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Gericht: Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen
Urteil verkündet am 23.05.2007
Aktenzeichen: 6 A 1959/05
Rechtsgebiete: BVO


Vorschriften:

BVO § 4 Abs. 1 Nr. 2
BVO § 3 Abs. 1
1. Die BVO gewährt dem Beihilfeberechtigten die freie Wahl des Krankenhauses.

2. § 4 Abs. 1 Nr. 2 a, b BVO ist auf den Einheitspflegesatz einer Privatklinik, die nicht nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abrechnet, weder direkt noch entsprechend anwendbar.

3. Soweit eine Privatklinik den Einheitspflegesatz zivilrechtlich zu Recht fordert, handelt es sich im Grundsatz um beihilfefähige Aufwendungen.

4. Wird der Einheitspflegesatz vom Verband der privaten Krankenversicherung anerkannt, so indiziert dies auch dessen zivilrechtliche Berechtigung.


Tatbestand:

Eine Beamtin im Landesdienst ließ sich in einer Privatklinik für psychotherapeutische Medizin behandeln. Die Patienten werden dort bei stationärer Aufnahme in Einzelzimmern mit Dusche und WC untergebracht. Die Privatklinik stellte einen Pflegesatz in Rechnung, der nicht nach der Bundespflegesatzverordnung berechnet war. Die Beihilfestelle erkannte den Pflegesatz nur in der Höhe als beihilfefähig an, der von einer Universitätsklinik nach der Bundespflegesatzverordnung für eine vergleichbare Behandlung berechnet worden wäre. Die Klägerin erstrebte erfolglos die Gewährung einer Beihilfe zu ihren Aufwendungen in ungeschmälerter Höhe. Ihre darauf gerichtete Klage wies das VG ab. Die Berufung der Klägerin war erfolgreich.

Gründe:

Das beklagte Land ist verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe auf die Rechnungen der Privatklinik unter vollständiger Berücksichtigung der jeweiligen Tagespflegesätze zu gewähren, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO.

Nach § 88 Satz 2 LBG, § 3 Abs. 1 Einleitungssatz BVO in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen im Jahr 2004 geltenden Fassung (vgl. § 3 Abs. 5 Satz 2 BVO) sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange beihilfefähig.

In Krankheitsfällen sind unter anderem Aufwendungen zur Wiedererlangung der Gesundheit und zur Besserung oder Linderung von Leiden notwendig (§ 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO). Hierzu gehören auch die Kosten einer stationären oder teilstationären Krankenhausbehandlung wie sich aus § 4 Abs. 1 Nr. 2 Einleitungssatz BVO ergibt. Die Notwendigkeit der konkreten Aufwendungen steht in aller Regel fest, wenn der in Anspruch genommene Leistungserbringer deren medizinische Notwendigkeit bejaht. Hegt die Beihilfestelle Zweifel an der medizinischen Erforderlichkeit der Behandlung, kann sie nach § 3 Abs. 2 Satz 2 BVO ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten einholen.

Die medizinische Notwendigkeit (Erforderlichkeit) der den Beihilfeanträgen zugrunde liegenden stationären bzw. teilstationären Behandlung der Klägerin wird vom beklagten Land nicht in Zweifel gezogen. Das beklagte Land hat auch kein Gutachten nach § 3 Abs. 2 Satz 2 BVO eingeholt.

Dem Grunde nach berechtigte Aufwendungen begrenzt § 3 Abs. 1 Einleitungssatz Beihilfeverordnung der Höhe nach auf den angemessenen Umfang. Dieser unbestimmte Rechtsbegriff wird für einzelne Aufwendungen durch besondere Regelungen der Beihilfeverordnung konkretisiert.

Die Höhe der beihilfefähigen Kosten für Krankenhausbehandlungen richtet sich im Regelfall nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO. Nach dessen Buchstabe a) sind die Kosten beihilfefähig, die nach der Bundespflegesatzverordnung berechnungsfähig sind. Buchstabe b) erklärt die Kosten für die zweite und dritte Pflegeklasse von ansonsten nicht näher bestimmten Pflegesätzen für beihilfefähig.

Privatkliniken, die einen selbstgewählten Einheitspflegesatz außerhalb der Bundespflegesatzverordnung berechnen, werden von § 4 Abs. 1 Nr. 2 a BVO nicht erfasst. § 4 Abs. 1 Nr. 2 a BVO gilt nur für Krankenhäuser, die ihre Vergütung nach der Bundespflegesatzverordnung berechnen. Zwar spricht die Norm von nach der Bundespflegesatzverordnung "berechnungsfähigen" und nicht von danach tatsächlich "berechneten" Vergütungen. Eine fiktive Kalkulation der Privatklinik zur Ermittlung der berechnungsfähigen Kosten nach der Bundespflegesatzverordnung scheidet jedoch mangels vergleichbarer Kostenstrukturen aus. Die beihilfefähigen Aufwendungen können, wie das VG zu Recht angenommen hat, bei einem Einheitspflegesatz auch nicht nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 b BVO bestimmt werden. Denn dort wird vorausgesetzt, dass das Krankenhaus verschiedene Pflegeklassen und keine Einheitspflegeklasse anbietet.

Auch die analoge Anwendung von § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO scheidet aus. Eine Analogie setzt neben der unbeabsichtigten Gesetzeslücke voraus, dass der Normgeber den ungeregelten Fall in das entsprechend anzuwendende Gesetz einbezogen hätte, weil der Gegenstand vergleichbar ist.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 17.2.2005 - 7 C 14.04 -, BVerwGE 123, 7, zu den Voraussetzungen einer Analogie.

Dass der Verordnungsgeber - hätte er den Fall regeln wollen - Einheitspflegesätze in Nr. 2 b einbezogen hätte, lässt sich nicht feststellen, weil diese nicht mit gestuften Pflegesätzen vergleichbar sind. Nr. 2 b geht nämlich nach der überkommenen Einteilung in Krankenhäusern davon aus, dass vorwiegend nach Arztwahl und Annehmlichkeit (Chefarztbehandlung, Unterbringung, Verpflegung u. ä.) unterschiedene Pflegeklassen eine tatsächliche Staffelung in dem Sinne enthalten, dass im Umfange angemessen und damit beihilfefähig nur die unteren beiden Pflegeklassen sind. Das Vorhandensein mehrerer Pflegeklassen ist unabdingbare Voraussetzung für die Anwendbarkeit der Nr. 2 b. Kliniken mit Einheitspflegesätzen sind damit nicht vergleichbar.

Eine Analogiebildung ist zudem nur auf der Tatbestandsseite möglich. An der Rechtsfolge der analog anzuwendenden Norm darf sich - jedenfalls außerhalb einer Rechts- oder Gesamtanalogie - nichts verändern. Die Bestimmung, dass auch (frei festgelegte) Einheitspflegesätze zu den "beihilfefähigen Aufwendungen" (§ 4 Abs. 1 Einl. BVO) gehören, wäre mit der in § 4 Abs. 1 Nr. 2 b BVO geregelten Rechtsfolge nicht identisch.

Der Beihilfeverordnung kann die vom beklagten Land geltend gemachte Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen für Krankenhausbehandlungen auf die Pflegesätze nach der Bundespflegesatzverordnung auch dann nicht entnommen werden, wenn nur die verhältnismäßig hohen Sätze von Universitätskliniken zum Vergleich herangezogen werden.

Das verbietet sich bereits aus systematischen Gründen. Zur Auslegung des allgemeinen Begriffs der Angemessenheit in § 3 Abs. 1 Einleitungssatz BVO kann nicht auf die speziellere Norm des § 4 Abs. 2 Nr. 2 a BVO zurückgegriffen werden, deren Voraussetzungen gerade nicht erfüllt sind. § 4 Abs. 2 Nr. 2 a BVO würde andernfalls zu einer Auffangvorschrift, ohne dass die Beihilfeverordnung ihm diese Funktion zuwiese.

Zudem liefe dies auf eine (verdeckt) analoge Anwendung des § 4 Abs. 1 Nr. 2 a BVO hinaus, ohne dass die bereits dargelegten Analogievoraussetzungen erfüllt wären. Es fehlt nämlich an der danach notwendigen Vergleichbarkeit von Vergütungsberechnungen freier Privatkliniken mit solchen, die sich nach der Beihilfeverordnung richten. Der BGH hat entschieden, dass die Vergütungen von freien Privatkliniken und öffentlich geförderten Krankenhäusern oder Versorgungskrankenhäusern nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und der Bundespflegesatzverordnung nicht miteinander verglichen werden können, weil deren Budgets und tagesgleiche Pflegesätze nicht sämtliche Kosten enthalten, die mit der Erbringung der Leistung verbunden sind. So dürften die Kosten für langlebige Investitionsgüter, die Errichtung der Gebäude, den Grundstückserwerb, die Anlagegüter und weiteres nicht in die Pflegesätze nach der Beihilfeverordnung einkalkuliert werden. Dagegen könnten und müssten freie Privatkliniken alle vorgenannten Kosten in die Berechnung ihrer Pflegesätze im Rahmen einer Vollkostenrechnung einbeziehen.

Vgl. BGH, Urteil vom 12.3.2003 - IV ZR 278/01 -, BGHZ 154, 154.

Dem schließt sich der Senat für den Bereich der Beihilfe an. Die Vergütungsberechnung einer freien Privatklinik ist mit der Vergütungsberechnung einer nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 a BVO abrechnenden Klinik nicht vergleichbar.

Die Vergütungsberechnungen lassen sich auch nicht vergleichbar machen. Das Bedürfnis nach Verwaltungsvereinfachung bei der Beihilfegewährung als massenhaftem Verwaltungsverfahren,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 26.11.2004 - 6 A 3100/03 - m.w.N.,

lässt es bereits nicht zu, den Einheitspflegesatz einer Privatklinik dem Pflegesatz einer Klinik mit vergleichbarem Therapieangebot, die nach Bundespflegesatzverordnung abrechnet, gegenüberzustellen und dabei die systembedingten Unterschiede einzurechnen. Die Unüberschaubarkeit der einzustellenden Rechengrößen, etwa die Hinzusetzung der Investitionskosten im weiteren Sinne oder die Berücksichtigung der unterschiedlichen Steuerpflichten auf der einen Seite sowie die Herausnahme eines (fiktiven) Einzelzimmer- oder Verpflegungszuschlages auf der anderen Seite verbietet ein solches Vorgehen bereits im Ansatz. Ebenso wenig ließe sich eine fiktive Pflegesatzberechnung der jeweiligen Privatklinik nach den Regeln der Bundespflegesatzverordnung fordern. Eine solche wäre aber nötig, weil es für das Zugrundelegen des Pflegesatzes einer Universitätsklinik keine Rechtsgrundlage in der Beihilfeverordnung gibt.

Fehlt es mithin an einer speziellen Regelung in der Bundespflegesatzverordnung, gilt für die Höhe der Einheitspflegesätze von Privatkliniken der auch vom VG herangezogene allgemeine Grundsatz, dass Aufwendungen in angemessenem Umfange (Höhe) beihilfefähig sind, §§ 88 Satz 2 LBG, § 3 Abs. 1 Einleitungssatz BVO. Es unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle, inwieweit diese Voraussetzung erfüllt ist.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 13.1.1998 - 6 A 6006/98 -.

Die nordrhein-westfälischen Beihilfevorschriften regeln nicht näher, was in diesem Sinne angemessen ist. Allgemeingültige Vergütungsordnungen wie die Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte, welche die Angemessenheit der Kosten ambulanter Versorgung nach ständiger Rechtsprechung auch ohne ausdrücklichen Verweis in der Bundespflegesatzverordnung bestimmen,

vgl. BVerwG, Urteil vom 30.5.1996 - 2 C 10.95 -, ZBR 1996, 314; OVG NRW, Urteil vom 15.11.2006 - 6 A 3029/04 -, IÖD 2007, 70,

fehlen für Krankenhausbehandlungen. Die Bundespflegesatzverordnung gilt beihilferechtlich nur, wenn das Krankenhaus sich ihr unterwirft. Im Übrigen ergeben sich aus der Beihilfenverordnung keine ausdrücklichen Begrenzungen hinsichtlich der Beihilfefähigkeit von Krankenhauskosten unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit.

Die Beihilfeverordnung stellt den Beihilfeberechtigten vielmehr bei der Wahl des Krankenhauses frei. Seine Auswahl nach Trägerschaft, Vergütungsmethode, gegebener oder fehlender Gemeinnützigkeit usf. ist nicht normativ eingegrenzt. Das hieraus folgende Recht auf freie Krankenhauswahl wird unter anderem in § 4 Abs. 1 Nr. 2 b BVO vorausgesetzt, der alle Arten von gestaffelten Pflegesätzen dem Grunde nach für beihilfefähig erklärt. Eine Beschränkung auf die Höhe der Pflegesätze, die nach der Beihilfeverordnung berechnet werden könnten, enthält die Beihilfeverordnung - anders als beispielsweise § 6 Abs. 1 Nr. 6 Satz 2 der Beihilfevorschriften des Bundes - nicht.

Wegen der von der Beihilfeverordnung umfassend gewährten Freiheit bei der Krankenhauswahl kommt es nicht darauf an, ob die der Beihilfegewährung zugrunde liegende verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht des Dienstherrn nur eine Krankenhausversorgung gebietet, die "nach der Bundespflegesatzverordnung den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechend dem Inhalt ihrer versicherungsrechtlichen Ansprüche als medizinisch gebotene Behandlung garantiert wird".

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 7.11.2002 - 2 BvR 1053/98 -, BVerfGE 106, 225.

Als der Beihilfeverordnung widersprechende bloße Verwaltungsvorschriften können die VVzBVO die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen von vornherein nicht wirksam begrenzen.

Schränkt die Beihilfeverordnung die Krankenhauswahl nicht ein und enthält sie oder die übrige Rechtsordnung für die gewählte Klinik- oder Vergütungsart keine ausdrückliche Begrenzung des Kostenumfangs, bestimmt sich die Angemessenheit der Aufwendungen im Ausgangspunkt nach dem Behandlungsvertrag. Angemessen ist danach grundsätzlich, was die Klinik nach bürgerlichem Recht von dem Beihilfeberechtigten als Gegenleistung berechtigt verlangt. Das gilt auch für freie Privatkliniken.

Insoweit gilt im Grundsatz nichts anderes als für die Angemessenheit der Kosten ambulanter Behandlungen. Hier wie dort richtet sich die Angemessenheit nach dem, was der Beihilfeberechtigte dem Leistungserbringer aus dem Behandlungsvertrag schuldet. Im Geltungsbereich der ärztlichen Gebührenordnungen tritt dieser Gesichtspunkt zumeist nur hinter die Auslegung dieser Regelwerke zurück, von denen der Arzt praktisch nicht abweichen kann. Die Bundespflegesatzverordnung stellt nicht das entsprechende Regelwerk bei stationären Behandlungen dar, weil sie nicht für alle Erbringer von Krankenhausleistungen gilt.

Fordert die vom Beihilfeberechtigten aufgesuchte Privatklinik mehr als eine Universitätsklinik, ist das nicht unangemessen, wenn die geforderte Vergütung nach dem Behandlungsvertrag tatsächlich geschuldet ist. Mangels anderweitiger Regelungen folgt aus der Freiheit der Krankenhauswahl die Beihilfefähigkeit des Pflegesatzes von Privatkliniken, auch wenn dieser die Kosten einer Behandlung in einer Universitätsklinik übersteigt. Ob die Kostenunterschiede von einer - medizinisch notwendigen - andersartigen Therapie oder einem höheren Standard bei Unterbringung und Verpflegung herrühren, ist angesichts der Freiheit der Krankenhauswahl unerheblich.

Es entspricht den praktischen Bedürfnissen des Dienstherrn und des Beihilfeberechtigen gleichermaßen, wenn als Indiz für die privatrechtliche Berechtigung der Forderung der Privatklinik der Betrag angesetzt wird, den diese mit dem Verband der privaten Krankenversicherung vereinbart hat (vgl. zum Zweitbettzimmerzuschlag Nr. 9a.4 VVzBVO). Dieser lässt sich durch Vorlage der Leistungsabrechnung des privaten Versicherers leicht feststellen.

Die Frage, ob der Beihilfeberechtige auch außerhalb des Anwendungsbereichs von § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO einen Selbstbehalt von 25 Euro täglich für höchstens 30 Tage im Kalenderjahr tragen muss, wenn er mindestens ein Zweibettzimmer wählt, hat der Senat nicht zu entscheiden, weil die Klägerin die Bescheide insofern nicht angegriffen hat. Es spricht jedoch manches dafür, dass sich § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO der verallgemeinerungsfähige Rechtsgedanke entnehmen lässt, dass dem Beihilfeberechtigten die ersparten Lebenshaltungskosten während des Klinikaufenthalts pauschaliert mit diesem Betrag angerechnet werden sollen.

Gemessen an diesen Maßstäben, hat die Klägerin Anspruch darauf, dass das beklagte Land ihre noch geltend gemachten Aufwendungen für die Behandlung in der Privatklinik, welche ihre private Krankenversicherung in voller Höhe akzeptiert hat, unter Abzug der nicht angegriffenen Selbstbehalte als beihilfefähig anerkennt und ihr insofern eine weitere Beihilfe gewährt.



Ende der Entscheidung

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