Judicialis Rechtsprechung

1. Das Mitglied der Postbeamtenkrankenkasse ist verpflichtet, der Postbeamtenkrankenkasse Auskunft über die erfolgte ärztliche Behandlung zu geben, soweit die Postbeamtenkrankenkasse substantiierte Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung geltend macht.

2. Hinsichtlich der Art und Weise, in der das Mitglied seiner Verpflichtung zur Auskunftserteilung gegenüber der Postbeamtenkrankenkasse über die erfolgte ärztliche Behandlung nachkommt, steht ihm ein Wahlrecht zu. Das Mitglied kann die für die Beurteilung der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung erforderlichen Informationen beim behandelnden Arzt selbst beschaffen und dann der Postbeamtenkrankenkasse vorlegen. Es kann aber auch den behandelnden Arzt von der Einhaltung der Schweigepflicht entbinden, so dass ein unmittelbarer Kontakt zwischen diesem Arzt und dem von der Postbeamtenkrankenkasse beauftragten Gutachter zustande kommt. Eine Rechtspflicht zur Abgabe einer Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht besteht jedoch nicht.

3. Soweit die Postbeamtenkrankenkasse nicht über eigene Beschäftigte mit der erforderlichen medizinischen Qualifikation verfügt, darf sie Informationen über die erfolgte ärztliche Behandlung eines Mitglieds nach § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 ihrer Satzung (Fassung Juni 2005) an externe Gutachter übermitteln.

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VERWALTUNGSGERICHTSHOF BADEN-WÜRTTEMBERG Im Namen des Volkes Urteil

10 S 2327/07

In der Verwaltungsrechtssache

wegen Kassenleistungen

hat der 10. Senat des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg auf Grund der mündlichen Verhandlung vom 29. Juli 2008

für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 27. Dezember 2006 - 17 K 1608/06 - aufgehoben, soweit darin die Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 und 20.06.2005 weitere Kassenleistungen in Höhe von 223,37 EUR zu gewähren, die diesem Ausspruch entgegenstehenden Bescheide der Beklagten vom 14.07.2005 und ihr Widerspruchsbescheid vom 15.03.2006 aufgehoben werden und insoweit die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt worden ist. Die Sache wird unter Aufhebung des insoweit durchgeführten Verfahrens an das Verwaltungsgericht Stuttgart zur weiteren Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Bewilligung von höheren Kassenleistungen.

Die Klägerin ist B 1 - Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Am 14.05.2005 stellte die Klägerin einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 10.05.2005 über 724,23 EUR für Behandlungen durch Dr. M.-S. (Dermatologe/Allergologe). Mit Schreiben vom 30.05.2005 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass diese Aufwendungen nur zum Teil erstattungsfähig seien. In ihrem Bescheid vom 31.05.2005 ging die Beklagte von einem beihilfefähigen Aufwand von 516,59 EUR aus und bewilligte der Klägerin Kassenleistungen in Höhe von 154,98 EUR. In seiner Stellungnahme vom 09.06.2005 erläuterte der behandelnde Arzt Dr. M.-S. unter Bezugnahme auf das an die Klägerin gerichtete Schreiben der Beklagten vom 30.05.2005 die von ihm vorgenommenen Behandlungen und Abrechnungen.

Unter dem Datum des 10.06.2005 stellte die Klägerin einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 über 759,88 EUR für weitere Behandlungen durch Dr. M.-S. Diese Rechnung betraf die Behandlungen der Klägerin durch Dr. M.-S. vom 02., 17., 24. und 25.05.2005. Mit Schreiben vom 16.06.2005 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie werde "um die Beihilfe- und Erstattungsfähigkeit der in Rede gestellten GOÄ-Ziffern sowie der fortlaufenden Behandlung (Untersuchung usw.) beurteilen zu können", die medizinische Notwendigkeit von einem Gutachter beurteilen lassen. Weiter bat sie die Klägerin, die "entsprechenden vollständigen Krankenunterlagen ab dem 18.04.2005 zusammen mit der Einverständniserklärung ... zur vertrauensärztlichen Begutachtung innerhalb von 14 Tagen" vorzulegen. Die Beklagte wies die Klägerin darauf hin, dass sie ein umfassendes Einsichtsrecht in ihre eigenen Krankenunterlagen habe. Nach § 78 Abs. 2 der Satzung der Beklagten seien die zur Überprüfung der Beihilfe- und Erstattungsfähigkeit benötigten Unterlagen vom Mitglied selbst einzuholen. Die Mitglieder seien zur Mitwirkung verpflichtet. Kämen sie dieser Verpflichtung schuldhaft nicht nach, hätten sie die daraus entstehenden Nachteile zu tragen. Daraufhin unterschrieb die Klägerin am 22.06.2005 eine von der Beklagten entworfene "Einverständniserklärung". Danach entband die Klägerin ihren behandelnden Dermatologen von der Schweigepflicht gegenüber der Beklagten und deren Gutachtern sowie mit der Gutachtenerstellung beauftragten Ärztekammern und ermächtigte die Beklagte zugleich, die zur Gutachtenerstellung notwendigen Unterlagen und Informationen an den bezeichneten Personenkreis weiterzugeben. Am 23.06.2005 stellte die Klägerin einen weiteren Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkV vom 20.06.2005 über 332,55 EUR für Laborleistungen.

Für die von der Beklagten mit der Überprüfung beauftragte Fa. Medic Control nahm Prof. Dr. Dr. P. (Hautarzt und Allergologe, Leitender Oberarzt der Universitätsklinik Kiel) nach einer körperlichen Untersuchung der Klägerin zur Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit ihrer dermatologischen Behandlung durch Dr. M.-S. am 11.07.2005 gutachtlich Stellung. Mit Schreiben vom 13.07.2005 informierte die Beklagte die Klägerin über den Inhalt des von ihr in Auftrag gegebenen Gutachtens vom 11.07.2005 und wies sie darauf hin, dass über die Anträge vom 10. und vom 23.06.2005 auf der Basis des Gutachtens entschieden und dementsprechend eine reduzierte Erstattung erfolgen werde. Mit Bescheiden vom 14.07.2005 gewährte die Beklagte der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnung vom 06.06.2005 Kassenleistungen von 63,44 EUR und für Aufwendungen aufgrund der Rechnung vom 20.06.2005 Kassenleistungen von 21,63 EUR.

Dagegen erhob die Klägerin jeweils Widerspruch und verwies zur Begründung auf eine Stellungnahme des behandelnden Arztes Dr. M.-S. vom 23.08.2005, wonach die abgerechneten Leistungen medizinisch indiziert gewesen und deshalb in voller Höhe zu erstatten seien.

Nach Einholung eines weiteren Gutachtens durch die Fa. Medic Control - wiederum erstellt durch Prof. Dr. Dr. P. - vom 23.12.2005 gewährte die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15.03.2006 weitere Kassenleistungen in Höhe von 5,32 EUR. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie unter Hinweis auf die von ihr in Auftrag gegebenen Gutachten aus, eine weitere Erstattung der Aufwendungen überschreite den Rahmen des medizinisch Notwendigen und Angemessenen. Der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin am 17.03.2006 zugestellt.

Am 18.04.2006, dem Dienstag nach Ostern, hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung hat die Klägerin vorgetragen: Leistungen habe sie nur im unbedingt nötigen Umfang in Anspruch genommen. Die von der Beklagten eingeholten Gutachten gingen von falschen tatsächlichen Voraussetzungen aus. So sei z. B. eine elektrokaustische Abtragung des Naevuszellnaevus nicht erfolgt. Exzisionen hätten an anderen Stellen stattgefunden. Die Gutachten seien nicht verwertbar. Es bestehe insoweit auch der Verdacht der Parteilichkeit. Darüber hinaus hat die Klägerin zu einzelnen Gesichtspunkten, insbesondere zu einzelnen GOÄ-Ziffern Stellung genommen und insoweit die Einholung eines Sachverständigengutachtens beantragt.

Zur Begründung des Antrags auf Klageabweisung hat die Beklagte vorgetragen, die Notwendigkeit und Angemessenheit der erbrachten Leistungen sei zweifelhaft gewesen, so dass sie berechtigt gewesen sei, dies durch ärztliche Gutachten zu überprüfen. Die Rechnungen des behandelnden Arztes lägen zum Teil deutlich über den ansonsten üblichen Behandlungskosten. Deshalb sei zu Recht von der Klägerin die Entbindung von der Schweigepflicht gefordert worden. Infolge ihrer Mitgliedschaft ergäben sich gewisse Einschränkungen des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung. § 30 Abs. 3 ihrer Satzung sei eine geeignete Rechtsgrundlage für eine gutachtliche Überprüfung.

Nachdem die Beklagte weitere Kassenleistung in Höhe von 10,97 EUR aufgrund eines weiteren Gutachtens von Medic control - erstellt von Prof. Dr. Dr. P. - vom 10.07.2006 nachgewährt hatte, haben die Beteiligten den Rechtsstreit in Höhe von 10,97 EUR für erledigt erklärt.

Mit Schriftsatz vom 15.08.2006 hat die Klägerin ihren ursprünglichen Klageantrag von 322,44 EUR auf den Betrag von 234,34 EUR reduziert.

Mit Urteil vom 27.12.2006 hat das Verwaltungsgericht Stuttgart - 17 K 1608/06 - das Verfahren nach Klagerücknahme eingestellt, soweit es auf Kassenleistung in Höhe von 88,10 EUR gerichtet gewesen ist. Ferner hat es das Verfahren nach Erledigung in der Hauptsache eingestellt, soweit es auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 10,97 EUR gerichtet gewesen ist. Schließlich hat das Verwaltungsgericht die Beklagte verpflichtet, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 und 20.06.2005 weitere Kassenleistung in Höhe von 223,37 EUR zu gewähren. Die Bescheide der Beklagten vom 14.07.2005 und den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 15.03.2006 hat das Verwaltungsgericht aufgehoben, soweit sie diesen Verpflichtungen entgegenstehen. Außerdem hat das Verwaltungsgericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Bei Behandlungen und Verordnungen durch Ärzte gelte der Grundsatz, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig seien. Habe die Beklagte Zweifel an der Notwendigkeit, könne sie diesen auf eigene Kosten nachgehen. Zwar ermächtige § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten dazu, die Zweifel durch ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten klären zu lassen. Dies sei aber nur mit Zustimmung des Mitglieds und gegebenenfalls Entbindung behandelnder Ärzte von der Schweigepflicht möglich. Als öffentlich-rechtliche Körperschaft benötige die Beklagte eine gesetzliche Grundlage für die Beschränkung des Rechts ihres Mitglieds auf informationelle Selbstbestimmung. § 78 Abs. 2 der Satzung der Beklagten stelle keine Rechtsgrundlage dar, weil dort nur die Verpflichtung geregelt sei, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen. Die Entbindung von der Schweigepflicht und die Zustimmung zur Weiterleitung von Unterlagen ließen sich weder unter Auskünfte noch unter Nachweise subsumieren. Auch § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung biete insoweit keine ausreichende Rechtsgrundlage. Denn dort seien lediglich Rechte der Beklagten geregelt, nicht aber Pflichten ihrer Mitglieder. Im Übrigen gehe auch die Beklagte von § 78 Abs. 2 ihrer Satzung als Grundlage aus. Zudem müsse das Verlangen, eine Entbindung von der Schweigepflicht vorzulegen bzw. der Weiterleitung von Unterlagen oder Daten an Dritte zuzustimmen, weiteren Anforderungen genügen, um den informationellen Selbstschutz der Mitglieder hinreichend zu gewähren. Die Beklagte müsse die konkreten Positionen bzw. sonstigen Punkte genau angeben, die überprüft werden sollen. Ferner müsse die Beklagte Name, Sitz und Qualifikation des von ihr beauftragten Arztes mitteilen oder zumindest darauf hinweisen, dass diese Angaben auf Verlangen mitgeteilt würden. Die Beklagte müsse sich auf Teile von Unterlagen beschränken, die sich auf die zweifelhaften Positionen beziehen. Es sei nicht zulässig, eine komplette Patientenkartei anzufordern. Diese Vorgaben müssten in dem Zeitpunkt erfüllt sein, in dem die Beklagte die Entbindung von der Schweigepflicht bzw. die Zustimmung zur Weiterleitung von Daten oder Unterlagen oder deren Vorlage vom Mitglied verlange. Diesen Vorgaben habe die mit Schreiben der Beklagten vom 16.06.2005 ausgesprochene Anforderung der Einverständniserklärung zur vertrauensärztlichen Begutachtung sowie der vollständigen Krankenunterlagen nicht entsprochen. Damit liege ein Verstoß gegen das informationelle Selbstbestimmungsrecht der Klägerin vor. Ein Verstoß sei auch deshalb gegeben, weil die notwendige Rechtsgrundlage nicht bestanden habe. Unerheblich sei, dass die Klägerin der Aufforderung der Beklagten vom 16.06.2005 zur Abgabe der Erklärung ohne Weiteres nachgekommen sei. Denn die Klägerin habe damit rechnen müssen, keine Leistungen zu erhalten, sollte sie der Aufforderung der Beklagten nicht nachkommen. Die im Zusammenhang mit diesem Rechtsverstoß von der Beklagten erlangten Erkenntnisse dürften im vorliegenden Verfahren nicht verwertet werden. Dementsprechend bleibe es bei dem Grundsatz, dass die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig gewesen seien. Die Aufwendungen seien auch im Sinne von § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten beihilfefähig gewesen.

Gegen das ihr am 15.01.2007 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 30.01.2007 Antrag auf Zulassung der Berufung gestellt. Diesen Antrag hat die Beklagte mit dem am 13.03.2007 beim Verwaltungsgerichtshof eingegangenen Schriftsatz begründet. Der Zulassungsbeschluss des Gerichts (4 S 315/07) ist der Beklagten am 10.10.2007 zugestellt worden. Am 08.11.2007 ist der Beklagten durch Verfügung des Vorsitzenden die Frist zur Begründung der Berufung bis zum 31.11.2007 verlängert worden. Am 13.11.2007 hat die Beklagte einen Antrag gestellt und die Berufung begründet.

Zur Begründung der Berufung trägt die Beklagte vor: Sie habe berechtigte Zweifel an der Erstattungsfähigkeit der Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 gehabt. In der Rechnung vom 06.06.2005 sei z. B. an einem Behandlungstag neun Mal die GOÄ-Ziff. 298, neun Mal die GOÄ-Ziff. 4711 und neun Mal die GOÄ-Ziff. 4715 und 4716 abgerechnet worden. Zudem sei ihr aus Erfahrung mit Rechnungen des behandelnden Arztes in anderen Verfahren bekannt, dass eine vertrauensärztliche Überprüfung dieser Rechnungen häufig zu dem Ergebnis gekommen sei, dass abgerechnete Leistungen teilweise nicht notwendig bzw. nicht angemessen gewesen seien. Nach den von ihr eingeholten Gutachten überschritten die vom behandelnden Arzt abgerechneten Leistungen das Maß des Notwendigen und Angemessenen, so dass nach § 30 Abs. 1 und 3 ihrer Satzung kein Erstattungsanspruch bestehe. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts seien die von ihr eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Dr. P. auch verwertbar. Ein Verstoß gegen das Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung liege nicht vor. Bereits zum Zeitpunkt der Erteilung der Einverständniserklärung sei der Klägerin aufgrund der vorausgegangenen Korrespondenz bewusst gewesen, welche Aspekte der eingereichten Rechnungen des behandelnden Arztes zweifelhaft seien. Die Klägerin habe ihr informationelles Selbstbestimmungsrecht dahingehend ausgeübt, dass sie der Beklagten die entsprechenden Unterlagen zur Verfügung gestellt und sich vom Vertrauensarzt habe untersuchen lassen. Die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 23.10.2006 betreffe eine in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung übliche pauschale Schweigepflichtentbindungserklärung. Das Bundesverfassungsgericht habe diese Klausel wegen ihres Generalermächtigungscharakters beanstandet. Das Gericht habe es für verfassungsrechtlich zulässig angesehen, wenn Versicherungsunternehmen in Zusammenhang mit der Mitteilung, welche Informationserhebungen beabsichtigt seien, dem Versicherten die Möglichkeit zur Beschaffung der Informationen oder jedenfalls eine Widerspruchsmöglichkeit einräumten. Dementsprechend sei die von ihr geforderte Einzeleinwilligung der Klägerin verfassungsrechtlich unbedenklich. Denn diese habe sich auf einen konkreten Behandlungsvorgang und auf bestimmte von der Klägerin eingereichte Rechnungen bezogen. Auch habe die Klägerin während des Verfahrens nicht geltend gemacht, ihr sei der Umfang der Entbindung von der Schweigepflicht nicht bekannt gewesen oder sie habe diese Erklärung nicht freiwillig abgegeben. Selbst wenn davon auszugehen sei, dass die Forderung nach Vorlage der ärztlichen Unterlagen und der Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht rechtswidrig gewesen sei, habe das Gutachten verwertet werden können. Bei der gebotenen Abwägung überwiege das Interesse auch der Versichertengemeinschaft auf Erstattung nur tatsächlich notwendiger medizinischer Leistungen das Interesse der Klägerin an der Geheimhaltung ihrer Daten. Sollten die von ihr eingeholten Gutachten tatsächlich unverwertbar sein, so müsse die Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit der abgerechneten ärztlichen Aufwendungen seitens des Gerichts von Amts wegen aufgeklärt werden. Hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen bestünden begründete Zweifel.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 27. Dezember 2006 - 17 K 1608/06 - aufzuheben, soweit darin die Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 und 20.06.2005 weitere Kassenleistungen in Höhe von 223,37 EUR zu gewähren, sowie die Bescheide der Beklagten vom 14.07.2005 und ihr Widerspruchsbescheid vom 15.03.2006 aufgehoben werden, soweit sie entgegenstehen, und die Sache unter Aufhebung des insoweit durchgeführten Verfahrens an das Verwaltungsgericht Stuttgart zur weiteren Verhandlung zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Voraussetzungen für die Kürzung ihres Anspruchs gemäß § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten lägen nicht vor. Denn die von ihr in Anspruch genommenen ärztlichen Leistungen hätten das Maß des Notwendigen und Angemessenen nicht überschritten. Maßgeblich sei, ob Aufwendungen für eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode geltend gemacht worden seien, die geeignet sei, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Die von ihr abgegebene Verzichtserklärung hinsichtlich der Schweigepflicht des behandelnden Arztes sei wegen Verstoßes gegen ihr Recht auf informationelle Selbstbestimmung unwirksam gewesen. Die Satzung der Beklagten biete keine ausreichende Rechtsgrundlage dafür, von den Mitgliedern eine Schweigepflichtverzichtserklärung zu verlangen.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze der Beteiligten, auf die Akten der Beklagten sowie auf die Akten des Verwaltungsgerichts verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.

Das Verfahren vor dem Verwaltungsgericht leidet an einem wesentlichen Mangel, der eine aufwändige Beweisaufnahme notwendig macht (§ 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO). Der Senat macht von dem ihm durch § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO eröffneten Ermessen Gebrauch und verweist die Sache auf Antrag der Beklagten zur weiteren Verhandlung und Entscheidung an das Verwaltungsgericht zurück. Maßgeblich für die Entscheidung ist, dass hierdurch die gesetzliche Regelung für die Berufung (§§ 124 ff. VwGO) eingehalten wird. Das Gesetz geht davon aus, dass zunächst das Verwaltungsgericht eine Sachentscheidung nach Durchführung einer Beweisaufnahme trifft und anschließend das Berufungsgericht über die Zulassung der Berufung nach Maßgabe der Zulassungsgründe des § 124 Abs. 2 VwGO befindet, sofern das Verwaltungsgericht die Berufung nicht selbst zulässt.

Der wesentliche Mangel des Verfahrens vor dem Verwaltungsgericht im Sinne von § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO besteht hier darin, dass das Verwaltungsgericht die nach dem Vorbringen der Beteiligten gemäß § 86 Abs. 1 VwGO erforderliche Beweisaufnahme nicht durchgeführt hat (Bader u.a., VwGO, 4. Aufl., § 130, Rn. 4). Zwar hatte die Beklagte, anders als die Klägerin, im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht keinen diesbezüglichen Beweisantrag gestellt. Nach dem Vortrag der Beklagten musste sich dem Verwaltungsgericht jedoch eine Beweisaufnahme aufdrängen. Zudem ist der Einzelrichter, wie seinen Verfügungen vom 04. und vom 29.08.2006 zu entnehmen ist, ursprünglich ebenfalls vom Erfordernis einer Beweisaufnahme ausgegangen. Bei dieser Beweiserhebung hätten die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Dr. P. Berücksichtigung finden können (1). Selbst wenn man mit dem Verwaltungsgericht davon ausginge, die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten dürften aus Rechtsgründen nicht verwertet werden, hätte das Verwaltungsgericht der Klage nicht ohne Weiteres stattgegeben dürfen. Vielmehr hätte das Verwaltungsgericht die entscheidungserhebliche Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit der von der Beklagten als zweifelhaft angesehenen Behandlungen der Klägerin durch den Dermatologen Dr. M.-S. nach § 86 Abs. 1 VwGO aufklären müssen. Denn der mit der Verpflichtungsklage geltend gemachte Anspruch der Klägerin ist nach § 30 Abs. 3 Satz 1 der Satzung der Beklagten auf Leistungen im unbedingt nötigen Umfang beschränkt. Die Beklagte hatte bereits im Verwaltungsverfahren substantiiert geltend gemacht, die geltend gemachten Aufwendungen für die Behandlung durch Dr. M.-S. seien teilweise nicht zu erstatten (2).

Dass die noch erforderliche gerichtliche Beweisaufnahme keine "einfache" (z. B. Vernehmung eines einzelnen Zeugen, vgl. Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucks. 14/6393, S. 14), sondern eine aufwändige im Sinne von § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sein wird, ergibt sich aus dem Umstand, dass nunmehr die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen (GOÄ-Ziffern) der Rechnung des behandelnden Dermatologen Dr. M.-S. vom 06.06.2005 und des Labors vom 20.06.2005 mit Hilfe eines Sachverständigen überprüft werden müssen, die die Beklagte im Widerspruchsbescheid als nicht anerkennungsfähig aufgeführt hat. Dabei sind die im Widerspruchsbescheid erfolgte Nacherstattung in Höhe von 5,32 EUR sowie die weitere Bewilligung der Beklagten in Höhe von 10,97 EUR zu berücksichtigen.

1) Es ist allgemein anerkannt, dass sich ein Verwaltungsgericht für sein Urteil ohne Verstoß gegen seine Aufklärungspflicht - im Wege des Urkundsbeweises (BVerfG, Kammerbeschl. v. 30.11.1993 - 2 BvR 594/93 -, BayVBl 1994, 143) - auf eine gutachtliche Stellungnahme stützen kann, die eine Behörde im vorangegangenen Verwaltungsverfahren eingeholt und als Parteivortrag in das Verfahren eingeführt hat. Die Einholung eines "zusätzlichen" Sachverständigengutachtens steht nach § 98 VwGO i.V.m. § 412 Abs. 1 ZPO dann im Ermessen des Gerichts (vgl. BVerwG, Beschl. v. 13.03.1992 - 4 B 39.92 -, NVwZ 1993, 268; Beschl. v. 24.03.2000 - 9 B 530.99 -, Buchholz 310 § 86 Abs. 1 VwGO Nr. 308 m.w.Nachw.). Zu Unrecht ist das Verwaltungsgericht in seinem Urteil davon ausgegangen, die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten dürften nicht berücksichtigt werden, weil die Einverständniserklärung der Klägerin vom 22.06.2005 rechtswidrig erlangt worden sei.

Das durch Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG verbürgte Persönlichkeitsrecht in der Ausprägung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung schützt den Betroffenen vor der Preisgabe und Weitergabe von Informationen über Anamnese, Diagnose und therapeutische Maßnahmen zur Behandlung einer Erkrankung. Dieses Recht darf nur im überwiegenden Interesse der Allgemeinheit und unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes eingeschränkt werden. Die Einschränkung darf nicht weiter gehen als es zum Schutz der öffentlichen Interessen unerlässlich ist (BVerfG, Urt. v. 15.12.1983 - 1 BvR 209/83 u.a. -, BVerfGE 65, 1, Rn. 151).

Hinsichtlich der Einverständniserklärung der Klägerin vom 22.06.2005 ist zu berücksichtigen, dass diese zum einen die Entbindung von der Schweigepflicht betrifft (b) und zum anderen die Beklagte ermächtigt, die zur Erstellung des Gutachtens über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung notwendigen Unterlagen und Informationen an die von ihr mit der Gutachtenerstellung beauftragten Personen weiterzugeben (a).

a) Entgegen der Annahme des Verwaltungsgerichts enthält die zum maßgeblichen Zeitpunkt gültige Satzung der Beklagten (vom 01.06.2005) in den Bestimmungen der § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 eine ausreichende Grundlage für die Weitergabe der hier in Rede stehenden Informationen über die hautärztlichen Behandlungen der Klägerin durch die Beklagte an einen (mittelbar) in ihrem Auftrag tätig werdenden - externen - ärztlichen Gutachter.

Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Nach § 30 Abs. 3 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden. Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw., ist die Beklagte nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung ausdrücklich berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt (-zahnarzt) überprüfen zu lassen. Die Kosten der Überprüfung trägt nach Satz 5 die Beklagte. In § 78 Abs. 2 der Satzung ist bestimmt, dass das Mitglied verpflichtet ist, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Prüfung der Berechtigung des Leistungsanspruchs notwendig ist. Ergänzend ist in § 78 Abs. 3 der Satzung geregelt, dass das Mitglied, wenn es seinen Verpflichtungen aus dem Absatz 2 schuldhaft nicht nachkommt, die daraus entstehenden Nachteile zu tragen hat.

Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung ist die Beklagte berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung zu überprüfen. Denn hierauf beschränkt sich der Leistungsanspruch des Mitglieds. Die Beklagte war auch berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. M.-S. zu überprüfen, deren Erstattung die Klägerin beantragt hatte. Wie die Beklagte im Verwaltungs- wie im gerichtlichen Verfahren substantiiert dargelegt hat, erscheint es zumindest als zweifelhaft, ob die in den fraglichen Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 aufgeführten Leistungen nach Maßgabe des § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in vollem Umfang erstattungsfähig sind. Bestehen Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung, setzt das in § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten zulässigerweise geregelte Verfahren zur Klärung dieser Frage die Mitwirkung des Mitglieds voraus. Die Informationen über die Umstände der Behandlung des Mitglieds sind der Beklagten regelmäßig unbekannt. Zwischen ihr und dem behandelnden Arzt bestehen keine rechtlichen Beziehungen. Privatrechtlich in Beziehung stehen vielmehr das Mitglied und der behandelnde Arzt. Das Mitglied hat aus dem Dienstvertrag mit dem Arzt einen umfassenden Auskunfts- und Informationsanspruch. Diesen Anspruch muss das Mitglied gegenüber dem behandelnden Arzt geltend machen, um seiner gegenüber der Beklagten bestehenden Verpflichtung aus § 78 Abs. 2 der Satzung nachzukommen. Zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Leistungen an Hand der vom Mitglied vorgelegten Informationen über die fragliche Behandlung muss sich die Beklagte medizinischen Sachverstands bedienen. Aus § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten ergibt sich für die Mitglieder ohne Weiteres, dass die vom Mitglied entsprechend der Verpflichtung aus § 78 Abs. 2 der Satzung vorgelegten Informationen an externe Gutachter weiter gegeben werden, weil die Beklagte mangels eigenen medizinischen Sachverstands der Hilfe von nicht bei ihr beschäftigten Ärzten oder Zahnärzten bedarf. Mit dem Recht der Beklagten, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung überprüfen zu lassen, ist zugleich die Verpflichtung der Mitglieder geregelt, die für dieses Verfahren erforderliche Übermittlung von Daten über die erfolgte ärztliche Behandlung an externe Gutachter zu dulden. Eine Rechtspflicht, Personal zu beschäftigen, das aufgrund seines medizinischen Sachverstands die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen in jedem Fall beurteilen kann, so dass die Weitergabe an externe Gutachter ausscheidet, besteht für die Beklagte nicht. Danach ergibt sich aus der Zusammenschau von § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 der Satzung das Recht der Beklagten, die ihr über die fragliche Behandlung vom Mitglied vorgelegten Informationen an von ihr beauftragte Dritte zu übermitteln und zugleich die Verpflichtung des Mitglieds zur Duldung dieser Weitergabe. Dem Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung wurde auch dadurch ausreichend Rechnung getragen, dass in der von der Beklagten vorformulierten Erklärung der Arzt, um dessen Behandlung es konkret ging, namentlich benannt war. Zudem war der Klägerin durch den vorangegangenen Schriftverkehr mit der Beklagten bekannt, die Erstattungsfähigkeit welcher Aufwendungen von der Beklagten angezweifelt wurde.

Danach bestehen gegen die Weitergabe der die fraglichen Behandlungen der Klägerin betreffenden Informationen an den für die Beklagten tätigen Gutachter keine rechtlichen Bedenken, wenn die Beklagte von diesen ohne Inanspruchnahme der in der Erklärung vom 22.06.2005 enthaltenen Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Kenntnis erlangt hat.

b) Entbindet der Patient, der bei der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung von Aufwendungen für seine ärztliche Behandlung geltend macht, den ihn behandelnden Arzt von der Schweigepflicht, so entfällt hierdurch die Strafbarkeit des Arztes nach § 203 Abs. 1 StGB, wenn dieser gegenüber Dritten Einzelheiten aus der ärztlichen Behandlung des Mitglieds offenbart. Zugleich ist ausgeschlossen, dass durch eine solche Handlung der privatrechtliche (Dienst-) Vertrag verletzt wird. Zudem wird aus Sicht der Beklagten der unmittelbare Kontakt zwischen ihr und dem behandelnden Arzt ermöglicht.

In tatsächlicher Hinsicht ist hier aber unklar, ob die Erklärung der Klägerin, sie entbinde den behandelnden Dermatologen Dr. M.-S. von der Schweigepflicht, für die Erstellung der Gutachten überhaupt von Bedeutung war. Denn es spricht vieles für den von der Beklagten in der Berufungsverhandlung dargelegten Geschehensablauf, wonach die Klägerin insbesondere die Auszüge aus der sie betreffenden Karteikarte (Zeitraum vom 18.04 bis 11.06.2005) bei Dr. M.-S. beschafft und dann der Beklagten gemeinsam mit der unterschriebenen Einverständniserklärung selbst vorgelegt hat. Für diesen Ablauf spricht insbesondere, dass die Beklagte die Klägerin in ihrem Schreiben vom 16.06.2005 ausdrücklich aufgefordert hatte, die "vollständigen Krankenunterlagen ab dem 18.04.2005 zusammen mit der Einverständniserklärung (1 Exemplar) zur vertrauensärztlichen Begutachtung innerhalb von 14 Tagen vorzulegen". Der dem Senat vorliegenden Originalakte der Beklagten ist auch nicht zu entnehmen, dass sich der behandelnde Arzt Dr. M.-S. wegen dieses Auszugs aus der von ihm über die Behandlung der Klägerin geführten Karteikarte unmittelbar an die Beklagte gewandt hat. Demgegenüber findet sich in der Verwaltungsakte der Beklagten ein Schreiben des Dr. M.-S. vom 09.06.2005 an die Beklagte, in dem der Arzt auf das an die Klägerin gerichtete Schreiben der Beklagten vom 30.05.2005 reagiert hat. Ein weitere schriftliche Stellungnahme des Arztes (vom 23.08.2005) ist von den damaligen Bevollmächtigten der Klägerin im Widerspruchsverfahren vorgelegt worden.

Hinsichtlich der vom Verwaltungsgericht in den Vordergrund gestellten Frage der Verpflichtung eines Mitglieds zur Abgabe einer Erklärung über die Entbindung des behandelnden Arztes von seiner Schweigepflicht, gilt das Folgende: In Bezug auf die Art und Weise, in der das Mitglied seiner gegenüber der Beklagten bestehenden Informations- und Mitwirkungspflicht zur Klärung der Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung nachkommt, steht ihm ein Wahlrecht zu. Das Mitglied kann zunächst den Arzt von seiner Schweigepflicht entbinden und damit einen unmittelbaren Kontakt zwischen diesem Arzt und der Beklagten und den in ihrem Auftrag tätigen Gutachter ermöglichen. Den Interessen des Mitglieds an einer möglichst eingegrenzten Entbindung von der Schweigepflicht wird dadurch Rechnung getragen, dass der behandelnde Arzt in der Erklärung benannt wird und zudem dem Mitglied aus dem vorangegangenen Schriftverkehr bekannt ist, um welche Rechnungen es im Einzelnen geht. Nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ist das Mitglied aber rechtlich nicht gehalten, eine solche Schweigepflichtentbindungserklärung abzugeben. Das öffentliche Interesse, das mit der Verpflichtung des Mitglieds zur Information der Beklagten über die Umstände einer ärztlichen Behandlung verfolgt wird, erfordert es nicht, dass das Mitglied einen unmittelbaren Kontakt zwischen dem behandelnden Arzt und der beklagten Krankenkasse ermöglicht. Bezeichnenderweise regelte die zum Zeitpunkt der Abgabe der Erklärung gültige Satzung der Beklagten auch nicht die Verpflichtung der Mitglieder, in den Fällen des § 30 Abs. 3 der Satzung den behandelnden Arzt von seiner Schweigepflicht zu entbinden (jetzt anders in § 78 Abs. 3 der derzeit geltenden Fassung der Satzung - allerdings für zwei Sonderkonstellationen). Der Versicherte kann seiner Verpflichtung zur umfassenden Information der Beklagten über die umstrittene ärztliche Behandlung auch dadurch nachkommen, dass er die erforderlichen Informationen bei seinem Arzt selbst beschafft und diese dann der Beklagten vorlegt. Auf diese Weise ist dem Versicherten die Prüfung möglich, welche Daten der ärztlichen Behandlung an die Beklagte weitergegeben werden. Besteht nach der Vorlage der Informationen bei der Beklagten und einer ggfs. durchgeführten körperlichen Untersuchung des Mitglieds durch den von der Beklagten gestellten Gutachter noch Aufklärungsbedarf, so muss die Beklagte diese Fragen an das Mitglied richten, die diese an den es behandelnden Arzt weitergibt. Die mit dieser Verfahrensweise für die Beklagte unter Umständen verbundenen Schwierigkeiten rechtfertigen es nicht, das Mitglied als in jedem Fall verpflichtet anzusehen, durch die Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung einen direkten Kontakt zwischen der Beklagten und dem behandelnden Arzt zu ermöglichen. Hat das Mitglied dagegen eine Entbindungserklärung abgegeben, darf das auf diese Weise von der Beklagten beschaffte Gutachten verwertet werden. Zukünftig wird die Beklagte die Mitglieder bei der Vorlage des Vordrucks über die Entbindung von der Schweigepflicht aber darauf hinweisen müssen, dass eine solche Erklärung nicht abgegeben werden muss, sondern das Mitglied die erforderlichen Informationen auch selbst beim behandelnden Arzt beschaffen und dann der Beklagten übermitteln kann.

Wird angenommen, wofür - wie dargelegt - wenig spricht, dass die im Verwaltungsverfahren von der Beklagten in Auftrag gegebenen Gutachten unter Inanspruchnahme der ohne den erforderlichen Hinweis abgegebenen Schweigepflichtentbindungserklärung erstellt worden sind, stellt sich die Frage der Verwertbarkeit dieser Gutachten im verwaltungsgerichtlichen Verfahren. Eine ausdrückliche Regelung über Beweisverwertungsverbote findet sich in der Verwaltungsgerichtsordnung nicht. Ein absolutes Verwertungsverbot besteht bei unzulässigen Beweismitteln, die als solche oder nach der Art ihrer Erstellung oder Beschaffung gegen bestehende Rechtssätze oder allgemeine Rechtsgrundsätze oder wesentliche verfassungsrechtliche Ordnungsnormen verstoßen. Mit den insoweit in Betracht kommenden Konstellationen (z. B. Verstoß gegen § 136a Abs. 3 Satz 2 StPO, Eyermann/Geiger, VwGO, 12. Aufl. § 86, Rn. 23a) kann der Fall der Erstellung eines fachärztlichen Gutachtens über die Notwendigkeit und Angemessenheit von bestimmten dermatologischen Behandlungen unter Inanspruchnahme einer Schweigepflichtentbindungserklärung, zu der das Mitglied wegen des unzutreffenden Hinweises auf eine vermeintliche Rechtspflicht veranlasst worden ist, nicht gleichgestellt werden. Scheidet die Annahme eines absoluten Verwertungsverbots aus, ist eine Interessenabwägung vorzunehmen, die hier zur Verwertbarkeit des Gutachtens führt. Denn das Ergebnis hätte ohne Weiteres in rechtmäßiger Weise, d. h. ohne den unzutreffenden Hinweis in der von der Beklagten vorbereiteten Erklärung auf eine angebliche Verpflichtung der Klägerin zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung, erlangt werden können. Die Klägerin ist, wie oben dargelegt, verpflichtet, der Beklagten die allein ihr zugänglichen Informationen vorzulegen, die diese benötigt, um die Notwendigkeit und Angemessenheit einer bestimmten ärztlichen Behandlung durch einen von ihr beauftragten Gutachter zu überprüfen. Das Gewicht des Interesses der Klägerin, dass es nicht zu einem unmittelbaren Kontakt zwischen dem sie behandelnden Arzt und der Beklagten oder den von ihr beauftragten Gutachtern kommt, war auch von vornherein dadurch reduziert, dass sich Dr. M.-S. mit Schreiben vom 09.06.2005 unmittelbar an die Beklagte gewandt hatte und in diesem zu der von ihm bei der Klägerin diagnostizierten Erkrankungen sowie seiner ärztlichen Behandlung (ab dem 18.04.2005) detailliert Stellung genommen hatte. Wie sich aus dem Eingangssatz dieses Schreibens des Dr. M.-S. ergibt, war dieses eine Reaktion auf das Anschreiben der Beklagten vom 30.05.2005. Dieses war aber nicht an den Arzt, sondern an die Klägerin gerichtet, die das Anschreiben wohl an ihren Arzt zur Stellungnahme gegenüber der Beklagten weitergegeben hat. Ferner haben die damaligen Bevollmächtigten der Klägerin im Widerspruchsverfahren der Beklagten die weitere eingehende Stellungnahme des Dr. M.-S. vom 23.08.2005 vorgelegt, in der sich der behandelnde Arzt mit dem Erstgutachten des Prof. Dr. Dr. P. vom 11.07.2005 auseinandergesetzt hat und das Anlass für die zweite Stellungnahme des Gutachters vom 23.12.2005 war. Gerade im Hinblick auf das vom Verwaltungsgericht in den Vordergrund seiner Ausführungen gestellte Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung liegt es auch auf der Hand, dass die hier vorliegende Fallgestaltung nicht mit der Verwendung einer heimlich eingeholten DNA-Analyse in einem Vaterschaftsanfechtungsverfahren zu vergleichen ist (BGH, Urt. v. 12.01.2005 - XII ZR 227/03 -, BGHZ 162, 1).

2) Selbst wenn dem Verwaltungsgericht darin zu folgen wäre, dass die im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten aus Rechtsgründen für die Entscheidung über den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch nicht berücksichtigt werden dürfen, hätte das Gericht der Klage nicht ohne Weiteres gemäß dem von ihm als sachdienlich angesehenen Klageantrag stattgeben dürfen.

Sowohl im Verwaltungs- als auch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren hat die Beklagte unter Verweis auf die von ihr eingeholten Gutachten substantiiert geltend gemacht, die von ihr im Einzelnen beanstandeten GOÄ-Ziffern der beiden Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 seien von ihr nach Maßgabe von § 30 Abs. 3 Satz 1 und 2 ihrer Satzung nicht anteilig zu erstatten. Denn es handele sich jeweils um Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschritten. Diesen substantiierten Vortrag der Beklagten durfte das Verwaltungsgericht nicht unter Hinweis auf den "Grundsatz" unberücksichtigt lassen, in der Regel seien die auf Grund ärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig. Denn selbst wenn von einem solchen Grundsatz ausgegangen wird, hatte die Beklagte dessen Anwendung durch ihren Sachvortrag ausgeschlossen. Gemäß § 86 Abs. 1 VwGO hätte das Verwaltungsgericht den danach im Hinblick auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen zwischen den Beteiligten umstrittenen Sachverhalt von Amts wegen aufklären müssen.

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 29. Juli 2008

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 223,27 EUR festgesetzt (§ 63 Abs. 2, § 47 und § 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Ende der Entscheidung