Judicialis Rechtsprechung

1. Die Entscheidungen der Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze sind durch die Genehmigungsbehörde und durch die Verwaltungsgerichte nur darauf zu überprüfen, ob die Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des sonstigen Rechts eingehalten sind (im Anschluss an BVerwG, Urteil vom 08.09.2005 - 3 C 41.04 -, BVerwGE 124, 209).

2. Ein vereinbarter oder festgesetzter kalkulatorischer Ausnutzungsgrad der nach dem Krankenhausplan vorgesehenen Planbetten von 97,5 % ist nicht zwangsläufig wegen Übererfüllung des Versorgungsauftrages nicht genehmigungsfähig.

3. Die Vereinbarung oder Festsetzung von Krankenhauspflegesätzen allein unter Zugrundelegung der Ist-Daten des Pflegesatzzeitraums, für welchen die Vereinbarung oder Festsetzung erfolgt, entspricht nicht dem gesetzlichen Grundsatz prospektiver Kalkulation.

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VERWALTUNGSGERICHTSHOF BADEN-WÜRTTEMBERG Im Namen des Volkes Urteil

9 S 1383/04

In der Verwaltungsrechtssache

wegen Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung (Pflegesatzzeitraum 1999)

hat der 9. Senat des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg auf Grund der mündlichen Verhandlung vom 19. September 2006

für Recht erkannt:

Tenor:

Die Berufungen werden zurückgewiesen.

Die Kläger tragen die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1, aber mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2 und 3.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Kläger wenden sich gegen die behördliche Genehmigung einer Schiedsstellenentscheidung, mit welcher der Gesamtbetrag der Erlöse und die Pflegesätze der unter Ziff. 1 beigeladenen Klinik für Herzchirurgie Karlsruhe im Pflegesatzzeitraum 1999 festgesetzt wurden.

Auf Antrag der Beigeladenen zu 1 hatte die Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg zunächst im Jahr 1999 für den Pflegesatzzeitraum 1999 den Gesamtbetrag der Erlöse, den Basis- und die Abteilungspflegesätze festgesetzt. Das Regierungspräsidium Karlsruhe versagte hierzu auf Antrag der Kostenträger die Genehmigung, weil die Schiedsstelle den von diesen geforderten Betrag in Höhe von 462.320,-- DM für den Wegfall von Herztransplantationen nicht in Abzug gebracht habe, ohne begründet zu haben, weshalb die festgesetzte Höhe gleichwohl leistungsgerecht sei.

Nachdem das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 13.09.2001 - 3 C 41.00 - entschieden hatte, dass die Beigeladene zu 1 nicht zur Vornahme von Herztransplantationen berechtigt sei, trafen die Beigeladenen am 06.03.2002 eine Pflegesatzvereinbarung mit einem Gesamtbetrag der Erlöse in Höhe von 56.389.700,-- DM und riefen das bis dahin bei der Schiedsstelle ausgesetzte Verfahren wieder an. Zur Begründung machte die Beigeladene zu 1 geltend, man habe das Mengengerüst um Transplantationen und Kunstherzen bereinigt, die wegfallenden Leistungen würden aber sowohl zahlen- als auch erlösmäßig durch die prospektiv zu kalkulierenden Leistungen mindestens kompensiert. Dieser Antrag ging von einem Kompensationsvolumen infolge Wegfalls der Herztransplantationen von 4.714.295,-- DM aus sowie von voraussichtlich 2.200 Behandlungsfällen im Jahr 1999, also (effektiv) 405 Fällen mehr als die 1795 Fälle, die für das Jahr 1998 vereinbart worden waren, was zu einer (Über-)Kompensation der durch den Wegfall der Herztransplantationen entstandenen Erlösausfälle führe. Die Zahl von voraussichtlich 2.200 Behandlungsfällen sei bereits im ursprünglichen Antrag enthalten gewesen. Die tatsächliche Fallzahl im Jahr 1998 habe 2.072 betragen, im Jahr 1999 2.279. Diese Entwicklung sei auch schon vor Einleitung des ursprünglichen Schiedsstellenverfahrens im Jahr 1999 absehbar gewesen. Bereits in jenem Verfahren sei eine Hochrechnung zum 30.06.1999 vorgelegt worden, die zu 2.250 Gesamtfällen für das Jahr 1999 geführt habe. Die kalkulierten Leistungen seien von den Krankenkassen mit Ausnahme der Transplantationen bereits im Februar 1999 akzeptiert worden. Demgegenüber beantragten die Kläger, die unter dem 03.05.2002 noch beantragt hatten, den Gesamtbetrag für die Erlöse auf 55.927.380,-- DM (Differenz: 462.320,-- DM) festzusetzen, mit Schriftsatz vom bzw. 22.05.2002, den Gesamtbetrag auf 52.488.632,-- DM (Differenz: 3.901.068,-- DM) festzusetzen. Ausgehend von einem etwas höheren Kompensationsvolumen legten die Kläger ihrer Berechnung die durchschnittliche Verweildauer der Jahre 1997-2001 in Höhe von 11,74 Tagen und den vereinbarten Nutzungsgrad des Jahres 1998 von (bezogen auf die Planbetten) 92,47 % zu Grunde. Danach ergab sich eine Gesamtzahl von 1869 im Jahr 1999 zu behandelnden Fällen, (effektiv) 74 Fälle mehr als für das Jahr 1998 vereinbart. Im Wesentlichen wegen dieser verringerten Fallzahl errechneten die Kläger eine Kompensation in Höhe von lediglich 905.834,-- DM.

Mit Beschluss vom 23.05.2002 setzte die Schiedsstelle entsprechend den Anträgen der Beigeladenen den Gesamtbetrag der Erlöse auf 56.389.700,-- DM (davon Budget gem. § 12 Abs. 1 BPflV a.F.: 3.238.425,-- DM) sowie den Basispflegesatz und die Abteilungspflegesätze fest und wies die Anträge der Kläger zurück. Zur Begründung führte sie aus, zwar falle der Betrag in Höhe von 462.320,-- DM für Herztransplantationen weg. Allerdings habe die Beigeladene zu 1 dargelegt, dass der Gesamtbetrag auch ohne den Betrag für die Herztransplantationen leistungsgerecht sei. Dies ergebe sich aus einer Steigerung der Fallzahlen und der Erlöse im Vergleich zu 1998. Soweit die Kläger ihren bisherigen Antrag erweitert hätten, sei diese Verfahrensweise unzulässig, da es sich nicht um eine zulässige Präzisierung und Ergänzung des bisherigen Vorbringens, sondern um einen neuen Gegenstand gehandelt habe. Die Schiedsstelle habe sich gleichwohl mit diesem Antrag befasst und sei auch unter Berücksichtigung dieses Vorbringens zu keiner anderen Sachentscheidung gelangt.

Die Beigeladene zu 1 beantragte daraufhin beim Regierungspräsidium Karlsruhe die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung, die Kläger deren Versagung. Sie trugen vor, die von der Schiedsstelle festgesetzten Leistungsmengen verstießen gegen den Versorgungsauftrag der Klinik. Es sei nicht verständlich, dass die Forderung der Beigeladenen zu 1, 2.200 Fälle mit 10,51 Tagen durchschnittlicher Verweildauer und 97,5 % Auslastung zu kalkulieren, durch die Schiedsstelle akzeptiert worden sei. Damit sei planerisch eine Zahl festgesetzt worden, die unter Berücksichtigung der tatsächlichen Verweildauer von 10,88 Tagen im Jahr 1999 eine Belegung von über 100 % bedeute. Die krankenhausplanerischen Richtwerte sähen für die Herzchirurgie einen Auslastungsgrad von 85 % vor. Da in herzchirurgischen Einrichtungen überwiegend elektive Eingriffe durchgeführt würden, könne dort allenfalls ein Auslastungsgrad von 90 % erreicht werden.

Mit Bescheid vom 28.08.2002, zugestellt am 29.08.2002, genehmigte das Regierungspräsidium Karlsruhe auf Antrag der Beigeladenen zu 1 den von der Schiedsstelle festgesetzten Gesamtbetrag der Erlöse und die Pflegesätze und lehnte den Antrag der Kläger auf Versagung der Genehmigung ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Schiedsstelle habe zutreffend festgestellt, dass der von der Beigeladenen zu 1 beantragte Gesamtbetrag auch ohne den Betrag für Herztransplantationen leistungsgerecht sei. Die Berücksichtigung der Mehrkosten von Fallzahlsteigerungen sei auch insofern rechtmäßig, als Budget und Pflegesätze gemäß § 3 BPflV prospektiv zu kalkulieren seien. Der bei der Festsetzung 1999 zugrunde gelegte Nutzungsgrad der Planbetten von 97,5 % (Sollauslastung) sei zwar hoch, dieser sei jedoch aufgrund einer durchschnittlichen Verweildauer von 10,51 Tagen (für alle Klinikfälle) und der durch die Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern geplanten Zahl der Behandlungsfälle (2.200 Fälle im Jahr 1999) für diese Fachklinik nicht ungewöhnlich und daher akzeptabel.

Die Kläger haben hiergegen am 27.09.2002 beim Verwaltungsgericht Klage mit dem Ziel erhoben, den Genehmigungsbescheid des Regierungspräsidiums aufzuheben und hierzu ergänzend vorgetragen, die Fortschreibung des Budgets 1998 könne für den Pflegesatzzeitraum 1999 nicht begründet werden. Bei Zugrundelegung eines - bereits überdurchschnittlichen - Nutzungsgrades von 92,47 % und einer Ist-Verweildauer aus dem Jahr 1997 von 12,63 Tagen hätte allenfalls eine Fallzahl von 1.737 Fällen festgesetzt werden können. Bei Ansatz der tatsächlichen Verweildauer aus 1997 von 12,63 Tagen ergäbe sich dann ein prognostischer Auslastungsgrad von 117,1 %. Da bei normalem Verlauf im Fall einer Vereinbarung die Ist-Verweildauer des Jahres 1998 noch nicht vorgelegen hätte, sei auf die Ist-Verweildauer des Jahres 1997 abzustellen. Demgegenüber dürfe, da eine prospektive Vereinbarung zu treffen sei, die tatsächliche Verweildauer des Jahres 1999 von 10,88 Tagen nicht herangezogen werden. Die sich aus der Behandlung in krankenhausplanerisch nicht zugelassenen Betten ergebenden Mehrerlöse seien ab einer Belegungsquote von 100 % abweichend von den Ausgleichsmechanismen der §§ 11 Abs. 8, 12 Abs. 4 BPflV a.F. in vollem Umfang den Krankenkassen zu erstatten.

Das beklagte Land ist der Klage unter Wiederholung der Argumentation aus dem angefochtenen Bescheid entgegengetreten.

Die Beigeladene zu 1 ist der Klage ebenfalls entgegen getreten und hat ausgeführt, die Genehmigungsbehörde sei auf eine reine Rechtskontrolle der Schiedsstellenfestsetzung beschränkt. Die Leistungssteigerung sei bereits im Jahr 1998 erkennbar gewesen, die Mehrfälle seien im ursprünglichen Schiedsantrag der Klinik unwidersprochen vorgetragen worden. Die Schiedsstelle habe die gesetzlichen Vorgaben beachtet, insbesondere den Versorgungsauftrag der Klinik, da keine über 100 % hinausgehende Soll-Auslastung der Planbetten festgesetzt worden sei. Die von der Schiedsstelle angenommene Auslastung von 97,5 % sei realistisch. Das Vorbringen der Kläger, wonach die Klinik eine Ist-Belegung über 100 % vorweise und insoweit Leistungen ohne Versorgungsvertrag erbringe, sei irrelevant, da die für die prospektive Festsetzung allein entscheidende Soll-Auslastung unter 100 % liege. Für den Fall, dass die Ist-Auslastung von der Soll-Auslastung abweiche, griffen im Folgejahr die Ausgleichsmechanismen der §§ 11 Abs. 8, 12 Abs. 4 BPflV a.F.. Selbst wenn die sich aus der Behandlung in krankenhausplanerisch nicht zugelassenen Betten ergebenden Mehrerlöse in vollem Umfang den Krankenkassen zustünden, beträfe dies nur die Frage der Ausgleiche im Folgejahr bei einer Ist-Auslastung von über 100 %, nicht aber die Frage der zulässigen Soll-Auslastung im Jahr 1999.

Mit Urteil vom 29.03.2004, zugestellt am 08.04.2004, hat das Verwaltungsgericht die Klagen abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, das Regierungspräsidium sei bei der Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung lediglich zu einer rechtlichen Überprüfung mit eingeschränkter Kontrolldichte befugt. Der angefochtene Genehmigungsbescheid sei rechtlich nicht zu beanstanden. Die Festsetzung der Schiedsstelle habe nicht materiellem Pflegesatzrecht widersprochen. Eine über eine hundertprozentige Nutzung der Planbetten hinausgehende Schiedsstellenfestsetzung sei zwar wegen Übererfüllung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses nicht genehmigungsfähig. Im vorliegenden Sachverhalt sei die Schiedsstelle jedoch von einem prognostischen Auslastungsgrad von (lediglich) 97,5 % ausgegangen bei Zugrundelegung von 2.200 Behandlungsfällen und einer angenommenen Verweildauer von 10,51 Tagen. Für die Auffassung der Kläger, die Schiedsstelle hätte bei der Berechnung des Gesamtbetrags der Erlöse für den Pflegesatzzeitraum 1999 bei Annahme von 2.200 Behandlungsfällen richtigerweise auf die tatsächliche Krankenhaus-Verweildauer 1997 (= 12,63 Tage) zurückgreifen müssen, woraus sich dann ein prognostischer Ausnutzungsgrad von 117,1 % ergebe, gebe es keine gesetzliche Grundlage. Es sei kein Rechtssatz ersichtlich, wonach die Schiedsstelle bei der prospektiven Beurteilung der Verweildauer für den in Rede stehenden Pflegesatzzeitraum zwingend an die Ist-Verweildauer eines vorangegangen Jahres gebunden sein sollte. Vielmehr sei die prognostische Beurteilung der Verweildauer gerade Gegenstand der von der Schiedsstelle zu treffenden krankenhausindividuellen vorausschauenden Beurteilung bei Bemessung der Pflegesätze "im Voraus". Zwar verbiete es der das Pflegesatzrecht beherrschende Grundsatz der Prospektivität nicht, sich bei der Vorauskalkulation am Ergebnis des laufenden und abgelaufenen Pflegesatzzeitraums zu orientieren; der Grundsatz der Prospektivität ermächtige aber andererseits die überprüfende Landesbehörde nicht dazu, eine aus ex-ante-Sicht nicht zu beanstandende Vorauskalkulation durch eine aus der zwischenzeitlich möglich gewordenen ex-post-Sicht berichtigte Selbstkostenrechnung zu ersetzen. Sowohl die Prognose der Schiedsstelle bezüglich der Behandlungsfälle als auch die prospektive Ermittlung der Verweildauer hielten sich im Rahmen des der Schiedsstelle einzuräumenden Prognose- bzw. Beurteilungsspielraums.

Die Kläger haben hiergegen am 05.05.2004 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt, mit der sie ihr Begehren weiter verfolgen. Zur Begründung tragen sie vor, dem Verwaltungsgericht könne nicht gefolgt werden, wenn es die prognostische Berechnung des Auslastungsgrades durch die Kläger ablehne und allein dem von der Schiedsstelle und der Genehmigungsbehörde angenommenen Auslastungsgrad folge. Es könne nicht nachvollzogen werden, dass das Verwaltungsgericht ausführe, dass der Grundsatz der Prospektivität es nicht verbiete, sich bei der Vorauskalkulation am Ergebnis des laufenden oder abgelaufenen Pflegesatzzeitraums zu orientieren, dann aber nicht die tatsächliche Verweildauer von 12,63 Tagen für das abgelaufene Jahr 1997 in die Berechnungsformel einstelle. Es sei zu hinterfragen, worauf sich eine prognostische Verweildauerberechnung von 10,51 Tagen gründe. Der Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle sei insoweit nicht eingehalten, als hier die Abwägung der widerstreitenden Interessen nicht frei von Einseitigkeit erfolgt sei und der Grundsatz der Prospektivität bei der Vorauskalkulation verletzt werde. Der Genehmigungsbehörde sei weiter unter engen Voraussetzungen dann ein eigener Beurteilungsspielraum bei der Festsetzung des Gesamtbetrags der Erlöse und der Pflegesätze einzuräumen, wenn die Schiedsstelle über einen vergangenen Pflegesatzzeitraum entscheide, zu dem bereits tatsächliche Zahlen vorlägen. Im vorliegenden Fall habe die Schiedsstelle im Jahr 2002 über den Pflegesatzzeitraum 1999 entschieden und habe hierbei prognostische Erwägungen zugrunde gelegt. Es könne nicht sein, dass die Genehmigungsbehörde unter Außerachtlassung mittlerweile vorliegender tatsächlicher Zahlen eine Schiedsstellenentscheidung genehmige, die bei Berücksichtigung der tatsächlichen Zahlen nicht rechtmäßig sein könne. Im Jahr 2002 habe festgestanden, dass die tatsächliche Verweildauer für 1999 10,88 Tage betragen habe. Selbst bei Berücksichtigung von 2.200 Fällen ergebe sich dann ein Auslastungsgrad von über 100 %. Eine Genehmigung könne nicht erteilt werden, wenn aufgrund bereits bekannter tatsächlicher Zahlen der Auslastungsgrad über 100 % liege, was in den Folgejahren nur zu einem Ausgleich von Mehrerlösen gem. §§ 11 Abs. 8, 12 Abs. 4 BPFlV a.F. führe. Ein solcher Mehrerlösausgleich sei grundsätzlich auch bei Überschreitung des Nutzungsgrades durch Belegung von Betten außerhalb der genehmigten Planbetten möglich. Um dies zu vermeiden, sei der Genehmigungsbehörde ein eigener Beurteilungsspielraum einzuräumen. Dieser müsse nicht dazu führen, dass die Genehmigungsbehörde selbst eine Festsetzung hinsichtlich der Pflegesätze treffe, sondern zur Folge haben, dass die Genehmigung einer solchen Schiedsstellenentscheidung versagt werde.

Die Kläger beantragen,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 29. März 2004 - 12 K 3688/02 - zu ändern und den Genehmigungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 28.08.2002 aufzuheben.

Das beklagte Land und die Beigeladene zu 1 beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 1 verteidigt das Urteil des Verwaltungsgerichts und führt ergänzend aus, eine zwingende Bindung an die Ist-Daten der Vorjahre widerspreche dem Grundsatz der Prospektivität. Diese beinhalte auch die Berücksichtigung von zukünftigen Entwicklungen, insbesondere des medizinischen Fortschritts, die im Vergleich zur Vergangenheit zu einer niedrigeren Verweildauer führten. Das Vorbringen der Kläger sei auch deshalb unglaubwürdig, weil die Kostenträger im vorliegenden Schiedsstellenverfahren unter Berufung auf einen prognostizierten Verweildauerrückgang Budgetabzüge gefordert hätten. Die Schiedsstelle habe ihren Festsetzungen auch nicht zwingend die Ist-Verweildauer des Jahres 1999 in Höhe von 10,88 Tagen zugrunde legen müssen. Eine Verweildauer könne nur für den Budgetbereich vereinbart oder festgesetzt werden. Die von den Klägern angesprochene Verweildauer über den Budget- und Fallpauschalenbereich hinweg ergebe sich demgegenüber nur, indem man die Anzahl der vollstationären Berechnungstage im Budgetbereich mit der Anzahl der Belegungstage im Fallpauschalenbereich addiere und dann durch die Anzahl der Gesamtfälle dividiere. Diese Ist-Verweildauer habe keine rechtliche Bedeutung. Da sie nicht vereinbart und nicht festgesetzt werde, sei sie nicht von der Genehmigungsbehörde zu prüfen. Dies sei sachgerecht, da nur bei tagesgleichen Pflegesätzen die Verweildauer Auswirkungen auf die Erlöse des Krankenhauses habe. Für die Abrechnung von Fallpauschalen sei die Verweildauer dagegen mit Ausnahme der Grenzverweildauer irrelevant. Im Übrigen sei die Differenz zwischen der tatsächlichen und geplanten Verweildauer so gering, dass sich die Schiedsstelle zumal im wiederangerufenen Verfahren an der zwischen den Beigeladenen prospektiv zugrunde gelegten Verweildauer, wie sie sich rechnerisch aus der zwischen den Beigeladenen geschlossenen Pflegesatzvereinbarung und der dazugehörigen Leistungs- und Kalkulationsaufstellung entnehmen lasse, habe orientieren dürfen. Des weiteren habe die Klinik 1999 nicht nur eine höhere tatsächliche Verweildauer zu verzeichnen als geplant, sie habe auch 79 Fälle mehr erbracht. Um trotzdem den Versorgungsauftrag bei der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze einzuhalten, könne bei der Kalkulation eine niedrigere Fallzahl als die Ist-Fallzahl und/oder eine niedrigere als die tatsächliche Verweildauer angesetzt werden. Es gebe keinen Rechtssatz, der verlangen würde, dass nur einseitig die Fälle kalkulatorisch nach unten zu korrigieren seien. Vielmehr könnten, um den Versorgungsauftrag einzuhalten, sowohl die geplanten Fälle als auch die geplante Verweildauer herabgesetzt werden. Wichtig sei nur, dass im Ergebnis keine über hundertprozentige Auslastung vereinbart bzw. festgesetzt werde. Angesichts der Tatsache, dass die Klinik überwiegend Fallpauschalen erbracht habe, bei denen die Verweildauer für die Abrechnung grundsätzlich irrelevant sei, erscheine es sogar sachgerechter, nicht nur die Fallzahl, sondern auch die Verweildauer abzusenken. Jedenfalls sei dies eine Frage der Ausfüllung des Beurteilungsspielraums der Schiedsstelle.

Die Beigeladenen zu 2 und 3 haben keinen Antrag gestellt.

Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Regierungspräsidiums Karlsruhe (1 Band) und des Verwaltungsgerichts vor. Hierauf und auf die zwischen den Beteiligten im Berufungsverfahren gewechselten Schriftsätze wird wegen der weiteren Einzelheiten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte trotz Ausbleibens der Beigeladenen zu 2 und 3 verhandeln und entscheiden, da sie auf diese Möglichkeit in der ordnungsgemäß erfolgten Ladung hingewiesen wurden (§ 102 Abs. 2 VwGO).

Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Das Verwaltungsgericht hat die als Anfechtungsklage statthafte (BVerwG, Urteil vom 22.06.1995 - 3 C 34/93 -, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5; OVG Lüneburg, Urteil vom 25.01.2001 - 11 L 2984/00 -, juris) und auch sonst zulässige (§ 18 Abs. 5 Satz 2, 3 KHG; zur Klagebefugnis vgl. § 18 Abs. 2 Nr. 2 KHG und BVerwG, Urteil vom 11.11.1999 - 3 C 33.98 -, DVBl. 2000, 1059 sowie vom 03.08.2000 - 3 C 30.99 -, BVerwGE 111, 354) Klage zu Recht abgewiesen. Die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung durch den Beklagten ist rechtmäßig, so dass die Kläger hierdurch nicht in ihren Rechten verletzt werden (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Nach §§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, 20 BPflV sind die vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze - also Fallpauschalen, Sonderentgelte und tagesgleiche Pflegesätze (vgl. §§ 10, 12 Abs. 1 BPflV i.d.F. vom 26.09.1994 (BGBl. I 2750)) - und damit auch der festgesetzte oder vereinbarte Gesamtbetrag der Erlöse (§ 1 Abs. 1 EBG) von der zuständigen Landesbehörde zu genehmigen, wenn sie den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder sonstigem Recht entsprechen. Bei der Genehmigung handelt es sich um einen Akt der gebundenen Verwaltung, der sich ausschließlich auf eine Rechtskontrolle erstreckt und der Genehmigungsbehörde nur die Alternative zubilligt, die Pflegesatzvereinbarung oder -festsetzung, sofern diese dem geltenden Recht entspricht, zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Rechtsverstoßes zu versagen (vgl. BVerwG, Urteil vom 22.06.1995, a.a.O.; Urteil vom 26.09.2002 - 3 C 49.01 -, DVBl. 2003, 674; OVG Lüneburg, Urteil vom 25.01.2001, a.a.O.).

Der angefochtene Genehmigungsbescheid ist rechtlich nicht zu beanstanden, da das Regierungspräsidium zu Recht den Gesamtbetrag der Erlöse und die Pflegesätze für die Klinik des Beigeladenen zu Ziffer 1 auf der Grundlage der Schiedsstellenfestsetzung gemäß §§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, 20 BPflV genehmigt hat. Denn die vom Beklagten genehmigte Schiedsstellenentscheidung ist rechtmäßig.

Die Schiedsstelle (§ 18a Abs. 1 KHG) setzt gemäß §§ 18 Abs. 4 KHG, 19 Abs. 1 BPflV auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze oder die Höhe der Entgelte fest, wenn eine Pflegesatzvereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Die Schiedsstelle ist dabei an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden. Das bedeutet, dass die Schiedsstelle dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten hat, die auch für die Pflegesatzparteien selbst im Fall der Regelung durch Vereinbarung gelten (BVerwG, Urteil vom 22.06.1995, a.a.O.). Diese Grenzen hat die Schiedsstelle mit ihrem Beschluss nicht überschritten.

Das Verwaltungsgericht hat in diesem Zusammenhang in Anlehnung an das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 01.12.1998 (- 15 C 17.97 -, DVBl. 1999, 1113) zur Schiedsstellenentscheidung im Rahmen des § 94 BSHG angenommen, dass der Schiedsstelle ein weiter Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum einzuräumen sei und das Regierungspräsidium bei der Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung - und nachfolgend das Verwaltungsgericht bei der Überprüfung der Genehmigung - nicht zu einer vollen inhaltlichen Überprüfung der Schiedsstellenentscheidung befugt ist, sondern lediglich zu einer rechtlichen Überprüfung mit eingeschränkter Kontrolldichte. Die Überprüfung sei darauf beschränkt, festzustellen, ob die Schiedsstelle die widerstreitenden Interessen der Vertragsparteien ermittelt, alle für die Abwägung erforderlichen tatsächlichen Erkenntnisse gewonnen und die Abwägung frei von Einseitigkeit in einem den gesetzlichen Vorgaben entsprechenden fairen und willkürfreien Verfahren, inhaltlich orientiert an den materiell-rechtlichen Vorgaben des Pflegesatzrechts, vorgenommen hat.

Der für das Krankenhausfinanzierungsrecht zuständige 5. Senat des Bundesverwaltungsgerichts hat mit Urteil vom 08.09.2005 (- 3 C 41.04 -, BVerwGE 124, 209) die Übernahme dieser Grundsätze für die Schiedsstelle nach § 18a KHG mit der Begründung abgelehnt, damit würde die Grenze der rechtlichen Befugnisse der Schiedsstelle nicht erst dort gezogen, wo die rechtlichen Befugnisse der Vertragsparteien endeten, was im Widerspruch zur Regelung des § 19 Abs. 1 Satz 2 BPflV stünde, wonach die Schiedsstelle (in den schiedsstellenfähigen Bereichen, vgl. § 19 Abs. 3 BPflV) an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden sei. Hieraus folge, dass die Schiedsstelle (zwar) dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten habe, welche auch für die Pflegesatzparteien selbst im Fall der Regelung durch Vereinbarung gelten; innerhalb dieser Grenze habe die Schiedsstelle (aber auch) die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten (so bereits BVerwG, Urteil vom 22.06.1995, a.a.O.; vom 19.06.1997 - 3 C 24.96 -, BVerwGE 105, 97). Dies schließe eine Reduzierung der Entscheidungskompetenz der Schiedsstelle gegenüber den Vereinbarungsmöglichkeiten der Vertragsparteien aus. Die Schiedsstellenentscheidung sei mithin durch die Genehmigungsbehörde und durch die Verwaltungsgerichte nur darauf zu überprüfen, ob die Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des sonstigen Rechts eingehalten seien.

Danach ist der angefochtene Genehmigungsbescheid rechtlich nicht zu beanstanden, da die Schiedsstellenfestsetzung rechtsfehlerfrei ergangen ist.

Die Festsetzung der Schiedsstelle verstößt nicht gegen §§ 3 Abs. 1 Satz 2, 4 Nr. 1 BPflV. Danach sind Grundlage der Bemessung des Budgets und der Pflegesätze die allgemeinen Krankenhausleistungen im Rahmen des Versorgungsauftrags, der sich bei Plankrankenhäusern u.a. aus den Festlegungen des Krankenhausplanes ergibt. Leistungen außerhalb des Versorgungsauftrages sind nicht zulässig und können nicht Gegenstand der Budgetvereinbarung sein (Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Aufl., § 12 BPflV S. 300). Hieraus hat das Verwaltungsgericht zutreffend abgeleitet, dass eine über eine vorauskalkulierte hundertprozentige Nutzung der Planbetten hinausgehende Schiedsstellenfestsetzung wegen Übererfüllung des Versorgungsauftrages nicht genehmigungsfähig wäre (so ausdrücklich auch Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Bd. 1, Stand Juni 2006, § 3 BPflV Anm. 2).

Die Festsetzung des Gesamtbetrags der Erlöse hält diese Grenzen mit einem prognostizierten Auslastungsgrad der Planbetten von 97,5 % aber ein. Die Ansicht der Kläger, gegen 100 % gehende Ausnutzungsgrade seien praktisch nur erreichbar, wenn man zusätzlich nicht genehmigte Betten belegt, ist nicht zwingend. Nicht in jedem Fall eines kalkulierten Ausnutzungsgrades in der vorliegenden Höhe muss eine Gesetzwidrigkeit angenommen werden, wenn - wie hier - auch andere Erklärungen denkbar sind. So hat das Regierungspräsidium angenommen, der Auslastungsgrad sei für eine mit anderen Krankenhäusern zusammenarbeitende Fachklinik nicht ungewöhnlich. Dem sind die Kläger nicht substantiiert entgegengetreten, wobei offen bleiben kann, ob es sich insoweit überhaupt um eine von der Genehmigungsbehörde anzustellende Überlegung handelt, oder ob die Frage der Plausibilität eines kalkulatorischen Ausnutzungsgrades nicht Teil des Beurteilungsspielraums der Schiedsstelle ist und die Überprüfung durch Genehmigungsbehörde und Verwaltungsgericht sich darauf beschränkt, ob der Auslastungsgrad 100% nicht übersteigt.

Der von der Schiedsstelle übernommenen Kalkulation liegen auch keine Werte zu Grunde, die in diese Kalkulation nicht hätten eingestellt werden dürfen. Pflegesätze und Gesamtbetrag der Erlöse sind im Voraus, also für einen zukünftigen Zeitraum, zu bemessen (§ 17 Abs. 1 Satz 2 KHG, § 12 Abs. 1 BPflV, § 3 Abs. 1 Satz 1 BPflV). Es ist vorausschauend zu beurteilen, wie sich die für die Höhe des Pflegesatzes im nächsten Pflegesatzzeitraum maßgebenden Grundlagen und Faktoren voraussichtlich entwickeln werden. Basis hierfür sind die Ergebnisse des laufenden und abgelaufenen Pflegesatzzeitraums (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 17 KHG Anm. I 9, § 3 BPflV Anm. II 5; Tuschen/Quaas, a.a.O., § 3 BPflV S. 182). Auch insoweit ist zunächst der Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle angesprochen. Anhaltspunkte dafür, dass hierbei gegen die Vorgabe verstoßen wurde, dass der Gesamterlös prospektiv zu ermitteln ist, liegen nicht vor. Vielmehr lagen die kalkulierten Fallzahlen für 1999 bereits dem ursprünglichen Antrag der Beigeladenen zu 1 aus dem Jahr 1999 zu Grunde. Die kalkulierten Fallzahlen fügen sich im Übrigen zwanglos in den auch von den Klägern nicht bestrittenen kontinuierlichen Anstieg der Fallzahlen ein. Gleiches gilt für die sich aus der Kalkulation ergebende Verweildauer mit Blick auf den kontinuierlichen Rückgang der durchschnittlichen Ist-Verweildauer (1997: 12,63 Tage; 1998: 11,92 Tage; 1999: 10,88 Tage), wobei die Ist-Verweildauer des Jahres 1999 von 10,88 Tagen kaum über der sich aus der Kalkulation ergebenden Verweildauer von 10,51 Tagen liegt. Dem sind die Kläger ebenso wenig substantiiert entgegengetreten wie dem Hinweis des Beigeladenen zu 1, bereits zum 30.06.1999 sei eine Zwischenerhebung erfolgt, die auf die Fallzahlsteigerung hingedeutet habe. Im Übrigen haben die Kläger noch mit Schreiben vom 03.05.2002 Abzüge wegen einer angenommenen Verweildauerverkürzung von 1,45 Tagen (resultierend aus einem Vergleich der für das Jahr 1998 vereinbarten Verweildauer von 11,96 Tagen und dem der Kalkulation für 1999 zu Grunde liegenden Wert von 10,51 Tagen) gefordert. Weshalb für sie vor diesem Hintergrund - wie in der mündlichen Verhandlung behauptet - der Verweildauerrückgang nicht plausibel dargestellt gewesen sein soll, erschließt sich dem Senat nicht. Auch allein aus dem Umstand, dass die tatsächliche Verweildauer in den Folgejahren wieder angestiegen ist, lässt sich nicht zwingend ableiten, dass die Prognose der Schiedsstelle fehlerhaft oder gar rechtswidrig war.

Den Klägern ist zuzugeben, dass sich ein Auslastungsgrad von mehr als 100 % beispielsweise dann ergibt, wenn man in die Kalkulation für den Pflegesatzzeitraum 1999 bei gleicher Behandlungsfallzahl die tatsächliche Krankenhausverweildauer des Jahres 1997 in Höhe von 12,63 Tagen einstellt. Es gibt aber keine gesetzliche Vorgabe dafür, dass der Gesamtbetrag der Erlöse unter Zugrundelegung der von den Klägern angenommenen Werte zu kalkulieren ist. Dies würde auch mit dem Grundsatz der Prospektivität in Widerspruch stehen, der voraussetzt, dass zu einer gegebenen Datenlage noch prognostische Elemente hinzukommen. Für die Relativität der Position der Kläger spricht vielmehr, dass ihr diesbezüglicher Vortrag wechselt. Die Beigeladene zu 1 dürfte im Übrigen zutreffend darauf hingewiesen haben, dass sich aus dem von der Schiedsstelle übernommenen Zahlenwerk zwar rechnerisch eine durchschnittliche Verweildauer hinsichtlich des gesamten Leistungsgeschehens von 10,51 Tagen ergibt, dass die durchschnittliche Verweildauer aber kaum zur Grundlage der Kalkulation gemacht werden kann, da die Klinik überwiegend Fallpauschalen abrechnet, so dass für den Großteil der Erlöse die Verweildauer nicht unmittelbar bedeutsam ist, wobei wiederum die Verweildauer im Bereich der Anwendung tagesgleicher Pflegesätze von dem genannten Wert verschieden ist.

Soweit die Kläger der Auffassung sind, die Schiedsstelle hätte bei ihrer Entscheidung die bereits vorliegenden Ist-Daten des Jahres 1999 (stärker) berücksichtigen müssen, ist zu unterscheiden:

Liegen zum Zeitpunkt der Vereinbarung durch die Vertragsparteien bzw. der Festsetzung durch die Schiedsstelle die Ist-Daten für den relevanten Pflegesatzzeitraum bereits vor, werden die Schiedsstelle oder die Vertragsparteien bei der Kalkulation die tatsächliche Entwicklung schon deshalb mit in ihre Erwägungen einfließen lassen, weil bei einer Kalkulation immer versucht werden wird, alles vorhandene Datenmaterial zu erfassen, zumal insbesondere die Krankenhausträger bei der Kalkulation eine "Punktlandung" erreichen wollen, um das Volumen des für sie nachteiligen Kostenausgleichs möglichst gering zu halten (vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 12 BPflV Anm. II). Insofern unterscheidet sich diese Situation nicht von der der Kalkulation im laufenden Pflegesatzzeitraum, wenn die bereits vorliegenden Ist-Daten berücksichtigt werden. Dafür, dass dies vorliegend erfolgt ist, spricht allein schon, dass bereits während des ursprünglichen Verfahrens eine Zwischenerhebung zum 30.06.1999 erfolgt ist und die prognostizierte Fallzahl von 2.200 von der tatsächlichen Fallzahl von 2.279 nicht sonderlich abweicht. Eine normative Vorgabe besteht aber auch insoweit nicht. Es besteht insbesondere keine Verpflichtung, bei der Kalkulation die tatsächliche Verweildauer (und einen fiktiven Ausnutzungsgrad von 90 %) zugrunde zu legen und - weil dann bei Verwendung der bislang kalkulierten Fallzahlen eine Überdeckung eintritt - die Anzahl der in die Kalkulation eingestellten Behandlungsfälle zu vermindern. Abgesehen davon, dass die Verweildauer vorliegend wohl nicht Grundlage der gesamten Kalkulation sein sollte, kann - worauf die Beigeladene zu 1 zutreffend hingewiesen hat - die Auslastungsgrenze kalkulatorisch auch z.B. dadurch eingehalten werden, dass ein zwar geringerer, aber aus der grundsätzlich maßgeblichen ex ante-Sicht bei Berücksichtigung der tatsächlichen Entwicklung vertretbarer Verweildauerwert und vertretbare Fallzahlen kalkuliert werden. Ob dies der Fall ist, unterliegt der Einschätzungsprärogative der Vertragsparteien bzw. der Schiedsstelle.

Soweit die Kläger der Ansicht sind, die Kalkulation durch die Schiedsstelle habe vollständig unter Verwendung der Ist-Daten des relevanten Pflegesatzzeitraums zu erfolgen, fehlt es an einer entsprechenden gesetzlichen Vorgabe. Nach § 17 Abs. 1 Satz 2 KHG, § 12 Abs. 1 BPflV, § 3 Abs. 1 Satz 1 BPflV hat die Kalkulation prospektiv zu erfolgen. Für die vorliegende Situation sieht die Regelung keine Abweichung vor. Das Prinzip der Vorauskalkulation gibt den Parteien vielmehr auf, nicht über aus der Vergangenheit entstandene Ist-Kosten im Sinne einer Kostenerstattung zu verhandeln, sondern die voraussichtlich entstehenden Kosten ihrer Vereinbarung zu Grunde zu legen (Tuschen/Quaas, a.a.O., § 3 S. 182). Der eigentliche gesetzgeberische Zweck liegt in einer solchen Situation auch gerade darin, dass es bei einer Vorauskalkulation bleibt, dass also abweichende Entwicklungen im Pflegesatzzeitraum grundsätzlich nicht zu Kostenerstattungen schon im Rahmen dieses Budgets führen (vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 3 BPflV Anm. II 5). Insbesondere würden sonst die Mechanismen der §§ 11 Abs. 8 Satz 1 Halbsatz 1, 12 Abs. 4 Satz 1 Halbsatz 1 BPflV i.d.F. des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23.06.1997 (BGBl. I 1520) zum nachträglichen Kostenausgleich für den Fall, dass kalkulierte und tatsächliche Entwicklung nicht übereinstimmen, außer Kraft gesetzt (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.01.1984 - 3 C 45/81 -, NJW 1984, 2648; vom 22.06.1995, a.a.O. - jeweils zur früheren Rechtslage).

Hieran ändert sich auch nichts dadurch, dass - nach allerdings umstrittener Auffassung - §§ 11 Abs. 8 Satz 1 Halbsatz 1, 12 Abs. 4 Satz 1 Halbsatz 1 BPflV a.F. nur Mehrerlöse erfassen, die dadurch entstanden sind, dass Planbetten zu einem höheren Grad genutzt worden sind, als bei der Budgetvereinbarung bzw. -festsetzung zugrunde gelegt wurde, aber nicht den Fall einer zusätzlichen Inanspruchnahme von Betten außerhalb des Versorgungsauftrages des Krankenhauses (so Niedersächs. OVG, Urteil vom 22.09.2005 - 11 LC 87/04 -; ebenso Tuschen/Quaas, a.a.O., § 12 BPflV S. 299; a.A. VG Osnabrück, Urteil vom 25.02.2004 - 6 A 142/02 -). Denn vorliegend können Mehrerlöse jedenfalls rechnerisch auch durch eine höhere Nutzung der Planbetten als kalkuliert (100 % statt 97,5 %) entstehen (vgl. in diesem Zusammenhang Dietz/Bofinger, a.a.O., Anm. III 2). Davon abgesehen verbleibt es ohnehin bei den gesetzlichen Vorgaben der §§ 17 Abs. 1 Satz 2 KHG, 12 Abs. 1 BPflV, 3 Abs. 1 Satz 1 BPflV. Eine eventuelle Abwicklung von Mehrerlösen kann im Übrigen - gleich in welchem Verfahren - immer auch nachträglich erfolgen.

Ist somit das sich aufgrund des Wegfalls der Herztransplantationen ergebende Erlösvolumen kalkulatorisch durch eine Erhöhung der Fallzahlen ausgeglichen, liegt auch kein Verstoß gegen § 20 Abs. 3 BPflV vor, wonach die Schiedsstelle, wenn die Genehmigung eines Schiedsspruchs versagt worden war, auf Antrag verpflichtet ist, unter Beachtung der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde erneut zu entscheiden.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 2 VwGO, 162 Abs. 3, 154 Abs. 3 VwGO.

Ein Grund nach § 132 Abs. 2 VwGO, die Revision zuzulassen, besteht nicht.

Beschluss vom 19. September 2006

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 GKG a.F. auf 582.418,-- EUR festgesetzt.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Ende der Entscheidung