die Notwendigkeit einer klinischen Überwachung für obligat zu erachten oder nicht. Hätte man eine Schädelröntgenuntersuchung durchgeführt und wäre eine Fraktur festgestellt worden, wäre sicherlich eine klinische Beobachtung indiziert gewesen. Diese sei jedoch davon unabhängig sowieso durchgeführt worden und andere Maßnahmen hätte man auch bei Nachweis einer Fraktur und fehlenden anderen Veränderungen nicht treffen können. Gerade wenn eine Überwachung des Patienten sowieso angezeigt sei bzw. wie in vorliegender Situation außer Frage stehe, werde man eine reine Röntgen-Nativ-Diagnostik des Schädels für nicht erforderlich halten. So würden gegenwärtig Röntgen-Nativ-Untersuchungen nicht mehr regelmäßig durchgeführt, da viele Ergebnisse für eine fehlende Effizienz dieser Untersuchung, nämlich tatsächlich eine schwerwiegende Komplikation nach Schädel-Hirn-Trauma herauszufinden, sprächen. Es bleibe dementsprechend festzuhalten, dass jenseits jeder wissenschaftlichen Diskussion die Durchführung einer Röntgen-Nativ-Diagnostik des Schädels keine Änderung der Behandlung des Klägers hätte bewirken können. Eine andere Entscheidung hätte nur dann resultiert, wenn primär neurologische Auffälligkeiten insbesondere in der Nacht zum 12. Dezember 1991 aufgetreten wären. Auch die aufgetretenen Einblutungen am Verband in Höhe der Kopfplatzwunde und die spätere aufgetretene subkutane Einblutung ändere an dieser grundsätzlichen Situation nichts. Die Überwachung des Klägers habe auch nicht die Notwendigkeit einer sofortigen computertomographischen Untersuchung erkennen lassen.

Mit Beschluss vom 5. April 2001 hat die Zivilkammer die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens eingeordnet, da die beiden bisher eingeholten Gutachten zu teilweise unterschiedlichen Ergebnissen gekommen sind.

In seinem schriftlichen Gutachten vom 25. März 2002 äußert sich nunmehr Prof. em. Dr. med. G..., Universitätsklinikum E..., zur Frage eines - groben - Behandlungsfehlers. Er setzt sich mit den Ausführungen des Oberarztes Dr. St... in dessen Gutachten vom 7. Februar 2000 ausführlich auseinander und legt nachvollziehbar und überzeugend dar, dass eine Reihe von Vorkommnissen bzw. Unterlassungen festzustellen seien, die das Behandlungsergebnis ursächlich nachteilig beeinflusst haben. Im Anschluss an die beiden Schädelverletzungen am 11. Dezember 1991 wäre zu fordern gewesen, eine Gomputertomographie zu veranlassen, zumindest jedoch die Schädelröntgennativaufnahme zu wiederholen. Die von Dr. St... vertretene Auffassung widerspreche völlig seinen - des Prof. Dr. G... -persönlichen Erfahrungen, auch denen der angesprochenen Kollegen sowie der Literatur bis in die 90er Jahre und den später erstellten Leitlinien. Bei dem hier vorgelegenen, letztlich für die lebensgefährliche Krankheitssituation verantwortlichen Epiduralhämatom handele es sich um eine Blutung zwischen harter Hirnhaut und der Schädelkalotte, die sehr oft durch eine arterielle Blutung aus einem zerrissenen, üblicherweise die harte Hirnhaut versorgenden Blutgefäß stamme. Einen der sichersten Hinweise auf eine derartige Gefäßverletzung gebe eine Schädelfraktur ab. Im Operationsbericht der Ka... Neurochirurgen werde eine Knochenfraktur im linken Schläfenbereich beschrieben, die vom Geschehensablauf am ehesten auf die beiden Traumata am 11. Dezember ursächlich zu beziehen sei. Die Problematik dieser posttraumatischen Blutung werde bereits den Studenten in der Vorlesung intensiv vermittelt und damit auch die seit langem begründete Forderung - auch nach Schädelhirntrauma leichter Art, evtl. jedoch mit einer Schädelfraktur- eine ausreichende Diagnostik, Überwachung und Therapie zu gewährleisten. Auch in den entsprechenden Lehrbüchern werde dieses Wissen vermittelt. Die unterlassene Röntgenuntersuchung des Schädels hätte vorliegend die intraoperativ nachgewiesene linksseitige Kalottenfraktur mit Sicherheit nachgewiesen und dann die Konsequenz einer zusätzlichen CT-Untersuehung nach sich gezogen. Zu beachten sei die Gesamtsituation und die hieraus abzuleitenden Behandlungskonzepte. Hierbei sei ein Internist überfordert und er hätte den Chirurgen des Krankenhauses sofort hinzuziehen müssen. Ein chirurgisches Konsil wäre grundsätzlich angebracht gewesen. Es seien eine Reihe von Versäumnissen festzustellen, die den Beteiligten als Sorgfältigkeitsmangel gar nicht bewusst gewesen seien, weil das Verständnis für die anstehende Fallproblematik nicht vorhanden gewesen sei. Wenn eine optimale Diagnostik und Überwachung stattgefunden hätte, so wäre mit weitgehendster Wahrscheinlichkeit die Blutung früher erkannt worden und ein sehr gutes Behandlungsergebnis möglich gewesen. Der bedrückende Behandlungsausgang sei allein Folge der zu spät erkannten und damit zu spät operativ behandelten Einblutung in die Schädelhöhle.

Die Beklagten monieren in der Berufungsbegründung, dass sich die Zivilkammer mit dem Gutachten des Sachverständigen Prof. em. Dr. G... unkritisch auseinandergesetzt habe. Auch ohne entsprechenden Antrag wäre die Kammer verpflichtet gewesen, zumindest eine ergänzende Stellungnahme des in seiner Auffassung abweichenden Hei... Neurochirurgen einzuholen oder aber doch die Verfasser der beiden sich derart widersprechenden Gutachten zur mündlichen Erläuterung zu laden.

Diese Rüge vermag der Berufung nicht zum Erfolg zu verhelfen. Der Sachverständige Prof. em. Dr. Gr... ist mit dem Erstgutachter Prof. Dr. Ho... jedenfalls insoweit einer Auffassung, dass zu einer adäquaten Betreuung eine erneute Röntgen-Nativ-Diagnostik gehört hätte. In seinem Gutachten setzt er sich ausführlich, substantiiert, nachvollziehbar und überzeugend mit der abweichenden Stellungnahme des Oberarztes Dr. St... auseinander.

Zwar ist das Gericht gehalten, Einwendungen einer Partei oder eines beigebrachten Privatgutachtens gegen das Gutachten eines gerichtlichen Sachverständigen ernst zu nehmen und von Amts wegen abzuklären. Abweichenden Meinungen, sachlichen Unklarheiten, Zweifeln oder Widersprüchen, insbesondere zwischen gerichtlichen Sachverständigen und Gutachten der vorgerichtlich eingeschalteten Gutachterkommission oder von privaten Sachverständigen der Partei, muss das Gericht von Amts wegen nachgehen, obwohl es sich bei Letzterem nur um qualifizierten Parteivortrag, nicht um Sachverständigenbeweis handelt. Dies geschieht zweckmäßigerweise durch Erhebung einer ergänzenden schriftlichen Stellungnahme des/der gerichtlichen Sachverständigen und sodann nachfolgender mündlicher Anhörung der Sachverständigen, gegebenenfalls auch durch unmittelbare mündliche Anhörung der Sachverständigen (vgl. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 3. Aufl., Teil E Rdnr. 17 m.w.N.).

Der Prozessbevollmächtigte der Beklagten hat erstinstanzlich gegen die Ausführungen des Sachverständigen Prof. em. Dr. G... keinerlei Einwendungen vorgebracht und auch nicht etwa die mündliche Erläuterung dieses Gutachtens beantragt. Angesichts dessen und des Umstandes, dass das Gutachten des Sachverständigen Prof. em. Dr. G... eben deswegen eingeholt worden ist, weil die beiden bisher von der Kammer eingeholten Gutachten zu teilweise unterschiedlichen Ergebnissen gekommen sind, sowie der Tatsache, dass sich der Sachverständige Prof. em. Dr. G... mit den Darlegungen des in seiner Auffassung abweichenden Oberarztes Dr. St... eingehend, nachvollziehbar und überzeugend auseinandersetzt, war die Zivilkammer nicht gehalten, von Amts wegen weitere Aufklärung durch erneute Stellungnahme des Oberarztes Dr. St... oder aber mündliche Erläuterung der Gutachten zu betreiben. Dies umso weniger, als auch der Sachverständige Prof. Dr. Ho... die Notwendigkeit einer erneuten Röntgen-Nativ-Diagnostik bejaht hat. Auch Prof. Dr. Schu... führt in seinem für die Gutachter- und Schlichtungsstelle M... erstatteten Gutachten vom 31. Januar 1994 aus, dass die Durchführung einer Röntgenaufnahme für das rechtzeitige Erkennen der gefährlichen intrakraniellen Raumforderung hätte hilfreich sein können und der Nachweis der Fraktur zu einer entscheidenden Bewertung des sich später entwickelnden subgalealen Haematoms geführt hätte. Der Annahme des Beklagten zu 2), dass Röntgenaufnahmen zu keinem Zeitpunkt Konsequenzen gehabt hätten, könne er nicht zustimmen. Durch die Einholung eines sog. "Obergutachtens" hat die Zivilkammer noch bestehende Unklarheiten und Zweifel sowie Widersprüche prozessual beanstandungsfrei und in ausreichender Weise bewältigt.

4. Der Kläger leidet unstreitig an einer hirnorganischen Schädigung. Streitig ist allein deren Ursache. Der Kläger behauptet, die Schädigung beruhe auf einer Falschbehandlung durch die Beklagten zu 2) und 3) während seines Krankenhausaufenthaltes im Kreiskrankenhaus G... ab dem 10. Dezember 1991. Die Beklagten sind demgegenüber der Auffassung, Ursache sei der chronische Alkoholabusus des Klägers in Verbindung mit den bei ihm bestehenden epileptischen Anfällen. Die darauf beruhende Hirnschädigung habe bereits vor dem 10. Dezember 1991 zur Invalidität geführt.

Nach dem schriftlichen Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. Ho... vom 1. Februar 1997 lässt sich nicht feststellen, dass keine Schäden zurückgeblieben wären, wenn der Kläger rascher in das Krankenhaus in Ka... verlegt worden wäre. Es müsse der Tatsache Rechnung getragen werden, dass bei dem Kläger eine zerebrale Vorschädigung durch den langjährigen Alkoholabusus bestanden habe und daraus eine reduzierte Restitutionsfähigkeit des Gehirns und ein in seinem Ausmaß schwer abschätzbare kognitive Störung resultiere. Bei besseren Ausgangsbedingungen hätten sich die Ausfälle möglicherweise besser zurückgebildet. Des Weiteren habe der Kläger durch seine langjährige Alkoholabhängigkeit Schädigungen an allen Organen in Kauf genommen. Die daraus resultierenden Komplikationen könnten nicht allein dem ärztlichen Handeln angelastet werden.

Der Sachverständige Prof. em. Dr. med. G... sieht die Kausalität zwischen ärztlichem Fehlverhalten und Gesundheitsschädigung des Klägers in seinem schriftlichen Gutachten vom 25. März 2002 eher als gegeben an. Er führt dazu aus:

"Wenn eine optimale Diagnostik und Überwachung stattgefunden hätte - wie sie im vorliegenden Fall notwendig gewesen wäre und wie ich es oben ausführte - so wäre mit weitgehendster Wahrscheinlichkeit die Blutung früher erkannt worden und ein sehr gutes Behandlungsergebnis möglich gewesen, wobei niemand festlegen kann, welche Schadensfolgen trotzdem noch zurückgeblieben wären; mit dem jetzigen Endzustand vom Schweregrad jedoch überhaupt nicht vergleichbar. Die Alkoholkrankheit hatte zwar zum Unfallzeitpurtkt bereits zu einer Arbeitsunfähigkeit geführt, was andere Gründe hatte, denn die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit waren offenbar weitgehend unbehindert. Etwaige Folgen des chronischen Alkoholabusus sind nach meiner Meinung weder allein- noch entscheidend mitverantwortlich zu machen für den bedrückenden Behandlungsausgang. Er ist allein Folge der zu spät erkannten und damit zu spät operativ behandelten Einblutung in die Schädelhöhle. Abschließend ist gemäß Beweisbeschluss vom 5. 4.01 (Bl. 471/472) festzustellen, dass aus meiner Sicht Behandlungsfehler der Beklagten zu 2) und 3) erkennbar sind, auf welche die beim Kläger vorliegenden Gesundheitsstörungen weitestgehend zurückzuführen sind."

Die Zivilkammer ist insoweit den Ausführungen des Sachverständigen Prof. em. Dr. G... gefolgt und führt unter Bezugnahme auf dessen gutachterliche Äußerungen aus, dass die angenommenen Behandlungsfehler für den eingetretenen Gesundheitsschaden des Klägers - jedenfalls weitestgehend - ursächlich seien.

Diese - die Entscheidung des Landgerichts nicht tragenden - Ausführungen sind nicht bedenkenfrei. Nach dem Gutachten des Sachverständigen Prof. em. Dr. med. G... ist zwar davon auszugehen, dass die festgestellten Behandlungsfehler weitestgehend die Gesundheitsstörungen des Klägers verursacht haben. Welche konkreten Schadensfolgen trotz ordnungsgemäßer Behandlung dennoch zurückgeblieben wären, hat der Sachverständige indes nicht festzulegen vermocht.

5. Zwar ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme der Nachweis der Kausalität des Behandlungsfehlers für den eingetretenen Gesundheitsschaden - wohl - nicht positiv geführt (siehe oben Gliederungspunkt Nr. 4.). Dem Kläger kommen indes Beweiserleichterungen zugute mit der Folge, dass von einem Kausalitätsnachweis auszugehen ist.

Für die Fälle grober Behandlungsfehler hat sich zugunsten der Patienten die Annahme von Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr, bezogen auf die Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für den Primärschaden, in der Rechtsprechung etabliert (vgl. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 3. Aufl., Teil B, Rdnrn. 251 ff m.w.N.).

Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. em. Dr. G... spricht in der Tat vieles für eine grob behandlungsfehlerhafte Vorgehensweise der Beklagten zu 2) und 3). Dies bedarf indes angesichts der Rechtsprechung zu den Folgen einer Verletzung der Befunderhebungspflicht keiner abschließenden Bewertung.

Der Verstoß eines Arztes gegen die Pflicht zur Erhebung eines medizinisch zweifelsfrei gebotenen Befundes, der mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges positives Ergebnis erbracht hätte, begründet für den Patienten eine Beweiserleichterung beim Nachweis der Kausalität des Behandlungsfehlers für den eingetretenen Gesundheitsschaden, wenn sich die Verkennung des Befundes als fundamental oder die Nichtreaktion auf ihn als grob fehlerhaft darstellen würde (vgl. BGH, NJW 1999, 860). Ein Verstoß des Arztes gegen die Pflicht zur medizinisch gebotenen Erhebung und Sicherung von Befunden lässt im Wege der Beweiserleichterung für den Patienten zwar zunächst nur auf ein positives Befundergebnis schließen, wenn ein solches hinreichend wahrscheinlich war. Ein solcher Verstoß kann aber darüber hinaus auch für die Kausalitätsfrage beweiserleichternde Bedeutung gewinnen, nämlich dann, wenn im Einzelfall zugleich auf einen groben Behandlungsfehler zu schließen ist, weil sich bei der unterlassenen Abklärung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental oder die Nichtreaktion auf ihn als grob fehlerhaft darstellen müsste (vgl. BGH, NJW 1999, 3408).

Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Ho... in dem schriftlichen Gutachten vom 1. Februar 1997 hätte die Durchführung einer Nativ-Röntgen-Diagnostik nach den Schädel-Hirn-Traumata die Fraktur links möglicherweise aufgedeckt und ein rascheres diagnostisches und therapeutisches Handeln folgen lassen. Deutlicher führt dies der Sachverständige Prof. em. Dr. G... in seinem Gutachten vom 25. März 2002 aus. Danach hätte die unterlassene Röntgenuntersuchung des Schädels die intraoperativ nachgewiesene linksseitige Kalottenfraktur mit Sicherheit nachgewiesen und dann die Konsequenz einer zusätzlichen Computertomographie-Untersuchung nach sich gezogen. Die Blutung wäre mit weitestgehender Wahrscheinlichkeit früher erkannt worden und ein sehr gutes Behandlungsergebnis bei früherer operativer Behandlung der Einblutung möglich gewesen. Ob die unterlassene Befunderhebung unmittelbar in der von den Beklagten zu 2) und 3) nicht selbst veranlassten Diagnostik oder aber in dem Verzicht auf ein gebotenes chirurgisches Konzil und der dadurch bedingten Nichterhebung weiterer Befunde durch Dritte zu sehen ist, mag dahinstehen.

Ein positives Befundergebnis war mithin zumindest hinreichend wahrscheinlich. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme kann es auch keinem Zweifel unterliegen, dass sich die Verkennung des Befundes als fundamental und auch die Nichtreaktion auf ihn als grob fehlerhaft dargestellt hätte. Grundlage dieser Einschätzung sind insbesondere die Ausführungen und Bewertungen des Sachverständigen Prof. em. Dr. med. G... in seinem schriftlichen Gutachten vom 25. März 2002. Danach wird die Problematik posttraumatischer Blutungen bereits dem Studenten in der Vorlesung intensiv vermittelt und damit auch die seit langem begründete Forderung - auch nach Schädelhirntraumata leichter Art - eine ausreichende Diagnostik, Überwachung und Therapie zu gewährleisten.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.

Die Beklagten haben auch die Kosten des früheren Berufungsverfahrens 5 U 45/97 zu tragen, da sich das zugrunde liegende Rechtsmittel im Ergebnis nunmehr ebenfalls abschließend als unbegründet erweist.

Der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10,711 ZPO. Gründe, die Revision gemäß § 543 Abs. 2 ZPO zuzulassen, sind nicht gegeben.

BESCHLUSS

Der Gebührenstreitwert für das Berufungsverfahren wird auf 541 120,14 EUR festgesetzt (siehe dazu den Senatsbeschluss vom 15. September 1998).

Ende der Entscheidung