Judicialis Rechtsprechung

1. Müsste einer von mehreren Klägern, hätte er nicht selbst Klage erhoben, zum Rechtsstreit der anderen notwendig beigeladen werden, so steht er mit ihnen in notwendiger Streitgenossenschaft. Hat er die Frist zur Begründung seiner Berufung versäumt, so ist dies unschädlich, wenn die anderen Kläger ihre Berufungen fristgerecht begründet haben.

2. Die Sozialleistungsträger nach § 18 KHG sind als Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung notwendige Streitgenossen.

3. Zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen, deren Folgekosten bei den Pflegesatzvereinbarungen für 1999 gesondert berücksichtigt werden durften, sind nicht nur (quantitative) Leistungsvermehrungen, sondern auch (qualitative) Leistungsverbesserungen.

4. Welche Einrichtungen die Kapazitäten eines Krankenhauses für dessen medizinische Leistungen bestimmen, lässt sich nur nach deren Funktion angeben. Im Bereich der vollstationären Psychiatrie können auch die Einrichtungen des Krankenhauses zur Unterbringung und zum (Tages-) Aufenthalt der Patienten dessen Kapazitäten für medizinische Leistungen beeinflussen.

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VERWALTUNGSGERICHTSHOF BADEN-WÜRTTEMBERG Im Namen des Volkes Urteil

9 S 2208/00

In der Verwaltungsrechtssache

wegen Festsetzung des Gesamtbetrages und der Pflegesätze für das Fachkrankenhaus xxxxxxxxxxxxx in xxxxxxxxx im Pflegesatzzeitraum 1999

hat der 9. Senat des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg auf Grund der mündlichen Verhandlung vom 19. Juni 2001 durch die Richterin am Verwaltungsgerichtshof Gerstner-Heck, den Richter am Verwaltungsgerichtshof Prof. Dr. Rennert und den Richter am Verwaltungsgericht Dr. Treiber

für Recht erkannt:

Tenor:

Die Berufungen der Kläger gegen das Urteil es Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 30. Juni 2000 - 4 K 4608/99 - werden zurückgewiesen.

Die Kläger tragen jeweils ein Drittel der Gerichtskosten sowie der außergerichtlichen Kosten des Beklagten und der Beigeladenen aus dem zweiten Rechtszug.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beigeladene betreibt ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie, die Klägerin Ziff. 1 ist Sozialleistungsträger, die Kläger Ziff. 2 und 3 sind Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern (im Folgenden: Kostenträger). Mit Beschluss vom 19.08.1999 setzte die Schiedsstelle den Gesamtbetrag 1999 für die Erlöse aus Pflegesätzen für das Krankenhaus der Beigeladenen auf 47.830.028 DM fest. Mit Bescheid vom 17.09.1999 erteilte das Regierungspräsidium Stuttgart dem Schiedsspruch die erforderliche Genehmigung. Hiergegen wenden sich die Klagen. Im Berufungsverfahren ist noch im Streit, ob die Schiedsstelle mit Recht zusätzliche Betriebskosten für einen Neubau in Höhe von 564.819 DM budgeterhöhend berücksichtigt hat. Dem liegt folgender Sachverhalt zugrunde:

Das Krankenhaus der Beigeladenen wurde 1982 in den Krankenhausbedarfsplan des Landes mit zunächst 45 Betten der Neurologie und 290 Betten der vollstationären Psychiatrie aufgenommen. Daneben betreibt es 164 Betten für Langzeitpflege. Ende der 80er Jahre plante die Beigeladene eine Umstrukturierung. Die neurologische Abteilung sollte auf 75 Betten erweitert werden und dabei 15 Betten für psychiatrisch orientierte Neurologie sowie 20 Betten für Frührehabilitation erhalten; die psychiatrische Abteilung sollte um eine Tagesklinik mit 18 Plätzen ergänzt werden, bei gegenläufiger Reduzierung im stationären Bereich um 9 Betten. Mit Bescheid des Regierungspräsidiums Stuttgart vom 13.09.1993 wurde die Aufnahme des Krankenhauses der Beklagten in den Krankenhausbedarfsplan entsprechend geändert.

Die Umstrukturierung ging einher mit dem Neubau eines weiteren Klinikgebäudes, das unter anderem 116 Betten der vollstationären Psychiatrie aufnehmen sollte. Diese Betten waren zuvor in drei Gebäuden des Ostkomplexes der Klinik untergebracht (Gebäude I, II und VI) und insgesamt sechs Stationen zugeordnet, davon zwei für Psychotherapie, zwei für Gerontopsychiatrie (eine offene, eine geschlossene) und eine für Suchtentwöhnung; die sechste Station diente teils der Sucht-Entgiftung, teils anderen Zwecken. Zwei der Gebäude waren Mitte des 19. Jahrhunderts errichtet und 1971 bzw. 1977 renoviert worden, das dritte ist ein Flachdachbau in Holzbauweise aus dem Jahr 1973. Auf Empfehlung eines Gutachtens des Deutschen Krankenhaus-Instituts vom März 1991 entschloss sich die Beigeladene, einen Neubau zu errichten, der neben anderen Einrichtungen auch diese 116 Betten aufnehmen sollte. Der Neubau wurde mit Bescheid des Regierungspräsidiums Stuttgart vom 10.05.1996 in das Jahres-Krankenhausbauprogramm 1994 des Landes aufgenommen und in der Folgezeit errichtet. Die neue Ostklinik wurde zum 01.07.1999 in Betrieb genommen. Gleichzeitig wurden die drei alten Gebäude des Ostkomplexes entwidmet. Sie werden derzeit umgebaut und sollen künftig der Langzeitpflege und anderen Zwecken dienen. Die übrigen 174 Betten der vollstationären Psychiatrie sowie die Betten der Neurologie befinden sich in drei Gebäuden des Westkomplexes des Krankenhauses (Gebäude X, XI und XII), die 1972 neu errichtet wurden.

In den Pflegesatzverhandlungen für 1999 machte die Beigeladene im Zusammenhang mit der neu bezogenen Ostklinik besondere Kosten für medizinische Leistungsausweitungen geltend, darunter als Folgekosten einer Leistungsausweitung in der vollstationären Psychiatrie auch 748.735 DM (bzw. später: 763.710 DM) an zusätzlichen Betriebskosten für Gebäudereinigung, für Wasser, Energie und Brennstoffe sowie für Instandhaltung, die für die auf die Psychiatrie entfallenden Gebäudeanteile im zweiten Halbjahr 1999 anfielen. Die Kläger bestritten, dass es sich insoweit um Folgekosten einer medizinischen Leistungsausweitung handele; die bislang in den alten Gebäuden I, II und VI betriebenen 116 Betten seien nur in den Neubau verlagert worden. Die Beigeladene hielt dem entgegen, die vollstationäre Psychiatrie sei vor der Umstrukturierungsmaßnahme in den teilweise aus dem 19. Jahrhundert stammenden alten Gebäuden völlig unzureichend untergebracht gewesen. Die Krankenzimmer seien zu schlecht ausgestattet und mit zumeist 6 Betten zu dicht belegt gewesen; es habe in den Stationen an Aufenthalts-, Untersuchungs- und Behandlungsräumen gefehlt. Mit dem Neubau seien diese Missstände beseitigt worden. Nunmehr gebe es zumeist 1- bis 2-Bett-Zimmer (bei wenigen 3-Bett-Zimmern) mit einer Ausstattung und Größe, die für einen länger dauernden Aufenthalt psychisch kranker Menschen geeignet seien; Speise- und Aufenthaltsräume seien geschaffen worden; die nötigen Untersuchungs- und Therapieräume seien in die Stationen integriert. Das stelle nicht lediglich eine äußerliche Ausstattungsverbesserung dar, sondern sei zugleich eine medizinische Leistungsausweitung. Gerade bei psychisch kranken Menschen stelle das Krankenhausmilieu einen auch therapeutisch ausschlaggebenden Umstand dar. Die bisherige Ausstattung habe dem Konzept der bloßen Verwahranstalt entsprochen, das längst überholt sei. Psychiatrische Behandlung nach heutigem Verständnis ziele auf Heilung und Reintegration in die Gesellschaft. Sie sei in dem bisherigen Altbau nicht hinreichend möglich gewesen, werde aber mit dem Neubau (und der Entlastung und Erneuerung des Altbaus) nunmehr ermöglicht. Die Schiedsstelle schloss sich der Argumentation der Beigeladenen an und erklärte die Folgekosten mit Beschluss vom 22.04.1999 dem Grunde nach für budgetfähig. Nachdem sich die Kläger und die Beigeladene auch zur Höhe der Folgekosten nicht einigen konnten, setzte die Schiedsstelle mit weiterem Beschluss vom 19.08.1999 hierfür 564.819 DM an und legte dementsprechend den Gesamtbetrag sowie daraus abgeleitete Pflegesätze fest. Das Regierungspräsidium Stuttgart erteilte dem zuletzt genannten Schiedsspruch mit Bescheid vom 17.09.1999 die Genehmigung.

Die Kläger haben rechtzeitig Klagen erhoben, mit denen sie die Aufhebung des Genehmigungsbescheides begehren. Hinsichtlich der auf die Psychiatrie entfallenden Betriebskosten für den Neubau haben sie geltend gemacht, das Erlösebegrenzungsgesetz erlaube deren besondere Berücksichtigung im Rahmen des Gesamtbetrages nur, wenn es sich um Folgekosten zusätzlicher Kapazitäten für medizinische Leistungen handele. Das setze voraus, dass neue ärztliche Handlungsmöglichkeiten in Diagnose und Therapie geschaffen wurden. So liege es aber im Krankenhaus der Beigeladenen nicht. Die ärztlichen Behandlungsmöglichkeiten seien unverändert geblieben. Verbessert worden seien lediglich die Infrastruktur des Krankenhauses und die Unterkunftsausstattung für die Patienten. Auch wenn dies für die Psychiatrie von besonderer Bedeutung sein möge, so ändere dies an der gebotenen Abgrenzung nichts. - Der Beklagte und die Beigeladene haben erwidert, die Besonderheiten der Behandlung von psychisch Kranken erforderten es, nicht nur die unmittelbaren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen des Arztes als medizinische Leistungen anzusehen, sondern auch das therapeutische Umfeld, welches das Krankenhaus bereit stelle. Im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht Stuttgart hat der Geschäftsführer der Beigeladenen die Umstrukturierungs- und Neubaumaßnahme näher erläutert.

Mit Urteil vom 30.06.2000 hat das Verwaltungsgericht die Klagen abgewiesen. Zur Begründung hat es, soweit hier von Interesse, ausgeführt, der Neubau habe zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen im Rechtssinne geschaffen, so dass dessen Betriebskosten als Folgekosten budgetfähig seien. Was als medizinische Leistung anzusehen sei, könne nur mit Blick auf das jeweilige Krankenhaus bestimmt werden. Jedenfalls bei einer psychiatrischen Fachklinik wirke sich die Art der Unterbringung unmittelbar auf die medizinischen Behandlungsmöglichkeiten aus. Mit der verbesserten Unterbringung habe sich zugleich die medizinische Behandlungsstruktur geändert. Die Unterbringung der Kranken könne nun erstmals nach therapeutischen Gesichtspunkten erfolgen. Bestimmte Krankheitsbilder könnten konzentriert untergebracht und so auch besser behandelt werden; besonders die Suchtkranken würden nicht mehr auf gerade freie Betten verteilt, sondern seien nun erstmals in einer zentralen Suchtstation zusammengefasst.

Mit Beschluss vom 04.10.2000, den Klägern jeweils zugestellt am 23.10.2000, hat der Senat die Berufung gegen dieses Urteil zugelassen. Die Klägerinnen Ziff. 1. und 2. haben ihre Berufungen am 16.11.2000, der Kläger Ziff. 3 hat seine Berufung am 01.12.2000 begründet. Die Kläger tragen vor, die Vorschrift des Erlösebegrenzungsgesetzes, nach welcher Folgekosten zusätzlicher Kapazitäten für medizinische Leistungen budgeterhöhend berücksichtigt werden könnten, sei als Ausnahmevorschrift eng auszulegen. Die Auslegung dürfe der Absicht des Gesetzes, den Kostenanstieg im Gesundheitswesen zu begrenzen, nicht entgegenlaufen. Damit könne der Begriff der medizinischen Leistung nur auf die Ärzte und auf die therapeutischen Leistungen des Krankenhauses bezogen werden, nicht aber auf bauliche Maßnahmen zur Verbesserung der Infrastruktur oder der Unterbringung der Patienten. Auch für psychiatrische Krankenhäuser könne nichts anderes gelten. Der Neubau der Beigeladenen bringe aber hinsichtlich der vollstationären Psychiatrie lediglich eine derartige Verbesserung von Infrastruktur und Unterbringung. Dass sich das medizinische Leistungsangebot verändert habe, sei nicht dargetan. Selbst wenn einzelne Verbesserungen auch die medizinischen Leistungen des Krankenhauses betreffen sollten, so sei dies doch gegenüber den Verbesserungen im bloßen Betriebsablauf von untergeordnetem Gewicht und rechtfertige nicht, die Folgekosten des Neubaus insgesamt als budgeterhöhend anzuerkennen. Vollends sei nicht dargetan, inwiefern die im einzelnen geltend gemachten Kosten - für Gebäudereinigung, Wasser, Energie, Heizung, Instandhaltung - durch ein verändertes Therapieangebot veranlasst seien.

Die Kläger beantragen,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 30.06.2000 - 4 K 4608/99 - zu ändern und den Bescheid des Regierungspräsidiums Stuttgart vom 17.09.1999 aufzuheben.

Der Beklagte und die Beigeladene beantragen jeweils,

die Berufungen zurückzuweisen.

Sie verteidigen das angefochtene Urteil und wiederholen und vertiefen hierzu ihren bisherigen Sachvortrag. Dabei schildert der Geschäftsführer der Beklagten erneut die Einzelheiten der Umstrukturierungs- und Neubaumaßnahme (VGH-AS 195-205). Ergänzend weist die Beigeladene darauf hin, dass die durchschnittliche Verweildauer der Patienten nach der Inbetriebnahme des Neubaus um 6,5 auf 38,3 Tage zurückgegangen sei und dass infolgedessen die Umstrukturierungs- und Neubaumaßnahme auch zu einer quantitativen Erhöhung der medizinischen Leistungen ihres Krankenhauses geführt habe. In rechtlicher Hinsicht treten der Beklagte und die Beigeladene einer restriktiven Auslegung der hier maßgeblichen Gesetzesbestimmung entgegen. Erstes Ziel des Gesetzes sei die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung und hierzu die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser. Das gehe dem anderen Ziel der Beitragsstabilität vor. Eine andere Auslegung sei auch mit der Berufs- und Eigentumsgarantie aus Art. 12 und 14 GG unvereinbar, auf welche sich die Beigeladene berufen könne.

Der Senat hat über die Berufungen mündlich verhandelt; auf die Niederschrift vom 19.06.2001 wird verwiesen. Ihm liegen die zur Sache gehörenden Akten des Regierungspräsidiums Stuttgart und des Verwaltungsgerichts Stuttgart vor; hierauf und auf die im Berufungsverfahren gewechselten Schriftsätze wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen. Ebenso liegen die Förderakten des Regierungspräsidiums Stuttgart über die Änderung der Feststellung der Aufnahme des Krankenhauses der Beigeladenen in den Krankenhausbedarfsplan des Landes sowie über die Aufnahme der Um- und Neubaumaßnahme in das Investitionsprogramm des Landes vor. Die angeführten Akten waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

I.

Die Berufungen sind zulässig. Das gilt auch für die Berufung des Klägers Ziff. 3. Diese Berufung wurde zwar verspätet begründet. Der Kläger Ziff. 3 steht jedoch mit den Klägerinnen Ziff. 1 und 2 in notwendiger Streitgenossenschaft, so dass die Wahrung der Berufungsbegründungsfrist durch diese Klägerinnen ihm zugute kommt, § 64 VwGO i.V.m. § 62 Abs. 1 Alternative 1 ZPO.

Nach § 62 Abs. 1 Alternative 1 ZPO sind die säumigen Streitgenossen als durch die nicht säumigen vertreten anzusehen, wenn das streitige Rechtsverhältnis allen Streitgenossen gegenüber nur einheitlich festgestellt werden kann. Ob das schon dann anzunehmen ist, wenn mehrere Kläger gegen einen und denselben Verwaltungsakt Anfechtungsklage erheben, der sie jeweils in ihren Rechten betrifft (so Bier in Schoch/Schmidt-Aßmann/Pietzner, Rdnr. 15 zu § 64 VwGO), erscheint dem Senat zweifelhaft. Ein Verwaltungsakt kann mehrere Bürger in durchaus unterschiedlicher Weise betreffen, so dass es mit Sinn und Zweck des § 62 Abs. 1 ZPO nicht immer unvereinbar sein muss, wenn die Klage des einen als unzulässig abgewiesen und nur die andere weiter- und möglicherweise zum Erfolg geführt wird. Der Fall des § 62 Abs. 1 Alternative 1 ZPO ist im Verwaltungsstreit aber stets dann anzunehmen, wenn der "säumige" Streitgenosse, hätte er nicht selbst Klage erhoben, zum Rechtsstreit der anderen nach § 65 Abs. 2 VwGO notwendig beigeladen werden müsste. § 65 Abs. 2 VwGO setzt wie § 62 Abs. 1 Alternative 1 ZPO voraus, dass die Entscheidung aus Gründen des materiellen Rechts beiden Parteien gegenüber nur einheitlich ergehen kann; beide Vorschriften bezwecken, widersprüchliche Entscheidungen zu vermeiden; und beide Vorschriften stehen in sachlichem Zusammenhang mit der Reichweite der Rechtskraft (vgl. § 121 VwGO).

Zwischen den Klägern besteht aber ein solches Rechtsverhältnis: Sie sind alle drei notwendige Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung (§ 18 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 KHG); die Pflegesatzvereinbarung kann ebenso wie ein Schiedsspruch nur für alle beteiligten Kostenträger gemeinsam ergehen; und die Genehmigung der Vereinbarung oder des Schiedsspruchs kann ebenfalls nur einheitlich mit Wirkung gegenüber allen beteiligten Kostenträgern erfolgen. Dann aber wirkt auch die gerichtliche Aufhebung der Genehmigung, welche die Kläger mit ihren - prozessual unterschiedlichen - Klagen jeweils erstreben, für und gegen alle Kläger gleichermaßen.

II.

Die Berufungen bleiben aber in der Sache ohne Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat die Klagen zu Recht abgewiesen. Der angefochtene Bescheid des Regierungspräsidiums Stuttgart vom 17.09.1999 ist rechtmäßig und verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Mit diesem Bescheid wurde dem Beschluss der Schiedsstelle vom 19.08.1999 die Genehmigung erteilt und damit Rechtswirksamkeit verliehen. Das setzte voraus, dass der Schiedsspruch den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und sonstigem Recht entsprach (§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG i.d.F. der Bekanntmachung vom 10.04.1991, BGBl. I S. 886, insofern bislang unverändert). Das ist der Fall. Der Schiedsspruch setzte den Gesamtbetrag, den die Beigeladene aus Pflegesätzen im Jahr 1999 erlösen konnte, nicht unter Verletzung von Pflegesatzrecht zum Nachteil der Kläger zu hoch fest.

Für das Jahr 1999 galt das Gesetz zur Begrenzung der Erlöse für stationäre Krankenhausleistungen im Jahr 1999, das sogenannte Erlösebegrenzungsgesetz - EBG 1999 - (Art. 7 des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-SolG - vom 19.12.1998, BGBl. I S. 3853). Nach dessen § 1 war abweichend von dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und der Bundespflegesatzverordnung für das Jahr 1999 ein Gesamtbetrag für die Erlöse eines Krankenhauses aus Pflegesätzen zu vereinbaren, der eine bestimmte Obergrenze nicht überschreiten durfte. Die Beteiligten und die Schiedsstelle haben für das Krankenhaus der Beigeladenen einen Gesamtbetrag vereinbaren bzw. festsetzen wollen, der diese Obergrenze ausschöpft; das ist als solches beanstandungsfrei. Die Schiedsstelle hat die Obergrenze auch fehlerfrei ermittelt. Die Obergrenze bestimmt sich gemäß § 1 Abs. 1 Satz 2 EBG 1999 nach einer linearen Fortschreibung des entsprechenden Betrages des Vorjahres, erhöht oder vermindert um einzelne Beträge, deren gesonderte Berücksichtigung § 1 Abs. 3 EBG 1999 vorsieht. Unter anderem sind nach § 1 Abs. 3 Satz 2 EBG 1999 Folgekosten zusätzlicher Kapazitäten für medizinische Leistungen hinzuzurechnen, soweit diese auf Grund des Krankenhausplans oder des Investitionsprogramms des Landes erstmals für das Jahr 1999 wirksam und nicht durch einen gleichzeitigen Kapazitätsabbau ausgeglichen werden. Die Schiedsstelle - und ihr folgend das Regierungspräsidium - hat hierunter auch die von der Beigeladenen geltend gemachten (auf die vollstationäre Psychiatrie entfallenden) anteiligen und (unter Saldierung mit den Flächen der Altgebäude) zusätzlichen Betriebskosten des 1999 in Betrieb genommenen Neubaus in Gesamthöhe von (halbjährig) 564.819 DM subsumiert und Obergrenze und Gesamtbetrag entsprechend erhöht. Das war rechtmäßig. Dabei steht außer Frage, dass die Kosten als solche - die für Reinigungspersonal, Energie und Wasser sowie für Instandhaltung anfielen - pflegesatzfähig sind. Ebenso wenig ist im Streit, dass sie richtig berechnet wurden. Sie sind aber auch Folgekosten zusätzlicher Kapazitäten für medizinische Leistungen im Sinne der genannten Vorschrift.

1. Gemäß § 1 Abs. 3 Satz 2 EBG 1999 sind Folgekosten zusätzlicher Kapazitäten für medizinische Leistungen dem Budget hinzuzurechnen, soweit diese auf Grund des Krankenhausplans oder des Investitionsprogramms des Landes erstmals für das Jahr 1999 wirksam und nicht durch einen gleichzeitigen Kapazitätsabbau ausgeglichen werden.

a) Hiervon werden nur Veränderungen in den Kapazitäten des Krankenhauses für medizinische Leistungen erfasst, nicht jedoch Veränderungen, die für die medizinischen Leistungen des Krankenhauses ohne Auswirkung sind. Insofern gilt seit 1996 eine gegenüber den Vorjahren engere Regelung. Seit 1993 gilt der Grundsatz, dass die Pflegesätze eines Jahres auf der Grundlage des Budgets des jeweiligen Vorjahres zu ermitteln sind, lediglich linear erhöht um eine Veränderungsrate, die der Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen je Mitglied entspricht (sog. "Deckelung"). Für bestimmte Fälle sieht das Gesetzes- und Verordnungsrecht sodann die Möglichkeit von Abweichungen vor (sog. "Ausdeckelungstatbestände"). Die Möglichkeit zur gesonderten Berücksichtigung der Folgekosten von Veränderungen auf Grund der Krankenhausplanung des jeweiligen Landes bestand dabei von Anfang an: Sie wurde gleichzeitig mit der Einführung fester Budgets durch das Gesundheitsstrukturgesetz - GSG 1992 - vom 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) im Pflegesatzrecht verankert und gilt seither in den verschiedenen Verordnungs- und Gesetzesbestimmungen für die Jahre 1993 bis 1995 (§ 4 Abs. 3 Nr. 2 Buchstabe f BPflV i.d.F. des Art. 12 Abs. 1 Nr. 3 GSG 1992), 1996 (§ 1 Abs. 2 Satz 1 Stabilisierungsgesetz 1996 vom 29.04.1996, BGBl. I S. 654), 1997 und 1998 (§ 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 BPflV i.d.F. des Art. 11 Nr. 2 Buchstabe b 2. GKV-NOG 1997 vom 23.06.1997, BGBl. I S. 1520). Sie wurde auch nach 1999 beibehalten (§ 6 Abs. 1 BPflV i.d.F. des Art. 5 Nr. 1 Buchstabe a GKV-GesRefG vom 22.12.1999, BGBl. I S. 2626). Jedoch wurde die anfängliche Formulierung des Gesundheitsstrukturgesetzes 1992 im Stabilisierungsgesetz 1996 enger gefasst. Das Gesundheitsstrukturgesetz 1992 hatte noch allgemein von "Veränderungen des Leistungsangebots" gesprochen (§ 4 Abs. 3 Nr. 2 Buchstabe f BPflV i.d.F. des GSG 1992; vgl. BT-Drucks. 12/3608, S. 137). Dies bezog sich nicht nur auf das spezifisch medizinische, sondern auf das gesamte Leistungsangebot des Krankenhauses, weshalb auch die Folgekosten von Baumaßnahmen darunter fielen, die allein auf eine verbesserte Unterbringung der Patienten ohne unmittelbare medizinische Relevanz zielten (BVerwG, Urt. vom 11.11.1999 - 3 C 19.99 -, NJW 2000, 1807 = Buchholz 451.73 § 4 BPflV Nr. 4). Demgegenüber schränkte das Stabilisierungsgesetz 1996 den "Ausdeckelungstatbestand" auf "zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen" ein (§ 1 Abs. 2 Satz 1 StabG 1996; vgl. BT-Drucks. 13/3061, S. 4). Diese engere Fassung blieb in den späteren Gesetzesfassungen unverändert.

b) § 1 Abs. 3 Satz 2 EBG erfasst nur zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen.

aa) Der Gesetzgeber des Stabilisierungsgesetzes 1996 hat die zuvor geltende Rechtslage auch insofern enger gefasst, als eine Kapazitätsausweitung vorliegen muss; bloße Strukturveränderungen im Krankenhaus, auch wenn sie mit Umbauten verbunden sind, genügen seither nicht mehr (BT-Drucks. 13/3061, S. 4). Zwar wurde die "Ausdeckelung" in den Jahren 1997 und 1998 vorübergehend wieder auf bloße "Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur", die nicht mit einer Leistungsausweitung einhergehen, erstreckt, doch geschah dies außerhalb des hier in Rede stehenden Tatbestandes in einer gesonderten Vorschrift (§ 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 gegenüber Nr. 2 BPflV i.d.F. des 2. GKV-NOG 1997), die in das Erlösebegrenzungsgesetz 1999 nicht übernommen wurde.

bb) "Zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen" ist jedoch nicht rein quantitativ zu verstehen. Erfasst wird auch ein qualitativ verbessertes medizinisches Leistungsangebot. Eine Ausweitung der medizinischen Leistungen eines Krankenhauses kann gleichermaßen auf vermehrte wie auf verbesserte Kapazitäten zurückgehen. Es besteht kein Anhaltspunkt dafür, dass § 1 Abs. 3 Satz 2 EBG 1999 eine qualitative Verbesserung des medizinischen Leistungsangebots von einer Berücksichtigung im Budget und damit im Pflegesatz ausschließen wollte.

Eine dahingehende Einschränkung ergibt sich vor allem nicht aus Sinn und Zweck der Regelung. Wie erwähnt, sind die Budgets der Krankenhäuser seit 1993 im Grundsatz auf dem Niveau des jeweiligen Vorjahres festgeschrieben und Budgetsteigerungen nur nach Maßgabe der Veränderungsrate in den beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen (1996: in den Gehältern im öffentlichen Dienst) möglich. Damit sollten Budgeterhöhungen, die ihre Ursache allein in der allgemeinen Kostenentwicklung haben, nur noch im Rahmen der allgemeinen Lohnentwicklung möglich sein. Diese Begrenzung sollte jedoch für Budgeterhöhungen, die ihre Ursache in einer Ausweitung der medizinischen Leistungen eines Krankenhauses finden, nicht gelten; der medizinische Fortschritt sollte nicht "abgeschnitten" werden (BT-Drucks. 13/6087, S. 19; vgl. Dietz/Bofinger, Anm. 5 zu § 6 BPflV). Hierzu dient insbesondere der hier in Rede stehende "Ausdeckelungstatbestand". Dessen Akzent liegt daher in der Relevanz der gesondert berücksichtigungsfähigen Kosten gerade für die medizinischen Leistungen des Krankenhauses. So betont auch die Gesetzesbegründung zum Stabilisierungsgesetz 1996 im vorliegenden Zusammenhang: "Es werden nur Kapazitätserweiterungen berücksichtigt, die zu zusätzlichen medizinischen Leistungen führen. Maßnahmen im allgemeinen Versorgungsbereich, Verbesserungen bei der Unterbringung oder der Ersatz bisheriger Gebäude oder Kapazitäten durch neue werden nicht berücksichtigt." (BT-Drucks. 13/3061, S. 4) Das Gesetz sucht also gerade die medizinisch begründeten Kostensteigerungen zu erfassen, diese aber insgesamt; dass hiervon wiederum nur ein Teil privilegiert werden sollte, fände in der Konzeption der gesetzlichen Regelung keinen Grund.

Ein solcher ergibt sich auch nicht aus der weiteren Besonderheit des hier in Rede stehenden "Ausdeckelungstatbestandes". Diese liegt in seiner Anknüpfung an die Krankenhausplanung des jeweiligen Landes: Sieht die Fortschreibung der Krankenhausplanung eines Landes eine Veränderung im medizinischen Leistungsbild eines Krankenhauses vor, die im Saldo zu einer Kapazitätsausweitung führt, und macht das Krankenhaus hiervon Gebrauch, so sollen die Folgekosten dieser Veränderung im Budget Berücksichtigung finden können. Deshalb aber meint "Kapazitäten für medizinische Leistungen" nicht lediglich die Planbettenzahl eines Krankenhauses. Für diese Annahme könnte allerdings die Saldierung am Ende der Vorschrift sprechen, wonach "zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen" nur budgeterhöhend berücksichtigt werden dürfen, "soweit diese ... nicht durch einen gleichzeitigen Kapazitätsabbau ausgeglichen werden" (§ 1 Abs. 3 Satz 2 EBG); eine solche Gegenüberstellung von Zuwachs und Abbau legt ein rein quantitatives Verständnis des Kapazitätsbegriffs nahe. Möglicher Gegenstand der Krankenhausplanung des Landes sind aber nicht nur Planbettenzahlen, bezogen auf medizinische Fachrichtungen, sondern sind auch qualitative Festlegungen: von der Versorgungsstufe bis hin zum speziellen diagnostischen und therapeutischen Leistungsangebot eines Krankenhauses. Dass auch diesbezügliche Kapazitätsausweitungen bei der Ermittlung der Budgetobergrenze gesonderte Berücksichtigung finden können, stand im Gesetzgebungsverfahren zum Stabilisierungsgesetz 1996 außer Frage. Gestritten wurde lediglich darüber, ob die jeweilige Kapazitätsausweitung Eingang in den förmlichen Krankenhausplan des Landes finden muss, was angesichts der unterschiedlichen Detailliertheit der Krankenhauspläne in den Ländern zu unterschiedlichem Recht geführt hätte (vgl. BT-Drucks. 13/3498, S. 6; BVerwG, Urt. vom 11.11.1999 a.a.O.).

c) Die Kapazität eines Krankenhauses für medizinische Leistungen wird nicht nur durch besondere Behandlungsräume und -anlagen, besondere Medizingeräte und dergleichen bestimmt. In Betracht kommt vielmehr alles, was zu Diagnose, Therapie und, soweit in einem Akutkrankenhaus geleistet, auch Rehabilitation oder Prophylaxe dient und hierzu bereitgestellt wird. Welche Einrichtungen die Kapazitäten des Krankenhauses für dessen medizinische Leistungen bestimmen, lässt sich mithin nur nach deren Funktion angeben. Auch Einrichtungen zur Unterbringung und zum (Tages-) Aufenthalt der Patienten können daher dessen Kapazitäten für medizinische Leistungen beeinflussen. Zwar wird dies in aller Regel nicht der Fall sein (vgl. BVerwG, Urt. vom 11.11.1999 a.a.O.). Jedenfalls im Bereich der vollstationären Psychiatrie jedoch können auch die Stationen selbst Einrichtungen für medizinische Leistungen des Krankenhauses darstellen. Denn gerade bei psychisch Kranken bestimmt die Art ihrer Unterbringung - das "Krankenhausmilieu" - je nach dem typischen Krankheitsbild über den Erfolg der medizinischen Therapie entscheidend mit. Anders als bei somatisch Kranken dient der Aufenthalt auf der Station bei psychisch Kranken nicht typischerweise der Ausheilung und Erholung im Bett. Vielmehr sind psychisch Kranke regelmäßig körperlich gesund. Die medizinische Behandlung und Therapie im Krankenhaus dient typischerweise zugleich der (Wieder-) Ertüchtigung für das Leben in der Gesellschaft. Diesen Zweck verfolgt das Krankenhaus aber nicht nur durch spezielle Therapien, sondern "rund um die Uhr" und damit auch während des Aufenthalts des Kranken auf der Station. Das hat die Beigeladene ausführlich dargelegt, ohne dass die Klägerinnen dem substantiiert widersprochen hätten; es wird vom Sozialministerium des Beklagten aus fachmedizinischer Sicht zusätzlich erläutert (VGH-AS 227 f.) und leuchtet dem Senat auch unmittelbar ein.

2. Die Schiedsstelle und ihm folgend die Genehmigungsbehörde des Beklagten haben die hier in Rede stehenden - anteiligen und zusätzlichen - Betriebskosten für die auf die vollstationäre Psychiatrie entfallenden Teile des Neubaus im Krankenhaus der Beigeladenen mit Recht als Folgekosten zusätzlicher Kapazitäten für medizinische Leistungen im Sinne des § 1 Abs. 3 Satz 2 EBG 1999 angesehen. Der Neubau wurde nach dem Investitionsprogramm 1994 aus Mitteln des Landes gefördert. Mit dem Neubau wurden "zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen" im Sinne der genannten Vorschrift geschaffen. Das gilt auch hinsichtlich der vollstationären Psychiatrie.

a) Allerdings lässt sich nicht feststellen, dass die Kapazität für die vollstationäre Behandlung psychisch Kranker in quantitativer Hinsicht erhöht worden wäre. Die Bettenzahl der vollstationären Psychiatrie ist infolge der Neubaumaßnahme nicht erhöht worden, sondern mit 116 unverändert geblieben. Der bloße Raumgewinn stellt als solcher keine Kapazität für medizinische Leistungen dar. Nicht ohne weiteres kann auch der Umstand zu Buche schlagen, dass die durchschnittliche Verweildauer der Patienten nach der Inbetriebnahme des Neubaus um 6,5 auf 38,3 Tage zurückgegangen ist, wie die Beigeladene unwidersprochen vorgetragen hat. Zwar liegt darin eine quantitative Erhöhung der medizinischen Leistungen des Krankenhauses, sofern die kürzere Verweildauer zu einer erhöhten Fallzahl führt. Die höhere Fallzahl als solche wird aber von § 1 Abs. 3 Satz 2 EBG nicht erfasst (vgl. demgegenüber § 6 Abs. 3 Nr. 1 BPflV i.d.F. des 2. GKV-NOG 1997). Sie ist hierfür nur dann erheblich, wenn sie gerade auf eine erhöhte Kapazität des Krankenhauses zurückgeht. Nun behauptet die Beigeladene, die kürzere Verweildauer sei gerade auf die verbesserte Ausstattung der vollstationären Psychiatrie zurückzuführen. Ob dem so ist, bedürfte genauerer Prüfung, zumal die Verweildauer im Bereich der vollstationären Psychiatrie landesweit zurück geht (Krankenhausplan 2000 Baden-Württemberg, Teil 1, Ziff. 10.1.2.2). Doch mag dies dahinstehen.

b) Die Kapazität für die vollstationäre Behandlung psychisch Kranker im Krankenhaus der Beigeladenen ist jedenfalls in qualitativer Hinsicht erhöht worden. Durch die Neubau- und Umstrukturierungsmaßnahmen sind die vollpsychiatrischen Stationen nicht lediglich modernisiert, sondern in qualitativ entscheidender Weise verbessert worden.

aa) Der Neubau hat zu drei grundlegenden Verbesserungen geführt, die jeweils unmittelbar die medizinische Leistungsfähigkeit des Krankenhauses betreffen:

Zum einen hat er die Voraussetzungen geschaffen, Suchtkranke von geriatrisch Kranken zu sondern. In den alten Gebäuden bestand für Suchtkranke nur eine Entwöhnungsstation, aber keine besondere Entgiftungsstation; Entgiftungspatienten mussten vielmehr von Fall zu Fall auf verschiedenen anderen Stationen untergebracht werden. Außerdem waren die Stationen unzureichend voneinander angesondert, so dass häufig geriatrisch Kranke - oft verwirrte Menschen - in der Entwöhnungsstation auftauchten. Diese Missstände waren baulich bedingt und ließen sich in den alten Gebäuden nicht beheben. Sie beeinträchtigten den Therapieerfolg bei den Suchtkranken, die sich der nötigen Entwöhnungsbehandlung wegen dieser Zustände oftmals entzogen.

Zum zweiten wurden die verschiedenen Gesprächs-, Behandlungs- und Therapieräume, die eine moderne Behandlung psychisch Kranker erfordert, erstmals in die Stationen integriert und damit für Kranke und Helfer ohne lange Anmarschwege erreichbar, welche den jeweiligen Behandlungserfolg von vornherein in Frage stellen konnten. Die alten Gebäude I, II und VI der Ostklinik verfügten praktisch nicht über Behandlungs- und Therapieräume, vielmehr mussten die Behandlungs- und Therapieräume der Gebäude XI und XII der Westklinik mitbenutzt werden. Die beiden Klinikkomplexe waren jedoch baulich nicht miteinander verbunden, so dass ein Transport im Freien stattfinden musste. Auch waren die Anmarschwege lang und kompliziert, so dass psychisch Kranke sich nicht unbegleitet zur Therapie begeben konnten. Schließlich liegt das Krankenhaus der Beigeladenen am Hang; eine Geländestufe erschwert Liegendtransporte. Vor allem für bestimmte geriatrisch Kranke waren die - vorhandenen - Therapieräume aus diesen Gründen praktisch überhaupt nicht erreichbar, weshalb notwendige Gesprächstherapien in den allgemeinen Aufenthaltsräumen der Stationen durchgeführt werden mussten. Es liegt auf der Hand, dass diese Missstände zugleich von unmittelbarer medizinischer Relevanz waren.

Schließlich und vor allem wurden mit dem Neubau erstmals Stationen geschaffen, die nicht nur auf den Aufenthalt im Bett, sondern auf den ganztägigen und längerfristigen Aufenthalt körperlich Gesunder zugeschnitten sind. Die Gebäude I, II und VI wiesen ganz überwiegend Sechsbettzimmer ohne Toilette und Bad und ohne Sitzgelegenheit auf; die sanitären Einrichtungen der Stationen waren für die rasche Benutzung, nicht aber für das zeitraubende Training täglich nötiger Verrichtungen mit psychisch kranken Menschen angelegt; die Aufenthaltsräume boten dem Einzelnen keine private Rückzugsmöglichkeit; insgesamt stand für einen Kranken eine durchschnittliche Nutzfläche von 30 qm zur Verfügung (bei über 70 qm im Westkomplex und im Neubau). Diese alten Stationen waren noch in einer Zeit konzipiert worden, welche den Akzent auf die Absonderung der psychisch Kranken von der Gesellschaft legte ("Verwahranstalt"). Mittlerweile liegt der psychiatrischen Behandlung - auch der vollstationären - das Konzept von Behandlung, Heilung und Reintegration zugrunde. Den Anforderungen, welche dieses Konzept auch und gerade an die Art und Weise der Unterbringung der Patienten stellt, ließ sich in den alten Stationen nicht gerecht werden. In diesem Sinne wurden erst mit dem Neubau die Kapazitäten für eine zeitgerechte medizinische Betreuung psychisch Kranker geschaffen.

All diese Veränderungen hat die Beigeladene ausführlich dargestellt und erläutert, ohne dass die Kläger dem substantiiert entgegen getreten wären. Sie gehen im übrigen aus den Förderakten des Beklagten und hierbei insbesondere aus dem Gutachten des Deutschen Krankenhaus-Instituts vom März 1991 hervor, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind. Der zuletzt genannte - gewichtigste - Gesichtspunkt wird vom Sozialministerium des beklagten Landes aus fachmedizinischer Sicht nochmals eigens hervorgehoben (Vermerk vom 05.02.2001, VGH-AS 229 f.); auch insofern äußern die Kläger keine substantiierten Einwände. Damit bedarf es keiner zusätzlichen Beweiserhebung.

bb) Die beschriebenen Verbesserungen der medizinischen Leistungsfähigkeit betreffen den Neubau auch nicht nur am Rande oder in einem abgrenzbaren Teil, sondern - soweit die Stationen für vollstationäre Psychiatrie in Rede stehen - insgesamt. Es ist damit nicht gerechtfertigt, von den hierdurch verursachten Folgekosten Abzüge vorzunehmen. Natürlich wurden die Umstrukturierungs- und Neubaumaßnahmen zugleich zum Anlass genommen, auch die Versorgungsinfrastruktur des Krankenhauses zu modernisieren; dies hat die Gesamtkonzeption und damit auch die Konzeption des Neubaus der Ostklinik mit beeinflusst. Doch nimmt dieser Umstand dem Neubau der Ostklinik weder zum Teil noch gar insgesamt den Charakter einer Verbesserung in den Kapazitäten für medizinische Leistungen.

Nach allem bleiben die Berufungen ohne Erfolg. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2, § 159 Satz 1 VwGO, § 162 Abs. 3, § 100 ZPO. Es entsprach der Billigkeit, den Klägern auch die Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen aufzuerlegen; denn diese hat einen Sachantrag gestellt und ist damit ein eigenes Kostenrisiko eingegangen (vgl. § 154 Abs. 3 VwGO). Ein Grund nach § 132 Abs. 2 VwGO, die Revision zuzulassen, besteht nicht.

Beschluss vom 19. Juni 2001

Der Streitwert für den zweiten Rechtszug wird auf 564.819 DM festgesetzt (§ 13 Abs. 2 GKG).

Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

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