Judicialis Rechtsprechung

1. Voraussetzung für die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan ist, dass das Krankenhaus bedarfsgerecht ist. Das lässt sich nur auf der Grundlage einer Bedarfsanalyse beurteilen. Diese beschränkt sich auf die Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten; sie ist als solche kein Planungsinstrument (st. Rspr.).

2. Die Bedarfsanalyse muss das Ergebnis einer nachprüfbaren, methodisch einwandfreien Berechnung sein.

3. Die Krankenhausplanung in Baden-Württemberg ist hinsichtlich des Fachgebiets "Psychotherapeutische Medizin" bislang unzureichend.

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9 S 1586/01

VERWALTUNGSGERICHTSHOF BADEN-WÜRTTEMBERG Im Namen des Volkes Urteil

In der Verwaltungsrechtssache

wegen

Aufnahme in den Krankenhausplan

hat der 9. Senat des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg durch den Vorsitzenden Richter am Verwaltungsgerichtshof Schwan, die Richterin am Verwaltungsgerichtshof Gerstner-Heck und den Richter am Verwaltungsgerichtshof Prof. Dr. Rennert auf Grund der mündlichen Verhandlung vom 16. April 2002

für Recht erkannt:

Tenor:

Soweit die Klägerin die Feststellung begehrt hat, dass der Beklagte verpflichtet war, die Aufnahme der "xxxxxxx-Klinik" mit 35 Betten im Fachgebiet "Psychotherapeutische Medizin" in den Krankenhausplan III festzustellen, wird das Verfahren eingestellt. Das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 10. November 2000 - 4 K 5630/99 - ist insoweit gegenstandslos.

Im übrigen wird das genannte Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart auf die Berufung der Klägerin teilweise geändert. Der Bescheid des Regierungspräsidiums Stuttgart vom 10. Februar 2000 wird aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme der "xxxxxxxx-Klinik" in Bad Mergentheim mit 35 Betten (davon 5 teilstationären Betten) der Fachrichtung "Psychotherapeutische Medizin" in den Krankenhausplan 2000 des Landes unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen werden gegeneinander aufgehoben.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin betreibt in Bad Mergentheim eine Fachklinik für psychosomatische, psychiatrische und psychotherapeutische Indikationen mit 70 Betten. Mit ihrer Klage erstrebt sie die Aufnahme ihrer Klinik mit 35 Betten zur stationären, davon 5 Betten zur teilstationären Akutversorgung im Fachgebiet "Psychotherapeutische Medizin" in den Krankenhausplan des beklagten Landes.

1. 1995 wurde in der ärztlichen Weiterbildungsordnung das neue Fachgebiet "Psychotherapeutische Medizin" definiert. In der Folge leitete der Beklagte Schritte ein, um in der Krankenhausplanung des Landes bettenführende Fachabteilungen des neuen Fachgebietes auszuweisen. 1996 wurde ein wissenschaftliches Gutachten (sog. Janssen-Gutachten) in Auftrag gegeben, auf dessen Grundlage das Sozialministerium nach Beratungen im Landeskrankenhaus-Ausschuss (LKHA) im Februar 1999 eine Rahmenkonzeption für die Krankenhausplanung für das Fachgebiet "Psychotherapeutische Medizin" vorlegte. Die Rahmenkonzeption nimmt einen landesweiten Bedarf von 1030 Betten an und sieht vor, diese Betten an Allgemeinkrankenhäusern und psychiatrischen Kliniken durch Umschichtung im Rahmen dort bestehender Kapazitäten zu gewinnen, neue eigenständige Einrichtungen für "Psychotherapeutische Medizin" hingegen nicht zuzulassen. Die neuen Abteilungen sollen mindestens 18 Betten umfassen und grundsätzlich an Schwerpunkten angesiedelt werden.

Das Sozialministerium setzte die Rahmenkonzeption in eine Standortplanung "Psychotherapeutische Medizin" vom Oktober 1999 um, der der Landeskrankenhaus-Ausschuss am 19.10.1999 zustimmte. Diese gliedert das Land entsprechend § 22 LplG in zwölf Regionen. In der Region Franken wird ein Bedarf von 84 Betten errechnet. Dieser Bedarf soll an einer Psychiatrischen Fachklinik sowie an drei Allgemeinkrankenhäusern gedeckt werden; die Klinik der Klägerin, die im Main-Tauber-Kreis liegt, ist nicht vorgesehen.

Am 15.11.1999 beschloss die Landesregierung den "Krankenhausplan 2000 Baden-Württemberg - Rahmenplanung", der am 25.04.2000 im Staatsanzeiger bekanntgemacht wurde. Dessen Teil 2 führt die einzelnen Krankenhäuser auf, gegliedert nach Fachgebieten und Bettenzahlen (Ist/Soll); darin ist das neue Fachgebiet "Psychotherapeutische Medizin" noch nicht ausgewiesen. Im Teil 1 "Grundlagen - Verfahren - Ergebnisse - Medizinische Fachplanungen" wird auf die Rahmenkonzeption des Sozialministeriums verwiesen; "die Umsetzung der Rahmenkonzeption in verbindliche Einzelfall-Entscheidungen wird derzeit in Beratungen mit dem LKHA (Landeskrankenhaus-Ausschuss) vorbereitet". Die Rahmenkonzeption selbst war freilich nicht Gegenstand der Kabinettsvorlage.

2. Am 12.10.1998 beantragte die Klägerin die Aufnahme ihrer Klinik mit 35 Betten der stationären, davon 5 Betten der teilstationären Akutversorgung im Fachgebiet "Psychotherapeutische Medizin" in den Krankenhausplan. Sie verwies darauf, dass für die 70 Betten ihrer Klinik seit 1992 ein Versorgungsvertrag mit den Krankenkassenverbänden nach § 111 Abs. 2 SGB V über Vorsorge und Rehabilitation im Indikationsbereich Psychosomatik bestehe. Tatsächlich sei etwa die Hälfte ihrer Fälle der Akutversorgung zuzuordnen, bei einem insgesamt breiten Indikationsspektrum aus dem neuen Gebiet der "Psychotherapeutischen Medizin". Ihre Klinik sei voll ausgelastet, ihr Pflegesatz vergleichsweise äußerst günstig. Bei Aufnahme in den Krankenhausplan werde sie entsprechend einem Versorgungskonzept, das dem Antrag beigefügt war, ihr ärztliches und pflegerisches Personal aufstocken, jedoch immer noch deutlich kostengünstiger arbeiten können als andere Krankenhäuser.

Das Regierungspräsidium Stuttgart lehnte den Antrag mit Bescheid vom 10.02.2000 ab. Die Krankenhausplanung des Landes verfolge die Ziele, die neuen Fachabteilungen für "Psychotherapeutische Medizin" in Verbundsystemen mit körpermedizinischen Abteilungen sowie möglichst in Wohnortnähe zum Patienten zu schaffen; es sollten daher bestehende Planbetten in psychiatrischen oder in körpermedizinischen Abteilungen von Allgemeinkrankenhäusern umgewidmet, aber keine neuen Fachkliniken ausgewiesen werden. Die Klinik der Klägerin passe nicht in dieses Konzept. Im übrigen sei sie nicht bedarfsgerecht. Es müsse schon ihre Leistungsfähigkeit als Akutkrankenhaus bezweifelt werden, weil sie bislang auf Vorsorge und Rehabilitation zugeschnitten sei. Auch sei bislang nicht schlüssig dargetan, dass sie nicht nur als Rehabilitationseinrichtung, sondern auch als Akutkrankenhaus wirklich kostengünstig arbeiten könne. Sollte sie aber in die Auswahl zur Deckung des Bedarfs einbezogen werden, so falle die Auswahlentscheidung nicht zu ihren Gunsten aus. Für das ganze Land bestehe ein Bedarf von etwa 1.040 Betten, für die Region Franken mithin von 84 Betten, dabei für den Main-Tauber-Kreis von 13 Betten. Weil aus der Region von der Klägerin 35 Betten sowie von 6 weiteren Krankenhausträgern weitere 140 Betten beantragt seien, müsse eine Auswahl getroffen werden. Für den Bedarf im Stadt- und Landkreis Heilbronn sowie im Landkreis Schwäbisch-Hall sei die Klinik der Klägerin nicht wohnortnah. Der Bedarf im Landkreis Hohenlohe von nur 10 Betten sei zu niedrig für einen eigenen Standort und solle deshalb durch die in oder bei Heilbronn vorgesehenen Standorte mitversorgt werden. Zur Deckung des Bedarfs im Main-Tauber-Kreis aber gebühre dem Kreiskrankenhaus xxxxxxxxxxxxxxxxxxx der Vorzug. Hier sei die Umwidmung vorhandener Planbetten, die schon bislang auch der Behandlung psychosomatischer Indikationen dienten, möglich. Die neue Fachabteilung entstehe in einem Verbundsystem mit körpermedizinischen Abteilungen; auch dies entspreche den Zielen der Landesplanung. Schließlich sei die Umwidmung bestehender Betten wirtschaftlicher: Würden die benötigten Betten stattdessen an der Klinik der Klägerin ausgewiesen, so müssten bislang geförderte Betten am Kreiskrankenhaus xxxxxxxxxxxxxxxxxx stillgelegt werden; obendrein müssten die Grundvorhaltungen der Klinik der Klägerin anteilig mitfinanziert werden, die in xxxxxxxxxxxxxxxxxx schon vorhanden seien und in jedem Falle weiterbestehen müssten.

3. Die Klägerin hat bereits am 23.12.1999 Klage erhoben, mit der sie nach Bekanntmachung des Krankenhausplans 2000 die Aufnahme ihrer Klinik in diesen Plan begehrt. Zusätzlich hat sie ursprünglich die Feststellung begehrt, dass die Nichtaufnahme ihrer Klinik in den vorherigen Krankenhausplan III rechtswidrig war; diesen Antrag hat sie im Berufungsverfahren zurückgenommen.

Zur Begründung hat sie beim Verwaltungsgericht vorgebracht: Ihre Klinik sei ausweislich des Indikationsspektrums, des vorhandenen wie des projektierten Stellenplanes und des jeweils entsprechenden Pflegesatzes leistungsfähig und kostengünstiger als die konkurrierenden Allgemeinkrankenhäuser. Sie sei auch bedarfsgerecht. Das habe der Beklagte in Wahrheit gar nicht geprüft. Entscheidend sei nämlich der tatsächliche Bedarf im Einzugsbereich ihrer Klinik, nicht ein vom Landesbedarf abstrakt heruntergerechneter Durchschnittsbedarf. Im übrigen liege der Landesbedarf nicht lediglich bei 1.040 Betten, sondern bei 1.800 bis 2.400 Betten. Das ergebe sich aus dem Janssen-Gutachten, dessen Annahmen der Beklagte zu Unrecht nach unten korrigiert habe. Bei richtiger Bedarfsermittlung habe sie einen Rechtsanspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Aber selbst wenn eine Auswahlentscheidung nötig sein sollte, müsse der Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet werden. Die im Ablehnungsbescheid vom 10.02.2000 getroffene Entscheidung orientiere sich ausschließlich am Ziel der Vermeidung neuer Krankenhausstandorte und ignoriere die anderen gesetzlichen Auswahlkriterien der Kostengünstigkeit, der Krankenhausvielfalt und der anteiligen Berücksichtigung mehrerer Anbieter.

Mit Urteil vom 10.11.2000 hat das Verwaltungsgericht Stuttgart die Klage abgewiesen und ist damit dem Antrag des Beklagten gefolgt. Der Feststellungsantrag hinsichtlich des Krankenhausplans III sei zulässig, aber unbegründet, weil die Klägerin ihren Antrag erst kurz vor dessen Auslaufen gestellt habe und deshalb mit einer positiven Entscheidung nicht mehr habe rechnen können. Weder für diesen Plan noch für den Krankenhausplan 2000 stehe der Klägerin ein Anspruch auf Aufnahme zu; ihrem Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung habe der Beklagte Rechnung getragen. Dabei gehe der Beklagte nunmehr selbst davon aus, dass die Klinik der Klägerin leistungsfähig und kostengünstig sei. Sie sei auch bedarfsgerecht. Mit Recht habe der Beklagte einen landesweiten Bedarf von 1.040 Betten angenommen, die höhere Annahme im Janssen-Gutachten nach unten korrigiert: Das Gutachten habe nicht genügend berücksichtigt, dass für die Behandlung von Krankheitsbildern infolge von Alkohol- und Medikamentenmissbrauch in Baden-Württemberg besondere Strukturen bestünden; ferner, dass psychosomatisch Kranke für eine indizierte stationäre Behandlung nicht durchweg motivierbar seien; es habe die durchschnittliche Verweildauer mit 50-66 Tagen statt mit 43 Tagen, auch den Belegungsgrad mit 100 % statt mit 90 % sowie die Inzidenz mit 3,7 % statt mit 2,4 % pro Jahr zu hoch angesetzt und schließlich nicht bedacht, dass nicht zuletzt infolge des neuen Psychotherapeutengesetzes die ambulanten Versorgungsstrukturen künftig noch besser werden dürften. All diese Korrekturen habe der Beklagte schlüssig belegt, während die Einwände der Klägerin unsubstantiiert geblieben seien; auch müsse bedacht werden, dass die Annahmen des Beklagten zum Teil auf Prognosen beruhten und insofern für das Gericht nur eingeschränkt überprüfbar seien. Insgesamt lasse sich nicht beanstanden, dass der Beklagte für den Main-Tauber-Kreis einen Bedarf von 13 Betten angenommen habe. Zutreffend habe der Beklagte auch eine Auswahlentscheidung für nötig erachtet. Gegen seine Entscheidung, den Bedarf mit anderen Krankenhäusern zu befriedigen, ließen sich rechtliche Einwände nicht erheben. Der Beklagte habe diese Entscheidung zutreffend an den Zielen seiner Krankenhausplanung ausgerichtet. Deren Ausgangspunkt, Behandlungsmöglichkeiten für bestimmte Krankheitsbilder vorrangig in einem größeren ortsnahen Verbundsystem von Fachabteilungen statt in mehreren Fachkliniken anzubieten, lasse sich weder im Abwägungsvorgang noch im Abwägungsergebnis beanstanden. Die Planung für das neue Fachgebiet "Psychotherapeutische Medizin" setze dieses Konzept um; sie diene nicht lediglich dem Abbau bestehender Überkapazitäten in anderen Gebieten zu Lasten der bislang nicht in den Plan aufgenommenen Fachkliniken. Dass der Beklagte für den Main-Tauber-Kreis dem Kreiskrankenhaus xxxxxxxxxxxxxxxxx den Vorzug vor der Klinik der Klägerin gegeben habe, entspreche diesem Grundkonzept. Hiervon könne allenfalls abgewichen werden, wenn die Klinik der Klägerin auf ihrem besonderen Fachgebiet einem Allgemeinkrankenhaus so deutlich überlegen wäre, dass ihr Angebot im Interesse der Patienten nicht vernachlässigt werden dürfe. Dafür sei aber nichts ersichtlich; es ergebe sich weder aus der hohen Bettenauslastung noch aus dem günstigen Pflegesatz, schon weil die diesbezüglichen Angaben der Klägerin vornehmlich für den Rehabilitationsbereich gälten und für ein Akutkrankenhaus nicht aussagekräftig seien. Im übrigen spreche für das Kreiskrankenhaus xxxxxxxxxxxxxxxxxx auch das Wirtschaftlichkeitsgebot; mit Recht habe der Beklagte auf die Gefahr von Doppelvorhaltungen hingewiesen. Dass die Klägerin auch nicht mit 5 teilstationären Betten berücksichtigt worden sei, sei die zwingende Folge der Entscheidung des Beklagten, mangels genügender Prognosedaten auf die Planung derartiger Betten derzeit noch völlig zu verzichten; auch hiergegen lasse sich nichts erinnern. Schließlich habe der Beklagte auch nicht das Vielfaltgebot verletzt; unverändert betrage der Anteil von Planbetten an Privatkrankenhäusern etwa 20 %.

Mit Zulassung des Senats hat die Klägerin gegen dieses Urteil Berufung eingelegt. Sie wiederholt und vertieft ihr bisheriges Vorbringen und macht zusätzlich geltend: Der Beklagte habe den Bedarf nicht konkret, sondern nur abstrakt - landesweit - ermittelt und dabei die fundierten Annahmen des Janssen-Gutachtens in nicht nachvollziehbarer Weise nach unten korrigiert. Das Verwaltungsgericht habe sich diesen Korrekturen in sämtlichen Punkten angeschlossen, ohne zu erkennen, dass die Einwände im Janssen-Gutachten zum Teil selbst bereits diskutiert und substantiiert widerlegt würden, und ohne zu berücksichtigen, dass die Annahmen des Janssen-Gutachtens von einer weiteren sachverständigen Erhebung aus Bayern bestätigt würden. Bei dieser Sachlage könne vom Janssen-Gutachten nur auf der Grundlage eines weiteren - gerichtlichen - Sachverständigengutachtens abgewichen werden. Der Beklagte habe aber auch das vorhandene Angebot an bedarfsgerechten Krankenhäusern nicht ermittelt, das dem angenommenen Bedarf gegenüberstehe. Damit habe er nicht geprüft, ob der Klägerin ein Anspruch auf Aufnahme in den Plan zugestanden habe, weil nur ihr Angebot zur Bedarfsbefriedigung in Betracht komme. Der Beklagte habe diese erste Entscheidungsstufe vielmehr übersprungen, indem er ein Überangebot unterstellt und dann sogleich eine Auswahlentscheidung getroffen habe, nur um der Klägerin sein Planungsziel - keine neuen Plankrankenhäuser zuzulassen - entgegenhalten zu können. Auch dies sei rechtswidrig. Schließlich sei auch die Auswahlentscheidung selbst zu beanstanden. Der Beklagte habe nämlich von vornherein die Möglichkeit ausgeschlossen, den festgestellten Bedarf (auch) mit den vorhandenen Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu befriedigen. Damit habe er gerade diejenigen Kliniken ausgeschlossen, welche nicht nur Rehabilitationsleistungen erbracht, sondern auch die Akutversorgung auf dem Gebiet der psychotherapeutischen Medizin bislang fast ausschließlich gewährleistet hätten. Der Krankenhausplan III habe nämlich diesen Bereich ausgeklammert und auf das Angebot der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen verwiesen, die Krankenkassen demzufolge mit diesen Einrichtungen Versorgungsverträge abgeschlossen. Die hierdurch aufgebauten Besitzstände würden entwertet, die wirtschaftliche Existenz der Träger dieser Einrichtungen vernichtet, wenn der Beklagte die Versorgung auf dem Gebiet der psychotherapeutischen Medizin nunmehr auf Plankrankenhäuser übertrage, den Rehabilitationseinrichten zugleich aber von vornherein verwehre, Plankrankenhäuser zu werden. - Eine Entscheidung über die Aufnahme teilstationärer Betten in den Krankenhausplan könne nicht mit der Begründung versagt werden, der Bedarf lasse sich nicht hinreichend verlässlich ermitteln, solange - wie hier - feststehe, dass jedenfalls ein erheblicher Bedarf vorhanden sei. Schließlich werde der Grundsatz der Krankenhausvielfalt verletzt, weil für das neue Gebiet fast ausschließlich Krankenhäuser öffentlicher Träger berücksichtigt würden.

Ihren ursprünglichen Feststellungsantrag zum Krankenhausplan III hat die Klägerin im Berufungsverfahren zurückgenommen. Sie beantragt noch,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 10.11.2000 - 4 K 5630/99 - zu ändern und das beklagte Land unter Aufhebung des Bescheides des Regierungspräsidiums Stuttgart vom 10.02.2000 zu verpflichten festzustellen, dass das Krankenhaus "Psychotherapeutisches Zentrum xxxxxxx-Klinik Bad Mergentheim" mit 35 Betten - davon 5 Betten zur teilstationären Versorgung - im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin in den Krankenhausplan 2000 aufgenommen ist.

Das beklagte Land hat der teilweisen Klagerücknahme zugestimmt. Es beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Hierzu verteidigt es seinen Bescheid und das angefochtene Urteil und führt ergänzend aus, dass die Bedarfsermittlung dem Land und nicht einem Gutachter obliege. Der Bedarfsermittlung müssten Bedarfsdeterminanten zugrunde gelegt werden, die selbst schon Ergebnis einer planerischen Entscheidung seien. So berücksichtige das Janssen-Gutachten nicht hinlänglich, dass ein Großteil der Akutversorgung im Gebiet der "Psychotherapeutischen Medizin" bislang durch niedergelassene Ärzte ambulant erbracht werde und dass dieser Anteil nach Möglichkeit beibehalten oder sogar noch gesteigert werden solle. Ebenso wenig stelle das Gutachten in Rechnung, dass die Ausweisung neuer Planbetten erfahrungsgemäß einen zusätzlichen Nachfrageschub auslöse und dass dem nach Möglichkeit entgegengewirkt werden solle. Beides führe dazu, einen Bedarf nur zurückhaltend festzustellen.

4. Die Klägerin hat am 19.07.2001 beim erkennenden Verwaltungsgerichtshof beantragt, dem Beklagten vorläufig zu untersagen, die Aufnahme konkurrierender Krankenhäuser der Region Franken in den Krankenhausplan im Fachgebiet "Psychotherapeutische Medizin" festzustellen. Das hat der Senat mit Beschluss vom 20.11.2001 - 9 S 1572/01 - abgelehnt.

Mit Bescheid des Regierungspräsidiums Stuttgart vom 11.12.2001 hat der Beklagte den bisherigen Feststellungsbescheid zugunsten des Kreiskrankenhauses xxxxxxxxxxxxxxxxxx dahin geändert, dass im Gebiet der "Psychotherapeutischen Medizin" 18 Betten der vollstationären Allgemeinversorgung geschaffen werden; zugleich entfallen 2 (von 60) Betten der Chirurgie, 2 (von 11) Betten der Frauenheilkunde, 6 (von 86) Betten der Inneren Medizin und 8 (von 80) Betten der Erwachsenen-Psychiatrie.

5. Der Senat hat über die Berufung mündlich verhandelt; auf die Niederschrift vom 16.04.2002 wird verwiesen. Ihm liegen die Akten des Beklagten über die Aufnahmeanträge der Klägerin, des Kreiskrankenhauses xxxxxxxxxxxxxxxxxx sowie zweier weiterer konkurrierender Träger aus dem Main-Tauber-Kreis sowie die Akten über die Aufstellung des Krankenhausplans 2000 und über die Rahmenkonzeption Psychotherapeutische Medizin vom Oktober 1999 vor. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Wegen der Einzelheiten wird auf die Akten des Verwaltungsgerichts und auf die Berufungsakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Nach Zurücknahme des Feststellungsbegehrens zum Krankenhausplan III war das Verfahren insoweit einzustellen; das Urteil des Verwaltungsgerichts ist insoweit gegenstandslos (§ 92 Abs. 3 VwGO, § 269 Abs. 3 Satz 1 ZPO).

Die Klägerin begehrt noch die Verpflichtung des Beklagten zur Feststellung der Aufnahme ihrer "xxxxxxxx-Klinik" in den Krankenhausplan 2000 mit insgesamt 35 Betten der Fachrichtung "Psychotherapeutische Medizin", davon 5 Betten zur teilstationären Behandlung. Dieser Klageantrag hat zum Teil Erfolg. Er führt zur Aufhebung des ablehnenden Bescheides des Regierungspräsidiums Stuttgart vom 10.02.2000 und zur Verpflichtung des Beklagten zur Neubescheidung (§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO in entsprechender Anwendung).

1. Das Klagebegehren beurteilt sich nach § 8 Abs. 1 und 2 i.V.m. § 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) i.d.F. der Bekanntmachung vom 10.04.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz vom 27.04.2001 (BGBl I S. 772). Nach § 8 Abs. 2 KHG besteht kein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan; bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird. Das Bundesverwaltungsgericht hat diese Bestimmung unter Rückgriff auf den Zweck des Gesetzes (§ 1 Abs. 1 KHG) dahin ausgelegt, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan dann besteht, wenn das Krankenhaus bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist (vgl. § 1 Abs. 1 KHG a.F.) und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (erste Entscheidungsstufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung (zweite Entscheidungsstufe; BVerwG, Urt. vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86 <97 ff.>; vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38 <50 ff.>). Diese Rechtsprechung hat das Bundesverfassungsgericht gebilligt (BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/96 -, BVerfGE 82, 209 <228>); der Senat hat sich ihr angeschlossen (Senat, Urt. vom 21.03.1991 - 9 S 2500/90 -; Urt. vom 23.04.1999 - 9 S 2529/97 -, DVBl 1999, 1141 Ls.).

2. Voraussetzung für die Entscheidung über die Aufnahme eines Krankenhauses ist auf beiden Entscheidungsstufen, dass das Krankenhaus bedarfsgerecht, also geeignet ist, einen vorhandenen Bedarf zu befriedigen. Das lässt sich nur auf der Grundlage einer Bedarfsanalyse beurteilen. Die Bedarfsanalyse ist die Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Dabei kann zwischen der Beschreibung des gegenwärtigen Bedarfs und der Bedarfsprognose, also der Beschreibung des voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden Bedarfs, unterschieden werden. In beiden Hinsichten aber ist unter dem Bedarf der tatsächlich auftretende und zu versorgende Bedarf und nicht ein mit dem tatsächlichen nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf zu verstehen. Dem Land ist nicht erlaubt, bei der Ermittlung des zu versorgenden Bedarfs seiner Bedarfsanalyse nicht den tatsächlichen Bedarf zugrunde zu legen, sondern davon abweichende niedrigere Zahlen, und damit eine Minderversorgung in Kauf zu nehmen. Die Bedarfsanalyse als solche ist kein Planungsinstrument (BVerwG, Urt. vom 25.07.1985, a.a.O. <S. 47 f.>; Urt. vom 14.11.1985 - 3 C 41.84 -, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 8 <S. 73 f.>; Beschluss vom 31.05.2000 - 3 B 53.99 -, Buchholz 451.74 § 6 KHG Nr. 5).

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass die Ermittlung des gegenwärtigen und zukünftigen Bedarfs an Krankenhausleistungen Bedarfskriterien erfordert, in die planerische Elemente einfließen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990, a.a.O. <S. 225>). So muss die Bedarfsfeststellung fachlich strukturiert werden; der Beklagte legt insofern die Gebietseinteilungen der ärztlichen Weiterbildungsordnung zugrunde und nimmt weitere Strukturierungen nach fachlichen Gesichtspunkten vor. Ferner muss die Bedarfsfeststellung räumlich gegliedert werden; die örtlichen Gegebenheiten und regionalen Bedarfsstrukturen aber sind ihrerseits abhängig von Umständen, die Ergebnis der Landesplanung und anderer planerischer Entscheidungen - etwa der Ansiedlungs- und der Verkehrswegeplanung - sind. All das ändert nichts daran, dass die Behörde sich in der Bedarfsanalyse darauf zu beschränken hat, den tatsächlich vorhandenen oder in Zukunft erwartbaren Bedarf zu erheben, und sich des Versuchs zu enthalten hat, bereits bei der Bedarfsanalyse die Krankenhausversorgung planerisch zu steuern. Diese planerische Gestaltung und Steuerung steht ihr erst im Rahmen der zweiten Entscheidungsstufe zu, wenn dem festgestellten Bedarf ein Überangebot an bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern gegenübersteht und im Wege der Auswahl zu entscheiden ist, mit welchen Krankenhäusern der Bedarf zu decken ist (BVerwG, Urt. vom 25.07.1985, a.a.O. <S. 49 ff.>).

3. Der Krankenhausplan 2000 enthält keine Bedarfsanalyse für die Fachrichtung "Psychotherapeutische Medizin". Stattdessen verweist er auf die Rahmenkonzeption des Sozialministeriums vom Februar 1999 (Krankenhausplan 2000, Ziff. 10.5). Es ist zweifelhaft, ob die Rahmenkonzeption damit Inhalt des Krankenhausplans geworden ist; hiergegen bestehen Bedenken, weil die Rahmenkonzeption dem Ministerrat bei der Beschlussfassung über den Krankenhausplan offenbar nicht vorgelegen hat, jedenfalls nicht Gegenstand der Kabinettsvorlage des Sozialministeriums gewesen ist. Das mag indes auf sich beruhen. Auch diese Rahmenkonzeption enthält nämlich keine hinreichende Bedarfsanalyse. Zwar gibt sie den landesweiten Bedarf mit 1.030 Betten an. Jedoch stellt diese Zahl nicht das Ergebnis einer nachprüfbaren, methodisch einwandfreien Berechnung dar.

Die Rahmenkonzeption teilt schon nicht mit, von welcher Berechnungsmethode sie ausgeht. Der Krankenhausplan 2000 legt generell die sog. Burton-Hill-Formel zugrunde (KHP 2000, Teil 1, Ziff. 5.1; Senat, Urt. vom 21.03.1991, a.a.O.). Die Rahmenkonzeption geht hingegen im Ansatz auf das Janssen-Gutachten zurück, das die Burton-Hill-Formel seinerseits kritisiert (S. 149 f.) und ihr auch in der Sache nicht durchgängig folgt, wie noch weiter unter auszuführen sein wird. Die Rahmenkonzeption weicht aber auch vom Ansatz des Janssen-Gutachtens wiederum ab, indem sie zusätzliche Gesichtspunkte berücksichtigt, ohne dies methodisch zu legitimieren.

Die Rahmenkonzeption gibt ferner nicht an, aus welchen einzelnen Faktoren sie das Ergebnis ihrer Bedarfsberechnung herleitet. Sie nimmt zwar auf einzelne Faktoren in der Bedarfsberechnung des Janssen-Gutachtens Bezug und unterzieht diese der Kritik. Sie stellt diesen Faktoren aber nur teilweise eigene Werte gegenüber und belässt es im übrigen bei der Aussage, dass den Annahmen des Janssen-Gutachtens nicht gefolgt werden könne. So stellt sie hinsichtlich der Inzidenzquote dem Wert der vom Janssen-Gutachten favorisierten "Mannheimer Studie" (3,7 %) zwar den anderen Wert der "Oberbayerischen Studie" (2,4 %) gegenüber, lässt jedoch offen, ob dieser Wert der richtige sei. Auch fehlt ein Wert für die Motivierbarkeit. Hinzu kommt, dass sie das Berechnungsergebnis offenbar noch auf der Grundlage grundsätzlicher Erwägungen korrigiert sehen möchte, die jedoch nicht quantifiziert und zu der Berechnung selbst nicht in Beziehung gesetzt werden. So wird nur pauschal auf die gute ambulante Versorgung in Baden-Württemberg sowie auf die Auswirkungen des neuen Psychotherapeuten-Gesetzes verwiesen, aber nicht mitgeteilt, inwiefern dies die Bedarfsberechnung beeinflusst: ob schon im Ausgangspunkt oder in einzelnen Faktoren.

Hinsichtlich der teilstationären Behandlung gilt nichts Besonderes. Auch insofern hat der Beklagte bislang eine Bedarfsfeststellung nicht getroffen. Die Rahmenkonzeption verweist selbst darauf, dass insofern bislang kaum Erfahrungen bestehen; sie unterstellt jedoch, dass Tageskliniken "allenfalls in großstädtischen Ballungsräumen denkbar" seien (S. 14 f.). Diese Vermutung ist indes nicht belegt. Vertretbar erscheint allenfalls die weitere Annahme der Rahmenkonzeption, dass die Errichtung von Tageskliniken zu einer Reduzierung des Bettenbedarfs im vollstationären Bereich führen werde (S. 15; vgl. KHP 2000, Teil 1, Ziff. 10.2.3. für die Psychiatrie). In welchem Umfang das bei der "Psychotherapeutischen Medizin" der Fall sein wird und ob das auch für bloße teilstationäre Behandlungsplätze in einem grundsätzlich vollstationären Krankenhaus wie der Klinik der Klägerin zutrifft (vgl. Janssen-Gutachten, S. 187), wird in der Rahmenkonzeption freilich ebensowenig geklärt wie der Bedarf im vollstationären Bereich selbst.

4. Eine Bedarfsanalyse ist auch nicht verzichtbar.

Der Krankenhausplan 2000 hebt hervor, dass die psychotherapeutische Krankenhausversorgung nicht neu ist, sondern schon bisher geleistet wurde, und zwar teilweise mit Betten der Psychiatrie, teilweise mit Betten diverser körpermedizinischer Fächer, namentlich der Inneren Medizin. Neu sei lediglich die Ausweisung des neuen Fachgebiets "Psychotherapeutische Medizin". Das erfordere, die bislang schon für die psychotherapeutische Behandlung genutzten Betten aus der Psychiatrie bzw. aus den körpermedizinischen Fächern auszugliedern und künftig "bedarfsplanerisch der Psychotherapeutischen Medizin zuzuordnen" (KHP 2000, Teil 1, Ziff. 10.1.2.3). Die Planungsaufgabe erschöpfe sich daher in einer Umwidmung vorhandener Betten (KHP 2000, Teil 1, Ziff. 10.5). Diese Vorstellung liegt auch der Rahmenkonzeption zugrunde (S. 9, 18). Offenbar aus diesem Grunde hielt das Ministerium auch einen Vollzug der Rahmenkonzeption im Wege der Einzelfallanpassung nach § 7 Abs. 4 LKHG - ohne förmliche Entscheidung des Ministerrats - für genügend.

Das legt die Annahme nahe, der Krankenhausplan 2000 halte eine Bedarfsanalyse für das neue Fach "Psychotherapeutische Medizin" für verzichtbar, weil es lediglich um die organisatorische Neuzuordnung eines bereits festgestellten und versorgten Bedarfs gehe, keinesfalls jedoch um einen noch unversorgten Mehrbedarf. Dem könnte nicht gefolgt werden. Es würde voraussetzen, dass mit den bislang schon für die psychotherapeutische Behandlung benutzten Betten in anderen Abteilungen der vorhandene Bedarf an psychotherapeutischer Versorgung tatsächlich gedeckt worden wäre. Das aber ist nicht dargetan:

Der Bedarf an psychotherapeutischer Versorgung war auch für den Krankenhausplan III - den Vorgängerplan des Krankenhausplans 2000 - nicht gesondert ermittelt worden. Der Krankenhausplan III ordnete die Psychotherapie zum Teil der Psychiatrie zu (Krankenhausplan III, Allgemeiner Teil vom 13.11.1989, S. 47 ff., 50 f.). Im übrigen ging er davon aus, dass die stationäre psychosomatische Versorgung vorwiegend in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach § 111 SGB V erfolgt. In Akutkrankenhäusern waren insofern eigene Abteilungen nicht vorgesehen; ausgebaut werden sollte lediglich die psychosomatische Versorgung der Patienten in körpermedizinischen Abteilungen in Form von Konsiliar- und Liaisondiensten (Krankenhausplan III, Allgemeiner Teil, vom 13.11.1989, S. 54 ff.). Der Krankenhausplan III rechnete also damit, dass zumindest ein nennenswerter Teil des Bedarfs an stationärer psychotherapeutische Versorgung durch die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen gedeckt wurde, und er verzichtete auf die Feststellung, inwiefern es sich hierbei eigentlich um einen Bedarf an stationärer Krankenhausbehandlung handelt. Damit stimmt die Darstellung der Klägerin zusammen, wonach in ihrer Klinik - obgleich sie ursprünglich als reine Rehabilitationseinrichtung konzipiert war - etwa zur Hälfte Akutpatienten behandelt werden, die in Krankenhäusern keine Behandlung erfahren. Diese Praxis war offenbar verbreitet (vgl. das Janssen-Gutachten, S. 73 ff.). Sie fand bis Ende 1999 die Billigung der Krankenkassen. Bis zu diesem Zeitpunkt war es den Krankenkassen möglich, der Durchführung einer eigentlich nötigen Krankenhausbehandlung auch in einer Rehabilitationseinrichtung zuzustimmen. Diese Möglichkeit ist erst durch Änderung des § 40 Abs. 2 und 4 SGB V durch Art. 1 Nr. 21 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) beseitigt worden (vgl. BT-Drucks. 14/1245, S. 36). Seither drängt jedenfalls dieser Bedarfsanteil in die Krankenhausversorgung. Für die Krankenhausversorgung stellt dies einen bislang nicht erfassten Bedarf dar.

Hinzu kommt, dass auch innerhalb der bisherigen Krankenhausversorgung die Rückwirkungen der Einrichtung neuer bettenführender Fachabteilungen für "Psychotherapeutische Medizin" jedenfalls auf den Bedarf an Krankenhausbehandlung in den körpermedizinischen Fächern nicht geklärt sind. Es ist durch nichts belegt, dass dem Mehrbedarf hier ein Minderbedarf dort im Verhältnis "eins zu eins" gegenübersteht. Dies würde - von anderen Faktoren wie der unterschiedlichen Verweildauer einmal abgesehen - mindestens voraussetzen, dass der psychotherapeutische Behandlungsbedarf auch heute zutreffend und vollständig erfasst und in entsprechend genutzten Betten befriedigt wird. Davon kann keine Rede sein. Ein Anlass für die Ausweisung der "Psychotherapeutischen Medizin" als neues Fach war gerade die Feststellung (der Weltgesundheitsorganisation und anderer), dass es bei psychosomatischen Krankheiten ca. sieben Jahre dauert, bis ein Patient die seinem Krankheitsbild angemessene psychotherapeutische Behandlung erfährt. Das hebt die Rahmenkonzeption des Sozialministeriums selbst hervor (S. 9). Ein psychotherapeutischer Behandlungsbedarf wird also häufig viel zu spät erkannt. Das führt zu Fehlbehandlungen: Psychogene somatische Erkrankungen werden nur somatisch - und damit nicht an der Wurzel - behandelt. Die Konstituierung der "Psychotherapeutischen Medizin" erfolgt daher mit dem Anspruch, psychogene Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und sofort richtig zu behandeln. Es mag sein - und wird allgemein erwartet -, dass eine Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung zu einer Bedarfsminderung bei den körpermedizinischen Fächern beiträgt; dies jedoch hauptsächlich wegen bisheriger Fehlbehandlungen und kaum im Verhältnis "eins zu eins".

5. Das Fehlen einer zureichenden Bedarfsanalyse ist nicht deshalb für die Entscheidung des vorliegenden Rechtsstreits unerheblich, weil die Klinik der Klägerin von vornherein ungeeignet wäre, den - wie auch immer spezifizierten - Bedarf zu decken. Allerdings führt der Beklagte in seinem ablehnenden Bescheid aus, der Bedarf an Akutbetten im Gebiet der "Psychotherapeutischen Medizin" solle ausschließlich durch Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern - im Sinne von "Schwerpunkten" - sowie durch psychiatrische Fachkliniken gedeckt werden. Dies könnte dem Erfolg der Klage von vornherein entgegenstehen, wenn damit die Klinik der Klägerin schon deshalb als ungeeignet zur Deckung des Bedarfs anzusehen sein sollte, weil sie weder ein Allgemeinkrankenhaus noch eine psychiatrische Fachklinik ist. Das würde allerdings die Feststellung voraussetzen, dass der vorhandene Bedarf - in qualitativer Hinsicht - dahin zu spezifizieren wäre, dass er nur durch ein Krankenhaus mit einem bestimmten fachlichen Leistungsangebot befriedigt werden könnte und dass die Klinik der Klägerin - eine psychosomatische Fachklinik mit einzelnen somatischen (internistischen usw.) Begleitkompetenzen - aus fachlicher Sicht hierfür ungeeignet wäre. Eine solche Feststellung ist jedoch ebenfalls nicht ersichtlich. Hat der Beklagte den vorhandenen Bedarf in quantitativer Hinsicht nicht hinreichend ermittelt, so fehlt es bislang vollends an einer näheren qualitativen Spezifikation des vorhandenen Bedarfs.

Der Beklagte behauptet denn auch selbst nicht, dass sein Standpunkt das Ergebnis einer (qualitativen) Bedarfsanalyse sei. Vielmehr bezeichnet er diesen Standpunkt als Bestandteil seines planerischen Konzepts. Mit anderen Worten strebt er im Rahmen seiner planerischen Gestaltung an, dass bettenführende Fachabteilungen der "Psychotherapeutischen Medizin" möglichst nur an Allgemeinkrankenhäusern oder an psychiatrischen Kliniken, nicht jedoch als rein psychotherapeutische Kliniken entstehen. Ob eine solche planerische Zielsetzung rechtmäßig wäre, bedarf keiner Entscheidung - sie müsste im Rahmen der Abwägung auch die Rolle in Rechnung stellen, welche die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen bislang für die akutmedizinische Versorgung auf dem Gebiet der Psychosomatik und der psychotherapeutischen Medizin gespielt haben -. Sie kann jedenfalls nur auf der zweiten Entscheidungsstufe nach § 8 Abs. 2 KHG wirksam werden, wenn nämlich dem festgestellten Bedarf ein Überangebot an gleichermaßen geeigneten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern gegenübersteht, so dass der Beklagte seine planerischen Ziele im Rahmen des ihm dann eröffneten Auswahlermessens verwirklichen kann (vgl. oben 2.). Solange der vorhandene Bedarf jedoch noch nicht fehlerfrei ermittelt (und diesem eine Analyse des vorhandenen Krankenhausangebots gegenübergestellt) ist, steht noch nicht fest, ob dem Bedarf tatsächlich ein Überangebot an Krankenhäusern gegenübersteht, ob also das Auswahlermessen des Beklagten überhaupt eröffnet ist.

6. Dass der Beklagte seiner Krankenhausplanung keine zureichende Bedarfsfeststellung zugrunde gelegt hat, steht einem Erfolg der Klage nicht im Wege. Vielmehr ist der Bedarf gesondert festzustellen und über den Antrag auf Feststellung der Aufnahme der Klinik der Klägerin in den Krankenhausplan auf dieser Grundlage gesondert zu entscheiden (BVerwG, Urt. vom 25.07.1985, a.a.O. <S. 55 f.>).

Die nötige Bedarfsfeststellung kann der Senat indessen nicht selbst treffen. Zwar ist er grundsätzlich verpflichtet, die Sache durch eigene Sachaufklärung spruchreif zu machen (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Jedoch hängt die Bedarfsanalyse von mehreren Faktoren ab, die jeweils Prognosen beinhalten. Das gilt unabhängig davon, ob sie nach der sog. Burton-Hill-Formel erfolgt oder nach der stattdessen vom Janssen-Gutachten und offenbar auch von der Rahmenkonzeption des Sozialministeriums favorisierten Methode. Jeweils errechnet sich der Bettenbedarf anhand der Einwohnerzahl des zu versorgenden Gebiets, der Zahl der zu erwartenden Krankenhausneuzugänge, der Verweildauer und dem Bettennutzungsgrad. Hinsichtlich sämtlicher Faktoren kann sich die Bedarfsanalyse nicht mit der Erhebung der aktuellen Werte begnügen, sondern muss auch die künftig zu erwartende Entwicklung beurteilen. Sie enthält damit in erheblichem Ausmaß prognostische Elemente. Das gilt namentlich für das neue Fachgebiet "Psychotherapeutische Medizin", für welches nicht lediglich Erfahrungswerte fortgeschrieben werden können, sondern der Bettenbedarf erstmals zu ermitteln ist.

Soweit aber eine tatsächliche Feststellung Prognosen zum Gegenstand hat, ist die Sachaufklärungsbefugnis des Gerichts beschränkt. Eine Prognose zu erstellen, steht der Behörde zu; das Gericht hat sich auf die Nachprüfung zu beschränken, ob die Behörde dabei von zutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen ist und ob sie sich einer wissenschaftlich anerkannten Berechnungsmethode bedient hat (BVerwG, Urt. vom 25.07.1985, a.a.O. <S. 48 f.>). Erweist sich eine Prognose hiernach als fehlerhaft oder fehlt eine gebotene Prognose völlig und ist deshalb dem Gericht eine abschließende Entscheidung über die Verpflichtungsklage nicht möglich, so muss es die Behörde in entsprechender Anwendung von § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO verpflichten, über den Antrag des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Eyermann/J. Schmidt, VwGO, 11. Aufl. 2000, § 113 Rdnr. 42; Eyermann/Rennert, ebd., § 114 Rdnr. 83; jew. m.w.N.).

7. Allerdings ist der Senat zur Rechtskontrolle jedenfalls so weit verpflichtet, wie die bisherige Bedarfsanalyse des Beklagten reicht. Damit wird zugleich die Rechtsauffassung des Senats klargestellt, welche der Beklagte bei seiner künftigen Bedarfsanalyse nach § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO zu beachten haben wird. Die Überprüfung der "Rahmenkonzeption" gibt insofern Anlass zu folgenden Bemerkungen:

a) Für das Begehren der Klägerin ist nicht der landesweite Durchschnittsbedarf maßgeblich, sondern der konkrete Bedarf im Einzugsbereich der Klinik der Klägerin (BVerwG, Urt. vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 11 <S. 108 f.>; Beschluss vom 31.05.2000 - 3 B 53.99 -, Buchholz 451.74 § 6 KHG Nr. 5 <S. 3>). Bei dessen Festlegung ist der Umstand zu berücksichtigen, dass die Klinik der Klägerin ihr akutstationäres Angebot für die wohnortnahe Versorgung konzipiert hat. Nach den - insoweit einwandfreien - Vorgaben des Beklagten ist daher auf den Landkreis Main-Tauber-Kreis, gegebenenfalls zuzüglich des Landkreises Hohenlohekreis (für den ein eigener Standort nicht erwogen wird), abzustellen. Dem steht nicht entgegen, dass der Beklagte grundsätzlich nach Versorgungsgebieten planen muss (§ 6 Abs. 1 LKHG) und hierfür in aller Regel auf die Regionen nach Maßgabe des Landesplanungsgesetzes abstellt (vgl. dazu Senat, Urt. vom 21.03.1991 - 9 S 2500/90 -). Die Planung nach Regionen schließt nicht aus, innerhalb der Regionen kleinere Versorgungsgebiete zu bilden, wenn dies aus fachlichen Gründen geboten ist. So ist der Beklagte bei seiner Standortplanung "Psychotherapeutische Medizin" auch verfahren.

Auch wenn der Bedarf im Einzugsbereich der Klinik der Klägerin konkret zu ermitteln ist, so schließt dies nicht aus, diesen Bedarf anhand landesweiter Erhebungen zu schätzen, wenn konkrete Daten fehlen. Der Beklagte hat es abgelehnt, die eigenen Angaben der Klägerin über die Aufnahme und Behandlung von Akutpatienten zu berücksichtigen, vor allem weil es an einer verlässlichen Abgrenzung zwischen Akutfällen und Rehabilitations- und Vorsorgefällen fehle. Das ist einwandfrei; es gibt hierzu offenbar auch keine Angaben der Krankenkassen. Eine konkrete Erhebung müsste zudem die anderen Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen in dem betreffenden Einzugsbereich ebenfalls erfassen. Legt der Beklagte aber landesweit bezogene Erhebungen zugrunde oder überträgt er die Erhebungen für andere Gebiete des Landes (sog. "Mannheimer Studie") oder für andere Länder, so muss er prüfen, inwiefern der Einzugsbereich der Klinik der Klägerin nach seiner Struktur (großstädtisch - ländlich) vom jeweiligen Erhebungsgebiet abweicht und ob dies bei der Übertragung der Ergebnisse der Bedarfsermittlung Korrekturen erfordert (vgl. noch unten d).

b) Es ist einwandfrei, wenn der Beklagte die stationäre Akutbehandlung von Suchtkranken der "Psychiatrie und Psychotherapie" und nicht der "Psychotherapeutischen Medizin" zuordnet (KHP, Teil 1, Ziff. 10.4) und deshalb bei der Bedarfsermittlung für die letztere außer Ansatz lässt. Allerdings müssen dann die jeweils herangezogenen Gutachten daraufhin geprüft werden, ob sie die Suchtkranken ihrerseits bereits ausgeklammert haben. Das Janssen-Gutachten stützt sich maßgeblich auf die sog. "Mannheimer Studie", welche die Suchtkranken eingeschlossen, aber ihren Anteil angegeben hat (und zwar offenbar mit weniger als 10 %; vgl. Janssen-Gutachten S. 140 ff.). Dem hält die Rahmenkonzeption die "Oberbayerische Studie" entgegen, die ihrerseits jedoch die Suchtkranken offenbar ausgeklammert hatte (vgl. den Ergebnisbericht der Projektgruppe des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Gesundheit und der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen-Verbände in Bayern, Dezember 1999 - im Folgenden: Ergebnisbericht der bayer. Projektgruppe -, S. 8).

c) Das Janssen-Gutachten prognostiziert die zu erwartenden Krankenhausneuzugänge allein auf der Grundlage der Inzidenz, d.h. der Rate der Neuerkrankungen pro Jahr. Es lässt damit die Rezidivität, d.h. die Rate der Rückfallerkrankungen bzw. derjenigen chronisch Kranken, bei denen erneut eine Akutbehandlung indiziert ist, außer Ansatz, ohne dies genügend zu erklären (vgl. Janssen-Gutachten, S. 154 ff., 156 ff.). Das ist nicht angängig (vgl. auch Ergebnisbericht der bayer. Projektgruppe, S. 7 ff.). Es würde voraussetzen, dass bei chronisch Kranken eine Akutbehandlung - jedenfalls eine stationäre Akutbehandlung - regelmäßig nicht mehr indiziert sein werde, sondern dass in jedem Fall, abgesehen allenfalls von wenigen Ausnahmefällen, ambulante Maßnahmen sowie Maßnahmen der Vorsorge und Rehabilitation ausreichten. Diese Annahme ist jedoch durch nichts belegt; sie ist auch keinesfalls plausibel. Im Gegenteil spricht jede Lebenserfahrung für die gegenteilige Annahme, dass gerade bei chronisch psychisch Kranken - namentlich im Falle einer Destabilisierung ihres jeweiligen sozialen Umfeldes - mit dem erneuten Aufbrechen der Erkrankung gerechnet werden muss, welche nach dem maßgebenden Urteil des Arztes eine akute (stationäre) Behandlung wiederum erforderlich machen kann.

d) Die sog. "Mannheimer Studie" hat für die über 25-jährige Bevölkerung und für großstädtische Verhältnisse eine Inzidenzquote von 3,7 % (einschl. Suchterkrankungen) bzw. von 3,4 % (ohne Suchterkrankungen) festgestellt. Das Janssen-Gutachten gibt dieser Studie in methodischer und sachlicher Hinsicht mit beachtlichen Gründen den Vorzug vor der "Oberbayerischen Studie". Allerdings räumt es ein, dass die Ergebnisse der "Mannheimer Studie" nur unter einer kritischen Korrektur auf die gesamte erwachsene Bevölkerung (d.h. über 18 Jahre) sowie auf die Verhältnisse in ganz Baden-Württemberg (d.h. unter Einschluss ländlicher Gebiete) übertragen werden kann. Beides wird der Beklagte zu berücksichtigen haben.

Die Krankenhausneuzugänge sind für die gesamte erwachsene Bevölkerung (über 18 Jahre) zu erheben bzw. zu prognostizieren. Das Janssen-Gutachten bezieht die Inzidenz nur auf die über 25-Jährigen, unterstellt also, dass die 18- bis 25-Jährigen praktisch nicht erkranken. Das geht nicht an (vgl. auch Ergebnisbericht der bayer. Projektgruppe, S. 8). Allerdings mag deren Inzidenzquote niedriger liegen. Das muss ermittelt oder anhand plausibler Annahmen geschätzt werden. Hinzu kommt die entsprechende Quote der Rezidivität (oben c).

Für den ländlichen Raum hält das Janssen-Gutachten die Ergebnisse der "Oberbayerischen Studie" für wahrscheinlicher und bildet deshalb für das ganze Land, welches Großstadtregionen und ländliche Räume umfasst, hinsichtlich der Prävalenzquote einen gewichteten Mittelwert (S. 138 f.). Es spricht viel dafür, für die Inzidenzquote ebenso zu verfahren. Für die Region Franken könnte daher ein gewichteter Mittelwert aus unterschiedlichen Ausgangswerten für den Stadtkreis Heilbronn einerseits und für die betroffenen Landkreise andererseits zu bilden sein; hinsichtlich allein des Landkreises Main-Tauber-Kreis könnte es bei dem Wert für den ländlichen Raum verbleiben. Das gilt jeweils nur, sofern in dem jeweiligen Gebiet kein abweichender - höherer oder geringerer - Bedarf konkret festzustellen ist.

e) Das Janssen-Gutachten nimmt an, dass bei 14,1 % der akut Behandlungsbedürftigen eine stationäre Behandlung indiziert ist. Dem widerspricht die Rahmenkonzeption nicht. Auch der Ergebnisbericht der bayerischen Projektgruppe geht von diesem Wert aus. Er ist nach bisherigen Erkenntnissen unbedenklich.

f) Das Janssen-Gutachten nimmt ferner an, dass 35 % der akut Behandlungsbedürftigen für eine Psychotherapie motivierbar seien. Durch Erhebungen hinlänglich gesichert ist diese Zahl freilich nur hinsichtlich einer ambulanten Psychotherapie. Sowohl das Janssen-Gutachten selbst als auch die Rahmenkonzeption und der Ergebnisbericht der bayerischen Projektgruppe gehen davon aus, dass die Akzeptanz einer stationären Psychotherapie niedriger liegt. Die Rahmenkonzeption nimmt insofern offenbar eine Quote von 31,5 % an; das jedenfalls ergibt sich, wenn man ihr Berechnungsergebnis (1.030 Betten) unter Zugrundelegung der übrigen von ihr offenbar favorisierten Einsatzwerte (Inzidenzquote 2,4 %; Verweildauer 43 Tage; Bettennutzung 90 %) zurückrechnet. Gegen diesen Wert bestehen nach derzeitiger Erkenntnis keine Bedenken. Er hält auch die Mitte zwischen dem von der bayerischen Projektgruppe geschätzten Minimal- und dem Maximalwert (28 bis 35 %; Ergebnisbericht S. 8).

g) Hinsichtlich der Verweildauer ist Folgendes zu berücksichtigen:

Auch die Verweildauer ist ein Element der tatsächlichen Bedarfsfeststellung und kein Element der willentlich-steuernden Bedarfsplanung. Die Behörde hat sich auch insofern darauf zu beschränken, den aktuell vorhandenen Bedarf festzustellen oder den künftig zu erwartenden Bedarf zu prognostizieren. Auch die prognostizierte Verweildauer muss eine Ist-Aussage und darf keine Soll-Aussage sein. Sollte der Beklagte bei seiner Bedarfsfeststellung hinsichtlich der künftigen Entwicklung von einer abnehmenden Verweildauer ausgehen, so muss dies die erwartbare Entwicklung abbilden und darf nicht eine erwünschte Entwicklung vorwegnehmen. Dem Beklagten ist nicht erlaubt, auf diesem Wege den erwartbaren Bedarf planerisch zu verknappen.

Mit dieser Maßgabe ist freilich unbenommen, eine sich verringernde Verweildauer zu prognostizieren. Das Verfahren, welches der Krankenhausplan 2000 insofern generell zugrundelegt, ist einwandfrei: Es wird lediglich die seit Inkrafttreten des Vorgängerplans zwischenzeitlich erreichte Entwicklung im Sinne einer Momentaufnahme festgeschrieben und im übrigen auf eine Planfortschreibung im Zweijahres-Rhythmus verwiesen (KHP 2000, Teil 1, Ziff. 6.2 mit Tabelle 4). Damit wird auf eine planerische Vorwegnahme einer weitergehenden Reduzierung der Verweildauer-Werte verzichtet. Es ist davon auszugehen, dass der Beklagte von diesem grundsätzlichen Standpunkt auch bei der "Psychotherapeutischen Medizin" nicht abgeht, also auch insofern um die Ermittlung von Ist-Werten bemüht ist.

Die Annahme einer Verweildauer von 43 Tagen in der Rahmenkonzeption begegnet ungeachtet dessen Bedenken. Dieser Wert errechnet sich als Durchschnittswert aus den Ergebnissen einer vom Sozialministerium im Jahr 1996 durchgeführten Umfrage unter 304 Krankenhäusern des Landes, von denen 33 angegeben haben, eine Abteilung oder Station für Psychotherapeutische Medizin zu unterhalten, und hierfür Verweildauerzahlen genannt haben. Das Janssen-Gutachten hat hieran bemängelt, dass der Umfrage keine festen und konsentierten Kriterien über das, was "Psychotherapeutische Medizin" sei, zugrunde gelegen habe, so dass die Angaben im wesentlichen auf Selbsteinschätzung beruhten und demzufolge auffällig große Schwankungsbreiten aufwiesen (Janssen-Gutachten, S. 72 f.). Diese Einwände wurden nicht ohne Grund erhoben. Tatsächlich wurden von den 954 Betten, welche die 33 antwortenden Krankenhäuser bezeichnet haben, 902 Betten in Fachkrankenhäusern oder in Abteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie geführt, wobei die Abgrenzung zur Psychiatrie undeutlich war (so haben die Städtischen Krankenanstalten Esslingen ihre sämtlichen Psychiatriebetten angegeben). Auch wurden für 1995 Verweildauerzeiten zwischen 13,6 bzw. 15,5 und 150,1 bzw. 220,0 Tagen genannt, für 1994 solche zwischen 9,7 bzw. 14,2 und 146,0 bzw. 220,0 Tagen. Hierauf geht die Rahmenkonzeption nicht ein, obwohl das geboten gewesen wäre.

Der Beklagte kann für seine Prognose auf die tatsächliche Entwicklung im Gebiet der "Psychiatrie und Psychotherapie" zurückgreifen, sofern die Krankenhausstatistik hinlänglich zwischen der Psychotherapie und der Psychiatrie im engeren Sinne unterscheidet. So weist die Landesstatistik, die für die Jahre 1990 bis 1997 im Anhang zum Teil 1 des Krankenhausplans 2000 mitgeteilt wird und deren Fortschreibung bis ins Jahr 2000 der Beklagte im Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegt hat, gesonderte Angaben für ein Fach "Psychosomatik" auf, die 1990 bei 64,18 Tagen liegen und seither zwischen 54,1 Tagen (1997) und 49,2 Tagen (1999) schwanken (aber keineswegs kontinuierlich sinken). - Der Beklagte kann stattdessen auch auf wissenschaftliche Annahmen zurückgreifen. Nach dem Ergebnisbericht der bayer. Projektgruppe wird im fachwissenschaftlichen Schrifttum derzeit von einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von wenigstens 50 Tagen ausgegangen (S. 13); das entspricht dem unteren im Janssen-Gutachten angenommenen Wert (S. 152; vgl. S. 68 ff.). Allerdings sind darin - anders als in der Landesstatistik - Therapieabbrüche und vorzeitige disziplinarische Entlassungen noch nicht berücksichtigt; lässt sich deren Anteil ermitteln oder hinreichend verlässlich schätzen, so könnte die durchschnittliche Mindestverweildauer entsprechend niedriger angenommen werden. - Auf die Erhebungen in anderen Bundesländern könnte der Beklagte nur zurückgreifen, wenn eigene Erhebungen fehlen und nur mit unvertretbarem Aufwand möglich wären, wenn diese anderen Erhebungen ihrerseits hinreichend verlässlich sind und ihre Übertragbarkeit auf die Verhältnisse in Baden-Württemberg gesondert geprüft wird.

h) Schließlich geht die Rahmenkonzeption des Beklagten von einer Bettennutzungsrate von 90 % aus. Das stellt die typischerweise längere Verweildauer in Rechnung, entspricht der Annahme für die Psychiatrie und ist daher nicht zu beanstanden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 und 2 VwGO. Ein Grund, die Revision zuzulassen, besteht nicht (§ 132 Abs. 2 VwGO).

Beschluss

vom 16. April 2002

Der Streitwert wird für beide Rechtszüge für die Zeit bis zum 15. April 2002 - für den ersten Rechtszug unter Abänderung des Streitwertbeschlusses des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 10. November 2000 - auf jeweils 83.240,30 EUR und für den zweiten Rechtszug für die Zeit ab dem 16. April 2002 auf 50.000 EUR festgesetzt.

Gründe:

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 25 Abs. 2, § 14, § 13 Abs. 2 GKG.

Der Senat folgt im Ansatz dem Streitwertbeschluss des Verwaltungsgerichts: Maßgebend ist der Jahresbetrag der Investitionspauschale je Planbett (vgl. Ziff. II. 20.1 des Streitwertkatalogs der Verwaltungsgerichte, abgedr. bei Eyermann, VwGO, Anhang 1), der sich nach der Krankenhaus-Pauschalförderverordnung (KHPFV) vom 29.06.1998 (GBl. S. 360) i.d.F. der Änderungsverordnung vom 22.05.2001 (GBl. S. 391) bemisst. Für vollstationäre Betten gilt ein Ausgangswert von 3.420 DM; allerdings hat das Verwaltungsgericht übersehen, dass bei Psychiatriebetten ein Abzug von 20 v.H. vorzunehmen ist (§ 3 Abs. 3 Satz 1 KHPFV 1987, GBl. S. 734), und es konnte noch nicht berücksichtigen, dass für teilstationäre Betten nunmehr generell 770 Euro anzusetzen sind. Hieraus errechnet sich - nach der gebotenen Umrechnung in Euro auch für die vollstationären Betten - ein Jahresbetrag von 41.520,15 Euro.

Das Fortsetzungsfeststellungsbegehren hat allerdings gegenüber dem Verpflichtungsbegehren selbständige Bedeutung, so dass beide Werte zu addieren sind. Es ist ebenso zu bewerten wie das Verpflichtungsbegehren (Streitwertkatalog, Ziff. I 3 und 5, abgedr. bei Eyermann, VwGO, 11. Aufl. 2000, Anhang 1). Für die Zeit nach der teilweisen Klagerücknahme freilich fällt insoweit lediglich das anteilige Kosteninteresse an, das der Senat schätzt.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Ende der Entscheidung