Judicialis Rechtsprechung

4 S 518/07

In der Verwaltungsrechtssache

wegen Kassenleistungen

hier: Antrag nach § 123 VwGO

hat der 4. Senat des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg

am 25. Mai 2007

beschlossen:

Tenor:

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 08. Februar 2007 - 18 K 1971/07 - wird zurückgewiesen.

Der Antragsteller trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert des Verfahrens wird unter Änderung der Streitwertfestsetzung des Verwaltungsgerichts für beide Rechtszüge auf jeweils 23.490,-- EUR festgesetzt.

Gründe:

Die zulässige, insbesondere fristgerecht eingelegte (§ 147 Abs. 1 VwGO) und begründete (§ 146 Abs. 4 Satz 1 VwGO) sowie inhaltlich den Anforderungen des § 146 Abs. 4 Satz 3 VwGO entsprechende Beschwerde ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat den sinngemäßen Antrag des Antragstellers, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, ihm (weitere) Kassenleistungen für die Intensiv- und Beatmungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst zu gewähren, zu Recht abgelehnt. Denn der Antragsteller hat einen entsprechenden Anordnungsanspruch nicht glaubhaft gemacht (vgl. § 123 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 3 VwGO i.V.m. § 920 Abs. 2 ZPO); soweit der Zeitraum ab dem 05.06.2007 betroffen ist - der von der Entscheidung des Verwaltungsgerichts ersichtlich auch erfasst wird -, fehlt es zudem an der Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrundes. Die mit der Beschwerde dargelegten Gründe, auf die die Prüfung des Senats beschränkt ist (vgl. § 146 Abs. 4 Satz 6 VwGO), sind nicht geeignet, die Richtigkeit der Entscheidung des Verwaltungsgerichts im Ergebnis in Frage zu stellen.

Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Antragsgegnerin sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen für Behandlungspflege - zu der auch, wie zwischen den Beteiligten nicht streitig ist, die Beatmungspflege zählt - sind beihilfefähig (vgl. §§ 9, 6 Abs. 1 Nr. 7 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen [Beihilfevorschriften - BhV] vom 01.01.2002 (GMBl. 2001 S. 918), zuletzt geändert durch die Allgemeine Verwaltungsvorschrift vom 30.01.2004 [GMBl. S. 379], von deren Weitergeltung für eine Übergangszeit auszugehen ist [vgl. BVerwG, Urteil vom 17.06.2004, DVBl. 2004, 1420]); Leistungen dafür sind in § 38 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Antragsgegnerin vorgesehen. Dem Antragsteller steht als Mitglied der Gruppe B 1 (vgl. § 12 Abs. 2 der Satzung) gemäß § 30 Abs. 1 Satz 7 der Satzung ein Anspruch auf Leistungen nach der Leistungsordnung B zu. Gemäß Abschnitt 2 Nr. 8 Buchst. b) i.V.m. Buchst. a) der Leistungsordnung B beläuft sich der erstattungsfähige Höchstsatz für die Behandlungspflege auf die beihilfefähigen Aufwendungen bis zur Höhe der örtlichen Sätze der hierfür in Betracht kommenden öffentlichen oder frei gemeinnützigen Träger, höchstens die monatliche feste Vergütung einer Angestellten in der Entgeltgruppe 7a der Kr-Anwendungstabelle TVöD. Diese hier maßgebende monatliche Vergütung beträgt nach der Mitteilung des Bundesministeriums des Innern vom 17.03.2004 - und weiterhin - 3.347,04 EUR. In Anwendung der Regelung in Beschluss 3.1 zur Satzung hat die Antragsgegnerin dem Antragsteller in Anerkennung seiner besonderen Situation zugesagt, die Maximalerstattung (Beihilfe und Kassenleistungen) auf 570,-- EUR pro Tag abzüglich der aus Beihilfe und privater Pflegeversicherung zustehenden Leistungen zu erhöhen. Dass dies rechtlichen Bedenken deshalb begegnet, weil ihm mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Anspruch auf weitere Kassenleistungen zusteht, hat der Antragsteller auch im Beschwerdeverfahren nicht glaubhaft gemacht.

Dabei teilt der Senat allerdings nicht die Auffassung des Verwaltungsgerichts, dass die Zusage der Antragsgegnerin "freiwillig" erfolgt sei, weil im vorliegenden Fall Krankenversicherungsleistungen nach ihrer Satzung nicht in Betracht kämen.

Nach § 38 Abs. 1 Satz 1 der Satzung sind Aufwendungen für eine nach ärztlicher Bescheinigung notwendige vorübergehende häusliche Krankenpflege (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) erstattungsfähig, wobei die Grundpflege überwiegen muss. Nach Abs. 1 Satz 2 sind Aufwendungen für Behandlungspflege erstattungsfähig. Das Verwaltungsgericht ist davon ausgegangen, dass auch Aufwendungen für die vorliegend streitige Behandlungspflege nur im Rahmen einer - hier überschrittenen - vorübergehenden häuslichen Krankenpflege erstattungsfähig seien, was sich aus einer Gesamtschau der Sätze 1 bis 3 ergebe. Insbesondere § 38 Abs. 1 Satz 3 stelle klar, dass auch die Behandlungspflege nur bei einem vorübergehenden krankheitsbedingten Bedarf einen Anspruch auf Kassenleistungen begründe. Der Senat ist demgegenüber der Auffassung, dass sich das Merkmal "vorübergehend" in § 38 Abs. 1 Satz 1 der Satzung nur auf die häusliche Krankenpflege in Form der Grundpflege und der hauswirtschaftliche Versorgung, nicht jedoch auf die Behandlungspflege bezieht. Auch in Satz 3 des 1. Absatzes dieser Vorschrift wird von dem Wort "vorübergehend" nur die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung, nicht aber die ohne einen entsprechenden Zusatz aufgeführte Behandlungspflege umfasst (so auch Verwaltungsgericht Stuttgart, Urteil vom 28.02.2003 - 17 K 5430/02 -, Juris). Insoweit wird (lediglich) die vorübergehende häusliche Krankenpflege von der dauernden Pflegebedürftigkeit abgegrenzt. Daraus kann indes nicht geschlossen werden, dass ein Anspruch auf Behandlungspflege nur im Rahmen einer vorübergehenden häuslichen Krankenpflege besteht. Dies belegt auch ein Vergleich mit der Regelung in der Beihilfeverordnung. Zu Recht hat das Verwaltungsgericht darauf hingewiesen, dass die Satzungsbestimmung des § 38 der beihilferechtlichen Vorschrift des § 6 Abs. 1 Nr. 7 BhV entspricht. Nach § 6 Abs. 1 Nr. 7 BhV sind Aufwendungen erstattungsfähig für eine nach ärztlicher Bescheinigung notwendige vorübergehende häusliche Krankenpflege (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung), die Grundpflege muss überwiegen. Daneben sind Aufwendungen für Behandlungspflege beihilfefähig. Diese Regelung in Satz 2 gilt jedoch nicht nur bei vorübergehender häuslicher Krankenpflege, sondern auch bei dauernder Pflegebedürftigkeit nach § 9 BhV. Auch in diesem Fall sind Aufwendungen für eine notwendige Behandlungspflege nach § 6 Abs. 1 Nr. 7 BhV erstattungsfähig. Insoweit ist die Behandlungspflege - wie im gesetzlichen Kassenbereich auch - dem krankheitsbedingten Leistungsspektrum zugeordnet (Schröder/Beckmann/ Weber, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 9 BhV Anm. 4). Es ist kein Grund ersichtlich, die entsprechende Satzungsbestimmung der Antragsgegnerin anders zu verstehen. Auch die Leistungsordnung B (Abschnitt 2, Nr. 8) belegt, dass Aufwendungen für Behandlungspflege nicht nur im Rahmen vorübergehender häuslicher Krankenpflege erstattungsfähig sind (vgl. Buchst. a) einerseits: vorübergehende häusliche Krankenpflege und Buchst. b) andererseits: Behandlungspflege). Dementsprechend hat auch die Antragsgegnerin in ihrem Schreiben vom 21.11.2006 an den Pflegedienst des Antragstellers ausgeführt, dass Aufwendungen für häusliche Krankenpflege (vorübergehende Grundpflege, vorübergehende hauswirtschaftliche Versorgung und Behandlungspflege) grundsätzlich anerkannt werden können.

Steht damit dem Antragsteller auch bei dauernder Pflegebedürftigkeit grundsätzlich ein Anspruch auf Behandlungspflege nach § 38 Abs. 1 Satz 2 der Satzung zu, so kann er sein Begehren im vorliegenden Verfahren gleichwohl nicht auf diese Vorschrift stützen, da er über die angeführte Höchstbetragsregelung hinausgehende Leistungen erstrebt. Indes hat die Antragsgegnerin dem Antragsteller weitere Leistungen nach Beschluss 3.1 zur Satzung zugesagt. Dies ist nicht zu beanstanden.

Nach Beschluss 3.1 zur Satzung der PBeaKK wird der Vorstand ermächtigt, abweichend von den Bestimmungen der Satzung und der Leistungsordnungen im Einzelfall Leistungen u.a. auch dann zuzuerkennen, wenn Leistungen für Aufwendungen der Höhe nach begrenzt sind. Leistungen nach dieser Ermächtigung sind nur zu gewähren, soweit die ärztlich verordnete Maßnahme lebensnotwendig oder lebenswichtig ist oder wenn sie aus wirtschaftlichen oder sozialen Gründen gegenüber einer sonstigen Möglichkeit für zweckmäßig gehalten wird. Dabei gilt bei der Festsetzung der Höhe der Leistungen grundsätzlich für alle Mitgliedergruppen der zutreffende oder zu unterstellende Vomhundertsatz (Tarifklasse) bei Mitgliedern der Gruppe B 1. Es kann dahingestellt bleiben, ob diese Ermächtigung des Vorstandes dem Mitglied überhaupt einen Rechtsanspruch auf Ermessensgebrauch eröffnet (vgl. dazu Urteil des Senats vom 03.01.1996 - 4 S 1373/95 -; Beschluss des Senats vom 11.05.2005 - 4 S 752/05 -). Denn auch wenn davon für die Alternative der lebensnotwendigen bzw. lebenswichtigen Leistungen ausgegangen wird (die Ermächtigung zu einer Entscheidung nach Zweckmäßigkeit aus wirtschaftlichen oder sozialen Gründen berührt nur die Interessen der Antragsgegnerin und verschafft dem Mitglied keine geschützte Rechtsstellung, vgl. Urteil des Senats vom 03.01.1996, a.a.O.), ist ein Ermessensfehler nicht ersichtlich. Dies gilt insbesondere, soweit der Antragsteller geltend macht, dass die Höchstgrenze der Aufwendungserstattung gemäß Beschluss 3.1 der Satzung im vorliegenden Fall auf 720,-- EUR pro Tag zu erhöhen sei, und vorträgt, diese Kosten für seine Intensiv- und Beatmungspflege erwiesen sich als angemessen und diese sei eine lebensnotwendige Leistung, weshalb sich unter Berücksichtigung der besonderen Bedeutung des Grundrechts auf Leben das Ermessen des Vorstands der Antragsgegnerin mit der Folge auf Null reduziere, dass nur die Übernahme dieser Leistungen sachgerecht sei. Dem vermag der Senat nicht zu folgen.

Denn der Antragsteller hat schon nicht glaubhaft gemacht, dass ihm mit den von der Antragsgegnerin zugesagten Leistungen die Inanspruchnahme der erforderlichen pflegerischen Leistungen nicht möglich ist. Insoweit fällt auf, dass die Leistungen des Pflegedienstes nicht näher spezifiziert werden. Die Tätigkeitsbeschreibung sowohl in dem der Antragsgegnerin übersandten Kostenvoranschlag vom 10.11.2006 als auch in der eidesstattlichen Versicherung vom 18.01.2007 ist eher allgemein gehalten. Eine nähere Aufschlüsselung - auch in zeitlicher Hinsicht - ist nicht erfolgt. Dazu hätte aber umso mehr Anlass bestanden, als die Antragsgegnerin bereits erstinstanzlich im Schriftsatz vom 02.02.2007 geltend gemacht hatte, es könne überhaupt nicht nachvollzogen werden, für welche Leistung welcher Betrag in Ansatz gebracht werde. Vielmehr würden Leistungen, die erbracht werden sollten, aufgelistet und pauschal mitgeteilt, dass der Tagessatz 720,00 EUR betrage. Gleichwohl hat der Antragsteller eine nähere Aufschlüsselung nicht vorgelegt und auch in seinem Schriftsatz vom 08.02.2007 an das Verwaltungsgericht im Wesentlichen die allgemeinen Angaben aus der eidesstattlichen Versicherung wiederholt. Schon dort war ausgeführt, dass ohne die ständige Überwachung des Antragstellers und seiner Vitalparameter sowie ohne ständige Versorgung der Beatmungseinrichtungen das Leben des Antragstellers akut gefährdet wäre. Bei ihm komme es nämlich immer wieder zu unvorhergesehenen Situationen. Er neige zu Unruhezuständen, in deren Verlauf er versuche, sich die Beatmungs- und Ernährungsschläuche zu ziehen. Es komme zudem des öfteren zu unvorhersehbaren Abfällen der Sauerstoffsättigung, die ein sofortiges Eingreifen einer medizinischen Fachkraft erforderten, um darüber zu entscheiden, ob eine Intervention notwendig sei, und ob und welche Maßnahmen ergriffen werden müssten. Die notwendige Spezifizierung der tatsächlich durchgeführten Maßnahmen ersetzt dies nicht. Dies gilt auch mit Blick darauf, dass das Klinikum Aschaffenburg bereits im Arztbrief vom 16.10.2006 ausgeführt hatte, dass die Eigenatmung bisher auf bis zu 10 Stunden ohne Unterbrechung habe trainiert werden können. Im Bericht der Klinik Kipfenberg vom 04.12.2006 heißt es, bei anhaltender respiratorischer Insuffizienz habe sich die Entwöhnung vom Respirator schwierig gestaltet, was die Verordnung eines Heimbeatmungsgeräts erforderlich gemacht habe. Zum Entlassungszeitpunkt sei der Antragsteller tagsüber spontan atmend mit 2 Liter Sauerstoffsubstitution, nachts beatmet. Auch in der Beschwerdeerwiderung hat die Antragsgegnerin unwidersprochen geltend gemacht, dass keine konkreten Rechnungen eingereicht worden seien, aus denen man die tatsächlich angefallenen Aufwendungen ersehen könnte. Es sei unklar, ob und in welcher Höhe dem Antragsteller Aufwendungen entstanden seien. Auch dies hat der Antragsteller nicht zum Anlass genommen, die tatsächlich erbrachten Leistungen näher darzulegen oder gar glaubhaft zu machen. Deshalb teilt der Senat die gegenüber dem Verwaltungsgericht geäußerte Auffassung der Antragsgegnerin, dass nicht erkennbar ist, dass dem Antragsteller mit dem ihm insgesamt zugesagten Leistungen die Inanspruchnahme der benötigten Beatmungspflege verwehrt ist. Schon aus diesem Grund fehlt es insoweit an der Glaubhaftmachung eines Anordnungsanspruchs. Dies gilt darüber hinaus auch vor dem Hintergrund, dass der Antragsteller ersichtlich - wie sich dies auch aus der ärztlichen Verordnung vom 07.11.2006 ergibt - in erheblichem Umfang Leistungen der Grundpflege benötigt. Es spricht aber vieles dafür, dass während einer Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege die Behandlungspflege in den Hintergrund tritt, sodass der hierfür erforderliche Kostenaufwand nicht der Antragsgegnerin zugerechnet werden kann (vgl. dazu BSG, Urteil vom 10.11.2005 - B 3 KR 38/04 R -, Juris; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.07.2003 - L 16 KR 37/96 -, Juris). Zudem hat der Antragsteller in seinem Schreiben vom 24.12.2006 an die Antragsgegnerin ausgeführt, dass die Grundpflege ausschließlich von seinen Angehörigen ausgeführt werde und nicht vom Personal des Pflegedienstes. Es kann auch kein Zweifel darüber bestehen, dass sich die Art der Hilfeleistungen unterscheidet und dem jeweiligen Bereich zuordnen lässt. Es kann ermittelt werden, welchen täglichen Zeitbedarf an Grundpflege und an hauswirtschaftlicher Versorgung der Pflegebedürftige hat; hierzu bedarf es aber auch seiner Mitwirkung (vgl. dazu BSG, Urteil vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R -, Juris).

Fehlt es schon danach an der Glaubhaftmachung eines Anordnungsanspruchs, so hat der Antragsteller im Übrigen auch nicht glaubhaft gemacht, dass er die bereits am 07.11.2006 verordneten Maßnahmen im angegebenen Umfang weiterhin benötigt. Die Antragsgegnerin hat ihre Leistungen in nicht zu beanstandender Weise zunächst auf ein halbes Jahr befristet und dem Antragsteller aufgegeben, eine ärztliche Stellungnahme zur Krankheitsentwicklung und der weiteren Erwartung zu Notwendigkeit und Umfang der Beatmungspflege zur Verfügung zu stellen. Daran aber fehlt es. Soweit der Antragsteller vorprozessual in seinem Schreiben vom 24.11.2006 an die Antragsgegnerin behauptet hatte, die Beatmungspflicht werde auf Dauer bestehen, ist dies für den Senat schon vor dem Hintergrund nicht nachvollziehbar, dass bei der Krankheit des Antragstellers grundsätzlich nach längerer Behandlungszeit gute Aussichten auf eine weitgehende Wiederherstellung bestehen (vgl. Neurologische Klinik Westend, www.critical-illness-polyneuropathie.de). Auch die oben angeführten Arztberichte belegen schon für den damaligen Zeitpunkt Fortschritte bei der Spontanatmung. Von weiteren Fortschritten ist ersichtlich auch die Klinik Kipfenberg ausgegangen, die in dem genannten Bericht darauf hingewiesen hat, dass der Antragsteller bei der Entlassung im Rollstuhl mobilisiert sei und ein intensives krankengymnastisches und ergotherapeutisches Training zur Verbesserung der Selbstständigkeit empfohlen hat. Deshalb kann auch aus dem Umstand, dass die Intensiv- und Beatmungspflege am 07.11.2006 "bis auf weiteres" verordnet worden ist, nicht geschlossen werden, dass sie in diesem Umfang weiterhin erforderlich ist.

Nach alledem fehlt es auch an einem Anordnungsanspruch, soweit der Antragsteller Leistungen in Höhe von 216,00 EUR kalendertäglich über den 04.06.2007 hinaus begehrt. Im Übrigen ist insoweit auch ein Anordnungsgrund nicht glaubhaft gemacht. Die Antragsgegnerin hat in ihrem Schreiben vom 28.12.2006 ausgeführt, dass sie über die weitere Unterstützung nach einem halben Jahr entscheiden werde. Dem Antragsteller steht die Möglichkeit offen, der Antragsgegnerin die von dieser angeforderten Unterlagen vorzulegen. Dass sie ihm - bei entsprechendem Nachweis - nicht die erforderlichen Leistungen gewähren wird, ist nicht erkennbar.

Im Übrigen bemerkt der Senat, dass die Kassenleistungen der Antragsgegnerin, die als Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost eine freiwillige Krankenversicherung anbietet, zusätzliche Leistungen darstellen. Die freiwillige Krankenversicherung bei der Antragsgegnerin betrifft allgemein nichts anderes als eine zur ergänzenden Selbstvorsorge abgeschlossene Krankenversicherung. Als Trägerin einer freiwilligen Krankenversicherung regelt die Antragsgegnerin die aus den Beiträgen ihrer Mitglieder zu bestreitenden Leistungen eigenständig, wie dies auch bei einer privaten Versicherungsgesellschaft der Fall ist, und ist befugt, insoweit auch Höchstsätze festzusetzen (vgl. Urteil des Senats vom 02.07.1996 - 4 S 1796/95 -, Juris; Beschlüsse des Senats vom 18.04.2001 - 4 S 2574/00 -, vom 16.06.2003 - 4 S 804/01 -, IÖD 2003, 199, und vom 27.11.2003 - 4 S 2230/03 -).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Festsetzung und Änderung des Streitwerts beruht auf § 47 Abs. 1, § 53 Abs. 3 Nr. 1, § 52 Abs. 1, § 63 Abs. 3 Satz 1 GKG. Dabei hält es der Senat für gerechtfertigt, das maßgebende Interesse des Antragstellers in Orientierung an § 42 Abs. 1 GKG nach dem Jahresbetrag der erstrebten (weiteren) Kassenleistungen zu bemessen und diesen Betrag im vorliegenden Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes zu halbieren. Denn der dem § 42 Abs. 1 GKG zugrunde liegende Gedanke, bei Streitigkeiten um Leistungen, die das Existenzminimum garantieren sollen, das Kostenrisiko möglichst gering zu halten (vgl. Hartmann, Kostengesetze, 34. Aufl., § 42 Rdnr. 2), kann auch bei der vorliegenden Fallgestaltung Berücksichtigung finden. Danach geht der Senat von einem Betrag von 45 EUR täglich für sechs Monate (= 8.100 EUR) und von einem Betrag von 216 EUR täglich für weitere sechs Monate aus (= 38.880 EUR) und setzt im vorliegenden Verfahren die Hälfte der sich daraus ergebenden Summe (46.980 EUR) an.

Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 152 Abs. 1 VwGO).

Ende der Entscheidung