Judicialis Rechtsprechung

1. Das Land ist nicht verpflichtet, bei der Aufstellung des Krankenhausplanes den Bedarf an Krankenhausbetten hinsichtlich einzelner Krankheitsbilder oder einer Mehrheit von Krankheitsbildern festzustellen; eine Feststellung hinsichtlich der Fachgebiete der ärztlichen Weiterbildungsordnung ist ausreichend.

2. Eine Rehabilitationseinrichtung, die keine Umwandlung ihrer Klinik plant, ist kein zur Bedarfsdeckung geeignetes Krankenhaus.

3. Ein Krankenhaus i.S.d. § 107 Abs. 1 SGB V und eine Rehabilitationseinrichtungen i.S.d. § 107 Abs. 2 Nr. 2 b SGB V unterscheiden sich in den Methoden, mit denen die Ziele - Heilung einer Krankheit, Verhütung ihrer Verschlimmerung oder Linderung der Krankheitsbeschwerden - erreicht werden sollen.

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9 S 2124/00

VERWALTUNGSGERICHTSHOF BADEN-WÜRTTEMBERG Im Namen des Volkes Urteil

In der Verwaltungsrechtssache

wegen

Aufnahme in den Krankenhausplan

hat der 9. Senat des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg durch den Vorsitzenden Richter am Verwaltungsgerichtshof Schwan, die Richterin am Verwaltungsgerichtshof Gerstner-Heck und den Richter am Verwaltungsgerichtshof Brandt auf Grund der mündlichen Verhandlung vom 23. April 2002

für Recht erkannt:

Tenor:

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 27. Januar 2000 - 9 K 2878/97 - wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Aufnahme der von ihr betriebenen Klinik mit 25 Betten in den Krankenhausplan des Landes.

Die Klägerin betreibt seit 1986 die xxxxklinik in xxxxxxxxxxx mit 138 Betten in vier Abteilungen als Fachklinik für Lymphologie. Mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen ist ein Versorgungsvertrag gemäß § 111 Abs. 2 SGB V geschlossen; danach erbringt die xxxxxklinik stationäre medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 SGB V und/oder stationäre medizinische Rehabilitationsleistungen, einschließlich der Anschlussheilbehandlung nach § 40 SGB V, für den Indikationsbereich Gefäßerkrankungen (Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung gemäß § 107 Abs. 2 SGB V).

Seit 1993 bemüht sich die Klägerin hinsichtlich 25 Betten um die Beteiligung ihrer Klinik auch an der Krankenhausversorgung der Versicherten durch Abschluss eines Krankenhaus-Mit-Versorgungsvertrags gemäß §§ 108 Nr. 3, 109 SGB V oder durch Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes als Plankrankenhaus (§ 108 Nr. 2 SGB V).

Mit Schreiben vom 28.11.1996 beantragte die Klägerin die Aufnahme der xxxxxklinik mit 25 Betten in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg. Zur Begründung wurde unter anderem ausgeführt, die Lymphologie habe sich in den letzten Jahrzehnten zu einem eigenständigen Fach entwickelt und sei als Subdisziplin der Inneren Medizin anzusehen. Die Klinik sei in personeller und apparativer Hinsicht wie ein Akutkrankenhaus für die zur adäquaten Versorgung der Patienten erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ausgestattet. Niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser der Grund- und Maximalversorgung zeigten ein großes Interesse an den von ihr erbrachten fachklinischen lymphologischen Leistungen. In den letzten Jahren hätten sich Direktverlegungen aus Krankenhäusern der Grundversorgung und selbst aus Universitätskliniken gehäuft. Die Versorgung mit lymphologischen Fachkliniken in Deutschland sei bisher nicht flächendeckend. Es gebe nur vier Standorte, von denen sich drei in Südbaden (xxxxxxxxxxxx, xxx xxxxxxx, xxx xxxxxxxx) und einer in Schleswig-Holstein befänden. Als Akutbetten seien bisher nur 25 Betten der xxxxxxxklinik in Bad Säckingen anerkannt und im Krankenhausplan III des Beklagten enthalten. Da die Anzahl der Patienten, die einer akutmedizinischen lymphologischen Versorgung bedürften, wachse, ergebe sich für die xxxxxklinik die Notwendigkeit, auch im ärztlichen und pflegerischen Bereich eine Behandlung anzubieten, die einem Akutkrankenhaus entspreche. Die xxxxxklinik widme sich vor allem der Behandlung des sogenannten Lymphödems, bei dem akute lebensbedrohliche Komplikationen auftreten könnten. Die Behandlung bringe es deshalb mit sich, dass auch die akutklinische Krankenhausbehandlung ohne Zeitverlust verfügbar sein müsse. Außerdem sei es oft notwendig, eine zweite Krankheit, die mit dem Lymphödem einhergehe, fachgerecht zu behandeln. Die xxxxxklinik erziele rasche Erfolge in vielen Fällen, in denen die Patienten zuvor erfolglos in den internistischen Abteilungen der Allgemeinkrankenhäuser - selbst von Universitätskliniken - behandelt worden seien.

Mit Feststellungsbescheid vom 22.01.1998 lehnte das Regierungspräsidium Freiburg den Antrag ab. Zur Begründung führte es im Wesentlichen aus, der Antrag sei krankenhausplanerisch wie der einer Fachklinik für Innere Medizin zu beurteilen. Im Rahmen der ersten Entscheidungsstufe bestehe kein Anspruch der Klinik auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan III des Landes, da im Fachgebiet Innere Medizin, bezogen auf das Einzugsgebiet von Baden-Württemberg, kein ungedeckter Bedarf, sondern gegenüber dem Bestand von 20.610 Betten (31.12.1996) ein Überschuss von 710 Betten zu verzeichnen sei. Im Rahmen der auf der zweiten Entscheidungsstufe vorzunehmenden Auswahlentscheidung sei auch bei Würdigung aller zu beurteilenden Umstände unter Berücksichtigung der Gesichtspunkte der Bedarfsdeckung, der Versorgungsqualität und der Wirtschaftlichkeit eine Bevorzugung von 25 Betten der xxxxxklinik zu Lasten der bereits geförderten Bettenkapazitäten für Innere Medizin in den Allgemeinkrankenhäusern, in denen die Versorgung von Patienten mit Erkrankungen des Lymphsystems bereits gewährleistet sei, nicht zu rechtfertigen. Die xxxxxklinik besitze auf dem Gebiet der Akutversorgung von Patienten mit Erkrankungen des lymphatischen Systems auch kein so überlegenes Angebot, dass sie im Interesse des Wohls der Patienten in Baden-Württemberg gegenüber den Abteilungen und Krankenhäusern für Innere Medizin bzw. der xxxxxxxklinik bevorzugt werden müsste.

Den gegen diesen Bescheid erhobenen Widerspruch der Klägerin wies das Regierungspräsidium Freiburg mit Bescheid vom 15.09.1998 im Wesentlichen aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung zurück. Ergänzend wurde lediglich ausgeführt, der Krankenhausplanung liege grundsätzlich nur der landesweite Versorgungsbedarf zugrunde. Im Rahmen der Auswahlentscheidung sei insbesondere zu berücksichtigen, dass in der staatlichen Krankenhausplanung das Wirtschaftlichkeitsgebot von besonderer Bedeutung sei. In einer Zeit, in der ein breiter gesellschaftlicher Konsens darüber bestehe, dass die Lohnnebenkosten gesenkt werden müssten, sei der Spielraum für eine Zulassung zusätzlicher Versorgungskapazitäten besonders eng. Diese müssten auf solche Bereiche begrenzt werden, die im Rahmen des medizinischen Fortschritts als unabdingbar gelten würden; dies gelte beispielsweise für Angebote in neuen medizinischen Fachgebieten. Vor diesem Hintergrund müsse auch das vielleicht wünschenswerte Angebot der xxxxxklinik als nicht notwendig angesehen werden. Eine finanzierbare, flächendeckende wohnortnahe Grundversorgung könne auf Dauer nur durch die allgemeinversorgenden Krankenhäuser sichergestellt werden.

Bereits am 17.12.1997 hat die Klägerin (zunächst Untätigkeits-)Klage erhoben und zuletzt beantragt, den Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 22.01.1998 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, die Aufnahme der xxxxxklinik in den Krankenhausplan III entsprechend dem Antrag vom 28.11.1996 mit 25 Betten festzustellen. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen vorgetragen, da viele internistische Abteilungen in Allgemeinkrankenhäusern nach der Qualifikation ihres Personals und ihrer Ausstattung nicht in der Lage seien, komplizierte lymphologische Erkrankungen sachgerecht zu behandeln, dürfe bei der Bedarfsprüfung nicht allein auf die in diesen Abteilungen vorhandenen Betten abgestellt werden. Der Feststellungsbescheid widerspreche sich auch selbst, wenn einerseits ein Bedarf an Betten in lymphologischen Fachkliniken grundsätzlich nicht bestehen solle, andererseits aber darauf abgestellt werde, dass für die Akutversorgung in unmittelbarer Nachbarschaft in der xxxxxxxklinik Betten zur Verfügung stünden. Da der Einzugsbereich der xxxxxklinik das gesamte Bundesgebiet sei, sei es auch fehlerhaft, nur den Bettenbedarf für Baden-Württemberg zu prüfen. Zumindest sei jedenfalls die getroffene Auswahlentscheidung fehlerhaft, das Auswahlermessen sei sogar auf Null geschrumpft. Die xxxxxklinik besitze im lymphologischen Bereich ein so überlegenes Angebot, das im Interesse des Wohls der Patienten nicht vernachlässigt werden dürfe. Es gehe deshalb lediglich darum, die bereits seit langem für die Akutversorgung genutzten Betten auch rechtlich entsprechend einzuordnen. Durch die begehrte Aufnahme in den Krankenhausplan komme es auch nicht zu einer mit den Zielen der Krankenhausplanung unvereinbaren Doppelförderung; sie habe im Laufe des Verfahrens mehrfach ihren Verzicht auf staatliche Fördermittel erklärt. Auf der zweiten Entscheidungsstufe sei zumindest eine detailliert begründete Auswahlentscheidung zwischen der xxxxxklinik und der xxxxxxxklinik, für die ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3, § 109 SGB V bestehe, erforderlich.

Das beklagte Land ist der Klage entgegengetreten und hat dabei im Wesentlichen die Argumente aus den angefochtenen Bescheiden wiederholt.

Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 27.01.2000 abgewiesen; auf der ersten Entscheidungsstufe könne kein ungedeckter Bedarf festgestellt werden, und auf der zweiten Entscheidungsstufe habe der Beklagte eine ermessensfehlerfreie Auswahlentscheidung zu Lasten der Klägerin getroffen. Bei Aufnahmeanträgen von Fachkliniken einer Subdisziplin sei das Land nicht verpflichtet, auf der ersten Entscheidungsstufe einen eventuellen speziellen Bettenbedarf hierfür zu ermitteln. Ob für bestimmte Teilgebiete und demnach auch für entsprechende Fachkliniken ein Bedarf bestehe, und ob es sinnvoll oder geboten sei, aus einem übergreifenden allgemeinen Fachgebiet einzelne auf ein Teilgebiet spezialisierte stationäre Behandlungsmöglichkeiten anzubieten und zu fördern, sei eine Frage der optimalen Behandlungsmöglichkeiten unter Bewältigung der dabei auftretenden Zielkonflikte, die sich erst auf der zweiten Entscheidungsstufe stelle. Die somit mangels eines Bettenfehlbestandes im maßgeblichen Fachgebiet Innere Medizin zu treffende Auswahlentscheidung unter den (auch für die lymphologische Akutversorgung) bedarfsgerechten Krankenhäusern sei vom Beklagten unter Berücksichtigung der Ziele der Krankenhausplanung ermessensgerecht und damit rechtsfehlerfrei zu Lasten der Klägerin und zu Gunsten der Schwerpunktbildung innerhalb von Fach- und Allgemeinkrankenhäusern getroffen worden. Das im allgemeinen Teil des Krankenhausplans III zum Ausdruck kommende Versorgungskonzept, keine hochspezialisierten Fachkrankenhäuser einzurichten, sondern Behandlungsschwerpunkte in bestehenden Einrichtungen, sei sachgerecht. Auch mit der Entscheidung, die xxxxxklinik besitze auf dem Gebiet der Akutversorgung von Patienten mit Erkrankungen des lymphatischen Systems kein so überlegenes Angebot, dass sie im Interesse der Patienten in Baden-Württemberg nicht unberücksichtigt bleiben dürfe, überschreite das Land den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum nicht. Auch den von der Klägerin vorgelegten Arztbriefen und Diagnosestatistiken sei nicht zu entnehmen, dass die Akutbehandlung ihrer Patienten nicht auch in den angiologischen Betten der Inneren Medizin zumindest der Krankenhäuser der Maximalversorgung hätte erfolgen können. Dies bestätige auch die Stellungnahme der Landesärztekammer und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Dass der Weiterbildungsausschuss der Landesärztekammer in der abgegebenen Stellungnahme wegen der besonderen fachlichen Kompetenz der Klägerin dennoch für deren Aufnahme in den Krankenhausplan plädiert habe, habe die Entscheidung des Landes nicht präjudiziert. Nachdem die xxxxxxxklinik mit 25 Betten der Inneren Medizin nur nachrichtlich als Krankenhaus mit Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V in den Krankenhausplan III aufgenommen sei, sei keine optimierende Auswahlentscheidung zwischen den Behandlungsangeboten der beiden Kliniken notwendig gewesen. Die Krankenhausplanung erfolge auch grundsätzlich landesbezogen; ein sich aus § 6 Abs. 2 KHG ergebendes Abstimmungsgebot sei nicht drittschützend.

Auf Antrag der Klägerin hat der Senat mit Beschluss vom 20.09.2000 - 9 S 938/00 - die Berufung gegen dieses Urteil zugelassen.

Die Klägerin begründet diese wie folgt: Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts müssten Krankenhäuser tatsächlich geeignet sein, den vorhandenen Bedarf zu decken. Eine Beschränkung der Krankenhausplanung auf die Fachgebiete der Weiterbildungsordnung reiche deshalb nur dann aus, wenn die Einrichtungen des Fachgebiets die Spezialgebiete auch tatsächlich abdecken könnten. Dass die Behandlung komplexer lymphologischer Erkrankungen nicht in allen allgemeininternistischen Abteilungen möglich sei, ergebe sich schon aus der Zulassung der xxxxxxxklinik zur Akutbehandlung dieser Erkrankungen durch Versorgungsvertrag, dem das Land zugestimmt habe. Auf der ersten Entscheidungsstufe sei somit der Bedarf an zur komplexen lymphologischen Behandlung tatsächlich geeigneten Betten zu ermitteln. Nach der Rechtsprechung des Senats verdichte sich auf der zweiten Entscheidungsstufe ein Ermessen zum Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan, wenn ein auf die Subdisziplin beschränktes Angebot zur besseren Versorgung der Patienten erforderlich sei und die Zulassung der Spezialklinik gegenüber der Bildung von Schwerpunkten in Allgemeinkrankenhäusern nicht zu vernachlässigende Vorteile habe. Dies sei hier der Fall. In dem zwischen ihr und dem Universitätsklinikum Freiburg geschlossenen Kooperationsvertrag wären nicht auch diagnostische und therapeutische Tätigkeiten mit eindeutig akutmedizinischem Charakter auf die xxxxxklinik übertragen worden, wenn diese im Universitätsklinikum ebenso gut abgedeckt werden könnten. Bei der Auswahlentscheidung sei auch ihr überregionaler Einzugsbereich zu berücksichtigen. Die zu ihren Lasten getroffene Auswahlentscheidung sei zumindest ermessensfehlerhaft.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 27.01.2000 - 9 K 2878/97 - zu ändern

und das beklagte Land unter Aufhebung des Feststellungsbescheides des Regierungspräsidiums Freiburg vom 22.01.1998 sowie dessen Widerspruchsbescheides vom 15.09.1998 zu verpflichten, die Aufnahme der xxxxxklinik xxxxxxxxxxxx mit 25 Betten in den Krankenhausplan 2000 Baden-Württemberg festzustellen.

Das beklagte Land beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Es verteidigt das angefochtene Urteil und trägt ergänzend vor, der mit dem Universitätsklinikum Freiburg abgeschlossene Kooperationsvertrag, nach dem dieses gerade die Akutversorgung übernehmen solle, und das im Verfahren vor dem Landessozialgericht eingeholte Gutachten zeigten, dass die xxxxxklinik im Akutbereich keinen Bedarf mit abdecke; damit falle die xxxxxklinik bereits auf der ersten Entscheidungsstufe heraus.

Parallel zu dem im vorliegenden Verfahren verfolgten Begehren auf Aufnahme in den Krankenhausplan hat die Klägerin versucht, bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen für 25 Betten den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach §§ 108 Nr. 3, 109 SGB V zu erreichen. Nach Ablehnung eines entsprechenden Antrags durch die Krankenkassen hat die Klägerin zunächst Klage beim Sozialgericht Stuttgart erhoben, die von diesem mit Urteil vom 23.06.1998 - S 10 KR 2851/96 - abgewiesen worden ist. Die von der Klägerin hiergegen eingelegte Berufung hat das Landessozialgericht mit Urteil vom 10.11.2000 - L 4 KR 2670/98 - zurückgewiesen. § 109 Abs. 3 Nr. 2 SGB V schließe den Abschluss eines Versorgungsvertrages von vornherein aus, wenn der Bedarf an Betten durch Plankrankenhäuser gedeckt sei. Nur bei einer ungedeckten Bedarfslücke bestehe für die Zulassung von Nicht-Plankrankenhäusern ein Ermessensspielraum der Kassenverbände. Eine solche Bedarfslücke bestehe nicht. Wie das Verwaltungsgericht Freiburg zutreffend dargelegt habe, sei es dabei nicht geboten, für die Behandlung von Erkrankungen des Lymphsystems einen speziellen Krankenhausbettenbedarf zu ermitteln. Auch dem im Berufungsverfahren eingeholten überzeugenden Sachverständigengutachten sei zu entnehmen, dass die meisten Patienten, die an einem Leiden der Lymphgefäße erkrankt seien, in einer Rehabilitationseinrichtung behandelt werden würden. Soweit eine Behandlung in einem Akutkrankenhaus überhaupt erforderlich sei, sei diese in den internistischen Abteilungen der Plankrankenhäuser sichergestellt.

Der Senat hat über die Berufung mündlich verhandelt; auf die Niederschrift vom 23.04.2002 wird verwiesen. Ihm liegen die zur Sache gehörenden Akten des Beklagten und die Prozessakten des Verwaltungsgerichts vor. Wegen aller Einzelheiten wird auf sie und auf die im Berufungsverfahren gewechselten Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die nach Zulassung durch den Senat statthafte und auch sonst zulässige Berufung ist unbegründet. Im Ergebnis zu Recht hat das Verwaltungsgericht die Klage - und zwar in vollem Umfang - abgewiesen. Die xxxxxklinik ist schon deshalb nicht bedarfsgerecht, weil sie kein zur Deckung des Bedarfs im Bereich der Akutversorgung geeignetes Krankenhaus ist. Die Klägerin plant keine Umwandlung eines Teils ihrer Klinik, sondern möchte mit 25 Betten, so wie diese derzeit betrieben werden, in den Krankenhausplan 2000 des Landes Baden-Württemberg aufgenommen werden. Derzeit erbringt die Klinik aber zur Überzeugung des Senats nahezu ausschließlich Rehabilitationsleistungen, und bei einer Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung ist eine Aufnahme in den Krankenhausplan ausgeschlossen. Der entsprechende Antrag auf Feststellung dieser Aufnahme ist deshalb zwingend abzulehnen, ohne dass es auf der zweiten Entscheidungsstufe noch einer Auswahlentscheidung bedürfte.

Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) vom 29.06.1972, zuletzt geändert am 27.04.2001 (BGBl. I S. 772), i.V.m. § 7 Abs. 1 Sätze 1 und 2 des Landeskrankenhausgesetzes - LKHG - vom 15.12.1986, zuletzt geändert am 19.07.1999 (GBl. S. 292), wird die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan gegenüber dem Krankenhausträger durch Bescheid des Regierungspräsidiums festgestellt. Gemäß § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG besteht kein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG). Das Bundesverwaltungsgericht hat diese Bestimmung unter Rückgriff auf den Zweck des Gesetzes (§ 1 Abs. 1 KHG) dahin ausgelegt, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan dann besteht, wenn das Krankenhaus bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist (vgl. § 1 Abs. 1 KHG a.F.) und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (erste Entscheidungsstufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung (zweite Entscheidungsstufe; BVerwG, Urt. vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86; vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38). Diese Rechtsprechung hat das Bundesverfassungsgericht gebilligt (BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/96 -, BVerfGE 82, 209); der Senat hat sich ihr angeschlossen (Senat, Urt. vom 21.03.1991 - 9 S 2500/90 -; Urt. vom 23.04.1999 - 9 S 2529/97 -, DVBl 1999, 1141 Ls.).

Bedarfsgerecht ist ein Krankenhaus, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden, also diesen Bedarf zu befriedigen. Dies ist einmal der Fall, wenn das zu beurteilende Krankenhaus und die von ihm angebotenen Betten notwendig sind, um den in seinem Einzugsbereich vorhandenen Bettenbedarf zu decken, weil anderenfalls ein Bettenfehlbestand gegeben wäre. Zum anderen ist ein Krankenhaus aber auch dann bedarfsgerecht, wenn es neben anderen Krankenhäusern geeignet ist, den vorhandenen Bedarf zu decken. Bei der über diese Eignung (Bedarfsgerechtigkeit i.e.S.) auf der ersten Stufe zu treffenden Entscheidung müssen die Ziele der Krankenhausplanung noch außer Betracht bleiben, da diese erst auf der zweiten Entscheidungsstufe bei der Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern zu berücksichtigen sind (BVerwG, Urteil vom 18.12.1986 - 3 C 67/85 - NJW 1987, 2318).

Die Ermittlung der Bedarfsgerechtigkeit erfordert zum einen eine Bedarfsanalyse, d.h. eine Feststellung des gegenwärtigen und voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden tatsächlichen Bedarfs unter Berücksichtigung der Bevölkerungsentwicklung im Einzugsgebiet, dessen Bevölkerung versorgt werden soll, und zum anderen eine Krankenhausanalyse, die die tatsächlichen Versorgungsbedingungen in den einzelnen Krankenhäusern, die in den Krankenhausplan aufgenommen worden sind oder aufgenommen werden wollen, nach u.a. Standort, Bettenzahl und Fachrichtungen beschreibt (ständige Rspr, siehe z. B. Senat, Urteil vom 23.4.1999, a.a.O.).

Bei dieser Ermittlung des Bedarfs und dem ihm gegenüberzustellenden Bestand an Betten ist das beklagte Land nach ständiger Rechtsprechung des Senats (siehe zuletzt Urteil vom 07.12.1999 - 9 S 1830/98 -) nicht verpflichtet, den Bedarf speziell für einzelne Krankheitsbilder festzustellen. Es besteht keine gesetzliche Verpflichtung für eine derartig differenzierte Bedarfs- und Bestandsanalyse. § 6 Abs. 2 Satz 2 LKHG bestimmt lediglich, dass der Krankenhausplan die bedarfsgerechten Krankenhäuser nach gegenwärtiger und künftiger Aufgabenstellung ausweist, insbesondere nach Leistungsstufen, Standort, Fachrichtungen und Zahl der Planbetten (Einzelfestsetzungen). Bei der Aufgliederung der Fachrichtungen lehnt sich der "Krankenhausplan 2000 Baden-Württemberg - Rahmenplanung" (Beschluss der Landesregierung vom 15.11.1999) - wie bereits die Vorgängerpläne - weitgehend an die in der Weiterbildungsordnung (WBO) der Landesärztekammer Baden-Württemberg - Stand 18.08.1999, der insoweit dem jetzigen Stand 01.02.2001 entspricht - genannten Gebiete an. Grundsätzlich nur für Gebiete nach der WBO werden in Plankrankenhäusern Fachabteilungen ausgewiesen. Schwerpunkte (die früheren Teilgebiete) sind sowohl bei den Bedarfsprognosen als auch bei den Bestandszahlen im jeweiligen Gebiet enthalten (Krankenhausplan 2000, Teil 1 Nr. 4.3, S. 18). Ob hinsichtlich bestimmter Schwerpunkte für entsprechende Fachkliniken ein Bedarf besteht und ob es deshalb sinnvoll oder sogar geboten ist, aus einem übergreifenden allgemeinen Fachgebiet einzelne auf einen Schwerpunkt spezialisierte stationäre Behandlungsmöglichkeiten anzubieten und zu fördern, ist eine Frage der optimalen Behandlungsmöglichkeiten unter Bewältigung der dabei auftretenden Zielkonflikte, die sich erst auf der zweiten Entscheidungsstufe stellt (ständige Rspr. des Senats, siehe zuletzt Urteil vom 07.12.1999, a.a.O.). Demnach muss erst recht nicht ermittelt werden der Bedarf für die Behandlung lediglich eines speziellen Krankheitsbildes innerhalb eines Schwerpunktes, auf die sich die xxxxxklinik spezialisiert hat. Diagnostik und Therapie von Gefäßkrankheiten, d.h. der Erkrankung von Arterien, Kapillaren, Lymphgefäßen und Venen, gehören zur Angiologie, einem von neun Schwerpunkten innerhalb des Fachgebiets Innere Medizin (siehe § 2 Abs. 1 Nr. 15 sowie Abschnitt I Nr. 15.C.1 WBO). Die Lymphologie bildet nicht einmal einen Bereich, in dem ein Arzt besondere zusätzliche Kenntnisse und Erfahrungen erwerben kann (siehe § 1 Abs. 3 sowie Abschnitt II WBO).

Hinsichtlich des Fachgebiets Innere Medizin besteht in Baden-Württemberg unstreitig kein ungedeckter Bettenfehlbestand, sondern vielmehr - wie auch im gesamten Bundesgebiet - ein Bettenüberschuss. Ausweislich der Tabelle 9 des Krankenhausplans 2000 Teil 1 (S. 39) waren am 31.09.1999 hinsichtlich des Fachgebiets Innere Medizin insgesamt 19.848 planrelevante Betten vorhanden; diesen stand zum gleichen Zeitpunkt ein Bedarf von lediglich 19.522 Betten (siehe Tabelle 11 S. 41) gegenüber. Dies wird auch von der Klägerin nicht in Frage gestellt.

Demnach ist auf der zweiten Entscheidungsstufe eine Auswahlentscheidung erforderlich, in die aber nur die Krankenhäuser einzubeziehen sind, die geeignet sind, den Bedarf an Betten für die Akutversorgung zu decken, denn in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg können nur Akut-Krankenhäuser aufgenommen werden. Bei Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, die von der Krankenhausförderung ausgeschlossen sind (§ 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG), ist - jedenfalls in Baden-Württemberg - eine Aufnahme in den Krankenhausplan nicht möglich (§ 2 Abs. 1 Satz 1 LKHG). Da die xxxxxklinik entgegen der Ansicht der Klägerin keine Betten für die Akutversorgung anbietet, ist sie kein zur Deckung des Bedarfs geeignetes Krankenhaus. Ihr Antrag auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan ist deshalb zwingend abzulehnen, ohne dass es noch einer Auswahlentscheidung auf der zweiten Entscheidungsstufe bedürfte.

Auf Frage des Senats in der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin ausdrücklich bestätigt, dass sie keine Umwandlung eines Teils ihrer Klinik plant, sondern vielmehr mit 25 Betten, so wie diese derzeit betrieben werden, in den Krankenhausplan aufgenommen werden möchte. Derzeit aber dient die Klinik nicht der Akutversorgung, sondern erbringt zur Überzeugung des Senats nahezu ausschließlich Rehabilitationsleistungen.

Der Begriff der Rehabilitationseinrichtung wird in § 107 Abs. 2 SGB V dahingehend definiert, dass diese (u.a.) der stationären Behandlung der Patienten dient, um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (§ 107 Abs. 2 Nr. 1b SGB V). Dabei muss die Einrichtung fachlich medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sein, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V). Demgegenüber werden Krankenhäuser in § 107 Abs. 1 SGB V dahin gehend definiert, dass sie der Krankenhausbehandlung dienen (§ 107 Abs. 1 Nr. 1 SGB V), fachlich - medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten (§ 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V), und mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Dem Krankenhaus und der Rehabilitationseinrichtung ist demnach gemeinsam, dass in ihnen Patienten stationär versorgt werden, um deren Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Einrichtungen unterscheiden sich in den Methoden, mit denen die von beiden verfolgten Ziele - Heilung der Krankheit, Verhütung ihrer Verschlimmerung oder Linderung der Krankheitsbeschwerden - erreicht werden sollen. Die Rehabilitationseinrichtung ist darauf ausgerichtet, den Gesundheitszustand des Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik und Bewegungstherapie zu verbessern. Hierbei ist die pflegerische Betreuung des Patienten der ärztlichen Behandlung eher gleichwertig nebengeordnet (siehe Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, § 5 KHG Anm. 7). Krankenhäuser dagegen müssen dafür eingerichtet sein, das gleiche Ziel vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung zu erreichen. Darüber hinaus müssen Krankenhäuser über ausreichende diagnostische Möglichkeiten verfügen. Dies ist bei Rehabilitationseinrichtungen nicht erforderlich; dafür haben diese zusätzlich eine besondere rehabilitative Zielrichtung, indem sie Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte helfen sollen.

Ausgehend von dieser vom Gesetzgeber vorgenommenen Aufteilung der Behandlung von Kranken in Krankenhäusern einerseits und Rehabilitationseinrichtungen andererseits ergibt sich aus den Ausführungen des vom Landessozialgericht im Rahmen des dortigen Verfahrens beauftragten Sachverständige Prof. Dr. xxxxxxx (Klinik xxxxxxxxx, Fachkrankenhaus für Innere Medizin) - im folgenden Prof. Dr. S. - in dem von diesem erstatteten Gutachten, dass die xxxxxklinik rechtlich nahezu ausschließlich Rehabilitationsmaßnahmen erbringt.

Prof. Dr. S. - führt in seinem Gutachten aus, dass Patienten mit einem Lymphleiden nur sehr selten einer akuten stationären Behandlung in einem Krankenhaus bedürften; in der Regel sei dies nur bei akuten Entzündungen der Lymphgefäße notwendig. Für diese Behandlung müsse dann das gesamte Spektrum der Inneren Medizin zur Verfügung stehen; hierfür seien sämtliche Abteilungen für Innere Medizin ausgerüstet. Darüber hinaus müssten die sehr seltenen Fälle der schwerwiegenden Lymphgefäßerkrankungen mit Ansammlung von Lymphflüssigkeit im Bauch- und Brustraum in Häusern der Maximalversorgung diagnostiziert und therapiert werden, da hierzu die gesamte diagnostische Palette eines Krankenhauses der Maximalversorgung (CT mit 3D-Rekonstruktion, Kernspintomographie, Thorakoskopie, Lapraskopie etc.) vorhanden sein müsse. Abteilungen für Innere Medizin und für Chirurgie seien in Häusern der Maximalversorgung sowohl von der Ausbildung als auch von der Ausrüstung für diese Schwerkranken ausgerüstet. An rein lymphologischen Akutbetten bestehe deshalb keinerlei Bedarf. Die meisten Patienten, die an einem Leiden der Lymphgefäße erkrankt seien, könnten in einer Rehabilitationseinrichtung behandelt werden, wobei die Behandlung die akute Entstauung sowie die Schulung der Patienten beinhalten müsse. Die hierzu erforderliche intensive physikalische Therapie sei in den Akutkrankenhäusern nicht möglich. Bei lymphologischen Patienten, die an anderen Grundkrankheiten leiden würden (insbesondere Tumorerkrankung mit Befall der Lymphknoten), müssten zuerst diese Grundkrankheiten in einem internistischen Akutkrankenhaus behandelt werden. Wenn keine akute Notwendigkeit der Behandlung der Grundkrankheit (mehr) bestehe, könne dann die Rehabilitation der Lympherkrankung eingeleitet werden.

Die Richtigkeit dieser Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. S. werden von der Klägerin nicht substantiiert bestritten. Auch sie betont die Notwendigkeit einer physiotherapeutischen - komplexen physikalischen Entstauungstherapie bei Patienten mit lymphologischen Erkrankungen. Nach dem von ihr vorgelegten "Therapiespektrum xxxxklinik" behandelt sie Lymphödeme mit konservativer Entstauungstherapie (manueller Lymphdrainage, Kompressionsbandagen, Krankengymnastik - siehe Anlage K 5, S.1). Die Klägerin weist lediglich immer wieder auf die vielen Direktverlegungen aus Akutkrankenhäusern hin, die zeigen würden, dass die Behandlung lymphologischer Krankheitsbilder in deren internistischen Abteilungen nicht abgedeckt sei. Dies ist unbestritten, denn die für die Behandlung der Lympherkrankungen vor allem erforderliche intensive physikalische Therapie und Schulung der Patienten kann in Akutkrankenhäusern wegen deren anderer Aufgabenstellung nicht erfolgen, weshalb die speziellen lymphologischen Krankheitsbilder ganz überwiegend nur in Rehabilitationseinrichtungen gelindert oder gar geheilt werden können. Der Sachverständige Prof. Dr. S. kommt deshalb auch zu dem Schluss, dass die xxxxxklinik ein unverzichtbarer Baustein in der Behandlung - aber eben nur in der Rehabilitation - von Patienten mit primären und sekundären Lympherkrankungen sei.

Weiter weist die Klägerin darauf hin, dass bei den multimorbiden Patienten eine zumindest begleitende Akutbehandlung der Grunderkrankung erforderlich sei. Dies trifft jedoch für sehr viele Patienten von Rehabilitationseinrichtungen zu. Auch der Gesetzgeber hat dies gesehen und bei der Definition der Rehabilitationseinrichtung darauf abgestellt, dass in ihnen der Gesundheitszustand der Patienten "vorwiegend" durch Anwendung von Heilmittel einschließlich Krankengymnastik etc verbessert wird (siehe § 107 Abs. 2 Nr.1 b SGB V). Auch eine akute Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Patienten, die deren Verlegung in ein Akutkrankenhaus erforderlich macht, wird es in Rehabilitationseinrichtungen immer wieder geben, wobei dies - worauf der Sachverständige hinweist - bei Patienten mit primären und sekundären Lympherkrankungen viel seltener der Fall ist als bei Patienten mit Koronarerkrankungen.

Auch aus dem zwischen der xxxxklinik und dem Universitätsklinikum Freiburg am 20.10.1999 geschlossenen Kooperationsvertrag (siehe S. 437 der VG-Akte) ergibt sich, dass die xxxxxklinik als Rehabilitationseinrichtung anzusehen ist und als solche auch nur über eingeschränkte diagnostische Möglichkeiten verfügt. In diesem Vertrag wird vereinbart, dass das Universitätsklinikum als Krankenhaus der Maximalversorgung in Ergänzung der Leistungen der xxxxxklinik als Rehabilitationseinrichtung die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Leistungen im Bereich der Akutversorgung übernimmt (§ 1 Abs. 2). Soweit diagnostische und therapeutische Leistungen nicht in der xxxxklinik erbracht werden können (Lymphszintigraphie, Kapillarszintigraphie, indirekte Lymphographie, Computertomographie, Magnetresonanztomographie, Laparoskaphie usw.), werden diese grundsätzlich durch das Universitätsklinikum erbracht (§ 2 Abs. 1). Eine andere Beurteilung erfordert auch nicht § 2 Abs. 2 des Vertrages, wonach, soweit es sich um spezielle lymphologische Fragen handelt und externe konsiliarische Untersuchungen erforderlich sind, diese grundsätzlich durch die xxxxxklinik erbracht werden. Insoweit macht sich das Universitätsklinikum lediglich die besonderen Erfahrungen der xxxxxklinik zu nutze, ohne dass dies an deren Charakter als Rehabilitationseinrichtung etwas ändern würde.

Auch aus den Stellungnahmen der Landesärztekammer Baden-Württemberg, der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin und selbst des Ausschusses "Ärztliche Weiterbildung" der Landesärztekammer Baden-Württemberg ergibt sich nichts anderes. Soweit diese für die Aufnahme der xxxxxklinik in den Krankenhausplan plädieren, geschieht dies nur unter Hinweis auf deren besondere fachliche Kompetenz, nicht aber mit der Begründung, dass sie Krankenhausbehandlung i.S.d. § 107 Abs. 1 SGB V erbringe. Trotz der unbestritten hohen Reputation der xxxxxklinik bei der Behandlung von Lympherkrankungen im In- und Ausland handelt es sich bei ihr aber um kein Krankenhaus i.S.d. § 107 Abs. 1 SGB V.

Da die xxxxklinik bereits auf der ersten Entscheidungsstufe als nicht bedarfsgerecht angesehen werden kann, war eine Auswahlentscheidung zwischen ihr und der xxxxxxxklinik nicht erforderlich.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Revision wird nicht zugelassen, da keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss

Vom 23. April 2002

Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 39.343,91 EUR festgesetzt.

Gründe:

Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 25 Abs. 2, 14, 13 Abs. 2 GKG. Maßgebend ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats (siehe z.B. Beschluss vom 06.11.2001 - 9 S 772/01 -) der Jahresbetrag der Grundpauschale je Planbett (siehe § 4 Abs. 1 und Abs. 2 S. 4 der Verordnung der Landesregierung über die Pauschalförderung nach dem Landeskrankenhausgesetz - Krankenhauspauschalförderverordnung - vom 29.06.1998 - GBl. S. 360 - i.d.F. der Änderungsverordnung vom 22.05.2001 - GBl. S. 391 - i.V.m. § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung der Landesregierung über die Pauschalförderung nach dem Landeskrankenhausgesetz Bad.-Württ. vom 07.12.1987 - GBl. S. 734 - i.d.F. vom 26.06.1995 - GBl. S. 517 -). Im vorliegenden Fall sind dies (25 x 3078 DM = 76.950 DM); dieser Betrag ist in Euro (= 39.343,91) umzurechnen.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Ende der Entscheidung